Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор Литературы
1.1. Роль задних кортикальных слоев стекловидного тела в развитии витреоретинальной патологии 11
1.2. Регматогенная отслойка сетчатки 19
1.3. Методы удаления задних кортикальных слоев стекловидного тела 25
Глава 2. Математическое моделирование
Математическое моделирование удаления стекловидного тела и отрыва заднего кортикального слоя стекловидного тела от оболочек глаза при выполнении витректомии перибазальным и срединным способами 32
Глава 3. Материалы и методы клинических исследований
3.1. Общая характеристика клинического материала 43
3.2. Клинико-функциональные методы исследования 45
3.3. Инструментарий, материалы и техническое обеспечение операции 47
3.4. Предоперационная подготовка 48
3.5. Техника операции 50
Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки
4.1. Результаты дооперационных клинических исследований пациентов 57
4.2. Особенности операций 62
4.3. Послеоперационный период 64
4.4. Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения 69
Заключение 81
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы .
- Методы удаления задних кортикальных слоев стекловидного тела
- Клинико-функциональные методы исследования
- Предоперационная подготовка
- Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Отслойка сетчатой оболочки продолжает оставаться одним из самых тяжелейших заболеваний в офтальмологии. Целью оперативного вмешательства при данной патологии является восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки, которое может быть достигнуто лишь при надежном закрытии ретинального дефекта и устранении тракционного компонента. При единичных ретинальных разрывах широко применяются эписклеральные вмешательства (Краснов М. М., 1998; Kreissig I. 1994), однако при наличии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), данные манипуляции не всегда эффективны и возникает необходимость выполнения эндовитреального вмешательства. Успех хирургических вмешательств во многом определяется качеством манипуляций с задними кортикальными слоями стекловидного тела (ЗКС СТ), поскольку механическое удаление ЗКС СТ с помощью эндовитреальных инструментов чревата развитием серьезных ятрогенных осложнений (Кривицкий А. К., 1990; Сдобникова С. В., 1999; Тахчиди Х. П., Захаров В.Д., 2011). При неполном же удалении ЗКС СТ уже через несколько недель после операции возможно развитие фиброзной ткани и рецидив отслойки сетчатки (ОС) (Глинчук Я.И.,1994; Сдобникова С.В., 2000,2002; Захаров В.Д. 2003).
Согласно публикациям последних лет, развитие пролиферативной витреоретинопатии во многом определяется анатомо-физиологическими особенностями строения сетчатки и стекловидного тела (СТ). Наиболее важным образованием в витреоретинальных взаимоотношениях являются ЗКС СТ (Киселев А. В., 1999; Сдобникова С. В., 1999; Machemer R., 1988; Scott J., 1992; Hee M.R.,1995). Морфологически ЗКС СТ в настоящее время хорошо изучены. Основными его компонентами являются уплотненные коллагеновые волокна и гиалоциты (Diacker B., 1977; Desai U.R.,1997; Staubach F. et al., 2004).
В литературе широко освещаются различные механические методы отделения ЗКС СТ от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки, предложены разнообразные инструменты. Во всех известных способах отделение ЗКС СТ начинается с центральной зоны сетчатки после удаления центрального отдела стекловидного тела (Тахчиди Х.П., 2002; Лыскин П.В., 2005; Захаров В.Д., 2007; Zinn, 1982; Han et al., 1988; Mein C.E., 1991; Vander J.F., 1992). В большинстве случаев известными механическими способами не удается отделить ЗКС СТ единым блоком, что увеличивает риск ятрогенных повреждений сетчатки.
Наряду с механическими методами, существуют и биохимические способы индукции отслойки ЗКС СТ или «фармакологический витреолизис» - эндовитреальное введение различных ферментов, которые, воздействуя на СТ, приводят к индукции задней отслойке СТ (Шкворченко Д.О. с соавт., 2001, 2011; Stankiewicz, 1974; Liotta, 1981; Hageman с соавт., 1994; Tezel T.H., 1998; Gandorfer A. с соавт., 2004).
