Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
Современные аспекты анофтальма и глазопротезной помощи
1.1. Причины и методики удаления глазного яблока. 12
1.2. Имплантаты, используемые для формирования опорно-двигательной культи . 19
1.3. Осложнения, связанные с методикой удаления глазного яблока. 31
1.4. Глазное протезирование: виды и назначение глазных протезов. 38
Собственные исследования
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Клинический материал. 54
2.2. Методы исследований . 57
ГЛАВА 3. Динамика частоты энуклеации на территории Российской Федерации 62
ГЛАВА 4. Анализ причин удаления глазного яблока, методов формирования опорно-двигательной культи с систематизацией клинических групп больных 71
4.1. Характеристика причин, сроков, методик удаления глаза для формирования клинических групп. 71
4.2. Исследование клинических особенностей орбиты и придаточного аппарата глаза в зависимости от этиологии анофтальма . 76
4.3. Заключение 80
ГЛАВА 5. Осложнения при анофтальме, меры профилактики и реабилитации 82
5.1. Патология верхнего века. 85
5.2. Патология нижнего века. 92
5.3. Ограничение и отсутствие подвижности культи и протеза . 100
5.4. Конъюнктивиты при анофтальме. 110
5.5. Заключение. 1
ГЛАВА 6. Изучение косметических результатов протезирования в клинических группах с учетом рекомендуемых форм протезов 119
6.1. Влияние типа орбиты, параметров свода и культи на выбор адекватной формы и величины глазного протеза. 119
6.2. Анализ косметических результатов протезирования с рекомендацией оптимальных форм глазных протезов. 126
6.3. Заключение. 145
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список литературы 151
Приложение 183
- Имплантаты, используемые для формирования опорно-двигательной культи
- Методы исследований
- Исследование клинических особенностей орбиты и придаточного аппарата глаза в зависимости от этиологии анофтальма
- Ограничение и отсутствие подвижности культи и протеза
Имплантаты, используемые для формирования опорно-двигательной культи
Несмотря на значительные успехи в клинической офтальмологии, особенно в развитых странах мира, не всегда удается сохранить не только зрительные функции, но и глаз как анатомический орган.
Особенно это актуально на современном этапе развития общества, когда отмечается тенденция роста катастроф, вооруженных конфликтов, нарушения экологического и медико-социального равновесия.
Многообразие и непредсказуемость последствий природных и техногенных катастроф, вероятность возникновения различных вооруженных действий на межэтнической, религиозной и др. почве заставили обратить внимание на создание специфических структур или систем, целью которых являлось бы снижение уровня негативных проявлений чрезвычайных ситуаций (ЧС). Это обусловило выделение в теории и практике здравоохранения такой отрасли как медицина катастроф (Гундорова Р.А., Кашников В.В., 2002).
Установлено, что при массовых поражениях превалирует тяжелая сочетанная травма, и угроза жизни пострадавшего заслоняет от врачей специализированных бригад поражения органа зрения. В условиях оказания медицинской помощи эти изменения выявляются спустя несколько часов, суток и даже недель, когда лечение уже оказывается бесперспективным и призодит к утрате зрения пострадавшими, росту числа инвалидов, а в ряде случаев, приходиться прибегать к удалению глаза. Число пациентов с анофтальмом на территории РФ различно в зависимости от климато-географических признаков, наличия мегаполисов, количества промышленных предприятий и др.
В 1989 году был вычислен показатель распространенности анофтальма в СССР - 22,3 на 10 тыс. населения. Таким образом, теоретически имелось около 640 тыс. человек с анофтальмом в СССР. В стране производилось более 12 тыс. энуклеации или 0,43 на 10 тыс. населения. Ежегодный прирост лиц с анофтальмом, с учетом естественной убыли составлял 7 тыс. человек [117, 125]. В Москве производилось 600 - 700 энуклеации в год [37].
Единственным методом медико-социальной реабилитации лиц с анофтальмом на сегодняшний день остается глазное протезирование, либо пластическая хирургия в области орбиты в сочетании с глазным протезированием.
