Содержание к диссертации
Введение
1 Глава: Обзор литературы. 11
1.1 Эпидемиология травматической отслойки сетчатки. 11
1.2 Классификация ПВР. 17
1.3 Особенности патогенеза ПВР. 19
1.3.1. Цитологическая характеристика ПВР. 20
1.3.2. Роль иммунного воспаления в патогенезе ПВР. 23
1.3.3. Факторы роста и цитокины в патогенезе ПВР. 24
1.3.4. Экстраклеточные белки в мембранах при ПВР . 26
1.4. Экспериментальное моделирование ПВР. 30
1.5. Оперативное и медикаментозное лечение ПВР при ТОС. 33
1.5.1. Хирургическое лечение ТОС осложненной ПВР. 34
1.5.2. Медикаментозное лечение и профилактика ПВР. 35
1.6. Использование заменителей СТ в офтальмохирургии. 39
2 Глава. Материал и методы исследования. 48
2.1 Общая клиническая характеристика больных. 48
2.2 Методы клинического обследования. 54
2.3 Приборы и инструменты для операций на СТ и сетчатке. 55
2.4 Материалы и методы экспериментального исследования . 56
3 Глава. Результаты клинических исследований. 61
3.1. Клиника ТОС. 61
3.1.1. Этиология ТОС. Значение повторной травмы при развитии ТОС.
3.1.2. Анализ сроков развития ТОС. 63
3.1.3. Анализ рефракции и наличия ПВХРД у больных с ТОС до операции. 66
3.1.4. Типы разрывов сетчатки, стадия ПВР и другие сопутствующие изменения сетчатки и СТ у больных с ТОС до операции . 68
3.2. Хирургическое лечения ТОС. 78
3..3. Анализ результатов хирургического лечения ТОС. 91
3.4. Анализ причин послеоперационного неприлегания и ранних рецидивов оперированной ТОС. 96
3.5. Резюме. 102
4 Глава. Результаты экспериментальных исследований. 106
4.1. 1-я серия. Моделирование ПВР. 106
4.1.1. Тромбоцитарная модель ПВР.
4.1.2. Цитокиновая модель ПВР. 114
4.2. 2-я серия. Изучения действия трех антиоксидантов на отработанной стандартной модели ПВР: гинкго билобы, диквертина, церулоплазмина . 121
4.3. 3-я серия. Изучение нового заменителя СТ «Гиатулон». 128
Заключение. 130
Выводы. 144
Практические рекомендации. 145
Список литературы. 147
Приложение. 169
- Экстраклеточные белки в мембранах при ПВР
- Материалы и методы экспериментального исследования
- Типы разрывов сетчатки, стадия ПВР и другие сопутствующие изменения сетчатки и СТ у больных с ТОС до операции
- 2-я серия. Изучения действия трех антиоксидантов на отработанной стандартной модели ПВР: гинкго билобы, диквертина, церулоплазмина
Экстраклеточные белки в мембранах при ПВР
Клеточный состав при ПВР был идентифицирован Laqua and Machemer (1975), и за последние 20 лет во многих публикациях были описаны варианты клеток обнаруженных в случаях с ПВР. Наиболее важные клетки - это клетки ретинального пигментного эпителия, макрофагоподобные клетки, глиальные клетки, фибробластоподобные клетки (98). Нейтрофильные лейкоциты, Т и В лимфоциты, тромбоциты, эритроциты (177), имеют второстепанное значение в патогенезе ПВР.
Считается, что RPE играют ведущую роль при развитии ПВР, но более верно, ПВР является результатом взаимодействия между всеми клеточными типами и факторами, появляющимися в стекловидном теле после нарушения гематоофтальмического барьера (118).
