Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы .12
1.1 Эпидемиология и патогенез диабетической ретинопатии .12
1.2 Анатомические особенности сетчатки макулярной области 14
1.3 Клинические проявления и классификации изменений органа зрения при сахарном диабете 17
1.4 Морфометрические изменения сетчатки при диабетическом поражении органа зрения 22
1.5 Функциональные изменения органа зрения при сахарном диабете 29
1.5.1 Визоконтрастометрия .29
1.5.2 Цветовосприятие 31
1.5.3 Зрительные вызванные потенциалы 32
1.5.4 Периметрия 33
ГЛАВА 2 Клинический материал и методы исследования 40
2.1 Общая характеристика клинического материала 40
2.2 Клинические и специальные методы обследования .45
2.3 Статистические методы обработки результатов 50
Результаты собственных клинических исследований и их обсуждение 52
ГЛАВА 3 Изменения морфометрии сетчатки при СД 1 типа 52
3.1 Метрические показатели сетчатки в норме 52
3.2 Морфометрические характеристики сетчатки при СД 1 типа .54
ГЛАВА 4 Функциональное состояние органа зрения при СД 1 типа .65
4.1 Изменения функционального состояния при СД 1 типа .65
4.2 Функциональные изменения при СД 1 типа по данным микропериметрии 68
4.3 Изменения световой чувствительности сетчатки при ДМО .75
4.4 Морфо-функциональные взаимосвязи при СД 1 типа 78
4.5 Алгоритм диагностики патологии органа зрения при СД 1 типа 82
4.6 Значимость фундус-контроля в оценке функционального состояния сетчатки 84
Заключение .88
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
Приложение А (клинические примеры) 122
- Клинические проявления и классификации изменений органа зрения при сахарном диабете
- Общая характеристика клинического материала
- Морфометрические характеристики сетчатки при СД 1 типа
- Морфо-функциональные взаимосвязи при СД 1 типа
Введение к работе
Актуальность темы
Сахарный диабет (СД) является одной из важных медико-социальных проблем, стоящих в ряду основных приоритетов национальных программ здравоохранения большинства стран мира [Дедов И.И., 2010; Сунцов Ю.И. с соавт., 2011]. По данным Международной Диабетической Федерации во всем мире за последние 10 лет число больных СД увеличилось вдвое, составляя на 2012 г. более 370 миллионов человек [International Diabetes Federation, 2000-2012]. Наиболее тяжелой формой заболевания является сахарный диабет 1 типа, на долю которого приходится 10-15% от общего числа пациентов данной категории [Анциферов М.Б., 1997; Дедов И.И. 2008, 2010].
Офтальмопатология, прежде всего диабетическая ретинопатия (ДР), при СД является одной из основных причин снижения зрения. Однако, исследования, посвященные изучению, именно функционального состояния и морфометрической оценке изменений сетчатки, при различных проявлениях диабетической ретинопатии, в том числе субклинических, не многочисленны, а результаты во многом противоречивы [Бесхмельницина Н.В., 2005; Бишеле Н.А., 1996 г.; Лисочкина А.Б., 2003; Araszkiewicz A. et al., 2012; Browning D.J. et al., 2008; Cabrera DeBuc D. et al., 2010; Oshitari T. et al., 2009; van Dijk H.W. et al., 2009; Verma A. et al., 2009; Verma A. et al., 2012].
Таким образом, принимая во внимание приоритетность сохранения высокого качества зрительных функций в широкой офтальмологической практике, целесообразным является применение дополнительных методов диагностики, для получения развернутых данных о функции органа зрения и морфологии сетчатки, с целью повышения эффективности раннего выявления и динамического контроля офтальмопатологии при сахарном диабете.
Цель исследования
Установить закономерности развития характерных изменений органа зрения при сахарном диабете 1 типа.
Задачи исследования
-
Определить характер и частоту изменений органа зрения при сахарном диабете 1 типа.
-
Провести биоморфометрическую оценку центральной области сетчатки и ее слоев при сахарном диабете 1 типа в зависимости от длительности и тяжести заболевания.