Существование большого количества методов отсепаровки и удаления ЗКС СТ говорит о том, что все предлагаемые методы не лишены определенных недостатков. Поэтому, безусловно, целесообразным является как совершенствование уже существующих способов удаления ЗКС СТ, так и создание новых методов.
Цель исследования - Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатой оболочки глаза, осложненной пролиферативной ретинопатией, с использованием нового способа удаления задних кортикальных слоев стекловидного тела.
В соответствии с целью были поставлены и решались следующие задачи:
-
Разработать новый способ, основанный на проведении витрэктомии перибазально, с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела, начиная от периферии.
-
Произвести математическое моделирование способа перибазальной витрэктомии и оценить его эффективность на представленной модели.
-
Провести анализ интраоперационных осложнений при выделении задних кортикальных слоев стекловидного тела с применением способа перибазальной витрэктомии.
-
Провести сравнительный анализ анатомических и функциональных результатов у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, прооперированных с применением способа перибазальной витрэктомии и с проведением витрэктомии срединным способом с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела, начиная от центра.
Научная новизна
-
Разработан новый способ - перибазальная витрэктомия, заключающаяся в проведении витрэктомии в области основания стекловидного тела по всей площади с помощью склеродепрессии, характеризующаяся удалением стекловидного тела без продвижения витреотома к экватору, а задних кортикальных слоев стекловидного тела – от периферии к центру.
-
По результатам математического моделирования установлено, что после проведения витрэктомии перибазально сила адгезии задних кортикальных слоев стекловидного тела ослабляется на 0,016 Н/м по всей поверхности сетчатки, сила приложенная для отрыва фрагмента задних кортикальных слоев уменьшается в 4,5 раза по сравнению со срединным способом витрэктомии.
-
Впервые проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией показал, что при применении способа перибазальной витрэктомии частота стойкого анатомического прилегания сетчатки при наблюдении свыше одного года составила 89%, среднее значение максимально корригированной остроты зрения равнялось 0,25±0,2, тогда как при применении срединного способа витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела, начиная от центра, частота анатомического прилегания составила 73%, а среднее значение максимально корригированной остроты зрения равнялось 0,17±0,14.
Практическая значимость
-
При применении способа перибазальной витрэктомии длительность этапа удаления стекловидного тела сокращается в среднем на 4 мин., и удается выделить задние кортикальные слои стекловидного тела в виде единого блока в 81,1% случаев, что на 51,4% больше, чем при проведении срединного способа витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела начиная от центра.
-
Способ перибазальной витрэктомии по сравнению со срединным способом позволяет уменьшить количество интраоперационных осложнений при выделении задних кортикальных слоев стекловидного тела, снизить частоту кровотечения из сосудов на 24,3% и минимизировать количество ятрогенных разрывов сетчатки.
-
При применении способа перибазальной витрэктомии частота стойкого анатомического прилегания сетчатки при наблюдении свыше одного года составила 89%, среднее значение максимально корригированной остроты зрения равнялось 0,25±0,2, тогда как при применении срединного способа витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела начиная от центра, частота анатомического прилегания сетчатки составила 73%, а среднее значение максимально корригированной остроты зрения равнялось 0,17±0,14.
Основные положения, выносимые на защиту
На защиту выносится разработанный, математическим моделированием обоснованный, результатами клинических исследований доказанный способ перибазальной витрэктомии, проводимый в области основания стекловидного тела по всей площади с помощью склеродепрессии, характеризующийся удалением всего стекловидного тела кроме задних кортикальных слоев без продвижения витреотома к экватору, а задних кортикальных слоев – от периферии к центру, позволяет добиться более высоких анатомических и функциональных результатов по сравнению со срединным (общепринятым) способом витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев, начиная от центра.
Внедрение в клиническую практику
Разработанный новый способ перибазальной витрэктомии внедрен в практическую деятельность ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в отделении витреоретинальной хирургии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2010,2011 и 2013), на клинической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 3 в журналах рецензируемых ВАК РФ. Получен патент Российской Федерации на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы математического моделирования, главы по материалам и методам, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 17 таблицами. Список литературы включает 88 отечественных и 138 зарубежных источников.