Клетки ретинального пигментного эпителия - мультифункциональные полипотентные клетки. RPE находятся на базальной мембране содержащей гликозамингиканы и протеиновый матрикс типичный для других базальных мембран, гиалуроновую кислоту; хондротин сульфат типы І, Ш, VI, и VII коллаген; эластин (134). Изменения, которые следуют, когда RPE теряют контакт с фоторецепторами (92), являются пусковым механизмом для начала развития ПВР. RPE присутствуют в 100% в составе эпиретинальных мембран (98) и могут иметь различные свойства: макрофагоподобные, фибробластоподобные (112). Эксперименты с клетками RPE в культуре демонстрировали, что TGF-beta2 и TGF-betal, цитокины, относящийся к фаторам роста, приобретая функцию фибробластов участвуют в синтезе коллагена с развитием фиброза (155). В связи с изменением активности актина альфа-гладких мышц у клеток RPE (190) появляются миофибробластные характеристики. У кошек клетки RPE активно пролиферируют через 48 часов после возникновения ОС, проявляя митотическую активность (92). В результате дифференцировки происходит повышение сократительного состояние экстрацеллюлярного матрикса. RPE способен синтезировать коллаген (типы I, II, III), который также имеет способность к сокращению (147).
Wu с соавторами (2000) исследовали клетки RPE человека из мембран при ПВР. Авторы указали, что клинический исход у пациентов после операции имел отношение к жизнеспособности и активности клеток RPE. Клинические результаты были неудовлетворительными в тех случаях, когда клетки росли быстро.
Макрофаги являются клеточными компонентами эпиретинальных мембран при пролиферативных интраокулярных заболеваниях (131). Из всех воспалительных клеток, макрофаги наиболее важны при ПВР (172). Их происхождение (источник) вызывает споры, так как есть два возможных источника: микроциркуляторное русло или трансформированные клетки RPE (118).
Макрофаги выполняют большое количество функций: они фагоцитируют клеточные и тканевые остатки органических веществ, секретируют факторы роста и цитокины, стимулируя хемотаксис и пролиферацию различных клеток, например, фибробластов (118, 199). Роль их заключается и в том, что они являются антиген-несущими клетками.
Некоторые авторы (Toti et al., 1994) считают, что эти клетки отвечают за последовательность развития сначала ответного воспаления при повреждении сетчатки, а затем могут принимать участие в регуляции развития ПВР. Макрофаги могут иметь различные морфологические характеристики, и было предположено, что при этих обстоятельствах они обладают различными функциями (195).
Исследования in vitro продемонстрировали взаимодействие между моноцитами и клетками RPE, результатом была пролиферация клеток RPE (Osusky and Ryan, 1996). Авторы установили, накопление сывороточного протеина и моноцитов в субретинальном пространстве приводит к тому, что эти клетки начинают контактировать с клетками RPE и это, возможно, играет важную роль для начала каскада процессов ведущих к развитию ПВР. Кроме того, исследования продемонстрировали, что клетки RPE также стимулируют и моделируют дифференциацию моноцитов-макрофагов (175).
Глиальные клетки включают астроциты, клетки Мюллера, периваскулярную глию и микроглию. При повреждении, ретина многократно реагирует формированием астроглиальных рубцов (134). Эти клетки могут участвовать в ПВР процессе. Глиальные клетки присутствуют в некоторых эпиретинальных мембранах при ПВР (118, 190). Клетки Мюллера становятся реактивными после создания экспериментальной ОС, нарушение их функций стимулирует их пролиферацию (135). Глиальные клетки могут создавать первичные мембраны на поверхности витреума и могут участвовать в сокращении коллагеновых волокон (167, 168), есть исследователи, которые отрицают это действие (145, 190). Иммуногистохимические исследования показали, что глиальные клетки являются одним из важных клеточных компонентов нетракционных мембран. Становится очевидным, что наличие и активность других клеточных типов необходимы для осуществления тракционного действия мембран при ПВР (118).
Материалы и методы экспериментального исследования
В 1911 г. Ohm в эксперименте доказал безопасность введения воздуха в СТ и предложил его введение в клинике при отслойке сетчатки. Наиболее широко вводили воздух в СТ при отслойке сетчатки Rosengren (1953), Amiga (1956), Pillat (1957), Шевалев В.Е. и Бабанина Ю.Д. (1957,1965), Рыбникова О.И. (1965), Краснов М.М. (1966).