-
Провести исследование функционального состояния органа зрения при сахарном диабете 1 типа в зависимости от длительности и тяжести заболевания.
-
Разработать алгоритм диагностики патологии органа зрения при сахарном диабете 1 типа.
Научная новизна
-
Установлен характер и выраженность доклинических изменений органа зрения при СД 1 типа, заключающийся в снижении световой чувствительности сетчатки, по данным микропериметрии, а также уменьшении толщины сетчатки в области парафовеа и перифовеа, преимущественно за счет внутренних слоев, по данным ОКТ.
-
Определен характер морфометрических и функциональных изменений сетчатки при прогрессировании ДР у пациентов с СД 1 типа, по данным ОКТ, представляющий умеренное увеличение толщины сетчатки, относительно стадии ДР 0, с последующим ее уменьшением в стадии пролиферативной ДР. По данным микропериметрии, прогрессирование ДР сопровождается снижением показателей световой чувствительности центральной области сетчатки.
-
Предложена математическая модель, определяющая изменение световой чувствительности сетчатки в зависимости от ее толщины и выраженности ДР у больных СД 1 типа.
-
Предложен алгоритм диагностики патологии органа зрения при СД 1 типа, позволяющий повысить эффективность курации пациентов данной категории за счет оптимального применения микропериметрии и ОКТ.
-
Оценено влияние гендерного фактора на показатели морфометрии сетчатки, заключающегося в достоверно меньшей толщине сетчатки макулярной области у женщин, по сравнению с мужчинами, что характерно для здоровой популяции и целесообразно к принятию во внимание при оценке данных морфометрии сетчатки у больных СД 1 типа.
Практическая значимость
-
Предложенный диагностический алгоритм позволит оптимизировать курацию пациентов с СД 1 типа.
-
Определены нормативные показатели и гендерные различия в толщине сетчатки в трех областях макулы для аппарата «RTVue-100».
-
Оценена применимость микропериметра «MAIA» в диагностике функциональных изменений сетчатки у больных СД 1 типа.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
-
-
ОКТ характеризуется вариабельностью показателей морфометрии сетчатки среди здоровых лиц по гендерному признаку, что должно учитываться при интерпретации результатов исследования у пациентов с СД 1 типа.
-
Доклинические изменения органа зрения при СД 1 типа проявляются, как снижением функциональных показателей, так и уменьшением толщины сетчатки.
-
Нейродегенеративные изменения сетчатки и снижение функциональных показателей при СД 1 типа прогрессируют в зависимости от тяжести ДР и стажа заболевания.
-
Использование комбинации топографически-ориентированных методов функциональной и морфометрической оценки позволяет прогнозировать функциональное состояние сетчатки у пациентов с СД 1 типа.
Внедрение результатов исследования
Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в педагогическую практику кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Апробация работы
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры офтальмологии РМАПО и сотрудников Офтальмологической клинической больницы департамента здравоохранения г. Москвы (протокол №13 от 30 сентября 2013 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК – 3.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, отражающих собственные исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 176 источников, из них 36 - отечественных и 140 - зарубежных. Работа содержит 12 таблиц и иллюстрирована 22-я рисунками, графиками и диаграммами.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
В соответствии с формулой специальности 14.01.07 - Глазные болезни. Медицинские науки, охватывающей болезни, врожденную, посттравматическую и прочую патологию глаза, зрительного нерва, орбиты, век и слезных органов, разрабатывающей методы их диагностики, лечения и профилактики, а также методы коррекции оптики глаза с помощью оптических средств (очки, контактные линзы), хирургических и энергетических воздействий (диатермия, ультразвук, лазеры), диссертационная работа является прикладным исследованием патологических изменений органа зрения при сахарном диабете 1 типа, разрабатывающим методологию повышения эффективности диагностических методов – оптической когерентной томографии и микропериметрии у пациентов данной категории и соответствует области исследования «Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний».
