Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Офтальмологические аспекты хронической почечной недостаточности 13
1.2. Функциональные изменения биоэлектрической активности сетчатки как диагностический и прогностический критерий в клинике глазных болезней 18
1.3. Показатели регионарной и внутриглазной гемодинамики как критерии диагностики и прогнозирования течения патологического процесса в офтальмологической практике 24
1.4. Клиническая эффективность препарата Стрикс при заболеваниях органа зрения 29
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
2.1. Контингент обследованных больных 33
2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных 34
2.3. Специальные методы исследования 47
2.3.1. Основные методы исследования органа зрения и зрительных функций 47
2.3.2. Функциональные методы исследования биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва 48
2.3.3. Ультразвуковая допплерография внутренней сонной и глазничной артерий у нефрологических больных 53
2.4. Методы статистического анализа 54
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 55
3.1. Клинико-функциональное состояние органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН 55
3.1.1. Офтальмологический статус у нефрологических больных на разных стадиях ХПН 55
3.1.2. Электрофизиологические показатели функционального состояния сетчатки и зрительного нерва у больных на разных стадиях ХПН 66
3.2. Динамика внутриглазного давления во время гемодиализа у больных с терминальной стадией ХПН 77
3.3. Состояние гемодинамики внутренней сонной и глазничной артерий у нефрологических больных на разных стадиях ХПН .85
3.4. Способ определения стадии ХПН у нефрологических больных по данным офтальмологического обследования 95
3.5. Уремическая офтальмопатия 106
3.6. Динамика функциональных показателей биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва у нефрологических больных с разными стадиями ХПН на фоне лечения Стрикс 112
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 121
ВЫВОДЫ 141
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 143
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 144
- Офтальмологические аспекты хронической почечной недостаточности
- Контингент обследованных больных
- Клинико-функциональное состояние органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН
Введение к работе
Актуальность исследования
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) возникает при всех прогрессирующих заболеваниях почек и проявляется полисиндромным комплексом, отражающим участие в этом процессе всех органов и систем организма. Частота ХПН колеблется в различных странах в пределах 50-200 случаев на 1 млн. взрослого населения и увеличивается с возрастом. Поданным European Renal Association Registry (1998), становится очевидным нарастание частоты ХПН и терминальной почечной недостаточности в последнее время, особенно в высоко развитых странах. ХПН рассматривается ведущими нефрологами как мультисистемное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается в том числе и орган зрения (Борисов И. А., 1999; Теплинская Л. Е., 2000; Ильин А. А., Богоявленский В. В., 2001; Malvinder S Parmar, 2002). Развитие трансплантологии и экстракорпоральных методов очищения крови позволяют не только продлить жизнь больного, но и достичь его социальной реабилитации, а качество жизни нефрологических больных в процессе появления и прогрессирования почечной недостаточности во многом определяется сохранностью зрительных функций (Бабарыкина Е. В., Васильева И. А. с соавт., 2003; Чеснокова Ю. Л., 2003). По результатам масштабного исследования качества жизни лиц со зрительными расстройствами с использованием опросника SF36 и последующим сопоставлением результатов с показателями качества жизни лиц с нарушениями других органов и систем, оказалось, что наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих качество жизни, причем его значимость превосходит влияние симптомов ряда сердечнососудистых и других заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни (Либман Е. С, 1994,1997, 2000). Поэтому орган зрения у нефрологических больных с ХПН нуждается в комплексном исследовании с использованием новейших технологий.
