Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние вопроса по данным специальной литературы 13
1.1. Этиология и патогенез диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2 13
1.2. Факторы, влияющие на появление и прогрессирование диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2 16
1.2.1. Распространенность диабетической ретинопатии в зависимости от возраста больных и длительности сахарного диабета 16
1.2.2. Влияние половой принадлежности на развитие диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2 19
1.2.3. Взаимосвязь гипергликемии и диабетической ретинопатии 20
1.2.4. Влияние артериальной гипертензии на течение диабетической ретинопатии 24
1.2.5. Метаболический синдром X 27
1.2.6. Влияние индекса массы тела на прогрессирование диабетической ретинопатии 28
1.2.7. Нефропатия и диабетическая ретинопатия 29
1.2.8. Дислипидемия и диабетическая ретинопатия 31
1.3. Терапевтические цели у пациентов с сахарным диабетом тип 2 32
1.4. Инсулинотерапия у больных сахарным диабетом тип 2 33
1.4.1. Резистентность к пероральным сахароснижающим препаратам у больных сахарным диабетом тип 2 34
1.4.2. Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом тип 2 36
1.4.3. Дозировка инсулина и схемы инсулинотерапии у больных сахарным диабетом тип 2 38
1.4.4. Побочные эффекты инсулинотерапии у больных сахарным диабетом тип 2, влияющие на состояние сетчатки 41
1.5. Сравнение распространенности диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2, получавших терапию инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами 43
1.6. Эволюция диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2 после перевода на инсулинотерапию 44
Заключение 48
ГЛАВА 2. Материалы и методы 49
2.1. Критерии отбора больных 49
2.2. Применявшиеся материалы и методы исследования 50
2.3. Оценка отдельных показателей у больных сахарным диабетом тип 2 54
2.4. Статистический анализ данных 58
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 60
3.1. Общая характеристика группы больных сахарным диабетом тип 2 с показаниями к переводу на инсулинотерапию 60
3.2. Прогрессирование диабетической ретинопатии в течение первого года инсулинотерапии 65
3.3. Анализ данных, полученных в результате обследования больных через год инсулинотерапии 68
3.4. Прогрессирование диабетической ретинопатии на втором и третьем годах инсулинотерапии 79
3.5. Анализ данных, полученных в результате обследования больных в течение второго и третьего годов инсулинотерапии 82
Заключение 89
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы
- Этиология и патогенез диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2
- Влияние половой принадлежности на развитие диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2
- Применявшиеся материалы и методы исследования
- Общая характеристика группы больных сахарным диабетом тип 2 с показаниями к переводу на инсулинотерапию
Введение к работе
1. Актуальность проблемы
В настоящее время наблюдается пандемия сахарного диабета (СД). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2000 году более 160 млн. человек на планете страдают диабетом. В России официально зарегистрировано 2 млн. больных СД. Реальное же их количество составляет 8 млн.; примерно столько же лиц находится на стадии предиабета (Дедов И.И. и др., 2003). Ежегодно число диабетиков увеличивается на 5 - 7%, а каждые 12-15 лет - удваивается. Вероятно, к 2025 году в мире будет уже 300 млн. больных СД (Бала-болкин М.И., 2005).
Основную часть больных (80-95%) составляют пациенты с СД тип 2 (Бала-болкин М.И. и др., 2001; Дедов И.И., 2003). По данным Центра профилактической медицины Российской Федерации (1992 - 1999 гг.) распространенность СД колеблется от 7,5 до 36 на 1000 человек. Аналогичный показатель в США составляет 8%, в Европе - 5%.
В половине случаев СД длительно остается невыявленным, т.к. протекает бессимптомно. Хроническая гипергликемия и сопутствующие метаболические нарушения приводят к развитию микро- и макрососудистых осложнений. Между развитием гипергликемии и установлением диагноза проходит в среднем около 10 лет. Понятно, почему при этом выявляется высокий процент сосудистых осложнений (Harris M.I. et al., 2000).