Методы удаления задних кортикальных слоев стекловидного тела
Топографически в СТ различают несколько отделов: передний, располагающийся кпереди от зубчатой линии; задний – кзади от зубчатой линии; а также кортикальный и центральный отделы [16,69].
Кортикальные слои стекловидного тела – это тонкие слои располагающиеся вокруг СТ тела и отличающиеся от него более высокой концентрацией коллагеновых волокон, благодаря которым СТ приобретает собственную наружную оболочку или уплотненную краевую зону [103].
Кортикальные слои СТ образуют две части: передние и задние кортикальные слои СТ, это зона, смежная с сетчаткой и с зубчатой линией. Передняя кора СТ известна клиницистам как передняя гиалоидная поверхность, которая начинается в 1,5 мм кпереди от зубчатой линии. В ней различают ретролентальную и надресничную части. Важность этой структуры заключается в том, что она играет важную роль в образовании передней пролиферации при витреоретинальных патологиях, и довольно часто этим обуславливается возникновение рецидива ОС после успешно проведенной хирургии [12].
Fine B.S. и Tousimus A.J. (1961) сообщили, что эта часть коры СТ состоит из параллельных коллагеновых фибрилл диаметром 10-30 нм c осажденной на них гиалуроновой кислотой [123].
Особый интерес представляет структура задних кортикальных слоев стекловидного тела, лежащих на всей поверхности сетчатки. ЗКС СТ состоят из компактных коллагеновых фибрилл толщиной 0,05 мкм, расположенных параллельно ВПМ сетчатки [193]. В области основания СТ коллагеновые волокна расположены перпендикулярно к сетчатке [142]. Задние кортикальные слои стекловидного тела выполняют опорную и формообразующую функцию [55, 195].
Основание СТ – это участок в форме пояса шириной 3-4 мм, расположенный по обе стороны зубчатой линии. В области основания СТ прочно связано с сетчаткой и обычно не отслаивается даже при возникновении острой задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [147].
Наружная и внутренняя поверхности ЗКС СТ отличаются друг от друга: наружная (ретинальная) – более гладкая, бесклеточная; внутренняя (витреальная) – неровная, с остатками коллагеновых фибрилл [113,116,208].
Нужно отметить, что ЗКС СТ отсутствуют над диском зрительного нерва (ДЗН) и образуют тонкий слой над макулой [97,99,105,121].
Reeser F.H. и Aaberg T.M. (1979) считают, что ЗКС СТ являются метаболическим центром, что обусловлено наличием большого количества гиалоцитов в заднем кортексе [185]. Впервые клетки стекловидного тела были описаны Hannover в 1845 г. Получили они название «гиалоциты» (Hyalocytes). Эти клетки обнаруживаются в геле коры вблизи сетчатки и ресничного тела [194,195]. Наибольшее их количество — в основании СТ и недалеко от ДЗН [203]. Повышено их количество вблизи сосудов сетчатки. Однако в центральной области СТ клетки практически отсутствуют [199].
Гиалоциты способны синтезировать основные компоненты СТ — гиалуроновую кислоту и коллаген. Также в 1874 году была выявлена макрофагальная характеристика этих клеток. [95,127,176]. Электронномикроскопически установлено, что коллагеновые волокна СТ проникают в толщу ВПМ сетчатки [118,138,178,207].
Внутренняя пограничная мембрана образует самый внутренний слой сетчатки и располагается на границе со СТ. Она является единственной истинной мембраной сетчатки. В образовании ВПМ участвует как сетчатка, так и СТ. ВПМ состоит из четырех элементов: 1) коллагеновые волокна; 2) протеогликаны (главным образом, гиалуроновая кислота) СТ; 3) базальная мембрана; 4) плазматическая мембрана мюллеровских клеток, возможно, и других глиальных клеток сетчатки.