Оценивать состояние органа зрения, сохранность зрительных функций особенно важно с точки зрения современного подхода к лечению ХПН, предусматривающего не только компенсацию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, изменений фосфор-но-кальциевого обмена и нормализацию артериального давления, но и воздействие на структурные и функциональные изменения органов-мишеней, в частности, органа зрения (Жабоедов Г. Д., 1993; Борисов И. А., 1999;
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
- 3 - БИБЛИОТЕКА
ИльинА. А., Богоявленский В. В., 2001). Накопленные в литературе данные убедительно подтверждают наличие структурных изменений органа зрения разной степени выраженности у нефрологических больных с ХПН (Жабоедов Г. Д., 1993; Ильин А. А., Богоявленский В. В., 2001; ВаггС. С, 1980; Shun-Shin G. А., 1990; Klassen-Broekena N., Van Bijstereld 0. P., 1992; StoumbosV. D., Klein M. L, 1992; Yee Fong Choong , 1998; Wong S., ZakovZ. N., 1999; Mingvela l.f Andoneqvi J., 2000; Patel D. V. etal., 2002). Однако большинство авторов исследовали в основном структурные изменения органа зрения у больных с терминальной стадией ХПН. Представляет несомненный интерес изучение изменений органа зрения у нефрологических больных с дотерминальной стадией ХПН, когда на первый план выходят функциональные нарушения зрительного анализатора, предшествующие клиническим. Оценка функционального состояния органа зрения у нефрологических больных на разных стадиях ХПН, изучение динамики изменений биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва, а также состояние регионарной и магистральной гемодинамики по мере прогрессирования стадии ХПН, может позволить выявить ранние, доклинические признаки поражения органа зрения у нефрологических больных с ХПН, проследить за динамикой патологического процесса, наметить пути коррекции выявленных нарушений.
В многочисленных исследованиях было установлено положительное влияние препарата Стрикс как корректора метаболических нарушений в сетчатке и зрительном нерве и улучшения микроциркуляции в сосудистой системе сетчатки и увеального тракта (Нероев В. В., Еричев В. П., 2000; Мазунин И. Ю., 2001; Страхов В. В., 2001; Миленькая Т. М., 2002). В результате проведенных исследований выявлены следующие положительные механизмы действия Стрикс: усиление регенерации родопсина, уменьшение риска тромбоза сосудов, за счет снижения антоцианозидами способности тромбоцитов к агрегации и прилипанию к эндотелию сосудов, ингибирование перешеного окисления липидов, укрепление коллагеново-го матрикса соединительной ткани, стабилизация клеточных мембран. Не исключено, что биологическая активная добавка Стрикс может оказать позитивное влияние на функциональное состояние зрительного анализатора у нефрологических больных с ХПН и тем самым продлить сохранность зрительных функций и улучшить качество жизни у этой категории больных.
Таким образом, объединение усилий офтальмологов и нефрологов позволит детализировать сложные проявления уремической офтальмопа-тии и наметить оптимальные пути решения данной проблемы.
Цель работы:
Совершенствование диагностики и лечения заболеваний органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН на основе комплексного клинико-функционального офтальмологического исследования.
Задачи:
1. Изучить структурные изменения органа зрения у нефрологических боль
ных с разными стадиями ХПН.
-
Оценить функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва у нефрологических больных с разными стадиями ХПН.
-
Провести мониторинг внутриглазного давления во время гемодиализа у больных с терминальной стадией ХПН.
-
Изучить состояние магистральной и регионарной гемодинамики органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН.
-
Разработать способ определения стадии ХПН с использованием электрофизиологических (амплитуды волны «Ь» ОЭРГ) и гемодинамических (КОС ГА) параметров органа зрения.
-
Изучить возможность использования БАД Стрикс у нефрологических больных на разных стадиях ХПН с позиции влияния на биоэлектрическую активность сетчатки.
Новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка структурных и функциональных изменений органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН.
Впервые исследовалась биоэлектрическая активность сетчатки и зрительного нерва у нефрологических больных с ХПН, а также изучалась динамика электро-физиологических показателей, характеризующих состояние биоэлектрической активности различных функциональных каналов колбочковой и палочковой систем сетчатки, при прогрессировании ХПН.
