Введение к работе
Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания сосудистого
тракта глаз составляют 5-12% в общей структуре болезней глаз, а удельный вес больных увеитом среди пациентов глазного стационара - 5-7% (Зайцева Н.С. и соавт., 1984; Шатилова Р.И. и соавт., 1986). Социальная значимость проблемы эндогенных увеитов заключается не только в их значительной распространенности, но и страдании преимущественно лиц молодого и трудоспособного возраста (Катаргина ЛА и соавт., 2000). Частые рецидивы заболевания, нередко длительное и вялотекущее течение увеитов, формирование серьезных осложнений приводят к слепоте и инвалидности по зрению. По данным R.Nussenblatt et al. (1990), в США удельный вес увеитов в структуре слепоты составляет 10-15%.
Важнейшей проблемой остается установление этиологических факторов увеита. Удельный вес увеитов неустановленной этиологии, по данным литературы, достигает 70 % (Шатилова Р.И. и соавт., 1995; McClellan КА et al, 1987). Этиологическая структура увеитов зависит от возраста, пола, расы больных, диагностических возможностей медицинских учреждений, критериев оценки полученных результатов и др. (Теплинская Л.Е.,2000). Кроме того, уровень заболеваемости некоторыми формами офтальмопато-логии зависит от климатических, географических и экологических факторов (Щепетнева МА, 1999; Скрипников О.Ю., 2001). В то же время влияние условий окружающей среды - метеорологических факторов и экологически неблагоприятного антропотехногенного воздействия на развитие увеитов не практически изучалось (Stan С, 2000). Сложность выявления этиологии в значительной мере обусловлена патоморфозом клинических проявлений увеитов в настоящее время - стертостью клинических проявлений, увеличением осложненных форм увеитов (Панова И.Е., 2000).
Лечебные мероприятия при увеитах весьма разнообразны - от инсталляций глазных капель до методов квантовой гемотерапии, обменного плазмафе-реза и хирургии осложнений увеитов (Ченцова О.Б. и соавт., 1991; Баранов В.И., 1995; Moorthy R. et al., 1997). Новокаиновые блокады как патогенетический метод терапии воспаления, предложенные А.В. Вишневским (1937 г.), широко применяются врачами различных специальностей. Офтальмологи используют новокаиновую блокаду крылонебного узла в лечении воспалительных заболеваний глаз (Линник Л.Ф. и соавт., 1993). Однако широкое применение этой методики при иридоциклитах сдерживает потенциальный риск ят-рогенных осложнений при рекомендуемой технике лечебной блокады.
Сложный многокомпонентный этиопатогенез эндогенных увеитов неизбежно приводит к другой острой проблеме - полипрагмазии в лечении этой группы больных. Это особенно важно у больных увеитами, часто страдающими аллергией (Акташева ЕА, 1997; Теплинская ЛА, 2000). Оптимальным решением этой проблемы может быть применение препаратов, обладающих комплексным патогенетическим действием, особенно в лечении распространенных герпесвирусныхувеитов (Каспаров АА, 2003).
Наиболее грозным осложнением увеитов является вторичная глаукома (Шатилова Р.И. и соавт., 1981; Hill R., 1990). Основным методом лечения увеальной глаукомы считают антиглаукоматозные операции (Данчева Л.Д., 1989; Душин Н.В. и соавт., 2003). Известно множество различных операций и их модификаций, в том числе с использованием различных дренажей, в хирургии увеальной глаукомы (Зубарева Л.И. и соавт., 2003; Мошетова Л.К. и соавт., 2003). Однако нерешенной проблемой проникающей хирургии глаукомы остается синдром «острой гипотонии» глаза, связанный со значительным перепадом уровня ВГД в ходе операции (Хатминский Ю.Ф., 2000). С этим синдромом связаны многие интра - и послеоперационные осложнения: гифема, гемофтальм, экспульсивная геморрагия, цилиохориоидальная отслойка (Черкунов Б.Ф. и соавт., 1996; Хатминский Ю.Ф., 2003). Несмотря на то, что есть работы о клиническом применении вискоэластичных препаратов для профилактики осложнений в хирургии глаукомы, остается не выясненным влияние вискоэластиков на гидродинамику глаза и функциональные показатели сетчатки при длительной экспозиции препарата в полости глаза (Бакуткин В.В. и соавт., 2002; Трубилин В.Н. и соавт., 2003).