Офтальмоскопически было установлено, что пузырь введенного в СТ воздуха держится 72-144 часа (Иващенко К.М., 1966). Быстрая резорбция воздуха, «вспенивание» СТ при эндовитреальном введении воздуха, затрудненный офтальмоскопический контроль во время операции и в ранний послеоперационный период ограничивает возможности его применения.
Впервые эндовитреальное введение расширяющегося газа для пролонгированной адаптации края разрыва применил в 1969 г. Norton. Автор использовал сульфургексафторид (SF6) - бесцветный газ без запаха, химически инертный, нетоксичный, примерно в 5 раз тяжелее воздуха, коэффициент расширения в полости глаза 1,9, персистенция в полости глаза - 7 суток.
Первые сообщения о перфторуглеродных газах появились в 1973 г., в широкую офтальмологическую клинику они были введены в 80-х годах (Lincoff Н.). В 1976 г. Machemer R. применил газовую тампонаду во время закрытой витректомии (164). Перфторуглеродные газы: перфторметан (CF4), перфторэтан(С2Р6), перфторпропан(СЗР8), октафторциклобутан (C4F8), перфторбутан (C4F10) не имеют цвета и запаха, химически инертны и нетоксичны, коэффициент расширения в полости глаза составляет от 1,9 (CF4) до 5,0 (C4F10), период полувыведения от 6 до 45 суток.
В настоящее время, офтальмохирургами определены показания для газовой тампонады витреальной полости: после проведения задней витректомии и при умеренном развитии ПВР: предпочтительно применение в факичных глазах, при локализации разрывов в верхних 2/3 глазного дна, незначительной протяженности разрыва (13,15,42,46, 48, 65).
Применение витреоретинального газового тампонирования сопряжено с риском развития тяжелых осложнений. Повышение внутриглазного давления в период расширения газового пузыря требует проведения консервативного лечения, а при неэффективности - аспирации избыточного объема газа, частота осложнения составляет от 39 до 59%. Появление новых и увеличение старых разрывов возможно при неполном удалении СТ и его воздействия на сетчатку со стороны СТ, частота осложнения составляет до 19%. Развития вторичной катаракты при эндовитреальном тампонировании газами зависит от длительности и площади контакта газового пузыря с задней капсулой хрусталика. Возможно образование ретинальных складок и отслоение макулярной зоны, попадание газа в субретинальное пространство при гигантских разрывах сетчатки во время операции. Прогрессирование послеоперационной ПВР так же является грозным осложнением эндовитреального тампонирования газами. Силиконовая тампонада.
В 1958 г. Stone предложил в качестве материала для пломбирования СТ при отслойках сетчатки силиконовую жидкость - кремнийоргинический полимер. Показатель преломления его близок к показателю преломления СТ (1,375-1,4035), удельный вес несколько ниже единицы (0,968-0,973 г/смЗ), а вязкость варьирует в пределах 0,65-6000 сантистоксов.
Тампонада силиконовым маслом до настоящего времени является одним из эффективных методов лечения осложненных форм ОС. Использование силикона позволяет тампонировать ретинальные разрывы любого размера и локализации, ограничивать распространение пролиферативного процесса - эффект «compartmentalization», ограничивать сокращение эпиретинальных мембран.
Тем не менее, силикон является временным заменителем СТ и силиконовая тампонада является только этапом лечения ОС, которая должна завершиться его удалением. Силиконовое масло изменяет метаболизм в полости глаза и, даже при самых современных технологиях очистки, содержит примеси (неполимеризованные мономеры диметилсилоксанов, низкомолекулярные циклосилоксаны, химические реактивные ОН-группы, ионы тяжелых металлов, остатки катализаторов), которые вызывают осложнения. Во время тампонады силиконовым маслом вторичная катаракта развивается в 80-100% случаев; эмульсификация силиконового масла возникает, по мнению авторов, за счет реакции на него макрофагов; вторичная глаукома возникает в 8% случаев; кератопатия - в 5.5-32%. Имеются многочисленные исследования прогрессирования ПВР при силиконовой тампонаде.
Силикон следует удалять при отсутствии витреоретинальных тракций, отсутствии неблокированных разрывов и нормальном тонусе глаза в срок от 6 нед. до 12 мес. Тем не менее, большинство хирургов считают, что решение вопроса завершения силиконовой тампонады должно приниматься индивидуально. Частота рецидивов ОС после удаления силиконового масла, по данным разных авторов, составляет от 6 до 38% (67,68).