Помимо лиц с анофтальмом, после удаления глаза в глазном протезировании нуждаются больные с врожденным анофтальмом и микрофтальмом, а также часть больных с субатрофией и атрофией глазного яблока, количество которых составляет от 2% до 5% от всего числа людей, обращающихся в лечебные учреждения по поводу глазного протезирования (Иванов А.Н., 1991 и др.)[37, 42, 196, 258, 286].
Удаление глазного яблока производится при наличии различной патологии и составляет от 1% до 4% среди всех офтальмологических операций( Гундорова Р.А.,1992)[3 1]. Однако, в настоящее время, благодаря применению адекватных курсов консервативной терапии - и -своевременному, -хирургическому вмешательству у больных с тяжелой посттравматической патологией, которая является доминирующей причиной энуклеации, удается добиться косметической реабилитации у 82,9%, энуклеация произведена лишь у 5.2% пациентов (Гундорова Р.А., Архипова Л.Т., 2002).
Удалению подлежат только слепые, бесперспективные в функциональном отношении глаза. При выборе методики удаления глазного яблока учитываются следующие моменты: - угроза симпатической офтальмии; - степень субатрофии глазного яблока; - наличие внутриглазной инфекции и ее клинические проявления; - максимальное сохранение анатомических структур орбиты. При обосновании методики учитываются данные клинической картины, результаты УЗИ и ЭФИ, данные иммунологического исследования, учитывают также состояние парного глаза и др.( Кирюхина С.Л., 1991, Катаев М.Г.,1998, Давыдов Д.В.,2000, Филатова И.А.,2001, Гундорова Р.А. с соавторами,2002 и др.) [10,46, 70, 77, 119, 122, 124, 154, 165, 217, 268].
Поскольку при посттравматической патологии удаление глаза составляет от 6,5% до 26,3% случаев, нами приведены данные различных авторов с учетом нозологических форм повреждений. Так, по данным отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ им. Гельмгольца причинами энуклеации являются: посттравматическая субатрофия — 69,1%, вторичная глаукома — 16,4% , вялотекущий увеит с переходом в субатрофию - 14,5% ( Гундорова Р.А., Кирюхина С.Л. и др.,1989) [38].
Хорошилова-Маслова И.П. отмечает, что из 457 глаз, удаленных за 10 лет по поводу травмы в 7,2% удалены по поводу эндофтальмита.[126]. У данных пациентов в 18% отмечен переход процесса в панофтальмит. Субатрофия глазного яблока в структуре тяжелых травматических осложнений составляет от 7% до 22% и служит причиной энуклеации-" в 1 — 18 % случаев (Гундорова Р.А., Фридиан Ф.Е., Вериго Е.Н.,1984 и др)[ 9,40,42, 44, 61].
По данным Галимовой Л.Ф. (2000) субатрофия также является основной причиной удаления глаз после травмы и достигает 32,9%, причем лица молодого "возраста (до 40 лет) составляют 78 - 92,6% больных.[ 20].
Друянова Ю.С., Валеева Р.Г. [53] по анализу случаев удаления глазного яблока в Московском регионе за 1989 год приводят следующие цифры: количество энуклеации - 630, эвисцераций — 18, из них причиной явились: онкологические заболевания - 39%, травма - 29%, глаукома — 24%, воспалительные процессы - 8%.
Селикова Т.А., Собянин Н.А. (2000) по данным различных лечебных учреждений приводят следующие цифры: травма - 23,3 — 54,6%, абсолютная болящая глаукома - 12,3 - 22,5- 40,3 - 46,7%, опухоли - 5,1 - 10,4%), панофтальмит — 2,4%( цитируется Филатовой И.А., 2001)[122].
Зарубежные авторы Moshfeghi D.M., Gunalp 1.(1995) [225, 285] выделяют три основные причины энуклеации: злокачественные новообразования, травмы, слепые болящие глаза.