Недостаточность и разрозненность знаний об этиологических факторах заболевания, о влиянии климатических и экологически неблагоприятных факторов внешней среды в конкретных регионах на развитие эндогенных увеитов, с одной стороны, отсутствие универсальной системы диагностики и лечения увеитов, с другой стороны, не позволяют успешно решить проблему диагностики и лечения эндогенных увеитов.
Цель исследования - на основании комплекса эколого-климатичес-ких и клинико-лабораторных исследований разработать систему диагностики и патогенетического лечения больных эндогенными увеитами, проживающих в промышленном регионе Сибири.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Изучить роль метеорологических факторов в развитии увеита.
Определить значение экологически неблагоприятных факторов внешней среды в патогенезе эндогенного увеита.
Изучить этиологию эндогенных увеитов у больных, проживающих в промышленном регионе Сибири.
Оценить состояние системного и местного иммунитета у больных эндогенными увеитами.
Определить эффективность применения новой модификации новокаиновой блокады в системе комплексного лечения больных эндогенными увеитами.
Оценить эффективность применения различных индукторов интерферона в лечении герпесвирусных увеитов.
Оптимизировать хирургическое лечение -тяжелого осложнения увеитов - увеальной глаукомы в системе реабилитации больных эндогенными увеитами.
Научная новизна. Впервые изучено влияние комплекса факторов окружающей среды (метеорологических и экологически неблагоприятных факторов антропотехногенного характера) на развитие увеита.
Установлено влияние значительной суточной амплитуды температуры воздуха в течение года и низкой среднесуточной температуры воздуха зимой на развитие эндогенного увеита.
Доказано влияние экологически неблагоприятных факторов внешней среды на заболеваемость увеитами населения, проживающего в промышленном регионе Сибири с высокой антропоэкологической напряженностью.
Разработана система диагностики и патогенетического лечения больных эндогенными увеитами, применение которой позволило купировать воспалительный процесс в 94,6% случаев и увеличить число больных с клиническим выздоровлением с 56% до 75,3% случаев.
При изучении местного иммунитета выявлена зависимость между уровнем слезопродукции и концентрацией некоторых белков в слезной жидкости. Установлено, что при высоком уровне слезопродукции концентрации альбумина, лактоферрина и иммуноглобулина А при увейте в слезной жидкости больного глаза снижается.
Впервые в эксперименте и клинике доказано, что применение виско-эластичного препарата «Визигой» при антиглаукоматозных операциях проникающего типа предупреждает развитие интра - и послеоперационных осложнений.
Сформулирована дополненная с учетом полученных экологических и метеорологических данных схема патогенеза эндогенного увеита.
Практическая значимость работы
Разработана система комплексного обследования больных увеитами, позволяющая выявлять этиологию заболевания в два раза эффективнее, чем при стандартном обследовании.
Определена структура этиологии эндогенных увеитов у больных, проживающих в промышленном регионе Сибири.
Предложены клинико-лабораторные критерии диагностики наиболее распространенных этиологических форм эндогенных увеитов.
Предложены способы диагностики тяжелых форм инфекционных увеитов, включающие парацентез роговицы, забор и исследование камерной влаги методом полимеразной цепной реакции и посев влаги передней камеры на среды обогащения.
Разработан способ количественной оценки цилиарной болезненности для динамического наблюдения за течением увеита и оценки эффективности терапии.
Разработан комплекс лечения больных увеитами, который позволил полностью купировать воспалительный процесс в 94,6% случаев и улучшить остроту зрения с 0,3+0,01 до 0,75+0,01.
Предложена новая лечебная блокада при передних увеитах различной этиологии, которая обеспечивает раннюю функциональную реабилитацию больных и улучшает исходы заболевания.