Проведен мониторинг ВГД у больных с терминальной ХПН во время сеанса гемодиализа и выявлены корреляционные связи между ВГД и кальций-фосфорным произведением сыворотки. Установлено, что кальций-фосфорное произведение может служить независимым предиктором динамики ВГД во время гемодиализа.
Впервые у нефрологических больных с разными стадиями ХПН исследовалось состояние магистральной и регионарной гемодинамики и изучалось изменение скоростных характеристик и гемодинамических индексов в зависимости от стадии ХПН. Впервые изучали взаимосвязи гемодинамических
параметров ВСА и ГА у нефрологических больных с клиническими проявлениями ХПН. Определяли каротидно-офтальмическое соотношение ГА (КОС ГА), выявили достоверную взаимосвязь между КОС ГА и стадией ХПН.
Нами предложено симптомокомплекс клинических и функциональных изменений органа зрения у нефрологических больных с ХПН обозначать как уремическая офтальмопатия.
С целью повышения эффективности и объективизации результатов клинической оценки признаков ХПН для нефрологических больных нами предложен способ определения стадии ХПН, базирующийся на диагностических критериях функционального состояния органа зрения — КОС ГА и амплитуде волны «Ь» ОЭРГ.
Впервые исследована динамика биоэлектрических показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва у нефрологических больных с разными стадиями ХПН на фоне лечения БАД Стрикс.
Практическая значимость работы
Определена клиническая значимость офтальмологического обследования нефрологических больных с ХПН. Результаты работы позволяют оптимизировать ведение нефрологических больных с ХПН: контроль за зрительными функциями способствует повышению качества жизни и социальной реабилитации данной категории больных. Показана целесообразность оценки функционального состояния зрительного анализатора, позволяющая выявить ранние, доклинические признаки поражения органа зрения у нефрологических больных с ХПН, следить за динамикой патологического процесса, наметить пути коррекции выявленных нарушений.
Предложен способ диагностики ХПН по результатам офтальмологического обследования с использованием формулы:
Кхпн (у. е.) = 6,33 - 0,01 х АВБ - 3,20 х КОС, где Кхпн — коэффициент почечной недостаточности; АВБ — амплитуда волны «Ь» общей электроретинограммы в мкВ; КОС — каротидно-офтальмическое соотношение глазничной артерии. При этом диагностируют признаки ХПН при величине Кхпн = 2,0 — 2,5 у. е. для нефрологических больных с ХПН 1 стадии; при Кхпн = 2,6 — 2,9 у. е. для больных с ХПН 2 стадии; при Кхпн = 3,0 — 3,3 у. е. для больных с ХПН 3 стадии; при Кхпн > 3,4 у. е. для больных с ХПН 4 стадии и при Кхпн< 1,9 у. е. для нефрологических больных без ХПН.
Проведенные исследования позволяют рекомендовать включение БАД Стрикс в комплексную терапию нефрологических больных на разных стадиях ХПН.
Положения диссертации, выносимые на защиту:.
-
По мере прогрессирования ХПН у нефрологических больных нарастают структурные и функциональные изменения органа зрения.
-
С утяжелением стадии ХПН ухудшается магистральная и регионарная гемодинамика органа зрения.
-
Каротидно-офтальмическое соотношение глазничной артерии и амплитуда волны «Ь» общей электроретинограммы могут служить дополнительными критериями оценки степени тяжести почечной недостаточности у нефрологических больных.
-
Стрикс в составе комплексной терапии у нефрологических больных с дотерминальной и терминальной ХПН улучшает биоэлектрическую активность внутренних и наружных слоев сетчатки.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы были представлены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры пропедевтики внутренних болезней СГМУ (Томск, 2001), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2002), Российской научно-практической конференции «Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека» (Тюмень, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ» (Санкт-Петербург, 2003), Юбилейной конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии ТГМА (Тюмень, 2003), Всероссийском конгрессе «Нефрология и диализ сегодня» (Новосибирск, 2003), Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 60 летию Тюменской области «Избранные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2004), I научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов» (Тюмень, 2004).
