Введение к работе
Актуальность проблемы
В мире более 130 млн. людей страдают сахарным диабетом (СД), в России их количество превышает 8 млн. СД является одной из главных медико-социальных проблем во всем мире, что объясняется не только значительным количеством больных, но и ежегодным увеличением их численности на 13%.
Длительность и качество жизни больных СД в настоящее время определяются развитием и прогрессированием поздних сосудистых осложнений этого заболевания. Диабетическая ретинопатия (ДР) -глазное осложнение сахарного диабета - является одной из основных причин слепоты и слабовидения. В основе ДР лежит поражение сосудов сетчатки. По данным ВОЗ, при длительности СД более 15 лет примерно 2% пациентов являются слепыми и 10% - слабовидящими.
В последние годы получено много информации, способствующей пониманию патогенеза ДР. В настоящее время значительную роль в развитии ДР и возникновении неоваскуляризации (НВ) отводят метаболическим изменениям клеток Мюллера (МК) (Зуева М.В., 2002; Риго D.G.,1999, 2002; Sarthy V., Ripps H., 2001). В эмбриогенезе повышенные метаболические потребности созревающих нейронов стимулируют врастание кровеносных ретинальных сосудов опосредованно, через мюллеровскую глию (Зуева М.В., 2002.; Reichenbach A. et al, 1998). Развитие относительной или абсолютной гипоксии индуцирует нейрональные сигналы, стимулирующие образование МК сосудистого эндотелиального фактора роста или других медиаторов ангиогенеза. Предполагается, что подобным же механизмом МК стимулируют НВ при ДР и многих других патологических состояниях, со-
провожающихся развитием ишемии и гипоксии.
Существенная роль в изучении патогенеза ДР принадлежит электрофизиологическим исследованиям и, прежде всего, электроретинографии, которая позволяет дать объективную характеристику функционального состояния сетчатки, локализовать изменения в различных ее слоях и отделах, от чего зависит точность диагностики и прогноз эффективности лечеіЦнлью работы являлось получение новой клинико-функциональной характеристики диабетической ретинопатии у пациентов с непролифера-тивной, препролиферативной и начальной пролиферативной стадиями заболевания, позволяющей выявить особенности электрогенеза сетчатки, объективные критерии диагностики ретинальной ишемии и оценить роль клеток Мюллера в развитии неоваскуляризации.
Для достижения поставленной цели были определены следующие
задачи:
Провести корреляцию данных электроретинографии, офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии у пациентов с не- и препролиферативной стадиями диабетической ретинопатии для выявления функциональных признаков ретинальной ишемии.
Оценить специфику функциональных изменений клеток Мюллера при развитии и прогрессировании признаков ретинальной ишемии на до-пролиферативных стадиях диабетической ретинопатии.
При сопоставлении клинико-функциональных данных у пациентов с препролиферативной и начальной пролиферативной диабетической ретинопатией определить диагностические и прогностические электроретино-графические критерии развития неоваскуляризации.
При динамическом наблюдении пациентов выявить закономерности изменений функции мюллеровской глии и глио-нейрональных взаимоот-
ношений в сетчатке, характерные для прогрессирования диабетической ретинопатии и развития неоваскуляризации.
5. С помощью методики регистрации «качающейся» ЭРГ проанализировать специфику изменения чувствительности нейронов сетчатки к мелькающим стимулам у пациентов с диабетической ретинопатией.
Научнаяновизна
На основании сопоставления результатов электроретинографии, офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии получены новые данные о характере электрогенеза сетчатки при не-, пре- и начальной пролиферативной стадиях ДР.
Установлено, что общим функциональным признаком и чувствительным критерием изменений, связанных с ишемией сетчатки, при всех стадиях ДР является возрастание глиального индекса Кг, который зависит от компенсаторной активизации метаболизма клеток Мюллера и от характера структурно-функциональных изменений ретинальных нейронов.
Определение глиального индекса К,, позволяет выявлять начальные циркуляторные нарушения раньше изменений, определяемых при офтальмоскопическом и ангиографическом исследованиях глазного дна. У пациентов с препролиферативной ДР выявлена корреляция между значением К,, и площадью распространения ишемических зон сетчатки.
Доказана важная роль клеток Мюллера в патогенезе пролиферативных процессов. При динамическом наблюдении больных снижение ранее супернормальных значений К,, отражает изменения метаболизма и функции МК, связанные в большинстве случаев с развитием неоваскуляризации.
Практическаязначимость
Высокая чувствительность глиального индекса К,, к циркуляторным нарушениям позволяет использовать данный метод для ранней диагностики развития ретинальной ишемии и оценки площади распространения ишемических зон.
Динамическая электроретинография, то есть исследования с расчетом глиального индекса, выполняемые многократно в течение длительного периода наблюдения больных с препролиферативной ДР, позволяют определять степень риска развития неоваскуляризации за короткий промежуток времени. Динамический подход в электроретинографии целесообразен для прогноза течения ДР и раннего выявления пролиферативных изменений.
На основании анализа специфики изменений «качающейся» ЭРГ у пациентов с сахарным диабетом рекомендовано использование данного теста в качестве эффективного дополнительного метода экспресс-диагностики в клинической электроретинографии при не-, пре- и начальной пролиферативной стадиях диабетической ретинопатии.
Положения, выносимые на защиту
Выявлены электроретинографические критерии появления и увеличения площади ишемических зон сетчатки при прогрессировании диабетической ретинопатии, наиболее характерным из которых является возрастание глиального индекса Кг. Оно отражает компенсаторную активизацию клеток Мюллера, зависит от характера структурно-функциональных изменений ретинальных нейронов и площади ишемических зон сетчатки.
Установлены закономерности изменений функции мюллеровской глии и глио-нейрональных взаимоотношений в сетчатке, характерные для прогрессирования ДР и развития неоваскуляризации. Динамическая элек-
троретинография с анализом изменения глиального индекса Кг, наряду с ангиографическим исследованием, является методом выбора для раннего выявления и оценки риска развития неоваскуляризации у пациентов с ДР.
Апробацияработы
Основные результаты исследований доложены на Юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии» НИИ глазных болезней РАМН, Москва, 2003г.; VIII научно-практической Нейроофтальмологиче-ской Конференции в институте им. Н.Н. Бурденко, Москва, 2004г.; 1-й Конференции Офтальмологов Русского Севера, Вологда, 2004; 3-м Всероссийском Диабетологическом Конгрессе, Москва, 2004; научно-практической конференции, посвященной 60-летию Академии Медицинских Наук, в НИИ Глазных Болезней РАМН, 2004г.; на английском языке на ГХ Конгрессе Китайского Общества Офтальмологов в г. Вухан (Китай), 2004г. Диссертационная работа апробирована на межотделенческой конференции в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 статьи в центральной печати, и получен Патент РФ на изобретение № 2240093 от 20.11.04 г.
Структураиобъем диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Содержит 9 таблиц, 21 иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследований», главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 182 источника, в том числе 57 отечественных и 125 зарубежных.