Рекомендован способ лечения вирусных увеитов, при котором в комплекс традиционной терапии включали препарат, обладающий иммуномо-дулирующим и интерфероногенным эффектами, позволяющий добиться уменьшения осложнений и значительного противорецидивного эффекта.
Разработан способ хирургического лечения глаукомы с тампонадой вискоэластиком передней камеры глаза в ходе операции и введением вис-коэластика под конъюнктиву в область фильтрационной подушечки.
Предложен способ одномоментной операции по поводу глаукомы и катаракты с тампонадой вискоэластиком передней камеры глаза в ходе операции, моделированием высоты и площади фильтрационной подушечки введением вискоэластика под конъюнктиву при завершении операции.
Предложен способ лечения рецидивирующей цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозной операции проникающего типа.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.В структуре этиологии эндогенных увеитов у больных, проживающих в промышленном регионе Сибири с высокой антропоэкологической напряженностью, определяющими причинными факторами являются вирус простого герпеса, системно-синдромальные заболевания и фокальная инфекция.
2. Условиями, способствующими развитию увеита, являются неблагоприятные метеорологические и экологические факторы - значительная суточная амплитуда температуры воздуха в течение года, низкая среднесуточная температура зимой и высокие значения комплексного показателя загрязнения воздуха промышленными выбросами.
3.Факторами иммунопатогенеза у больных эндогенными увеитами, проживающих в экологически неблагоприятном регионе, являются активация клеточного иммунитета с дисбалансом в системе Т-клеток, усиленное комплексообразование и наличие полисенсибилизации к инфекционным антигенам.
4.Предложенные клинико-лабораторные критерии оптимизируют проведение диагностики различных этиологических форм эндогенных увеитов и значительно увеличивают частоту установления этиологии заболевания.
5.Разработанные методы лечения эндогенных увеитов способствуют ранней реабилитации больных и повышению зрительных функций.
6. Разработанный метод хирургического лечения увеальной глаукомы с применением тампонады передней камеры вискоэластичным препаратом препятствует развитию интра - и послеоперационных осложнений.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на симпозиуме «Новое в офтальмологии» (1997 год, г. Новокузнецк); на региональной научно-практической конференции Урала «Актуальные проблемы клинической офтальмологии» (1999 год, г. Челябинск); на региональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию офтальмологической службы Республики Хакасия (2000 год, г. Абакан); на
7-м съезде офтальмологов России (2000 год, г. Москва); на межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы офтальмологии» (2001 год, г. Красноярск); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (2001 год, г. Саратов); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (2001 год, г. Москва); на научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения» (2002 год, г. Краснодар); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры офтальмологии Новокузнецкого ГИДУВа «Патология глазного дна» (2002 год, г. Новокузнецк); на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (2003 год, г. Кемерово); на межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края (2003 год, г. Красноярск); на Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (2004 год, г. Томск); на межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 70-летию офтальмологической службы Алтайского края (2004 год, г. Барнаул).
Проведенные исследования являются разделом комплексной научно-исследовательской работы ГОУ ДПО НГИУВа «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз и их придатков» (регистрационный номер 01.200.203435), которая входит в долгосрочную программу СО АМН РФ «Здоровье человека в Сибири».
Внедрение в практику. Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий на кафедре офтальмологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей.
Разработанная система диагностики и лечения больных эндогенными увеитами применяется в глазных отделениях городской больницы №1 г.Новокузнецка, городской больницы №4 г. Белово, центральной городской больницы г. Междуреченска, городской больницы № 1 г. Прокопьевска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 работ, из них 17 в центральных журналах, трудах съездов Получено 3 патента на изобретение, одно положительное решение на заявку на изобретение. Материалы диссертации отражены в учебно-методическом пособии и методических рекомендациях. Оформлено 6 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации. Текст диссертации на русском языке изложен на 236 страницах машинописи, иллюстрирован 54 таблицами, 26 рисунками. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 412 источников информации, в том числе 232 публикации отечественных авторов и 180 источников зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и анализирован лично автором.