Клетки Мюллера (КМ) – высокоспециализированные гигантские клетки, которые проходят через все слои сетчатки, выполняют опорную и изолирующую функции, осуществляют активный транспорт метаболитов и участвуют в генерации биоэлектрических токов. Эти клетки полностью заполняют щели между нейронами сетчатки и служат для разделения их рецептивных поверхностей [47,48]. Толщина ВПМ зависит от локализации и меняется с возрастом. При старении ВПМ утолщается и прерывается в области зубчатой линии. На крайней периферии она тонкая – 50 нм. Кзади она утолщается до 360 нм в области экватора, в перифовеалярной области – до 1887 нм. В фовеалярной области ВПМ очень тонкая – 10-20 нм, также очень тонкая она или полностью отсутствует над крупными сосудами. [128,129,185,191]. Отсутствует она по краю ДЗН, переходя в базальную мембрану астроцитов зрительного нерва [90]. По периферии сетчатки мембрана переходит в базальную пластинку эпителия ресничного тела.
Клинико-функциональные методы исследования
Отслойка сетчатой оболочки продолжает оставаться одним из самых тяжелых патологических состояний в офтальмологии. При отсутствии своевременного оперативного лечения ОС приводит к полной потере зрения. Среди причин инвалидности по зрению ОС составляет до 9%, причем 84% страдающих этим недугом - лица трудоспособного возраста. Поэтому разработка эффективных методов лечения ОС является важной задачей офтальмологии и имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Основной характеристикой регматогенной ОС является наличие ретинального разрыва, через который витреальная жидкость проникает под сетчатку. Целью оперативного вмешательства при данной патологии является восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки, которое может быть достигнуто лишь при надежном закрытии ретинального дефекта и устранении тракционного компонента. При единичных ретинальных разрывах широко применяются эписклеральные вмешательства [49,156], однако при наличии тракций со стороны СТ данные манипуляции не всегда позволяют добиться положительного результата, и возникает необходимость выполнения эндовитреального вмешательства. В 10-15% регматогенная ОС осложняется развитием ПВР [2,3,62,124,149], что является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении результатов хирургического лечения и улучшения зрительных функций. Факторами риска для ПВР являются: отслойка сетчатки площадью больше двух квадрантов; общая площадь разрыва более 3 диаметров ДЗН; гигантские разрывы сетчатки; старая ОС; сопутствующая отслойка хориоидеи. В основе ПВР лежит эпи- и субретинальное разрастание фиброваскулярной ткани, обладающей контрактильными свойствами, что вызывает складчатость сетчатки с ее последующей ретракционной отслойкой [106,126,170,222].
Долгое время витреальная полость оставалась неприкасаемой зоной для хирургов, несмотря на то, что о первом вмешательстве на СТ сообщал Graefe еще в 1863 году [33]. Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов ХХ века стал Robert Machemer [164]. С тех пор методика стала активно применяться при хирургическом лечении витреоретинальной патологии.
Разработкой метода задней витрэктомии в МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова занимались Захаров В.Д. и Глинчук Я.И., которые стали активно внедрять и усовершенствовать эту методику в клинической практике [19,20,30,33-38].
Эндовитреальное вмешательство по поводу отслоек сетчатки подразумевает проведение трех сквозных проколов на расстоянии 4-х мм от лимба, через которые подключают инфузионную систему, вводят световод и витреотом. Удаление СТ начинается с центральных отделов витреальной полости (срединная витрэктомия). После удаления передних и центральных слоев СТ вводят кортикостероиды для контрастирования остатков СТ и переходят к удалению ЗКС СТ. В центральной зоне глазного дна (парапапиллярной области) с помощью экструзионной канюли в режиме аспирации производят подсасывание ЗКС СТ к отверстию канюли и тракционными движениями отслаивают ЗКС СТ в сторону периферии. Далее переходят к удалению остатков СТ на периферии (в области основания СТ). После этого витреальную полость тампонируют перфтророрганическими соединениями (ПФОС) для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки. После выполнения эндолазеркоагуляции проводят одномоментную замену ПФОС на силиконовое масло [24].
Удаление ЗКС СТ приобретает особую важность при лечении ОС. Пролиферативная витреоретинопатия является наиболее частой причиной рецидивов отслойки сетчатки, поэтому первостепенное значение имеет тщательное удаление СТ у основания и максимальное удаление кортикальных слоев СТ [21,30].