Клинические проявления и классификации изменений органа зрения при сахарном диабете
В связи с многообразием звеньев патогенеза, основными направлениям в работе с больными СД являются: своевременное выявление признаков поражения органа зрения, их классификационная оценка и дифференцированная тактика лечения. Рассмотрим далее особенности некоторых классификационных подходов к проблеме диабетического поражения органа зрения. Необходимо помнить, что приоритетной задачей любой классификации является определение лечебной тактики и прогноза в каждом конкретном случае. Более чем за 100 лет отечественными и зарубежными авторами предложено большое количество различных классификаций. Исторически наблюдалась тенденция перехода классификационных подходов от простого перечисления биомикроскопических признаков ДР к четкому акцентированию на конкретных проявлениях ретинопатии, ассоциированных с тяжелой ишемией сетчатки. Наиболее известной классификацией ДР, основанной на сопоставлении выраженности биомикроскопических признаков со стадией ДР, является Итоговая шкала тяжести диабетической ретинопатии ETDRS (1991). Классификация ETDRS достаточно объемная, включает 90 уровней тяжести ДР, и применяется, преимущественно, в крупных научных исследованиях [80]. Наиболее широко применяемой является классификация ДР по E.M. Kohner, M. Porta (1992), одобренная ВОЗ [24, 107]. Согласно данной классификации, ДР подразделяется на непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную стадии. Начальной клинической стадией ДР является непролиферативная диабетическая ретинопатия, проявляющаяся микроаневризмами, интраретинальными кровоизлияниями, так называемыми, «твердыми экссудатами». Кроме того, возможно, появление областей фокальной ишемии - «мягких экссудатов».
Следующая стадия, препролиферативная ретинопатия, характеризуется появлением большого числа микроаневризм и микрогеморрагий во всех квадрантах глазного дна. Другими маркерами ретинальной ишемии, характерными для данной стадии, являются венозные аномалии, определяемые, по меньшей мере, в двух квадрантах глазного дна. Данные изменения проявляются в виде редупликации венул, появления сосудистых петель, неравномерности калибра и извитости сосудов. Еще одним важным критерием является наличие интраретинальных микрососудистых аномалий – артериоло-венулярных шунтов, открывающихся в ответ на ишемию сетчатки. Выраженности этих патологических элементов прямо связана со степенью ишемии сетчатки, а значит и с риском развития пролиферативного процесса.
Пролиферативная ретинопатия может иметь все перечисленные выше признаки и характеризуется двумя основными компонентами – сосудистой (неоваскуляризация) и соединительнотканной (фиброз) пролиферацией. Несостоятельность стенки новообразованных сосудов ведет к частым кровоизлияниям. Рецидивирующие кровоизлияния, ретино-витреальная пролиферация ведут к образованию патологических витреоретинальных сращений, которые могут вызвать различные изменения витрео-макулярного интерфейса, вплоть до тракционной отслойки сетчатки [27]. В тяжелых случаях возможно разрастание новообразованных сосудов по радужной оболочке (рубеоз) и в углу передней камеры, приводящее к развитию неоваскулярной глаукомы.
Классификация ДР по E.M. Kohner, M. Porta проста в понимании и удобна в применении. Классификация основана на выявлении биомикроскопических признаков тяжелой ишемии сетчатки. Однако, данная классификация не оценивает риск развития пролиферативной ДР. Стадия пролиферативной ДР не подразделяется на подгруппы, что затрудняет дифференцировку лечебной тактики. Доклиническая стадия не имеет отдельной рубрики в данной классификации. В этой связи, более применимыми являются классификации, основанные на Итоговой шкале тяжести диабетической ретинопатии ETDRS (1991). К ним относятся такие классификации, как Интернациональная клиническая шкала тяжести диабетической ретинопатии (Американская академия офтальмологии, 2002) (таблица 1), Модифицированная классификация диабетической ретинопатии ETDRS, предложенная отечественными авторами и отличающаяся разделением пролиферативной ДР на стадии [7].