В настоящее время для краткосрочной тампонады витреальной полости при хирургии ОС используются жидкие ПФОС. Это бесцветные жидкости, с удельным весом 1,7-2,0, вязкостью 0,69-8,2 сСт, степенью очищенностью 98,5-100%, все они гидрофобны, большинство липофобны. Жидкие ПФОС тяжелее воды, но удельный вес у ПФОС больше чем у фторсиликонового масла (2,0 и 1,3 г/смЗ соответственно). Свойства ПФОС позволили использовать их для тампонады сетчатки к подлежащим оболочкам во время операции, тем самым предупреждается смещение сетчатки при замене ПФОС на физиологический раствор, газ или силиконовое масло и развитие вторичного кровотечения Краткосрочное оставление ПФОС в полости СТ обеспечивает в большинстве случаев формирование хориоретинальной спайки (46, 72, 74, 85, 86).
Ограниченность во времени использования ПФОС обусловлена тем, что они являются биологически активными соединениями и образуют тонкую пленку сцепленную с сетчаткой, которую невозможно удалить механически. Во время операции ПФОС способны самоэмульгироваться (при контакте с поверхностно активными веществами присутствующими в витреальной полости), вызывать запотелость эндотелия, что ухудшает интраоперационный визуальный контроль. ПФОС требуют обязательного удаления, поскольку возможно развитие выраженной токсической реакции в тканях глаза (115). Прогрессирование ПВР происходит в 26-30% случаев, развитие катаракты - в 20-23%, гипотония глазного яблока встречается в 4-13%.
Таким образом, даже временное тампонирование ПФОС ограничивает возможность более широкого их применения и обязывает к тщательному индувидуальному подходу в каждом клиническом случае при их использовании.
Типы разрывов сетчатки, стадия ПВР и другие сопутствующие изменения сетчатки и СТ у больных с ТОС до операции
Изучено три вида препаратов с выраженной антиоксидантной активностью: гинкго билоба, диквертин, церулоплазмин. В качестве антиоксидантов использовались препараты флавоноидного ряда, гинкго билоба (Erg 761) представляющий собой биологически активную добавку, стандартизированный экстракт, получаемую из листьев одноименного растения (24% флавоновых гликозидов и 6% терпеновых лактонов), производство США. Препарат гинкго билоба уже зарекомендовал себя, как антиоксидант обладающий антипролиферативным действием в работах иностранных авторов (источники).
Диквертин (дигидрокверцетин) - 3,3,4,5,7-пентагидроксифлаванон, получаемый из стружки древесины лиственницы даурской и лиственницы сибирской. Диквертин был выбран нами, как отечественный антиоксидант, доступный к широкому применению и уже зарекомендовавший себя в общей терапии.
Церулоплазмин - медьсодержащий фермент крови человека, обладающий оксидазной активностью, относящийся к альфа-глобулиновой фракции плазмы. Церулоплазмин является основным антиоксидантом крови, связывает супероксидные радикалы и препятствует перекисному окислению липидов клеточных мембран. В иностранной литературе обсуждается ингибирующая роль церулоплазмина на повреждение сетчатки продуктами окисления при экспериментальном повреждении зрительного нерва (158).
Для изучения действия антиоксидантов мы использовали стандартизарованную нами цитокиновую модель ПВР введением в СТ препарата «суперлимф»: под общим обезболиванием через плоскую часть цилиарного тела в СТ в оба глаза вводился препарат «Суперлимф» 0,15 мл 1000 мкм на среде Иллса.