В последние годы в витреоретинальной хирургии происходит существенный технический прогресс, связанный с широким использованием таких тампонирующих материалов, как перфторорганические соединения ПФОС, силиконовое масло (СМ), газы, длительно сохраняющиеся в витреальной полости. Используются осветительные системы (MIS и другие), освобождающие руки хирурга от необходимости удерживать световод. Это позволяет применять бимануальную технику выполнения манипуляций в витреальной полости [61,111,127,142,144,158,162]. В настоящее время существуют витреотомы нового поколения с высокой частотой резания (до 6000 резов в минуту), которые позволяют удалить СТ без тракционных воздействий на сетчатку [30,33]. Применяются технологии 25 и 27 калибра, которые позволяют уменьшить размер склеротомий и исключить необходимость наложения швов на склеротомии после завершения операции. Уменьшение диаметра инструментов значительно снижает травматизацию тканей, ослабляет тракционный компонент и позволяет удалять более тонкие структуры в непосредственной близости от сетчатки [24,119].
Предоперационная подготовка
После всестороннего офтальмологического и общего обследования, получения результатов анализов и при отсутствии соматических противопоказаний к операции, пациенты госпитализировались в стационар за день до проведения операции. На ночь пациентам назначались транквилизаторы (седуксен, тазепам, феназепам) для снижения эмоционального напряжения.
Необходимым условием успешного проведения операции является достижение мидриаза достаточной величины (не менее 5-6 мм), способствующего получению хорошей видимости и проведению четкого контроля при выполнении внутриглазных манипуляций на всех этапах оперативного вмешательства. С этой целью, на глазах, где было возможно, мы применяли двукратные инстилляции в конъюнктивальную полость комплекса препаратов: М-холиноблокатора (1% раствор мидриацила) и адреномиметика (10% раствор ирифрина). В целях ингибирования миоза проводили инстилляции нестероидного противовоспалительного препарата (0,1% раствор индоколлира или 0,1% раствор наклофа).
Оперативное вмешательство производилось под капельной и проводниковой анестезией: закапывание в конъюнктивальную полость местных анестетиков (0,5% раствора алкаина или 0,4% раствора инокаина), введение ретробульбарно - 2,0 мл 2% раствора лидокаина, а также акинезия путем введения 8,0 мл 2% раствора лидокаина.
При наличии показаний операция осуществлялась под интубационным наркозом. На операционном столе после обработки операционного поля спиртовым раствором, содержащим хлоргексидин, проводили инстилляции в конъюнктивальную полость 0,05% раствора витабакта и 0,3% раствора гентамицина.
Затем глазную щель расширяли с помощью блефаростата.
С целью получения достаточного мидриаза на операционном столе при отсутствии противопоказаний со стороны соматического состояния под конъюнктиву у лимба вводили 1% раствор мезатона в 2-х точках - на 3-х, 9-ти часах, в общей сложности до 0,2 мл.
Операция начиналась с установки трех портов 25 G в склере в 4-х мм от лимба, через которые подключали инфузионную систему, вводили световод и витреотом. Перед установкой портов смещали конъюнктиву для того, чтобы склеральный прокол после операции был прикрыт интактной конъюнктивой. Первый ирригационный порт устанавливали в нижне-наружном квадранте глаза, второй порт – в верхне-наружном квадранте и третий порт – в верхне-внутреннем. Таким образом, расположение портов обеспечивает оптимальный доступ к внутренним структурам витреальной полости. Уровень давления в ирригационной системе составлял 21 мм.рт.ст.