Поражение макулярной области при сахарном диабете, или диабетическая макулопатия, может развиваться на любой стадии ДР, представляя собой одну из основных причин снижения зрения [7, 24]. Выделяют две основные клинические формы диабетической макулопатии: отечная и ишемическая, возможно также их сочетание. Некоторые авторы обозначают отдельно экссудативную форму диабетической макулопатии, для которой характерно отложение «твердого экссудата» в макулярной зоне, но единый патогенетический механизм и тактика лечения позволяют отнести экссудативную форму к отечной [106].
Отечная форма диабетической макулопатии или диабетический макулярный отек (ДМО) представляет собой увеличение толщины сетчатки за счет патологического накопления внеклеточной жидкости. Жидкость поступает в ткань сетчатки из декомпенсированного микрососудистого русла: микроаневризм и сегментов капиллярной сети. Накопление жидкости, а ровно с этим снижение зрительных функций, происходит постепенно, с формированием дегенеративных изменений в сетчатке. Со временем происходит образование кистозных изменений, преимущественно в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях. Кисты постепенно сливаются друг с другом, за счет разрыва межклеточных связей, увеличиваясь в объеме. Зрительные функции в случае длительного существования отека и выраженных дегенеративных изменений снижаются до 0,1 и ниже [7].
Общая характеристика клинического материала
За период с 2010 г. по 2013 г. было обследовано 89 пациентов с СД 1 типа (178 глаз), а также 40 практически здоровых лиц (80 глаз), в качестве группы контроля.
Обследование пациентов проводилось на клинической базе ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ - Офтальмологической клинической больнице Департамента Здравоохранения г. Москвы. Период проведения работы 2010-2013 гг.
Среди пациентов основной группы женщин – 44 (44/89), мужчин – 45 (45/89). Возраст больных составил от 19 до 66 – по медиане 33 года, межквартильный интервал (МИ) - (29; 37). Продолжительность СД 1 типа от 2 до 44 лет – по медиане 22 года, МИ - (18; 24).
В основной группе у 22 пациентов диагностировано отсутствие ДР (далее – ДР 0; приложение А), у 38 начальная непролиферативная ДР (далее – НПДР 1; приложение А), у 10 умеренная непролиферативная ДР (далее – НПДР 2; приложение А), у 8 тяжелая непролиферативная ДР (далее – НПДР 3; приложение А), у 11 пролиферативная ДР (далее – ПДР; приложение А), в соответствии с Интернациональной клинической шкалой тяжести диабетической ретинопатии (Американская академия офтальмологии, 2002 г.). Диабетический макулярный отек (ДМО) был диагностирован на 11 глазах из 178. Таким образом, в подавляющем числе наблюдений (67%, по количеству глаз) патологические изменения отсутствовали, либо проявления ДР оценивались, как минимальные. На более выраженные стадии ДР приходилось 33% (диаграмма 1) Распределение глаз по стадиям ДР Диаграмма 1. Распределение глаз по стадиям ДР (n=178 глаз) В основной группе определяются различия по качественному составу: более тяжелые формы ДР превалируют у мужчин, так же, как и количество глаз с диагностированным ДМО. Распределение пациентов основной группы в соответствии с полом, характеристиками диабетического поражения, а также данными анамнеза, представлено в таблице 2. По данным анамнеза и офтальмологического статуса, лазерная коагуляция сетчатки (в различном объеме) по поводу тяжелой непролиферативной ДР, пролиферативной ДР, макулярного отека на момент осмотра была проведена на 32-х глазах. Из них на 7 глазах у шести пациентов, была выполнена витреоретинальная хирургия, ввиду пролиферативной ДР осложненной гемофтальмом. В ходе данной работы, при наблюдении основной группы у 16 пациентов были выявлены показания к лазерной коагуляции сетчатки. Необходимая лечебная помощь оказывалась в условиях лазерного центра ОКБ заведующим отделением Л.Г. Эстриным и врачом отделения, к.м.н. А.М. Пластининой. Катаракта среди пациентов основной группы была диагностирована на 22-х глазах (12%), из которых на 3-х – незрелая катаракта и на 19-ти начальная катаракта. На момент осмотра 5 глаз из 178 были прооперированы по поводу незрелой катаракты, с оптической целью. Патологии зрительного нерва в основной группе пациентов выявлено не было. Гемофтальм, как осложнение пролиферативной ДР, был выявлен на момент осмотра у одного больного СД 1 типа. Цифры внутриглазного давления соответствовали нормальным значениям у всех пациентов (не выше 21 мм рт. ст. по Маклакову). По результатам крупных многоцентровых рандомизированных исследований (The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), 1993 г.; The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 1998 г.; The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial, 2010 г.) известно, что основными факторами, влияющими на развитие осложнений СД являются декомпенсация углеводного обмена, артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена.