Животные были разделены на 4 подгруппы: Контролем были 4 кролика - 8 глаз которым проводилось моделирование ПВР, антиоксиданты животные не получали. 1 подгруппа: 4 кролика (8 глаз) перорально получали гинкго билобу в дозировке 120 мг/день (30 мг/кг веса). 2 подгруппа: 4 кролика (8 глаз) перорально получали диквертин 240 мг/день (60 мг/кг веса). 3 подгруппа: 4 кролика (8 глаз) перорально получали диквертин 400 мг/день (100 мг/кг веса). 4 подгруппа: 3 кролика (6 глаз) за 1 день до начала моделирования ПВР внутримышечно был введен церулоплазмин - 10 мг. Ежедневно с начала эксперимента в течение 15 дней кроликам из опытной группы внутривенно (в краевую ушную вену) вводилось 20 мг церулоплазмина. Продолжительность всех экспериментов составила 30 дней. Итого во второй серии экспериментов было использовано 19 кроликов (38 глаз). 3. Серия. Изучение нового заменителя стекловидного тела «Гиатулон». Разработанный фирмой «Новые медицинские технологии», г. Москва, препарат «Гиатулон» (регистрационный номер: 29/10060703/6040-03 от 27.10.2003) является отечественным аналогом препарата Healon шведской фирмы Pharmacia. Препарат состоит из 1,25-1,45% раствора гиалуроната натрия, NaCl, фосфатного буфера и бидистиллированной воды. Обладает рН 6,8-7,5, вязкостью 1050-1250 мПа/с, потерей в массе при высушивании не более 98%, прозрачностью не менее 99%.
Эксперимент был проведен на 6 кроликах (12 глаз) породы Шиншилла. Гиатулон 0,5 мл вводился эндовитреально в правый глаз через плоскую часть цилиарного тела, левый глаз был контрольным - эндовитреально вводилось 0,5 мл 0,9% физиологического раствора. Продолжительность эксперимента составила 30 дней.
Общее обезболивание животным во время проведения экспериментов проводилось в/м введением 1% р-ра гексенала из расчета 1,0 мл на 1 кг массы веса.
Клиническое исследование глазного дна животных проводили в условиях медикаментозного мидриаза (инстилляции S.Mydriacyl 1%) методами прямой и непрямой офтальмоскопией через 10, 20 и 30 дней со времени начала эксперимента.
После завершения эксперимента животные выводились из него путем воздушной эмболии. Энуклеированные глаза фиксировались в 10% формалине. Наиболее информативным методом для выявления ПВР является морфологический метод, поэтому помимо клинической диагностики все экспериментальные глаза подвергались морфологическому исследованию. После фиксации глаза обезвоживались, а затем заливались в парафин. Блоки разрезали на микротоме. Парафиновые срезы окрашивали Гематоксилин-Эозином. Гистоморфологические исследования проводились в отделе патологической анатомии и гистологии института под руководством д.м.н., профессора И.П.Хорошиловой-Масловой.
2-я серия. Изучения действия трех антиоксидантов на отработанной стандартной модели ПВР: гинкго билобы, диквертина, церулоплазмина
В 32 случаях (32 глаза) - 23% разрывы не были обнаружены из-за сопутствующих изменений в переднем и заднем отделе глаза: помутнений роговицы в области рубцов, наличия миоза, вторичной катаракты, ИОЛ п\к фиксации, наличия гемофтальма в СТ, высокой воронкообразной ОС.
Отрывы сетчатки от зубчатой линии были диагностированы в 27 глазах -19,4%, преимущественно (23 глаза) при постконтузионной ОС. В 7 случаях при постконтузионной ОС были обнаружены гигантские разрывы. Из 74 случаев диагностированных разрывов при постконтузионной ОС в 30 случаях были отрывы сетчатки и гигантские разрывы с локализацией в верхней половине, в верхневнутреннем квадранте. По мнению авторов, данные виды разрывов и их локализация являются патогномоничными для постконтузионной ОС (1, 2,3,5).
Единичные разрывы при ТОС были диагностированы в 49 глазах -35,3%. Единичные разрывы сетчатки неправильной формы наиболее часто были обнаружены в случаях ОС после проникающего склерального ранения - 5 случаев, а так же после удаления ИТ - 4 случая. Следует отметить, что в 3 случаях удаление ИТ было проведено диасклерально и разрывы неправильной формы локализовались в зоне удаления ИТ, в 1 случае при трансвитреальном удалении ИТ разрыв был ятерогенного характера на крайней периферии сетчатки в верхненаружном квадранте. Единичные дырчатые разрывы наиболее часто были обнаружены при постконтузионной ОС - 12 глаз, при ОС после ЭК - 6 глаз и при ОС после проникающего ранения роговицы - 3 глаза. Во всех случаях с ТОС после экстракции катаракты разрывы были дистрофического генеза в комбинации с витреоретинальной дегенерацией (таблица № 6).