В основной группе витрэктомию проводили в области основания СТ по всей площади в режиме витреотома «периферия» с уровнем вакуума до 400 мм.рт.ст., частотой резов 5000 в минуту. При этом использовали склеродепрессию, предварительно снизив давление в инфузионной системе до 18 мм.рт.ст. Все стекловидное тело кроме задних кортикальных слоев удаляли без продвижения витреотома к экватору (Рис.7). Для улучшения визуализации остатков СТ в витреальную полость вводили кеналог в количестве 0,05-0,1 мл, который вымывали из витреальной полости наконечником витреотома в режиме аспирации (Рис.8). Затем в витреальную полость вводили перфторорганические соединения (ПФОС) для расправления центральных отделов сетчатки в количестве 1,5-2,0 мл (Рис.9). После этого переходили на удаление кортикальных слоев СТ. Рабочий конец витреотома подводили к сетчатке на расстояние 0,5 мм от ее поверхности, в 2-3-х мм от зубчатой линии в сторону экватора (Рис.10). Включали режим аспирации, постепенно увеличивая ее уровень до 200 мм.рт.ст. Нужно отметить, что сила вакуума зависела от силы адгезии кортекса к внутренней поверхности сетчатки и контролируется хирургом визуально. При достижении эффекта окклюзии снижали уровень вакуума до 60-80 мм.рт.ст. и тракционными движениями постепенно продвигали инструмент в сторону экватора. Таким образом, отслаивали ЗКС СТ, используя чередование режимов аспирации и резания витреотома (Рис.11). Доходя до уровня ПФОС, переходили на следующий сектор. После отслаивания ЗКС СТ во всех секторах ПФОС удаляли, затем переходили к удалению центральной части кортекса аналогичным способом (Рис.12). Далее повторно вводили кеналог в количестве 0,05 мл. В режиме аспирации он легко удалялся с поверхности сетчатки, что доказывало отсутствие кортикальных слоев СТ.
В контрольной группе пациентов витрэктомию начинали с центра витреальной полости (срединный способ витрэктомии). Использовали режим витрэктомии с частотой 3000 резов в минуту, вакуум до 600 мм.рт.ст (Рис.13). После удаления передних и средних слоев СТ в витреальную полость вводили кеналог в количестве 0,05-0,1 мл для окрашивания остатков СТ. Далее удаляли кортикальные слои стекловидного тела. Аспирировали кортикальные слои СТ аспирационной канюлей в парапапиллярной области (Рис.14), используя вакуум до 400 мм.рт.ст., после окклюзии снижали вакуум до 100-150 мм.рт.ст. и тракционными движениями отслаивали кортикальные слои СТ в сторону периферии и удаляли с помощью витреотома.
Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения
Хирургическое лечение отслоек сетчатки с использованием способа перибазальной витрэктомии заключалось в следующем. Витрэктомию проводили в области основания СТ по всей площади в режиме витреотома «периферия» с уровнем вакуума до 400 мм.рт.ст., частотой резов 5000 в минуту. При этом использовали склеродепрессию, предварительно снизив давление в инфузионной системе до 18 мм.рт.ст. Все стекловидное тело кроме задних кортикальных слоев удалялось без продвижения витреотома к экватору. Для улучшения визуализации остатков СТ в витреальную полость вводили 0,05-0,1 мл кеналог, который вымывали из витреальной полости наконечником витреотома в режиме аспирации. Затем в витреальную полость вводили перфторорганические соединения для расправления центральных отделов сетчатки в количестве 1,5-2,0 мл. После этого переходили на удаление кортикальных слоев СТ. Рабочий конец витреотома подводили к сетчатке на расстоянии 0,5 мм от ее поверхности, в 2-3х мм от зубчатой линии в сторону экватора. Включали режим аспирации, постепенно увеличивая ее уровень до 200 мм.рт.ст. Нужно отметить, что сила вакуума зависела от силы адгезии кортекса к внутренней поверхности сетчатки и контролировалась хирургом визуально. При достижении эффекта окклюзии снижали уровень вакуума до 60-80 мм.рт.ст. и тракционными движениями постепенно продвигали инструмент в сторону экватора. Таким образом отслаивали ЗКС СТ, используя чередование режимов аспирации и резанья витреотома. Доходя до уровня ПФОС, переходили на следующий сектор. После отслаивания кортекса во всех секторах ПФОС удаляли, затем переходили к удалению центральной части кортекса аналогичным способом.