По уровню гликированного гемоглобина (HbAlc), отражающего компенсацию углеводного обмена за предыдущие три месяца, в состоянии удовлетворительной компенсации находилась одна треть пациентов (диаграмма 2).
Уровень гликированного гемоглобина был ниже (HbA1c 8%) у пациентов с отсутствием изменений на глазном дне (ДР0), либо с минимальными изменениями (НПДР1). Пациенты с выраженными проявлениями ДР на глазном дне (НПДР2, НПДР3, ПДР), в большинстве своем, были декомпенсированы по углеводному обмену (HbA1c 8%). В таблице 3 представлены средние значения показателя гликированного гемоглобина в зависимости от стадии ДР. Артериальная гипертензия сопутствовала течению основного заболевания у 11 пациентов (12%) и была компенсирована приемом лекарственных препаратов до целевых значений ( 130/90 мм рт.ст.). Нарушение липидного обмена с повышением уровня холестерина выше терапевтической цели ( 4,5 ммоль/л), наблюдалось в большинстве случаев – у 52 пациентов (58%). Из осложнений сахарного диабета в основной группе чаще всего встречалась диабетическая нейропатия (76 человек – 85%), что практически сопоставимо с частотой ДР. Диабетическая нефропатия была диагностирована у 30 пациентов (34%), один пациент с терминальной стадией хронической почечной недостаточности находился на программном гемодиализе. Диабетическая стопа осложняла течение СД 1 типа у 23 пациентов (26%). Острое нарушение мозгового кровообращения было перенесено в анамнезе одним пациентом. Все пациенты получали рекомендации по контролю показателей углеводного, липидного обмена и артериального давления, необходимости наблюдения эндокринологом, кардиологом и терапевтом. Группа контроля включала 40 здоровых добровольцев, средний возраст, по медиане 31 год, МИ - (28; 35), среди них 20 мужчин и 20 женщин. Следует отметить, что по возрасту группа контроля и больные СД 1 типа без видимых изменений на глазном дне не различались. Необходимость набора собственной группы контроля обусловлена применением специальных методов исследования (микропериметрия и ОКТ). Оба аппарата (микропериметр «MAIA» и оптический когерентный томограф «RTVue-100») произведены и первично апробированы за рубежом. Нормативная база данных микропериметра «MAIA» включает 270 здоровых лиц (494 глаза). Размах по возрасту составил от 21 до 86 лет (в среднем 43 года), при этом, оценка влияние возрастного фактора на световую чувствительность сетчатки отсутствует [153]. Нормативная база данных ОКТ - аппарата «RTVue-100» включает 480 здоровых лиц (более 640 глаз). Размах по возрасту составил от 18 до 84 лет, возрастные изменения приняты во внимание при анализе толщины сетчатки относительно нормативной базы данных. Однако, отсутствует оценка влияния полового, этно-географического фактора и рефракционного статуса на метрические характеристики сетчатки и ДЗН [152]. Таким образом, при наличии у представленных диагностических аппаратов собственных нормативных баз данных, целесообразность набора собственной контрольной группы определяется влиянием половых, возрастных, этно-географических факторов на результаты диагностики.
Морфометрические характеристики сетчатки при СД 1 типа
В анализ включены пациенты с СД 1 типа без видимых изменений на глазном дне (ДР 0) - 16 пациентов, из которых 10 мужчин (20 глаз) и 6 женщин (12 глаз), а также группа контроля - 40 пациентов, из них 20 женщин (40 глаз) и 20 мужчин (40 глаз). Критерием исключения, в данном анализе, является диабетический макулярный отек, ввиду возможного влияния на результаты.