Клапанные разрывы 11 глаз и множественные разрывы 19 случаев при постконтузионной ОС сочетались с наличием ПВХРД типа решетчатой дистрофии - 40,5% от диагностированных разрывов сетчатки. Необходимо отметить, как следует из таблицы № 6 и из таблицы № 7, из 84 случаев с постконтузионной ОС в 46 случаях на парных глазах диагностированы ПВХРД, что составило 54,8 %. Полученные данные объясняют полиморфизм формы разрывов диагностированных при постконтузионной ОС. В связи с этим, необходимо отметить важность значения офтальмоскопического обследования периферии сетчатки на профилактических амбулаторных осмотрах у офтальмолога и при необходимости проведения отграничивающей лазер коагуляции разрывов и зон истончения сетчатки (СаксоноваЕ.О.,...)
В 2 глазах при постконтузионной ОС был диагностирован макулярный разрыв. Образование разрыва в макулярной области в результате контузии является характерным постконтузионным клиническим симптомом (4).
Грубые витреоретинальные шварты с тракционной отслойкой сетчатки были диагностированы в 12 случаях: в 6 после диасклерального удаления внутриглазного инородного тела, в 5 - после проникающего склерального ранения, при этом у 2 пациентов под тракционно отслоенной сетчаткой у основания прикрепления витреоретинальной шварты находилось внутриглазное металлическое инородное тело, что было доказано эхографически. Хориоретинальные рубцы с натянутой сетчаткой, которые сочетались с наличием разрывов неправильной формы, в 5 случаях были обнаружены после диасклерального удаления ВИТ, в 5 случаях после корнеосклерального ранения, в 4 случаях после склерального ранения. При этом склеральные ранения в 5 случаях сопровождались дефицитом сетчатки - ущемлением сетчатки в рубце.
У пациентов с раневой ТОС после проникающего ранения роговицы посттравматический увеит до операции был диагностирован в 62,5% случаев, при этом ТОС развилась не ранее 2 мес. после травмы (диаграмма №2). Таким образом, больные в период возникновения ТОС уже получали противовоспалительное лечение и воспалительный фактор не был ведущим ко времени возникновения ТОС.
У пациентов с раневой ТОС после проникающего склерального ранения посттравматический увеит был отмечен в 88,9% случаев, при этом преобладали задний увеит и панувеит. Срок возникновения ТОС после склерального ранения был не ранее 1 мес. после травмы (диаграмма №2), посттравматический увеит отмечался в субактивной и вялотекущей форме. После проникающего корнеосклерального ранения у больных с ТОС до операции панувеит был отмечен в 100% случаев (5 пациентов). ТОС возникла через 2 нед.-1 мес. после травмы, на фоне противовоспалительного лечения посттравматический увеит был в активной и субактивной форме.
После контузионной травмы увеаретинит был диагностирован в 4,8% (4 больных). Контузионная травма у этих пациентов была повторной: у 2 больных после экстракции катаракты, у 1 - после проникающего ранения роговицы, 1 - после проникающего корнеосклерального ранения.
У больных с ТОС после экстракции катаракты посттравматический увеит был в 53,3% случаев (8 пациентов). У 4 больных экстракция катаракты была повторной травмой (первичная травма контузионная - 1, проникающее ранение - 3) (таб. №5). Посттравматический увеит был субактивный, развитие ТОС происходило через 2 мес. после операции.
Субактивный посттравматиеский увеаретинит у больных с ТОС после удаления внутриглазного ИТ был выявлен в 77,8% в сроки через 1 и 2 мес. после удаления ИТ.
Таким образом, посттравматический увеит у больных с ТОС до операции диагностировался в 35,9%, наиболее активный увеит определялся в срок до 1 мес. после проникающего склерального и корнеосклерального ранения и удаления внутриглазного ИТ.
