Введение к работе
Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении глазных болезней, глаукома занимает одно из лидирующих мест среди причин необратимой слепоты и инвалидности в России и мире (Либман Е.С., 2010; Resnikoff S., 2002). По некоторым аналитическим прогнозам в 2020 году 79,1 миллионов человек в мире будут страдать глаукомой, причём 5,3 миллионов из них ослепнут по причине ПЗУГ (Quigley Н.А., 2006). Относительно раннее начало развития болезни и, как правило, позднее первичное выявление при манифестации в виде острого или подострого приступа обуславливает высокую степень инвалидизации при данной патологии (Шилкин Г.А., 1982; Ritch R., 1996).
Вопрос тактики ведения больных с первичной глаукомой, а именно сроки проведения и показания к хирургическому лечению, до сих пор остаётся дискутабельным. В случае с ПЗУГ этот вопрос более сложен ввиду разных подходов к классификации данной патологии в мире, и как следствие, разных подходов к лечению. В настоящее время лишь при остром приступе ПЗУГ при неэффективности лазерного и консервативного лечения не возникает сомнений в необходимости хирургического вмешательства. Но вот каким именно оно должно быть: в виде фистулизирующей операции или факоэмульсификации - в этом вопросе единого мнения нет (Габдрахманов Л.М., 2009; Jacobi P.C, 2002; Imaizumi М., 2006; Lu D., 2009). А в случае хронического течения ПЗУГ вопрос ещё более дискутабельный. Одни офтальмологи придерживаются выжидательной тактики, предпочитая консервативное и лазерное лечение (Шилкин Г.А.,1982; Но C.L., 2008), другие же, наоборот, приветствуют различные виды раннего хирургического лечения (Перший К.Б., 1996; Иванов Д.И.,2003; Ерсскин Н.Н.,2005; Тахчиди Х.П.,2006; Малов М.В.,2007; Roberts T.V.,2000; Yuen N.S.,2007; Bansal A., 2008), причём преимущественно в виде изолированной факоэмульсификации катаракты или даже прозрачного хрусталика (Правосудова М.М.,2005;
Ковеленова И.В., 2007; Габдрахманов Л.М.,2009; Acton J., 1997; Kurimoto Y., 2009).
Эффективность фистулизирующих антиглаукоматозных операций при хронической ПЗУГ также широко анализируется в современной литературе (Алексеев И.Б.,2004; Ботабекова Т.К.,2007; Бирич ТА., 2008; Tello С.А., 2005; GruberD., 2008).
Влияние ЦТР на диагностику и течение первичной глаукомы является актуальным вопросом (Астахов Ю.С.,2008; Аветисов С.Э.,2008; Liu J.,2005; Shen М.,2008). При этом некоторые авторы выделяют ЦТР как независимый фактор риска развития глаукомы (Фаттах О., 2009; Васина М.В.,2010; Шевченко М.В.,2010). С изобретением бесконтактного тонометра ORA (Reichert, США) появилась возможность изучать биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза и выявить взаимосвязи ВГД с ЦТР и другими показателями вязко-эластических свойств наружной капсулы, таких как корнеальный гистерезис (КГ) и фактор резистентности роговицы (ФРР). В литературе много работ, посвященных изучению биомеханических свойств при ПОУГ (Антонов А.А.,2007; Арутюнян Л.Л., 2009; Luce D.A., 2005), но работ, освещающих эту проблему при ПЗУГ крайне мало (Sun L.,2009).
Таким образом, в настоящее время, несмотря на значительный прогресс в диагностических возможностях и понимании патогенеза первичной глаукомы, не существует общепринятого единого взгляда на вопрос лечебно-диагностической тактики ведения больных с ПЗУГ. Бессимптомность и непредсказуемость течения, и как следствие, сложность выбора тактики ведения таких пациентов требует проведения дальнейших клинических исследований. Поэтому, вопрос об условиях клинической эффективности факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ при ПЗУГ остается актуальным на сегодняшний день.
Цель исследования
Определить влияние факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ на гидродинамику при хронической ПЗУГ и усовершенствовать лечебно-диагностическую тактику ведения больных с ПЗУГ.