Лясковик А.Ц. [91] в своей научной работе выделял следующие причины: увеит с угрозой симпатической офтальмии -40,5%, субатрофия - 25,4%, вялотекущий увеит - 14,4%, проникающие ранения с инфицированием — 10,4% , буфтальм -9,4%.- Автор отдает предпочтение эвисцераций,- как наиболее косметически обоснованного метода удаления глазного яблока. Однако, по данным Вериго Е.Н. и Катаева М.Г. (1988), травматический увеит, как причина развития симпатической
Методы исследований
Allen и Webster (1969) [149] ввели систему протезирования, которую назвали методом модификации слепка. Они делали слепок (СИЭЛАСТ - 69, эластик), дублировали его в материале, который легко мог изменить форму (воск). Затем модифицировали (меняли) переднюю, заднюю поверхность, края протеза в зависимости от состояния век и полости.
Kelley (1970 год) [257] вводил в конъюнктивальную полость заранее изготовленную пластмассовую форму, которая модифицировалась небольшим количеством воска.
Эктопротезирование. Обширные сочетанные механические и термические повреждения глазницы, врожденная патология, онкологические заболевания приводят... к дефектам в области орби-ты, которые невозможно устранить хирургическим путем. Если протез не может быть вставлен в полость или с его помощью не достигается необходимый косметический .результат, изготавливают орбитальный протез - эктопротез - муляж переднего отрезка глаза с веками и прилежащими тканями.
С 1968 года центром эктопротезирования является отдел травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца.
Показания к орбитальному протезированию сформулированы Румянцевой А.Ф. (1948 год), детализированы и дополнены Вериго Е.Н. (1981 год) и др.[6,16,108,204]. Показаниями являются: 1. Патология век: полное отсутствие верхнего века или обоих век после травмы, экзентерации орбиты с сохранением или без сохранения век при злокачественных новообразованиях ее; 2. Патология конъюнктивальной полости: полное заращение конъюнктивальной полости после тяжелых термических и химических ожогов у больных перенесших значительное число (более 5) пластических операций без эффекта; разрушение мягких тканей орбиты с глубоким западением ее или рубцовым смещением в сторону после механической травмы конъюнктивальной полости; сморщивание и глубокое западение конъюнктивальной полости после энуклеации с последующей рентгенотерапией;
3. Патология орбиты: значительное повреждение костных стенок орбиты со смещением и деформацией их; наличие дефектов костных краев орбиты, которые нельзя устранить хирургическим путем; врожденный анофтальм, микрофтальм, ранее не протезированные и приведшие к недоразвитию орбиты. Противопоказания к эктопротезированию: 1. Наличие глазного яблока в- орбите (в случае уменьшенного в объеме слепого глаза при дефектах тканей, создающих ложе для орбитального протеза — эктопротезирование возможно); 2. Полное или частичное заращение конъюнктивальной полости, которое может быть устранено хирургическим путем; 3. Костный дефект не должен выходить за пределы орбиты. Противопоказанием к эктопротезированикг является также наличие сообщения между орбитой и одной из придаточных пазух носа или неполная эпителизация раневой поверхности после экзентерации орбиты (Гундорова Р.А., 1971 и др). Детям первый эктопротез целесообразно делать непосредственно перед поступлением в школу. Срок ношения орбитального протеза для взрослых 1,5-2 года, для детей - 1 год. Протезирование детей.
Протезирование детей имеет свои особенности, связанные с физиологическим ростом орбиты, век, глазного яблока и всего лица в целом. Рост глаз и окружающих их частей в первые годы жизни происходит значительно быстрее, чем рост других органов, и резко замедляется в последующие годы (Шиф Л.В., 1981). Ряд авторов (Taylor, 1939 год, Pfeiffer, 1945, Свердлов Д.Г., 1954, КирюхинаС.Л.,1991 и другие)[23,26,30,42,56,76,114,153,193] установили, подтвердили рентгенологически, что после удаления глаза в детском возрасте, особенно до 5 лет, замедляется рост орбиты и соответствующей части лицевого скелета, появляется асимметрия лица (орбита может оказаться уменьшенной на 15% по сравнению с противоположной стороной). Энуклеация после 9 лет,-по мнению Taylor .(19-3-9), ІСирюхиной С.Л (1991)[77-] не ведет " - ; -к заметной асимметрии орбит и хорошо подобранный протез может замаскировать косметический недостаток. Если энуклеация произведена у младенца, то нужно протезировать с 6 — месячного возраста (Моисеева А.Н., 1976), при врожденном анофтальме возможно протезирование с 3 - х месяцев (Филатова И.А., 2001). Отмечено, что регулярная смена протезов позволяет нормально развиваться орбите, надбровной дуге, векам, в ряде случаев может предотвратить западение верхнего века(Груша О.В., Моисеева А.Н.,1967) [26].