Апробация диссертации состоялась 23 января 2004 года на заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля в ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ.
Результаты работы используются в практической работе для комплексного офтальмологического обследования нефрологических больных в Тюменском областном нефрологическом центре и Тюменском областном центре гемодиализа при Областной клинической больнице. Материалы диссертации внедрены в клиническую работу Тюменского Областного офтальмологического диспансера. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и на-
учно-исследовательской работе кафедры офтальмологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них две в центральной печати, подана заявка на изобретение, разработано 2 методических рекомендации для врачей-офтальмологов, врачей-нефрологов и терапевтов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 162 стр. машинописного текста, иллюстрирована 50 таблицами и 2 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, пяти глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 200 источников, из них 104 отечественных и 96 зарубежных авторов.
Офтальмологические аспекты хронической почечной недостаточности
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) возникает при всех прогрессирующих заболеваниях почек и проявляется многосимптомным комплексом, отражающим участие в этом процессе всех органов и систем организма. ХПН рассматривается ведущими нефрологами как муль-тисистемное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекается в том числе и орган зрения (Борисов И.А., 1999; Теплинская Л.Е., 2000; Ермоленко В.М., 2000; Рябов СИ., 2000; Ильин А.А., Богоявленский В.В., 2001; Friedman Е.А.,1994; Malvinder S. Р., 2002).
По данным зарубежной и отечественной литературы последних лет структурные изменения органа зрения встречаются у всех больных с ХПН. Причем речь идет о поражении практически всех отделов глаза (Жабоедов Г.Д., 1993; Ильин А.А., Богоявленский В.В., 2001; Shim-Shin G.A., 1990; Friedman Е.А.,1994). Клиническое исследование больных с ХПН выявило снижение остроты зрения, дефекты в поле зрения в виде относительных и абсолютных скотом, концентрическое сужение поля зрения на 5-10 градусов, небольшое снижение темновой адаптации (Жабоедов Г.Д., 1993). Характерными изменениями переднего отдела глаза были конъюнктивиты, пингвекулы и так называемые конъюнктивальные депо солей кальция. N.Klassen-Broekena (1992) исследовал воспалительную реакцию конъюнктивы у 57 больных с ХПН в ответ на метастатическую кальцификацию в оболочки глаза (симптом красных глаз). Автор доказал, что эта реакция носит специфический характер, при этом фагоцитоза кристаллов кальция не происходит. Dursun D., Demirchan В. (2000) оценивали клеточные изменения эпителия конъюнктивы методом клеточного отпечатка у 50 больных с ХПН, находящихся на регулярном гемодиализе. Авторы сделали вывод - у 60% больных с ХПН возникают серьезные изменения в эпителии конъюнктивы, которые не коррелируют со степенью конъюнктивальной кальцификации.
В серии работ показаны корреляционные связи между лимбаль-ной, роговичной кальцификацией и вторичным гиперпаратиреоидизмом (Porter R, Crombie A.L., 1973; Klassen-Broekena N., Van Bijstereld O.P., 1992; Block G.A., 2000). Поражение роговицы у больных с ХПН включало: перилимбальное помутнение без четких границ в виде полумесяца и лентовидную дегенерацию роговицы (пояс Vogta). Эти изменения носят дегенеративный характер и связаны с нарушением кальций-фосфорного обмена и избыточным синтезом паратгормона - универсального уремического токсина. (Goldstein B.G., Miller J., 1982; Fischer A.H., Morris D.J., 1995). Данные нарушения возникают при снижении клубочковой фильтрации до 20 мл/мин и ниже и при произведении Са++ х РО43- свыше 60. (Борисов И.А., 1999 Ильин А.А., Богоявленский В.В., 2001; Ромашева М.Л., 2003; Porter R, Crombie A.L, 1973; Alfrey A.C., Solomons C.C., Ciricillo J., 1976; Block G.A., 2000; Patel D.V. et al., 2002). Выраженность роговичной и лимбальной кальцификации нарастает с увеличением стажа гемодиализа, причем данная прогрессия статистически достоверная (Klassen-Broekena N., Van Bijstereld О.Р., 1992).
