Введение к работе
Актуальность темы. Катаракта занимает лидирующее место среди заболеваний глаз. По данным ВОЗ катаракта является причиной слепоты у более чем 17 млн. человек в мире (Rosenfeld S.I. с соавт. 2005). На сегодняшний день единственным эффективным методом лечения катаракты является хирургическое вмешательство.
В настоящее время факоэмульсификация (ФЭ) является основным методом удаления катаракты в большинстве офтальмологических клиник мира (Learning D.V., 1996). Объективным преимуществом этого метода перед традиционной экстракапсулярной экстракцией катаракты считается малый (1,8-3,0мм) самогерметизирующийся разрез, позволяющий свести к минимуму объем хирургической травмы, количество интра- и послеоперационных осложнений и степень послеоперационного астигматизма, (Золоторевский А.В., 1997; Краснов М.М., 1998).
Однако проблема профилактики и своевременной диагностики патологических изменений сетчатки после экстракции катаракты остается актуальной. Несмотря на значительные успехи офтальмохирургии, у части больных функциональные результаты операции после удаления хрусталика остаются низкими или снижаются через определенный период времени (Евграфов В.Ю., 2005).
Существует целый ряд заболеваний сетчатки и зрительного нерва, которые не дают возможность получить высокую остроту зрения после хирургического лечения катаракты (возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия, макулярный разрыв, глаукома и т.п.). В ряде случаев изменение состояния сетчатки связанно с хирургическим лечением и существенно ухудшает уже достигнутые после экстракции катаракты функциональные результаты.
Одним из послеоперационных осложнений экстракции катаракты считается утолщение центральной зоны сетчатки вплоть до развития кистозного макулярного отека (КМО). Макулярный отёк (МО) относится к
[Введите текст]
поздним послеоперационным осложнениям и остается одной из главных причин снижения зрения после удаление хрусталика. Данное состояние после хирургического лечения катаракты впервые было описано S. Irvine в 1953 г. С внедрением современных хирургических технологий частота макулярного отека при артифакии снижается, однако проблема остается.
Наибольшее количество осложнений после ФЭ возникает у пациентов с сахарным диабетом. К факторам риска возникновения МО также относят патологию стекловидного тела и сосудов глазного яблока, наличие макулярных эпиретинальных мембран (Jain R. с соавт., 2001).
Очень важно вовремя диагностировать макулярный отёк, поскольку длительное существование данной патологии нередко вызывает необратимое снижение остроты зрения.
Из объективных методик, позволяющих оценить толщину сетчатки, на сегодняшний день можно выделить несколько: ретинальная конфокальная томография (HRT), флюоресцентная ангиография (ФАГ) и оптическая когерентная томография (ОКТ) (Lobo С, 1999; Yoshida А., 2000).
Существуют и другие причины, которые могут ухудшить достигнутые функциональные результаты ФЭ. Наиболее частым отдаленным осложнением технически правильно выполненной экстракапсулярной экстракции катаракты считается вторичная катаракта (ВК), которая представляет собой специфическое послеоперационное изменение задней капсулы хрусталика в виде ее утолщения и помутнения в результате миграции эпителиальных клеток передней капсулы. Для улучшения зрительных функций при ВК требуется лазерное лечение. По данным литературы лазерная дисцизия является фактором риска развития МО (Pop L, 2002; Белый Ю.А., 2009).
Таким образом, для сохранения и стабилизации функциональных результатов экстракции катаракты очень важно проследить за состоянием различных структур глаза, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
[Введите текст]
Цель исследования: Повышение эффективности послеоперационной реабилитации больных, перенесших ФЭ путем разработки индивидуального подхода к каждому пациенту, с учётом общих и местных сопутствующих заболеваний.
Задачи исследования. Согласно поставленной цели, основные задачи настоящей работы были следующими:
Оценить эффективность ОКТ в диагностике субклинических форм МО и КМО в ходе динамического наблюдения за больными с данной патологией.
Оценить частоту развития макулярного отека после ФЭ и ФЭ, комбинированной с гипотензивными вмешательствами (синусотомией с вискоканалодилятацией и трабекулэктомией).
Разработать, апробировать и внедрить в клиническую практику профилактические меры для предотвращения развития МО после ФЭ.
4. Оценить влияние лазерной дисцизии вторичной катаракты на
развитие макулярного отека.
Научная новизна работы. Впервые на основании изучения результатов хирургического лечения катаракты, предложено разделять больных по клиническим группам с учетом сопутствующей общей и офтальмологической патологии и проводить дифференцированное лечение пациентов каждой группы.
Впервые разработана схема предоперационной подготовки больных, учитывающая факторы риска развития послеоперационных осложнений.
Доказана эффективность использования нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВП) в предоперационном периоде для предотвращения макулярного отека.
Впервые на основании собственных клинических наблюдений определены сроки развития наибольшего количества случаев макулярного отёка после ФЭ и определена роль ОКТ в диагностике его субклинических форм.
[Введите текст]
Практическая значимость работы.
1. Даны обоснованные рекомендации по профилактике и лечению
послеоперационного макулярного отёка, которые позволяют получать
хорошие функциональные результаты после ФЭ.
2. Обоснована целесообразность выполнения ОКТ сетчатки у больных
с высокими зрительными функциями, спустя несколько месяцев после
факоэмульсификации, для выявления субклинического макулярного отека.
3. Предложено проведение профилактических мероприятий в
предоперационном периоде у пациентов с наличием факторов риска развития
макулярного отека.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Материалы диссертации используются в обучении интернов и клинических ординаторов, а также при проведении практических занятий и чтении лекций на различных циклах усовершенствования врачей.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Городской офтальмологической конференции (10 декабря 2009 г., Санкт- Петербург)
Сателлитном симпозиуме конференции офтальмологов "Невские Горизонты", посвященной 75-летнему юбилею основания первой в России кафедры детской офтальмологии при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (15 октября 2010г., Санкт-Петербург)
XVII Международном офтальмологическом конгрессе "Белые ночи" (30 мая - 3 июня 2011 г. Санкт-Петербург)
-Научно - практической конференции "Зрение будущих поколении" (8 декабря 2011, Санкт-Петербург)
[Введите текст]
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе и в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту:
1. Разделение больных по клиническим группам с учетом
сопутствующей общей и офтальмологической патологии и проведение
индивидуальных профилактических мероприятий является целесообразным и
позволяет существенно улучшить результаты ФЭ.
2. Выполнение ОКТ в ходе динамического наблюдения за больными
является необходимым для диагностики субклинических форм МО,
развивающихся после неосложнённой ФЭ.
3. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов
целесообразно, поскольку существенно повышает эффективность лечения
МО.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором были обобщены и проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и протоколы обследования пациентов. Автор самостоятельно проводил анкетирование и полное клиническое обследование пациентов. Статистическая обработка материала проводилась с личным участием автора.
Доля участия автора: в сборе информации и составлении дизайна исследования- 100%, в проведении клинических исследований- 99%, в обобщении и анализе материала- 100%, в формулировании выводов и практических рекомендаций- 90%, в проведении операции в роле ассистента - 70%. Самостоятельно выполнено 30 % хирургических вмешательств в обследуемой группе.
Структура и объем работы