При оценке данных ОКТ, выявлено, что у пациентов мужского пола без видимых диабетических изменений на глазном дне толщина сетчатки достоверно тоньше, по сравнению со здоровыми сверстниками. Данные различия являются достоверными для нижней области парафовеа (p=0,05), преимущественно, за счет уменьшения толщины внутренних слоев (p=0,047). Кроме того, отмечается уменьшение толщины внутренних слоев нижней области перифовеа (p=0,041) и СНВС (p=0,046). В остальных областях макулы в значениях толщины сетчатки отмечается аналогичная тенденция (p 0,05).
При оценке морфометрических изменений между женщинами группы ДР0 и группы контроля, выявлено достоверное уменьшение толщины сетчатки в верхней и нижней области парафовеа (p=0,014; p=0,015) у пациентов с СД без видимых изменений на глазном дне. Толщина внутренних слоев нижней области парафовеа (p=0,047) и СНВС (p=0,049), также была меньше у женщин группы ДР0. В остальных областях отмечается аналогичная тенденция по толщине сетчатки и ее слоев (p 0,05).
Выявленные изменения морфометрии сетчатки подтверждаются данными ряда исследований. A. Verma с соавторами (2009, 2011) обнаружил уменьшение толщины сетчатки в фовеоле, а также слоя фоторецепторов и СНВС у пациентов с СД 2 типа без видимых проявлений ДР относительно показателей у здоровых лиц [163, 164]. Van Dijk H.W. с соавторами (2009) при анализе морфометрии сетчатки методом ОКТ у 57 пациентов с СД 1 типа на ранних стадиях ДР отмечает уменьшение толщины сетчатки в целом и внутреннего ядерного слоя по сравнению с группой контроля [162].
Противоположная точка зрения представлена исследовательской группой DRCRnet (Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, 2008). При оценке толщины сетчатки у пациентов с СД, авторы не обнаружили отличий от нормативной базы данных аппарата ОКТ, аналогичное заключение сделали A. Ciresi с соавт. (2010) [56, 69]. Вероятно, гендерные различия, либо иные факторы, оказывающие влияние на морфометрию сетчатки, и являются причиной противоречивости результатов подобных исследований.
На основании полученных в настоящем исследовании данных, у пациентов с СД 1 типа без видимых клинических проявлений ДР, определяются нейродегенеративные изменения сетчатки, проявляющаяся уменьшением ее толщины, преимущественно за счет внутренних слоев.
Принимая во внимание хроническое течение СД, данное нейродегенеративное воздействие на сетчатку должно сохраняться при увеличении стажа заболевания. Соответственно, ранние морфометрические изменения сетчатки должны иметь тенденцию к прогрессированию. С целью оценки данной гипотезы рассмотрена взаимосвязь толщины сетчатки от продолжительности СД 1 типа.
Взаимосвязь толщины сетчатки от продолжительности заболевания, по полученным данным, варьирует от исследуемой области. В области фовеа и СНВС статистически значимая связь отсутствует, вне зависимости от пола (p 0,05). В области парафовеа (r=-0,27; r=-0,31; p 0,05) и перифовеа (r=-0,24; r=-0,37; p 0,05) выявлена значимая корреляционная связь уменьшения толщины сетчатки, преимущественно за счет внутренних слоев, при увеличении стажа СД 1 типа (график 1).
Приоритетность изменения внутренних слоев сетчатки подтверждается выявленной корреляционной связью между метрическими характеристиками и продолжительностью заболевания, как в области парафовеа (r=-0,3; -0,38; p 0,05), так и перифовеа (r=-0,039; -0,46; p 0,05). Данные представлены для мужчин и женщин, соответственно.