Врожденный анофтальм и микрофтальм, по данным различных авторов, встречается у 0,4% больных с детской офтальмопатологией (Dootz G.L., 1992 , De Potter P., Shields C.L., 1994)(цитируется Филатова И.A.[122]). По мнению Кацнельсона А.Б., причинами врожденного микрофтальма могут быть наследственно - генетические факторы и дегенеративные процессы, задерживающие рост глазного яблока.
Хирургические методы расширения конъюнктивальной полости, доминирующие ранее уступили место бескровному расширению с помощью постепенно увеличиваемых в размерах лечебных или косметических протезов, либо конформаторов, изготовленных из воска, стенса, полиметилметакрилата, силикона, гидрогеля и т.д. [30, 34, 72]. По мнению Гундоровой Р.А., Кирюхиной С.Л. (1991) при дефиците объема орбиты по сравнению со здоровой стороной, превышающей 4 см. куб., оперативное расширение конъюнктивальной полости противопоказано, т.к. процесс рубцевания приводит к значительному ее сокращению и выталкиванию глазного протеза. O Keefe М (1987) наблюдал 15 пациентов с врожденным анофтальмом после хирургического увеличения полости и считает, - что следует- избегать -необоснованных вмешательств на веках и рекомендует раннее протезирование.
Исследование клинических особенностей орбиты и придаточного аппарата глаза в зависимости от этиологии анофтальма
Учитывая, то, что нами производился анализ 327 пациентов с анофтальмом, у которых до удаления глаза имелась определенная патология со стороны век, коньюнктивальной полости, а, в ряде случаев, и костной орбиты, послеоперационный период у них имел свои особенности, что выражалось в развитии ряда осложнений в ранние и поздние сроки после операции. Глазное протезирование у этих больных также имело свою специфику, как в выборе формы и величины протеза, частоты его замены, так и в косметических показателях. В ряде случаев, необходимо было проводить коррегирующие реконструктивные операции на придаточном1 аппарате глаза. Особенно, это было существенно у пациентов с последствиями тяжелой травмы, связанной с чрезвычайными ситуациями, возникающими при стихийных бедствиях, военных конфликтах, при наличии сочетанных и комбинированных повреждений.
Проведя анализ клинического материала, нами были выявлены основные факторы, от которых могли зависеть осложнения у пациентов после удаления глазного яблока в ранние сроки. К ним относится: рубцовая деформация век и полости в результате механической травмы, ожоговой болезни, деформация костных стенок орбиты со значительным увеличением или уменьшением ее объема; патологическое рубцевание мягких тканей. Кроме того, нами учитывались такие состояния, как рентгенотерапия в области орбиты, соматические заболевания (сахарный диабет, системная,красная волчанка, склеродермия и т.д.).
При выборе способа операции хирургу необходимо было учитывать исходное состояние глаза и окружающих его тканей, выбор имплантационного материала и возможность формирования опорно-двигательной культи, варианты фиксации экстраокулярных мышц, сроки первичного протезирования. Эти критерии представляли для нас большой интерес, т.к. развитие осложнений в различные сроки после удаления глаза обусловлены: отсутствием имплантата; неадекватным объемом, формой, смещением его. Также развитие осложнений может быть следствием грубого давления на ретробульбарные ткани в ходе операции, что в последующем может привести к их атрофии. Важным моментом является и бережное отношение к теноновой капсуле, конъюнктиве, препятствующее их грубому рубцеванию и укорочению, особенно, когда удаление глаза производится в результате ожогоъой болезни и-развития - внутриглазной инфекции.