Самым частым микрососудистым осложнением диабета является диабетическая ретинопатия (ДР), которая считается одной из основных причин слепоты и слабовидения. Ретинопатией страдают около 20% пациентов с СД тип 2 на момент постановки диагноза. На ранних стадиях диабета больные не предъявляют жалоб на снижение зрения, поэтому выявить поражение сетчатки на начальном этапе заболевания очень трудно. Для своевременной диагностики
ДР разработаны современные методики офтальмологического* обследования (Тур А.Н., 1994; Евграфов В.Ю., 1996; Астахов Ю.С. и др., 1997; Шамшинова A.M. и др., 1998; Балаболкин М.И. и др., 2001; Лисочкина А.Б., 2004). Несмотря на совершенствование методов лечения СД, применение лазерной и витреальной хирургии, инвалидность по зрению получают более 10% больных СД (Нестеров А.П., 1997; Шадричев Ф.Е. и др., 2001). Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС), выполненная- вовремя, снижает риск слепоты в 2 раза; витрэктомия используется на более поздних стадиях ДР (Балашевич Л.И. и др., 1999; Шадричев Ф.Е., 1999; Астахов Ю.С. и др., 2000; Kohner Е.М. et al., 1993; Porta М. et al., 2002).
Многочисленные исследования выявили прямую зависимость между длительностью диабета, степенью его компенсации, наличием артериальной гипер-тензии (АГ), дислипидемии, диабетической нефропатии и-сроками возникновения и темпами прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений СД тип 2 (Чурмантаева Г.Х., 1988; Салтыков. Б.Б., 1992; Евграфов В.Ю., 1996; Смирнова Н.Б. и др., 1998; Сорокин ЕІЛ., 1998; Шадричев Ф.Е., 1999; Балаболкин М.И., 2001; Миленькая Т.М. и др., 2001; Дедов И.И., 2003; Klein R. et al., 1989; Ohkubo Y. et al., 1995; Rassam S.M. et al., 1995; Henricsson M. et al., 1996; Tanaka Y. et al., 1998; Stratton I.M. et al., 2000; Li Y. et al., 2004).
В большинстве случаев пациенты с СД тип 2 получают пероральные саха-роснижающие препараты (ПСП) в сочетании с диетотерапией. Примерно через 10 лет у 20-50% развивается вторичная резистентность-к ПСП, и появляется необходимость в терапии инсулином (Майоров А.Ю. и др., 2001; Chow С.-С. et al., 1995; Malmberg К.А. et al., 1994). С учетом знаний о развитии осложнений СД применение инсулина следует начинать тогда, когда другие методы лечения не позволяют поддерживать уровень гликированного гемоглобина (ГГ) HbAlc ниже 7% (King Н. et al., 1998; клинические рекомендации американской диабетической ассоциации, 2003; Cooppan R., 2003).
До сих пор ИТ остается наиболее противоречивым аспектом лечения СД тип 2 и зачастую рассматривается, как «последняя-возможность» (Дедов И.И., 2003; Аметов А.С., 2005; Leslie С.А. et al., 1994; Koryt-kowski М., 2002). По данным М. Peyrot (2005) в 50-55% случаев ИТ «откладывается» необоснованно. Недаром в современной классификации СД не рекомендуется использовать термин «инсулиннезависимый диабет», поскольку он> не отражает истинные патогенетические механизмы.
С патофизиологической точки зрения ИТ при СД тип 2 может в определенной степени повлиять^ на три главных звена патогенеза: недостаточность секреции инсулина, избыточную продукцию глюкозы печенью и уменьшение периферической утилизации глюкозы.
Считается, что частая сосудистая-патология у больных диабетом тип 2 связана с инсулинорезистентностью (ИР). Связь между ИР и совокупностью нарушений, включающих СД тип 2, АГ, ожирение и дислипидемию, обозначили, как "синдром X" (Бутрова С.А., 2002). Метаболический синдром X (МСХ) обнаруживается не только у больных СД тип 2, но и у лиц, не страдающих диабетом, что позволяет предполагать, что в генезе микро- и макрососудистых осложнений диабета участвуют и другие факторы (Зелинский Б.А., 2000).
Данных об исследовании факторов риска прогрессирования ДР у больных с СД тип 2 при переводе на ИТ в отечественных источниках не обнаружено. Вопрос исследовался зарубежными авторами. Полученные ими результаты трудно интерпретировать, т.к. группы больных и методики исследований разнородны. В большинстве работ выявлено значительное прогрессирование ДР после перехода на ИТ (Lloyd С. et al., 2005; Agardh Е. et al., 1994; Ohkubo Y. et al., 1995; Rema M. et al., 1996; Bertram В., 1997; Tovi J. et al., 1998; Henricsson M. et al., 1999). Отдельные наблюдения, напротив, свидетельствуют о стабилизации, процессов на глазном дне или снижении прогрессирования ретинопатии после перевода на ИТ (Emanuele Е. et al., 1996). Основными причинами развития и прогрессирования ДР называют хроническую гипергликемию и резкие суточные колебания
глюкозы, вызванные плохим метаболическим контролем или его отсутствием в течение длительного времени .(Дедов И.И., 2003; Rassam S.M. et al., 1995; Klein В. etal., 1989).