В контрольной группе пациентов витрэктомию начинали с центра. Использовали режим витрэктомии с частотой 3000 резов в минуту, вакуум до 600 мм.рт.ст. После удаления передних и средних слоев СТ в витреальную полость вводили кеналог в количестве 0,05-0,1 мл для окрашивания остатков СТ. Далее удаляли кортикальные слои стекловидного тела. Аспирировали кортикальные слои СТ аспирационной канюлей в парапапиллярной области, используя вакуум до 400 мм.рт.ст., после окклюзии снижали вакуум до 100-150 мм.рт.ст. и тракционными движениями отслаивали кортикальные слои СТ в сторону периферии и удаляли с помощью витреотома. После удаления ЗКС СТ, проводили витрэктомию в области основания СТ с помощью склеродепрессии.
Длительность этапа витрэктомии без удаления ЗКС СТ при применении способа перибазальной витрэктомии в среднем составила 9,9±1,2 мин., при срединном (общепринятом) способе витрэктомии - 13,9±0,8 мин. (Р 0,001). О сокращении времени свидетельствовал расход ирригационной жидкости, используемой во время проведения витрэктомии. При применении перибазальной витрэктомии расход ирригационной жидкости составил 82±6,6 мл, при применении срединной витэктомии - 116±9,5 мл. (Р 0,005).
У 30-и пациентов (81,1%) основной группы удалось отслоить ЗКС СТ единым блоком, у 7-и пациентов (18,9%) отдельными лоскутами шириной до 1,5 мм. Выделение ЗКС СТ в виде единого блока обеспечивает их максимально полное удаление. При повторном введении кеналога в режиме аспирации он легко удалялся с поверхности сетчатки, что доказывало отсутствие ЗКС СТ. У пациентов контрольной группы ЗКС СТ удалялся отдельными мелкими лоскутами шириной до 1,0мм, лишь в 11-и случаях (29,7%) из 37-и удалось отслоить ЗКС СТ единым блоком (Р 0,05). При удалении ЗКС СТ у 3-х пациентов (8,1%) на периферии произошло кровотечение из сосудов сетчатки. Для остановки кровотечения провели подводную диатермокоагуляцию сосуда. Ятрогенные разрывы при применении способа перибазальной витрэктомии не наблюдались. Кровотечение из сосудов сетчатки при выделении ЗКС СТ при применении общепринятого способа было выявлено в 12-и случаях (32,4%), в 2-х случаях (5,4%) произошел ятрогенный разрыв сетчатки. В раннем послеоперационном периоде на всех глазах обеих групп в 100% случаев было выявлено полное прилегание сетчатки с блокированием ретинальных разрывов лазерными коагулятами. Дальнейший осмотр проводили спустя 1 месяц после оперативного вмешательства, для определения сроков удаления СМ или проведения повторной ревизии витреальной полости. Длительность силиконовой тампонады определяли индивидуально в каждом случае. Во всех случаях, когда сетчатка была полностью адаптирована, зоны разрывов адекватно фиксированы, коагуляты полноценно проявились, тампонада СМ завершалась его удалением. Удаление СМ проводили через 1-3 месяцев. За больными с ОС глаза после хирургического лечения осуществляли длительное и динамичное наблюдение, особенно в течение первых шести месяцев после операции. Сроки наблюдения больных составили от 1-го года до 2-х лет. Из ранних послеоперационных осложнений мы отметили следующие: экссудативная реакция в виде феномена Тиндаля, транзиторное повышение ВГД, миграция силикона в переднюю камеру.
Экссудативная реакция в виде феномена Тиндаля была отмечена у 6 пациентов основной группы (16,2%), у 10 пациентов контрольной группы (27%). В 7-и (18,9%) случаях у пациентов основной группы, в 5-и (13,5%) случаях у пациентов контрольной группы после операции отмечалась транзиторная гипертензия. В 2 (5,4%) случаях в основной группе, в 1(2,8%) случае контрольной группе на артифакичных глазах на следующий день после операции выявлен выход силикона в переднюю камеру. Поздними послеоперационными осложнениями были: эмульгация СМ, развитие катаракты, кровотечение в витреальную полость из портов после удаления силикона.