При использовании имплантатов из биологических и синтетических материалов крайне важным является профилактика развития инфекции, что приводит к обнажению, отторжению имплантата, в ряде случаев, к необходимости его удаления, что в свою очередь ведет к уменьшению коньюнктивальной полости, затруднению протезирования, необходимости повторных реконструктивных вмешательств, использованию индивидуальных форм протезов. Данное осложнение является следствием не только развития инфекции, но и чисто специфических свойств имплантационного материала, что отражено нами в обзоре литературы.
При анализе больных в отдаленные сроки наблюдений (3 года и более) развитие осложнений явилось следствием рубцового укорочения сводов и конъюнктивы в результате патологического рубцевания; смещения, уменьшения, деформации опорно-двигательной культи; развития воспалительных заболеваний слизистой оболочки в виде острых и хронических конъюнктивитов, грануляционных полипов, кист и др. Особенно частой причиной вышеуказанных изменений по нашим данным является неадекватное глазное протезирование, что будет описано ниже.
Итак, нами установлено, что развитие осложнений после удаления глазного яблока обусловлено многообразием причин, при этом от квалифицированности хирурга, производящего операцию, зависит подчас конечный результат косметическая, психологическая реабилитация пациента. Это подтверждает необходимость проведения энуклеации в специализированных офтальмологических центрах с использованием современных технологий и материалов, необходимых в ходе операции. Особенно актуальной остается тактика хирурга в условиях массовых поражений, когда на первое место ставится жизнь пострадавшего; в случаях размозжения одного или обоих глаз; при решении вопроса о первичной энуклеации. От того, насколько квалифицированно производится удаление глазного яблока зависят многие косметические показатели глазного протезирования, развитие осложнений, препятствующих достижению оптимальных результатов, которые влияют на психологическую и функциональную реабилитацию пациентов.г1 -Клинически--.. .патологические изменения со стороны придаточного аппарата глаза при анофтальме выражаются в следующем: углубление орбито-пальпебральной борозды, западение протеза; атония, выворот, заворот, птоз век; лагофтальм; отсутствие или малоподвижность культи и протеза на ней; недостаточная или чрезмерно увеличенная по площади и глубине коньюнктивальная полость, что объединено термином анофтальмический синдром (АС).
Наличие лишь одного из вышеперечисленных признаков значительно снижает результаты глазного протезирования и косметический вид пациента. В таких ситуациях необходимо решать вопросы либо об использовании специальных форм индивидуальных протезов, .либо о хирургической, коррекции. Известно, что пластическая хирургия относится к дорогостоящему виду медицинской помощи и, подчас, пациенты не в состоянии осуществить весь должный объем реконструктивных вмешательств по восстановлению нормальной архитектоники орбитальной области. Кроме того, как правило, у наших пациентов имелись сочетания нескольких клинических признаков АС, приводящих к неблагоприятным косметическим результатам. Для более детального анализа осложнений, развивающихся у пациентов с анофтальмом, субатрофией глазного яблока, врожденным микро- и анофтальмом, проведено деление больных на клинические группы с преобладающей патологией.
Установлено, что помимо осложнений, обусловленных этиологическими факторами, погрешностями хирургической техники, индивидуальными особенностями репаративных процессов, большая роль отводится адекватности первичного и последующего глазного протезирования.
Ограничение и отсутствие подвижности культи и протеза
Анализ литературных данных и опыт зарубежных и отечественных офтальмопротезистов свидетельствует о том, что безусловно, индивидуально изготовленный протез для каждого больного более физиологичен и косметичен. Однако, на современном этапе, в сложившихся социально - экономических условиях проведение индивидуального протезирования для всех нуждающихся, практически, невозможно. Это объясняется недостаточным количеством лабораторий индивидуального протезирования на территории Российской Федерации, отдаленностью проживания пациентов от крупных медицинских учреждений, где можно приобрести протез, высокой стоимостью индивидуального протеза и другими факторами. В связи с этим нами проведен анализ косметических показателей глазного протезирования при использовании различных глазных протезов с конкретизацией наиболее востребованных стандартных форм в зависимости от клинических особенностей анофтальмированной полости.