Учитывая высокую распространенность ДР у российских больных с. некомпенсированным течением СД тип 2, нуждающихся в ИТ, представляется важным выявление факторов, способствующих развитию и прогрессированию ДР. Это и определило цель настоящего исследования.
2. Цель и задачи исследования
Цель работы — определить факторы риска прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом тип 2 после перевода на инсулинотерапию.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
Оценить распространенность диабетических изменений сетчатки и их эволюцию у больных СД тип 2 после перевода на ИТ.
Выявить и оценить факторы риска прогрессирования ДР при динамическом наблюдении за пациентами с СД тип 2 в случае перевода на ИТ.
Разработать оптимальную схему офтальмологического наблюдения за больными СД тип 2 при необходимости ИТ.
3. Научная новизна
1. Впервые на территории России проведено трехлетнее наблюдение за па
циентами с СД.тип 2, которое позволило оценить выраженность и развитие диа
бетических изменений сетчатки после перевода на ИТ.
Установлены факторы риска прогрессирования ДР у больных СД тип 2 при переводе на ИТ.
Разработаны рекомендации, способствующие уменьшению риска развития микрососудистых осложнений сетчатки.
4. Практическая значимость работы Выявлены наиболее значимые факторы риска прогрессирования ДР у больных СД тип 2 при замене терапии ПСП на ИТ. Доказана необходимость и эффективность своевременного перевода на ИТ в целях профилактики слепоты, связанной с диабетом. Показано, что у таких пациентов перевод на ИТ следует осуществлять вовремя, т.е. при невозможности компенсации СД другими препаратами, до развития осложнений. При таком подходе распространенность и выраженность развития и прогрессирования ДР ниже. Выполнение предложенных рекомендаций по ведению больных СД тип 2 с учетом выявленных факторов риска прогрессирования ДР будет способствовать сохранению стабильного состояния сетчатки. Установлено значение комплексного подхода при ведении пациентов с СД тип 2 для оптимальной оценки риска прогрессирования ДР и адекватного выбора алгоритма действий.
5. Внедрение результатов работы Результаты работы внедрены и используются на кафедре офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в Санкт-Петербургском территориальном диабетологическом центре и городской многопрофильной больнице №2. Кроме того, предложенные рекомендации могут применяться различными специалистами, в первую очередь, врачами общей практики.
6. Основные положения, выносимые на защиту
Наибольший уровень прогрессирования ДР наблюдался на первом году после перевода на ИТ (36,3%).
Выраженность ДР в момент перевода на ИТ является самым значимым фактором, предсказывающим ее дальнейшее прогрессирование, косвенно характеризуя предшествующую компенсацию СД и сроки перевода на ИТ.
3. Необходимо своевременное начало ИТ у больных СД тип 2 при
появлении показаний, т.к. она позволяет улучшить компенсацию диабета и, в
11 большинстве случаев, обеспечить стабильное состояние сетчатки или, по крайней мере, замедлить прогрессирование ретинопатии.
7. Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
студенческой конференции СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2004);
VIII Съезде офтальмологов России (Москва, 2005);
15 Конгрессе Европейской Ассоциации Исследования Глазных Осложнений Диабета (Коимбра, 2005);
Международной конференции «Скрининг ДР в Европе - 15 лет Сант-Винт-сентской декларации» (Ливерпуль, 2005);
8 Международном Симпозиуме Михаэльсона «Кровообращение глаза и ангио-генез» (Гент, 2005);
конференции «Организационные, диагностические и лечебные аспекты деятельности учреждений здравоохранения», посвященной 15-летию создания Воронежского областного клинического КДЦ (Воронеж, 2005);
заседании кафедры офтальмологии отделения неврологии, офтальмологии, отоларингологии и психиатрии Государственного Университета Палермо (Палермо, 2005);
V Всероссийском Конгрессе Эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006 );
первой Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» (Москва, 2006);
заседании научного медицинского Общества офтальмологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2006);
- 17 Конгрессе Европейской Ассоциации Исследования Глазных Осложнений
Диабета (Рим, 2007);
7 Международном Конгрессе Европейского Общества специалистов, занимающихся заболеваниями сетчатки (Монте Карло, 2007);
совместном заседании кафедр офтальмологии и факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2008).