Таким образом, полученные результаты указывают на нейродегенеративный характер выявленных изменений сетчатки. Данные изменения могут быть обусловлены, во-первых, прямым нейродегенеративным воздействием на сетчатку [48, 159]. Во-вторых, нельзя исключить влияние ретинальной ишемии на структурные изменения сетчатки при СД. В этой связи необходимо отметить, что вероятность развития тяжелых клинических проявлений ДР, с увеличением длительности СД, также повышается. На примере данной группы пациентов, получена достоверная корреляционная связь между продолжительностью СД и выраженностью ДР (r=0,4; p 0,05).
С целью оценки изменений толщины сетчатки при прогрессировании ДР, основная группа пациентов разделена по гендерному признаку. Однако, в связи с различным качественным составом основной группы (малым количеством наблюдений выраженных диабетических изменений среди пациентов женского пола), в последующем анализе будут рассматриваться мужчины. Отдельно представлены результаты анализа с проведением нормализации данных морфометрии, с включением пациентов обоих полов.
При анализе толщины сетчатки у мужчин с СД в трех областях: фовеа, парафовеа, перифовеа, а также СНВС в зависимости от стадии ДР наблюдается тенденция к постепенному увеличению толщины сетчатки и СНВС от стадии ДР0 к НПДР3, с последующим резким снижением у пациентов с ПДР (p 0,05). Наиболее выражены эти изменения в области парафовеа, что отражено в таблице 6 и наглядно представлено на графике 2. Аналогичные изменения толщины определяются для слоев сетчатки при прогрессировании ДР.
При оценке нормализованной толщины сетчатки, которая представляет собой отношение фактической толщины к среднему значению толщины сетчатки, определенному среди здоровых лиц в соответствии с гендерными различиями, отмеченная тенденция к увеличению толщины сетчатки от стадии ДР0 к НПДР3 сохраняется в областях фовеа и перифовеа. В области парафовеа отмечается тенденция к уменьшению толщины сетчатки от стадии НПДР1 к стадии ПДР (таблица 7, график 3).
Морфо-функциональные взаимосвязи при СД 1 типа
Оценка взаимосвязи функционального состояния и морфометрических изменений является важной задачей. Понимание данной связи дает возможность определять лечебную тактику и прогноз зрительных функций.
Использование топографически-ориентированных методов исследования, таких как микропериметрия и оптическая когерентная томография, позволяет реализовать эту задачу за счет сопоставимости исследуемых областей (рисунок 2).
С целью анализа взаимосвязи световой чувствительности сетчатки от толщины и стадии ДР, для всех пациентов основной группы, проведен анализ по пяти областям макулярной зоны. Первая область – внутреннее кольцо диаметром 1 мм по карте аппарата «RTVue-100» и, соответствующие, данной локализации 13 точек по диагностическому паттерну аппарата «MAIA».
Сопоставимость областей исследования толщины сетчатки оптическим когерентным томографом «RTVue-100» и световой чувствительности сетчатки микропериметром «MAIA»
Четыре оставшиеся области соответствуют четырем секторам среднего кольца, диаметром от 1 до 3 мм: носовой, верхний, височный и нижний. Каждому из обозначенных секторов соответствуют по 6 точек диагностического паттерна аппарата «MAIA».
Для каждого из пяти оцениваемых секторов проведена нормализация данных толщины сетчатки по значениям, указанным в таблице 4.
