Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на несомненные успехи современной кардиологии, как в России, так и во всем мире отмечается рост числа заболеваний, в основе которых лежит нарушение микроциркуляции. В 2005 году вклад сердечно-сосудистых заболеваний в структуру смертности составлял 56,4%, в 2007 г. - 56,6%. По мнению экспертов ВОЗ, к 2025 году возможно увеличение этой цифры до 25 миллионов.
Системный атеросклероз (СА)- многофакторное заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации с последующим формированием в результате сложных иммунных и окислительно-восстановительных реакций атеросклеротических бляшек (АСБ), суживающих просвет и нарушающих физиологические функции пораженных артерий, что приводит к органным или (и) общим расстройствам кровообращения. Существует угроза стремительного роста заболеваемости атеросклерозом уже в молодом возрасте в результате прогрессирующего увеличения метаболических факторов риска и недостаточной эффективности существующих методов диагностики, профилактики и лечения данной патологии [Харченко В.И. и соавт., 2005; Hansson G.K., 2005; Lopez A.D. et al., 2006].
В настоящее время отмечается значительный рост инвалидности за счет поражения глазного яблока на фоне общих хронических системных сосудистых заболеваний. Так, на долю ретинопатий при системной сосудистой патологии приходится 34,7-54,9% от общего количества заболеваний сетчатки и зрительного нерва [Мошетова Л. К., Корецкая Ю. М., 2005].
Накопленные научные факты свидетельствуют о повышенном риске развития возрастной макулярной дегенерации, окклюзионных поражений сосудов глаза (передней ишемической нейропатии, артериальной и венозных окклюзий) у пациентов с атеросклерозом в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ), активным курением и пожилым возрастом. Однако данные об изолированном влиянии атеросклероза на орган зрения единичны и разрозненны [Youhanna W. M.1998].
Одним из ранних этапов формирования атеросклероза является дисфункция сосудистого эндотелия. В эксперименте на приматах доказано, что изменяется чувствительность рецепторов к серотонину и тромбоксану, приводящая к развитию вазоконстрикции сосудистой системы головного мозга и, как следствие, его ишемии [FM Faraci 2009]. Авторы предполагают, что аналогичные изменения могут развиваться в сетчатке и зрительном нерве, однако эта гипотеза требует дальнейшего изучения.
В современной литературе отсутствуют сведения об особенностях кровотока в сосудах глаза, изменениях нейросенсорной части сетчатки и ретинального пигментного эпителия у пациентов с системным атеросклерозом.
В настоящее время актуальность проблемы обусловлена ранним развитием атеросклероза и необходимостью своевременной диагностики поражений органа зрения для предотвращения развития слабовидения и слепоты у пациентов.
Комплексное применение новых современных методов обследования позволит повысить достоверность диагностики и прогноза поражения органа зрения у больных с атеросклерозом.
Цель работы: Изучить особенности кровотока в сосудах глаза и состояние нейросенсорной части сетчатки при системном атеросклерозе на основании современных методов обследования
Задачи исследования:
-
Изучить в эксперименте влияние изолированного атеросклероза на ангиографическую и морфологическую картину глазного дна
-
Изучить состояние микроциркуляторного русла глазного дна у больных с атеросклерозом с использованием современных лазерных и ангиографических методов.
-
Исследовать гемодинамические изменения сосудов глаза и орбиты у пациентов с атеросклерозом с использованием современных ультразвуковых методов.
-
Оценить особенности строения сетчатки у пациентов с атеросклерозом
на основании оптической когерентной томографии.
5. Исследовать взаимосвязь между клинико-функциональными характеристиками сетчатки и клиническими проявлениями атеросклероза как при изолированном проявлении, так и в сочетании с эссенциальной гипертензией.