8. Публикации По материалам диссертации опубликовано 15 работ.
8. Объем проведенных исследований
Клинические наблюдения выполнены на 280 больных. Для статистической обработки данных использована программа SPSS RU для Windows — 2003. Приведен анализ полученных результатов обследования у 215 пациентов.
9. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Основной текст занимает 99 страниц машинописи, иллюстрирован 13 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 300 источников (109 отечественных и 191 иностранный).
Этиология и патогенез диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2
Предложено множество схем патогенеза ДР. По мнению А.П. Нестерова (1994) важную роль играют три основных фактора: гипоксия — ацидоз - венозный стаз. При СД возникает гипоксия сетчатки, усиливается анаэробный метаболизм и развивается местный ацидоз; ацидоз приводит к венозному застою и повышению сосудистой проницаемости, в результате нарушается гемато-офтальмический барьер; появляются зоны отека и гипоксии, в сетчатке и стекловидном теле накапливаются вазоактивные вещества, начинается пролиферация.
S.A. Vinobes с соавторами (1988) показали, что имеется прямая зависимость между стадией ДР и концентрацией альдозоредуктазы в сетчатке. Альдо-зоредуктаза регулирует скорость полиолового пути утилизации глюкозы, который активизируется при СД на фоне недостаточности инсулина и гипергликемии. Это ведет к накоплению сорбитола и повышению давления внутри клеток и их отеку, утолщаются стенки капилляров и сужается их просвет. При хронической гипергликемии повышаются концентрации конечных продуктов гли-козилирования, которые инактивируют глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу. В клетке накапливается глюкозо-6-фосфат, запускается гликирование белков ба-зальной мембраны капилляров, что нарушает их функцию (Вербовая Н.И. и др., 1997). Активизация протеинкиназы С при длительной гипергликемии влияет на фосфолипиды мембран, что приводит к их растяжению и потере перицитов. В результате повышается проницаемость капилляров, формируются микроаневризмы. Под действием протеинкиназы С увеличивается выработка биологически активных веществ: простагландинов (серотонина, гистамина), эндотелина и ангиотензинпревращающего фермента, которые вызывают сужение капилляров (Демидова Т.Ю., 1997; Tesfamariam В. et al., 1991). Белки и другие соединения при попадании в ткань сетчатки способствуют развитию отека и гипоксии сетчатки (Елисеева В.Г. и др., 1983; Балаболкин М.И., 2000; King G.L. et al., 1985; Vinores S.A., 1989; Cagliero E. et al., 1991; Tesfamariam B. et al., 1991). Многие авторы подчеркивают роль гипоксии в формировании ретинопатии (Кацнель-сон Л.А. и др., 1990; Экгарт В.Ф., 2001; Астахов Ю.С. и др., 2003; Kohner Е.М. et al., 1999; Porta М. et al., 2002).
При повреждении эндотелиальных клеток, микро- и макрососудистых нарушениях и при неудовлетворительной гипогликемической терапии наблюдается рост активности ряда компонентов свертывающей системы, включая вырабатываемый эндотелием фактор Виллебранда (Pasi K.J. et al., 1990). Г.М. Касимова с соавторами (1987) показали, что при СД изменяются реологические свойства крови, липидный состав тромбоцитов, увеличивается уровень холестерина, тормозится фибринолиз, повышается вязкость крови и увеличивается-активность тро мбоксана А2. Это приводит к агрегации тромбоцитов и способствует развитию АГ и гематологических нарушений в системе микроциркуляции, возникает микротромбообразование и замедление ретинального кровотока, что способствует гипоксии и ишемии сетчатки.
