Введение к работе
Актуальность проблемы. Отслойка сетчатки (ОС) различного генеза является одним из наиболее тяжёлых патологических состояний в офтальмологии и при отсутствии своевременного хирургического лечения в 100% случаев приводит к потере зрения.
Особые трудности для офтальмологов представляет хирургическое лечение тяжёлых и осложнённых форм отслойки сетчатки, сопровождающихся тяжелыми стадиями ПВР – С3-Д3 и помутнением преломляющих сред.
Несмотря на то, что в последние годы в витреоретинальной хирургии достигнут существенный прогресс, частота анатомического прилегания тяжёлых форм отслойки сетчатки не превышает 50% (Захаров В.Д. 1985 г., Kreissig I, Lincoff 1994 г.). Частота рецидивов ОС колеблется от 3 до 30% в зависимости от исходной степени пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), а также, в ряде случаев, от недостаточно адекватной тактики хирургического вмешательства (Захаров В.Д. 1985 г., Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н. 1986 г., Clemens S. et al. 1991г.).
Как известно, успех оперативного лечения регматогенной ОС связан с надёжным блокированием ретинального разрыва (Gonin J. 1930г., 1934г.), а при выраженных стадиях ПВР напрямую зависит от максимально полного исключения тракционного воздействия изменённого стекловидного тела на сетчатку. Особая роль принадлежит изменениям в области базиса стекловидного тела. Развивающаяся на его остатках локальная передняя пролиферативная витреоретинопатия, оказывая тракцию на периферию сетчатки, является основной причиной ретинальных разрывов и рецидивов отслойки сетчатки в позднем послеоперационном периоде (Глинчук Я.И. 1987 г., Глинчук Я.И., Сидоренко В.Г. 1994г., Charles S. et al. 2002г.).
В последние годы благодаря офтальмоэндоскопии достигнуты определенные успехи при хирургическом лечении крайне тяжелых состояний глаза, в том числе при осложнениях катарактальной хирургии, травмах глаза, тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатии, передней витреоретинопатии различного генеза, отслойке сетчатки. (Hannush S.B.2000г, Ben-nun J. 2001г., Ciardella A.P., Fisher Y.L., Carvalho C. 2001 г., Boscher C.2001 г.).
Офтальмоэндоскопия имеет два основных преимущества. Во-первых, она позволяет производить интраокулярные вмешательства при сочетании витреоретинальной патологии с поражением переднего отдела глаза и помутнением оптических сред, когда интраоперационный визуальный контроль с помощью традиционных средств затруднён или невозможен. Во-вторых, делает доступными для визуализации зоны, невидимые при транспупиллярном осмотре, такие, как корень радужки, зонулярная система, цилиарное тело, базис стекловидного тела, которые даже при использовании широкоугольных контактных фундус-линз остаются недоступными для транспупиллярной визуализации (Андронов А.Г. 1999г.).
Однако, отсутствие объёмного изображения и отдалённое расположение монитора от операционного поля являются существенными недостатками используемых в настоящее время офтальмоэндоскопических приборов. Это создаёт определённые трудности для хирурга при выполнении интраокулярных манипуляций и значительно повышает риск интраоперационного повреждения внутренних структур глаза (Sens F.M., Prunte C., Kain HL 2001г.).
Усовершенствование эндоскопической техники в медицине идёт в направлении максимального приближения монитора к операционному полю и получения объёмного изображения (Eguchi М.D, Tadahiro, Kohzura 1997 г.).
Впервые эндоскопическая система, совмещённая с головными мониторами (head mounted display - HMD), для офтальмохирургии была предложена в 1998г. (Heacock et al. 1998г.).
Современный этап развития микрохирургии, в том числе в офтальмологии, характеризуется всё большим внедрением в клиническую практику эндоскопических приборов и компьютерных систем, которые позволяют даже в сложных ситуациях достичь высоких анатомических и функциональных результатов (Uram M 1994 г., Lin S 2002 г., Hammer et al. 2003 г.)