К косметическим показателям глазного протезирования следует отнести: ширину и длину глазной щели на стороне анофтальма; положение и рельеф верхнего века, нижнего века; размер протеза; наклон и положение протеза в полости; подвижность протеза; положение и посадка радужки, цвет радужки и склеры; диаметр радужки и зрачка.
У наблюдаемых нами пациентов (360 чел.) производилась оценка всех этих.параметров а-.йсполъзова нием-методик," описанных" в главе,№2. Больные::;,. были разделены на следующие группы и косметические результаты с учетом используемых форм протезов представлены в таблице № 6.2.1.
Косметические результаты протезирования в этой группе были удовлетворительными, как правило, больные не нуждались в хирургической коррекции и изготовлении специальных сложных форм протезов; 2 группа - пациенты с анофтальмом (41 чел.), у которых наблюдаемые косметические результаты глазного протезирования в отдаленные сроки были удовлетворительные. Причинами удаления глазного яблока были: травма, воспалительные процессы, онкопатология, терминальная глаукома. Травматическая этиология была у 31 человека, воспалительные процессы - 5 человек, онкологические заболевания - 2 человека, терминальная глаукома - 3 человека. Зависимость формы протеза и его суммарной подвижности от состояния век, культи и типа орбитальной области представлены в таблице №
Установлено, что пациенты в основном пользовались стандартными формами глазных протезов, преобладал II тип орбитальной области, рубцовых изменений век и конъюнктивальной полости не было, имплантат формировался в основном из карботекстима, жира и подобранный протез, соответствовал конфигурации и величине полости; 3 группа - пациенты с анофтальмом (286 чел.), у которых наблюдалась различная сочетанная патология со стороны культи, конъюнктивальнои полости, век и косметические результаты у них были неудовлетворительными, что отражено в общей таблице № 6.2.1.
Для улучшения косметических результатов протезирования по всем критериям проведен сравнительный анализ 327 больных с анофтальмом (исключая группу пациентов с врожденной патологией и посттравматической субатрофией глаза) с рекомендацией необходимых, наиболее оптимальных форм глазных протезов.
1. Ширина и длина глазной щели.
Указанные параметры зависят от типа орбитальной области, наличия в полости имплантата, ее рубцовых изменений и деформации; величины и формы протеза. Длина глазной щели обусловлена также возрастом, в котором произведена энуклеация, размерами удаленного глазного яблока и ее укорочение может быть следствием длительного не использования протеза после удаления глаза в раннем возрасте или ношением недостаточного по длине глазного протеза (фото 6-2а). Для достижения удовлетворительных результатов протезирования ширина и длина глазной щели должны быть одинаковыми с обеих сторон или даже чуть меньше на стороне протеза, тогда искусственный глаз не обращает на себя внимание окружающих. Поскольку ширина и длина глазной щели, положение и посадка радужки, цвет радужки и склеры, диаметр радужки и зрачка имели чисто индивидуальные свойства для каждого пациента в зависимости от анатомического строения лицевого скелета, оценка этих параметров проводилась индивидуально. Остальные критерии косметических результатов с рекомендуемыми формами глазных протезов представлены в таблице № 6.2.3.
Из таблицы следует, что нормальное и симметричное раскрытие глазной щели наблюдается в 1,5 раза чаще у больных с имплантатом, но только сочетание со свободными, подвижными, без рубцов и спаек сводами может обеспечить достижение высоких косметических результатов протезирования.
Преобладающими формами протезов является стандартная средняя плоская (66 человек), шарообразная (38 человек) и индивидуальная (44 человека), что мы рекомендуем для практического использования.
2. Положение и рельеф верхнего века.
Прежде всего, при взгляде на больного с анофтальмом, обращает на себя внимание углубление орбито-пальпебральной борозды, западение верхнего века, соответствие и симметричность расположению века на противоположной стороне. Эти показатели зависят от объема и формы орбитальных тканей, наличия рубцовых изменений верхнего конъюнктивального свода и века, параметров глазного протеза (см. таблицу №6.2.4.).
Установлено, что I и частично II степень западения верхнего века могут быть компенсированы стандартными формами протезов и привести к удовлетворительному косметическому результату. При более выраженном западении рекомендовано использование индивидуальной формы протеза или хирургическое вмешательство.