Одним из компенсаторных механизмов гипоксии является расширение венозного русла, что усиливает проницаемость сосудов и отек сетчатки. В условиях гипоксии макрофаги, моноциты и эндотелиальные клетки сосудов сетчатки начинают секретировать сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), который стимулирует рост эндотелиальных клеток (Агаева Т.С., 1989; Балашова Л.М. и др., 2001; Экгардт В.Ф., 2001). Это приводит к неоваскуляризации, а новообразованные сосуды обладают повышенной проницаемостью стенки, формируются геморрагии, усиливающие гипоксию, развивается «порочный круг» (Миленькая Т.М. и др., 2001; Экгардт В.Ф., 2001; Patz A. et al., 1984; Rifkin Н. et al., 1990; Ferrara N. et al., 1992). В норме пролиферация ингибирована белками, в основном коллагеном IV типа, а при СД вследствие гликирования коллаген теряет свою функцию. Белки базальной мембраны (ламилин) и факторы роста (фибронектин и ангиогенные факторы) стимулируют пролиферацию (Балаболкин М.И., 2000). Белки крови (коллаген IV типа, альфа-2-макроглобулин, протеогликаны, плазминоген, фибронектин и ламилин), накапливаясь в стенке сосудов, способствуют утолщению базальной мембраны и сужению просвета капилляров (Балаболкин М.И!,2000; Sternberg М. et al., 1985; Cagliero Е. et al., 1991).
Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия по- данным М.А. Creager (1990) при диабете нарушают эндотелий-зависимое расслабление, что ведет к повышению, тонуса сосудов и развитию атеросклероза (King G.L. et al., 1985; Lorenzi М. et al., 1985; Gianturco S.H. et al., 1988; McVeigh G.E. et al., 1992; Ino-guchi T. et al., 1994). Токсическое действие на эндотелиальные клетки оказывают также инсулин, инсулиноподобный фактор роста-1, фактор роста фибро-бластов, печеночный фактор роста и др. (Sowers J.R. et al., 1995; Smith L.E. et al., 1999).
Известно, что выраженность сосудистых осложнений при диабете коррелирует со степенью гипергликемии. Механизмы, связывающие эти процессы, до конца неизвестны. Имеются четкие доказательства того, что конечные продукты необратимого гликозилирования могут играть в них ключевую патогенетическую роль (Бышевский А.Ш. и др., 1994; Brownlee М., 1994; Vlassara Н., 1994). М. Brownlee с соавторами (1994) выявили трехкратное повышение концентрации конечных продуктов необратимого гликозилирования (КПНГ) в препаратах сетчатки, хрусталика и почек крыс с диабетом. КПНГ вызывают окклюзию сосудов, уменьшение эластичности и повышение проницаемости сосудов, а фармакологическое ингибирование КПНЕ способно предотвратить развитие ДР, нефропатии и нейропатии.
Влияние половой принадлежности на развитие диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом тип 2
СД тип 2 чаще встречается среди женщин (Старкова Н:Т. и др., 1996; Бала-болкин М.И., 2000; Арбатская Н.Ю., 2000; Благосклонная Я.В. и др., 2001; Дедов И.И.идр., 2002; Laing W. et al., 1989; Pozza G. et al., 1994). Эпидемиологическое исследование A.B. Древаля с соавторами (2005) показало, что 86,8% больных с СД тип 2 составляли женщины, причем их было гораздо больше в старших возрастных группах.
N.V. Nielsen (1984) установил, что, диабетические поражения сетчатки у женщин встречались чаще, чем у мужчин (7,7% и 4,4%, соответственно). Снижение остроты зрения выявлялось в два раза чаще среди женщин (10,5%), чем у мужчин (5,3%). Напротив, по данным WESDR тяжелая ПДР с высоким риском значительного снижения остроты зрения у женщин встречалась реже — 7%, чем у мужчин- 12% (Klein R. et al., 1984). В проспективном исследовании по изучению диабета в Великобритании (UKPDS) I.M. Stratton с соавторами обнаружили, что одним из факторов риска прогрессирования ДР оказалась принадлежность к женскому полу (2001). С. Phenekos с соавторами (2001) выявили, что при повышенном уровне свободного тестостерона у женщин с СД тип 2 распространенность ДР была выше. Такую зависимость они объясняют повышенной инсулинорезистентностью (ИР) у женщин.
Возможно, что менопауза оказывает определенное влияние на частую встречаемость СД среди женщин старше 50 лет (Ни F.Bl et al., 2001). По данным Н:Ю. Арбатской (2000) 80% женщин с уже имеющимися нарушениями углеводного обмена в период постменопаузы имеют более низкий уровень секс-связывающего глобулина (ССГ) и повышенный свободный тестостерон. Кроме того, после наступления менопаузы отмечается увеличение количества висцерального жира, который может влиять на метаболические процессы. Низкие концентрации ССГ и висцеральное ожирение оказывают дополнительный неблагоприятный эффект на ИР.