Контингент обследованных больных
Программа предпринятого научного поиска была реализованна на базе Тюменского Областного офтальмологического диспансера (главный врач, профессор Н.А. Коновалова).
Все больные были предварительно отобраны и обследованы по специальной программе в нефрологическом центре Тюменской Областной клинической больницы (заведующий отделением, главный нефролог области, доцент Д.Е. Ковальчук) и на базе отделения гемодиализа Тюменской Областной клинической больницы (заведующий отделением Ю.В. Голоднев) в период с 2000 по 2003 годы. Материалом для настоящего исследования явились 104 нефрологических больных.
Критериями включения больных в группу исследования были:
1. Наличие хронического заболевания почек вне обострения с нарушением азотовыделительной функции по классификации Н.А. Лопатки-на с соавт. (1975) с дополнениями.
2. Возраст больного не моложе 18 лет и не старше 55 лет.
Критериями исключения были:
1. Наличие у больного сахарного диабета.
2. Системные заболевания соединительной ткани
3. Онкопатология
4. Туберкулез
5. Наличие острых и хронических воспалительных заболеваний переднего и заднего отделов глаз (конъюнктивитов, склеритов, кератитов, увеитов и др.)
6. Наличие в анамнезе оперативных вмешательств и повреждений органа зрения.
7. Наличие наследственных дегенеративных заболеваний глаз (переднего и заднего отделов).
8. Наличие сочетанных генетически детерминированных заболеваний почек и органа зрения (синдром Альпорта, врожденная аплазия, оку-ло-ото-церебро-ренальный синдром).
Клинико-функциональное состояние органа зрения у нефрологических больных с разными стадиями ХПН
В результате проведенного комплексного исследования офтальмологического статуса нефрологических больных на разных стадиях ХПН обнаружено, что офтальмологическая патология разной степени выраженности имела место у 100% больных с ХПН. Необходимо подчеркнуть, что по нашим данным при ХПН страдают все отделы глаза.
Основные жалобы больных с ХПН разных стадий представлены в таблице 20. глазами, реже всего - на затуманивание зрения. У больных с ХПН-3 самыми частыми жалобами были снижение сумеречного зрения у всех обследованных больных, «вспышки света» перед глазами и мелькание «мушек» перед глазами. Относительно редкими были жалобы на снижение остроты зрения и затуманивание зрения. У больных с терминальной стадией ХПН наиболее часто встречались жалобы на снижение сумеречного зрения, «вспышки света» перед глазами и мелькание «мушек» перед глазами, реже всего - жалобы на затуманивание зрения. Чаще чем больные с дотерминальной стадией ХПН больные с терминальной стадией ХПН предъявляли жалобы на снижение остроты зрения. При клиническом исследовании органа зрения у больных с ХПН обнаружено: снижение остроты зрения, дефекты в поле зрения в виде относительных и абсолютных скотом, концентрическое сужение поля зрения на 5-10 градусов.
Согласно данным, представленным в таблице 21, острота зрения у исследуемых больных снижена. Выявлено, что острота зрения у нефрологических больных снижается по мере нарастания тяжести ХПН. Самая высокая острота зрения наблюдалась у нефрологических больных без
ХПН и у больных с ХПН-1, в этой группе больных острота зрения кор-регировалась почти до 100 %. С утяжелением стадии ХПН острота зрения прогрессивно снижается, причем острота зрения хуже поддается коррекции, что связано с нарушением прозрачности оптических сред глаза (роговица, хрусталик, стекловидное тело) и необратимыми изменениями на глазном дне (экссудаты, дистрофии, атрофия зрительных нервов).