С целью верификации вида связи между функциональным состоянием сетчатки, в качестве зависимой переменной, а также нормализованной толщиной сетчатки и стадией ДР, в качестве независимых переменных, проведен множественный регрессионный анализ. Построена математическая модель, описывающая взаимосвязь функции (световой чувствительности), толщины сетчатки и выраженности диабетической ретинопатии. Коэффициент регрессии равен 0,57, что говорит об удовлетворительности построенной модели. Значение коэффициента детерминации (31,4%) показывает процент описания данной моделью всех фактически наблюдаемых случаев. Значение теста Дарбина-Уотсона составляет 1,75, что говорит об отсутствии связей между остатками в данной выборке. График 10. Трхмерная модель взаимосвязи световой чувствительности от толщины сетчатки и стадии ДР Статистическая значимость математической модели (F=51,99; p 0,001), свидетельствует о том, что регрессионная модель, построенная для данной выборки, справедлива для генеральной совокупности в целом. Значения коэффициентов регрессии и их значимость представлены в таблице 12. Графически данное уравнение представляется в виде 3-х мерной модели (график 10). На 3-х мерной графической модели показано влияние двух факторов на световую чувствительность сетчатки. Первый фактор – стадия ДР, которая является косвенным показателем выраженности нейродегенерации и ретинальной ишемии. На графике 10 показано, как световая чувствительность снижается на фоне прогрессирования ДР при неизменной толщине сетчатки. Второй фактор – толщина сетчатки. Математическая модель определяет два варианта взаимоотношения морфометрии и световой чувствительности сетчатки. Во-первых, более грубый функциональный дефект при снижении толщины сетчатки (нейродегенерации), во-вторых, снижение световой чувствительности при увеличении толщины сетчатки (отеке).
Сложность взаимосвязи функции и толщины сетчатки определяется, кроме того временным фактором. С одной стороны, к снижению функции сетчатки приводит длительно существующий отек, а с другой - уменьшение толщины сетчатки под действием, например, ретинальной ишемии, также происходит, с течением времени.
Следует подчеркнуть, что в определении относительных показателей применялись средние величины толщины сетчатки, предложенные по результатам анализа здоровой популяции. Данный подход может нести в себе определенные погрешности. В связи с этим, использование первичных данных морфометрии сетчатки (доклинических данных, показателей толщины сетчатки интактного глаза) с последующей оценкой относительных индивидуальных изменений, позволит повысить эффективность предложенной модели. Таким образом, предложенная математическая модель отражает взаимосвязи световой чувствительности сетчатки, ее толщины и стадии ДР. Применение данной модели, позволит прогнозировать изменения функционального состояния сетчатки, в том числе при недостаточной прозрачности оптических сред, а также оптимизировать лечебную тактику, например, при лазерном лечении.
На основании проведенного исследования предложен алгоритм диагностики патологии органа зрения при СД 1 типа (рисунок 3). Применение данного алгоритма позволит повысить выявляемость тяжелых диабетических изменений, оптимизировать очередность осмотра пациентов. Взаимный анализ результатов ОКТ и микропериметрии позволит осуществлять прогнозирование зрительных функций и, соответственно, оптимизировать лечебную тактику. Рисунок 3. Алгоритм диагностики патологии органа зрения при СД 1 типа
В заключении следует особо отметить значимость фундус-контроля при оценке функционального состояния сетчатки.
Известно, что при функциональной диагностике одним из основных условий применения методики является прозрачность оптических сред, так как при ее снижении любой структурированный стимул теряет свою значимость [34]. Применяя микропериметрию, как метод функциональной диагностики с фундус-контролем, в ряде случаев, возможно оценить влияние помутнения оптических сред на итоговые результаты исследования. Представлено клиническое наблюдение пациента А., 28 лет, больного СД 1 типа. Офтальмологический диагноз: OU - Пролиферативная ДР. Диффузный ДМО. Представлены данные микропериметрии при динамическом наблюдении пациента на фоне проведения панретинальной лазерной коагуляции сетчатки. Клиническое наблюдение проиллюстрировано на рисунке 4. Первое изображение глазного дна и данные микропериметрии соответствуют февралю 2012 г., второе - июню 2012 г., третье - августу 2012 г.
При осмотре в июне 2012 г. визуализируется преретинальное кровоизлияние, окаймляющее область фовеа снизу. Соответственно локализации кровоизлияния, снижены показатели световой чувствительности сетчатки, что видно по фотографии и итоговым результатам исследования. При последующем наблюдении видно, как по мере рассасывания кровоизлияния происходит повышение световой чувствительности сетчатки в данной локализации.
Похожие диссертации на "Клинико-функциональные характеристики органа зрения при сахарном диабете 1 типа"
-
-
-
![Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4415/188391.png "Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс] Ветров Юрий Дмитриевич")