Гипергликемия играет важнейшую роль в увеличении ретинальной перфузии, которая является ключевым патогенетическим фактором в возникновении и прогрессировании ДР. Ретинальный кровоток напрямую зависит от уровня глюкозы (Ceriello А., 1998), поэтому не только хроническая, но и острая гипергликемия являются опасными. Даже при достижении нормогликемии ДР продолжает прогрессировать. Возможно, это вызвано длительной гипергликемией и нарушенной экспрессией одного или нескольких генов (Engerman R.L. et al., 1987; Smith L.E. et al., 1999; DCCT, 2000). Проводятся многочисленные исследования по «генной» терапии, направленной на оптимизацию инсулинового ответа (3-клеток при гипергликемии (Freeman D.J. et al., 1999; Burcelin R. et al., 1999; Cheung A.T. et al., 2000).
Дисфункция (3-клеток и нарушенная секреция эндогенного инсулина присутствуют у половины больных уже на момент постановки диагноза СД (Matthews D.R. et al., 1985; UKPDS 16, 1995). Дальнейшее снижение секреции инсулина и его действия происходит под влиянием гипергликемии, т.н. глюко-зотоксичности. При снижении уровня гликемии-уменьшается глюкозотоксич-ность, а секреция и действие инсулина восстанавливается- (Yki-Jarvinen Н., 1992). Для уменьшения риска развития и прогрессирования ДР необходимо поддерживать «околонормогликемию» (Беглярова А.С., 1982, 1985; Лукашина Т.В., 1984; Дактаравичене Э.Ю. и др., 1988; Кацнельсон Л.И. и др., 1990; Дуд-никова Л.К. и др., 1998; Смирнова Н.Б. и др., 1998; Garvey W.T. et al., 1985; Klein R. et al., 1988; Glaser B. et al., 1988; Morisaki N. et al., 1994; Chen M.S., 1995; Henricsson M. et al., 1996; Nakagami T. et al., 1997; Stratton I.M. et al., 2000; Li Y. et al., 2004). Данные о сочетанном поражении глазного дна, почек и периферической нервной системы свидетельствуют о том, что в основе различных проявлений микрососудистых осложнений лежит гипергликемия (Евграфов В.Ю. и др., 1996; Галстян Г.Р., 2002).
Наиболее важным фактором риска ДР является продолжительность декомпенсации диабета (Лукашина Т.В., 1984; Kohner Е.М. et al-., 1999). Доказано, что у 21% больных с некомпенсированным диабетом ПДР развивается за 6 - 12 месяцев (Миленькая Т.М. и др., 2001).
Определение ГГ HbAlc признано простым и удобным показателем эффективности лечения пациентов с СД и нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), он отражает средний уровень гликемии за последние 2-3 месяца (Игнатов В.А., 2004; 1DF, 2006). Поэтому исследование ГГ надо проводить,не менее четырех раз в год.
Применявшиеся материалы и методы исследования
Исследование выполнено на базе Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра, где в 2002 году на учете состояло 85200 больных СД тип 2 (89% всех лиц с диабетом), из них 7,4% (6318 пациентов) получали ИТ. Предварительный отбор пациентов проводился на основании данных амбулаторных карт 78882 больных СД тип 2. Критериями включения пациентов в исследование были: 1. Наличие показаний к переводу на постоянную ИТ у больного с СД тип 2.
Показаниями для назначения ИТ считали: 1. Уровень ГГ выше 7,0%, несмотря на применение максимальных доз ПСП (вторичная резистентность). 2. Впервые выявленный СД тип 2 при наличии противопоказаний к назначению ПСП. 3. Срочная необходимость интенсивного контроля гликемии (например, при оперативных вмешательствах). 4. Наличие тяжелых поздних осложнений диабета. 2. Отсутствие диабетических изменений сетчатки или наличие непролифе ративной стадии ДР (уровни ДР 10-47 по классификации ETDRS, 1991).
Критериями исключения из исследования считали: 1. состояние сетчатки, требующее лазерной коагуляции (препролиферативная или пролиферативная стадии ДР (уровни ДР 53-90 по классификации ETDRS, 1991) требуют выполнения панретинальной ЛКС, что влияет на естест-венное течение диабетических изменений и исключает возможность объектив-ной оценки прогрессирования; клинически значимый макулярный отек); 2. нарушения прозрачности оптических сред, затрудняющие оценку стадии ДР; 3. заболевания сетчатки, способные маскировать диабетические изменения (например, тромбоз вен сетчатки); 4. глаукому.