Цель исследования. Разработать мультимедийную офтальмоэндоскопическую систему (МОЭС) и методику её применения в эксперименте и при хирургическом лечении больных с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки, а также оценить эффективность её использования.
Задачи исследования. 1. Оценить эффективность традиционных методов хирургического лечения больных с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки по архивным данным (150 историй болезни).
2. Разработать специальную МОЭС, позволяющую оптимизировать проведение витреоретинальных вмешательств при тяжелых и осложненных формах отслойки сетчатки.
3. Отработать методику применения МОЭС и оценить ее диагностические возможности в эксперименте на кроликах.
4. Разработать методику клинического применения МОЭС при тяжёлых и осложнённых формах отслойки сетчатки.
5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с тяжёлыми и осложненными формами отслойки сетчатки традиционными хирургическими методами и при использовании МОЭС.
6. Разработать практические рекомендации по использованию МОЭС в лечении больных с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки.
Научная новизна и практическая значимость работы.
1. Разработана мультимедийная офтальмоэндоскопическая система, позволяющая максимально приблизить монитор к глазам хирурга и оптимизировать проведение витреоретинальных вмешательств при тяжелых и осложненных формах отслойки сетчатки.
2. Доказана возможность регулировки вывода изображений с эндоскопа и микроскопа на головные мониторы за счёт использования встроенного датчика положения головы – трекера и получения статического стереоэффекта при использовании двухканального эндоскопического зонда.
3. Отработана методика интраоперационного использования данной системы в хирургическом лечении тяжёлых и осложнённых форм отслойки сетчатки.
4. Разработаны показания к использованию МОЭС и доказана ее эффективность при хирургическом лечении больных с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработана мультимедийная офтальмоэндоскопическая система, позволяющая максимально приблизить изображение к глазам хирурга за счёт использования в данной системе головных мониторов. Благодаря такой комбинации устраняется один из недостатков эндоскопических систем - удалённое расположение монитора от операционного поля. За счёт этого уменьшается отрезок времени, необходимый хирургу для перевода взора с операционного микроскопа на монитор эндоскопической системы, во время которого положения инструментов внутри полости глаза не контролируются, что в свою очередь значительно снижает риск интраоперационных повреждений сетчатки и других внутриглазных структур.
2. В ходе экспериментальных исследований показана возможность получения объёмного изображения в данной эндоскопической системе при подаче соответствующего сигнала, а также предложена регулировка выводом изображений с эндоскопа и микроскопа на головные мониторы за счёт использования встроенного датчика положения головы – трекера.
3. Разработанная методика применения МОЭС в ходе оперативного вмешательства по поводу тяжёлых и осложненных форм отслойки сетчатки, позволяет повысить функциональные и анатомические результаты хирургического лечения данной группы больных.
4. Использование МОЭС при хирургическом лечении больных с патологическими изменениями переднего отдела глаза или помутнением оптических сред позволит оценить тяжесть отслойки сетчатки, выработать оптимальную тактику и выполнить необходимые манипуляции в тех случаях, когда визуализация с помощью традиционных средств затруднена или невозможна.
5. На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения пациентов с тяжёлыми и осложнёнными формами отслойки сетчатки с использованием МОЭС, нами разработана методика и практические рекомендации по ее применению.
Апробация работы.
Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2007», г.Москва, 23 марта, 2007г., на II Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов, г.Москва, 13 июня, 2007г., на съезде офтальмологов «Ерошевские чтения- 2007», г.Самара, 25-26 июня, 2007г., Общероссийской научно-практической конференции молодых учёных на английском языке «Advances in ophthalmology», г.Москва, 12 октября, 2007г., на межотделенческой конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 16.06.2008г.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, одна из которых в центральной печати. Получен патент на полезную модель
№ 72394 от 02.11.07.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов.