Научная новизна работы
Впервые представлены данные о морфологической и ангиографической картине сосудов глазного дна на фоне биохимических сдвигов (стойкая дислипидемия с повышением уровня холестерина и ЛПНП, гипергликемия, уменьшение уровня альбуминов и аланинаминотрансферазы, повышение общего белка и креатинфосфокиназы) при моделировании экспериментального системного атеросклероза.
В эксперименте доказано, что системный атеросклероз приводит к магистрализации кровотока ретинального сосудистого русла, ишемии сетчатки и нейродегенеративным изменениям преимущественно ее внутренних слоев, а так же формированию отслойки задней гиалоидной мембраны.
Впервые выявлены ранние признаки нарушения витреоретинального интерфейса у пациентов с системным атеросклерозом.
На основании мф-ЭРГ обнаружено снижение функции центральных колбочек сетчатки, и ишемизация проводящих путей зрительного анализатора по данным ЗВП у пациентов с системным атеросклерозом при отсутствии жалоб и высокой остроте зрения. Данные изменения более выражены при сочетании атеросклероза с гипертонической болезнью
Практическая значимость: Проведенные исследования показали высокую практическую информативность оптической когерентной томографии(ОКТ), флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) и элетрофизиологических методов исследования (ЗВП и мф-ЭРГ) в выявлении ранних признаков ретинопатии, развившейся на фоне системного атеросклероза, что позволяет своевременно диагностировать дегенеративные изменения сетчатки и назначить адекватную нейротрофическую терапию.
Применение указанных методов диагностики позволяет визуализировать зоны сетчатки с нарушенной перфузией и истончением нейроэпителия, что дает возможность получить более полную информацию о распространенности патологического процесса на ранних этапах развития заболевания и ставит ОКТ и ФАГД в ряд обязательных исследований глазного дна у пациентов с атеросклерозом.
Полученные электрофизиологические данные могут быть использованы для прогноза течения заболевания у пациентов с системным атеросклерозом.
Совместное использование ФАГД, цветового допплеровского картирования и энергетического картирования орбиты является высокоинформативной технологией, позволяющей выявить изменения гемодинамических показателей как у пациентов с изолированным системным атеросклерозом, так и при сочетании с гипертонической болезнью, что позволяет рекомендовать их широкое применение в практическом здравоохранении.
Положения, выносимые на защиту:
Системный атеросклероз в эксперименте вызывает: магистрализацию кровотока ретинального сосудистого русла, ишемию сетчатки и нейродегенеративные изменения преимущественно ее внутренних слоев, а так же формирование отслойки задней гиалоидной мембраны.
При изолированном системном атеросклерозе на глазном дне регистрируется сужение ретинальных артерий и «обеднение» микроциркуляторного русла, истончение слоя перипапиллярных нервных волокон височной зоны и всей сетчатки в зоне сосудистых аркад, что приводит к снижению плотности ретинального биопотенциала. Чем дольше пациент страдает от системного атеросклероза, тем чаще развивается задняя отслойка и деструкция стекловидного тела.
В глазной артерии и центральной артериях сетчатки увеличивается индекс резистентности, отражающий уменьшение эластичности и увеличение жесткости сосудистой стенки на фоне системного атеросклероза.
Обоснована и доказана лечебно-диагностическая целесообразность проведения калиброметрии, оптической когерентной томографии и ультразвуковых методов обследования у пациентов с системным атеросклерозом.
Внедрение результатов работы: Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
Апробация работы Основные положения работы доложены на: V Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, Россия 2010); Lithuania XIII Forum Ophthalmologicum Balticum (Vilnus, Lithuania 2010 ); ISCEV XLIX Lac Beauport, (Quebec, Canada 2011); The International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics (Vienna, Austria 2011); International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics ( Paris, France 2013); Euretina (Milan, Italy 2013).,заседание проплемной комиссии ФГБУ «НИИГБ»РАМН 08.07.2013.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 в центральной печати. Получено положительное решение о получении патента на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, изложенных в главах, заключения, выводов, списка литературы, включающего источников (отечественных и зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 35 рисунками.