В соответствии с целями и задачами исследования было отобрано 280 пациентов. Больных обследовали до начала ИТ, через год, два и три после перевода на ИТ. 57 пациентов выбыли из исследования в связи с появлением исключающих критериев, сменой терапии, тяжелым общим состоянием, отказом от обследования, смертью или сменой места жительства. При выявлении показаний к выполнению ЛКС хотя бы на одном глазу (уровень ДР 53 и более, маку-лярный отек) больных исключали из дальнейшего участия в исследовании. Таким образом, для статистической обработки использовали данные трехлетнего наблюдения и обследования 223 больных.
Офтальмологический осмотр и лабораторные исследования выполняли на базе Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра, результаты заносили в специально разработанную карту наблюдения раз в год (см. табл. 2). Длительность наблюдения составила 3 года.
Последовательность офтальмологического осмотра была следующей: 1. Сбор жалоб и выяснение анамнеза. 2. Авторефрактометрия (авторефрактометр TOMEY, TR-4000, Япония). 3. Визометрия (набор пробных линз «УОМЗ», НМ-81, Россия; проектор испытательных знаков «ОЛИС», ПЗ-МД, Россия). 4. Биомикроскопия (щелевая лампа Carl Zeiss, SL 115 Classic, Германия). 5. Исследование по сетке Амслера для исключения грубой патологии маку-лярной зоны. 6. Тонометрия по Маклакову. 7. Осмотр глазного дна производили после расширения зрачка препаратом Mydriacyl 1,0% (Alcon, США) с использованием асферических линз («Олис», Россия) силой в 60 и 90 диоптрий или контактных линз (трехзеркальной линзы типа Гольдмана или панфундус-линзы фирмы «Олис», Россия).
Части больных выполняли семипольное стереофотографирование стандартных полей сетчатки на ретинальной камере TRC-50IX (фирма TOPCON, Япония; пленка Agfachrome-100, Германия).
Перевод на ИТ осуществлялся эндокринологом диабетологического центра, контрольный осмотр выполнялся до начала ИТ и далее раз в год на протяжении трех лет. Наблюдение за больными, в том числе коррекция дозы инсулина, проводилась эндокринологами диабетологического центра, число визитов определялось индивидуально.
Компенсацию нарушений углеводного обмена оценивали по уровню ГГ, который измеряли один раз в три месяца. Лабораторные исследования крови для определения уровней общего холестерина и микроальбуминурии проводили один раз в год (дополнительно при наличии показаний). Измерение АД выполняли в соответствии с рекомендациями ВОЗ - МОАГ (1999) 1 раз в месяц: давление измеряли трижды и рассчитывали его средний уровень. Далее высчитывали среднее арифметическое этих показателей за год наблюдения.
Антропометрическое исследование выполняли один раз в год, ИМТ рассчитывали по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м2).
Выраженность диабетической нефропатии оценивали по классификации альбуминурии (Дедов И.И. и др., 2001), которая выделяет стадии структурных изменений почек (при нормоальбуминурии менее 30 мг/сут), микроальбуминурии (30-300 мг/сут), протеинурии и почечной недостаточности (макроальбуминурия (протеинурия) 300 мг/сут). Гипергликемию, нарушения липидного обмена (по уровню общего холестерина), тяжесть АГ и ожирение оценивали согласно критериям Европейской Группы по ведению больных СД тип 2 (1999; см. табл. 1).
Общая характеристика группы больных сахарным диабетом тип 2 с показаниями к переводу на инсулинотерапию
Представляется анализ результатов обследования 215 больных СД тип 2 с показаниями к ИТ, исходное состояние сетчатки у них соответствовало 10-47 уровням по классификации ETDRS. Характеристика группы в начале исследования (до перевода на ИТ) представлена в табл. 5.