Задачи исследования
-
Оценить гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у больных оперированной и неоперированной хронической ПЗУГ и клиническую эффективность данной операции как метода улучшения и стабилизации зрительных функций.
-
Сравнить клиническую эффективность факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ с эффективностью фильтрующих антиглаукоматозных операций.
-
Изучить биомеханические свойства фиброзной оболочки при ПЗУГ и их изменения после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.
-
Оценить и сравнить анатомо-топографические изменения переднего отрезка после факоэмульсификации катаракты в группах наблюдения.
-
Оценить и сравнить интра- и послеоперационные осложнения в группах наблюдений и предложить меры для их профилактики.
-
Определить показания к выполнению факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у больных с ПЗУГ и разработать рекомендации по лечебно-диагностической тактике их ведения.
Научная новизна:
-
Впервые доказана клиническая эффективность операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у больных хронической ПЗУГ без предварительных антиглаукоматозных вмешательств.
-
Установлено, что у больных ПЗУГ с «тонкой» роговицей (<520 мкм) чаще (52%) встречается далеко зашедшая стадия и болезнь течет по
хроническому типу, а больные с «толстой» роговицей (>580 мкм) более склонны к острым приступам. Больные первого типа могут нуждаться в дополнительном медикаментозном или хирургическом лечении после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, а второй группы, как правило, нет.
3. Впервые доказано улучшение показателей вязко-эластических свойств фиброзной оболочки после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у всех больных ПЗУГ.
Практическая значимость работы
Результаты данного исследования показывают, что факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ у больных хронической медикаментозно компенсированной или субкомпенсированной ПЗУГ помимо улучшения зрительных функций обладает выраженным и стойким гипотензивным эффектом, нормализует показатели гидродинамики, что способствует стабилизации течения глаукомного процесса. Раннее проведение данной операции более эффективно ввиду меньшего количества интра- и послеоперационных осложнений. Низкий гипотензивный эффект данной операции связан с такими факторами как наличие плоскостных гониосинехий, далеко зашедшая стадия болезни и «тонкая» роговица. Высокая эффективность в контроле ВГД данной операции наблюдается при начальной и развитой стадии ПЗУГ и «средней» или «толстой» роговице. У больных хронической ПЗУГ в сравнении со стандартными фистулизирующими операциями для стабилизации и улучшения зрительных функций факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ более эффективна и целесообразна. Вязко-эластические свойства фиброзной оболочки у больных ПЗУГ влияют на тип течения болезни, а также позволяют оценить результаты лечения. Выводы, изложенные в данной работе, усовершенствуют тактику ведения больных с ПЗУГ и имеют значение для практической офтальмологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у больных
хронической ПЗУГ без каких-либо предварительных антиглаукоматозных
вмешательств обладает выраженным гипотензивным эффектом и позволяет
стабилизировать течение глаукошюго процесса в сроке наблюдения до 2 лет.
-
Далекозашедшая стадия ПЗУГ встречается чаще (52%) у больных с «тонкой» роговицей (<520 мкм), при этом болезнь у них течет по хроническому типу, а больные с «толстой» роговицей (>580 мкм) более склонны к острым приступам.
-
Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ достоверно улучшает вязко-эластические свойства фиброзной оболочки у больных с ПЗУГ.
Внедрение
Результаты данного исследования внедрены в лечебно-диагностическую тактику и клиническую практику поликлинических и хирургических отделений Офтальмологической клинической больницы департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на VII международной конференции Глаукома: теории, тенденции, технологии HRT клуб Россия (Москва, 4 декабря 2009); на X съезде офтальмологов России (Москва, 16-18 июня 2010); на X Всероссийской школе офтальмолога (Московская обл., 9-11 марта 2011г.).
Апробация работы проведена на совместной научно-клинической конференции кафедры офтальмологии РМАПО и сотрудников Офтальмологической клинической больницы департамента здравоохранения г.Москвы (протокол №8 от 20 июня 2011г).
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 8 печатных работах, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных офтальмологических
журналах.
Объем и структура диссертации
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
![Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии [Электронный ресурс]](/i/i/4509/208506.png "Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии [Электронный ресурс] Саруханян Асмик Артурович")