Подавляющее большинство обследованных составили женщины — 82,3% (177 человек), и лишь 17,7% (38 человек) - мужчины. Средний возраст больных с показаниями к переводу на ИТ составил 59,6+0,5 лет. При этом 11,2% (24) относились к возрастной группе 40-49 лет, 35,3% (76) - 50-59, 42,8% (92) - 60-69 и 10,7% (23) - 70-79 лет. Перевод на ИТ в среднем произошел через 12,2±0,5 лет с момента постановки диагноза диабета, что косвенно подтверждает отсутствие эффективности ПСП (в среднем у 50%) через 10-15 лет от начала заболевания (ДедовИ.И. и др., 1998; Бергер М. и др., 1990; LeRoith D., 1996). Действительно, половину обследованной группы, 50,7% (109) больных, перевели на ИТ через 8-16 лет с момента выявления СД, только 24,7%о (53) - через 2-8 лет; 20,0% (43) - через 16-24 лет; 4,7% (10) - через 24-32 года после постановки-основного диагноза. Современные тенденции в лечении СД тип 2 сводятся к более раннему назначению инсулина. Т.М. Wallace et al. (2004) говорит о неадекватном гликемическом контроле СД тип 2 у 40%) больных уже через 6 лет после постановки диагноза. По данным UKPDS (1995) через 6 лет после постановки диагноза более чем половине больных СД тип 2 требуется поменять терапию ПСП на инсулин. Полученные нами данные свидетельствуют о достаточно поздних сроках перевода на ИТ, по крайней мере, у половины группы.
Средний уровень ГГ до начала ИТ составил 10,8±0,1%, что на 3,8%) выше, чем рекомендуемый уровень - ниже 7,0%) (Stratton l.M. et al., 2000; Игнатов В.А., 2001). У 99,0% больных (213) в нашей группе уровень ГГ до перевода на ИТ был выше 1,5%. То есть все пациенты, за исключением двух (один с уровнем ГГ 6,5%), другой в пределах 6,5-7,5%)), находились в зоне высокого «микрососудистого риска» (Рекомендации Европейской Группы по ведению больных СД тип 2, 1999).
Средний уровень общего холестерина у больных до ИТ составил 6,6±0,1 ммоль/л при рекомендуемом уровне ниже 4,8 ммоль/л (Рекомендации Европейской Группы по ведению больных с СД тип/2, 1999). Оказалось, что лишь у 6,5%) (14) больных уровень общего холестерина находился в зоне «низкого риска» по развитию осложнений СД (менее 4,8 ммоль/л), у 32,1%) (69) — в зоне «высокого риска» по развитию макрососудистых осложнений (4,8-6,0 ммоль/л) и у 61,4% (132) - в зоне «высокого риска» по развитию микрососудистых осложнений (выше 6,0 ммоль/л). Т.е. более чем у половины пациентов, гипер-холестеринемия могла быть фактором риска прогрессирования ДР.
Наличие систолической- АГ с «высоким риском» (Рекомендации Европейской Группы по ведению больных с СД типа 2, 1999) по развитию микрососудистых осложнений (среднее систолическое давление более 160 мм рт.ст.) присутствовало у 24,7% (53) пациентов до начала ИТ. Систолическое АД с «высоким риском» по развитию макрососудистых осложнений; (140-160 мм рт.ст.) выявлено у 37,7% (81). У 37,7% (81) средний уровень систолического АД до перевода на ИТ оказался ниже 140 мм рт.ст. («низкий риск» по развитию осложнений).
Среднее диастолическое давление до ИТ у 54,9% (118) было в зоне «низкого риска» по развитию осложнений, у 34,0% (73) и 11,2% (24), соответственно, в зоне «высокого риска» по развитию макрососудистых осложнений и микрососудистых осложнений- (Рекомендации Европейской Группы по ведению больных с СД тип 2, 1999).
По данным многих авторов АГ встречается в 2 раза при СД тип 2 и сочетается с прогрессированием ДР (Шестакова М.В., 2000; Chair Н. et al., 1994; Sowers J.R. et al., 1995). Значит, у больных нашей группы еще до начала ИТ присутствовал высокий риск развития ДР, связанный с наличием АГ.
Состояние почек оценивали по классификации альбуминурии (Дедов И.И. и др., 2001): до начала ИТ 63,3% (136) больных находились на стадии структурных изменений почек (альбуминурия 30 мг/сут), 34,0% (73) - были со стадией микроальбуминурии (альбуминурия 30-3 00 мг/сут) и 2,7% (6) - с протеинурией и почечной недостаточностью (макроальбуминурия 300 мг/сут и более).
![Тактика ведения офтальмологических больных с сахарным диабетом 2-го типа при хирургическом вмешательстве на глазном яблоке [Электронный ресурс]](/i/i/4607/182887.png "Тактика ведения офтальмологических больных с сахарным диабетом 2-го типа при хирургическом вмешательстве на глазном яблоке [Электронный ресурс] Нестеренко Екатерина Владимировна")
