Введение к работе
Актуальность проблемы. Прогрессирующая близорукость остается одной из самых актуальных проблем офтальмологии, поскольку, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, последнее нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте. (Аветисов Э.С, 1999, Нероев В.В., 2000, Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006). В последние десятилетия частота миопии в целом увеличилась повсеместно, составляя 30-40% в странах Европы и в России и достигая 70% и более в Юго-Восточной Азии.
Роль аккомодации как одного из главных регуляторов рефрактогенеза неоднократно постулирована отечественными офтальмологами (Аветисов Э.С, Сорокин В.Н., 1965). Усиленная работа аккомодации при гиперметропии у детей способствует росту глазного яблока, усилению рефракции в период постнатального развития. Завершающая фаза формирования рефракции в онтогенезе приходится на возраст 7-15 лет, когда длина глаза в норме увеличивается на 1,9 мм (Ковалевский Е.И. и соавт., 1986). Расстройства, особенно слабость, аккомодации в этот период приводят к срыву регулирующих рефрактогенез механизмов и возникновению миопии. Одним из частных проявлений слабости аккомодации является ее спазм или псевдомиопия, которая может предшествовать появлению миопии и служить первым признаком ее развития.
В последние годы за рубежом в эксперименте на животных разработана модель так называемой ленс-индуцированной эмметропизации и предложена теория ретинального дефокуса как механизма регуляции роста глаза (Hung GK.Ciuffreda KJ., 2003). Согласно этой теории, дефокусировка изображения, несовпадение зрительного фокуса с плоскостью сетчатки напрямую регулирует рост глаза, изменяя скорость высвобождения нейротрансмиттеров, оказывающих прямое влияние на синтез протеогликанов и биологию
склерального матрикса. Участие в этих процессах аппарата аккомодации полностью отвергается (Wallman J, Wildsoet С, Xu A, Gottlied MD, Nicla DL,Marran L, et all 1995). При этом в эксперименте показано, что «гиперметропическая» дефокусировка (то есть когда рефракция слишком слабая и изображение фокусируется за сетчаткой) стимулирует удлинение глаза с тем, чтобы совместить плоскость сетчатки с фокусом. Напротив, «миопическая» дефокусировка, когда изображение формируется перед сетчаткой, тормозит у экспериментальных животных рост глазного яблока. Миопическая дефокусировка, или дезаккомодация, или тренировка аккомодации вдаль применялась в клинике отечественными офтальмологами для торможения прогрессирования миопии. Это известные тренировки в режиме дальнего видения: микрозатуманивания, «стеклянный» атропин, «раскачка» аккомодации вдаль, тренажер дезаккомодационный оптический (Scheard,1920, Дашевский А.Н., 1971, Волков В.В., КолесникощЛ.Н., 1972; Лялин А.Н., Жаров В.В., 2000). Однако, по понятным причинам (приставление к миопическому глазу плюсовых линз еще больше снижает остроту зрения вдаль), дезаккомодационные методы носят характер упражнений, то есть временных воздействий. В то же время представляется очевидным, что для воздействия на рост глаза и рефрактогенез по принципу биологической «обратной связи» миопическая дефокусировка вдаль должна быть постоянной в течение всего дня. Проведенные ранее наблюдения за детьми с гиперметропией разной степени, носившими в течение нескольких лет пенализирующие очки по поводу дисбинокулярной или анизометропической амблиопии, показали, что постоянная слабомиопическая дефокусировка (то есть пенализация вдаль избыточными плюсовыми линзами) тормозит рост глаза и естественное усиление рефракции (Тарутта Е.П., 2004). Эти наблюдения послужили основой для разработки способа профилактики и лечения начальной миопии и спазма акомодации путем постоянной слабомиопической дефокусировки с помощью специально подобранных очков (Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., 2004).
Цель работы: отработка методики и изучение влияния постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки изображения на рост глаза, динамику рефракции и бинокулярные функции у детей.
Задачи исследования:
Уточнить и апробировать методику постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки изображения на основе ношения очков у детей с псевдомиопией и миопией слабой степени.
Изучить в клинике влияние постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки на оптико-анатомические параметры глаза: передне-задний и поперечный размеры глазного яблока, глубину передней камеры, толщину хрусталика.
Изучить в клинике влияние предложенной методики на остроту зрения, бинокулярный статус и состояние мышечного равновесия.
Изучить влияние данной методики на субъективные показатели аккомодации (ЗОА, ОАА) и аккомодационно-конвергентное соотношение.
Разработать методику объективной оценки параметров аккомодации и изучить их динамику на фоне постоянной оптической дефокусировки изображения.
Оценить эффективность постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки изображения в бинокулярном и монокулярном альтернирующем формате в профилактике возникновения и прогрессирования миопии у детей и разработать показания и противопоказания к ее применению.
Научная новизна исследования. 1. Впервые на большом клиническом материале изучено влияние постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на формирование рефракции, рост глаза, возникновение и прогрессирование миопии у детей в поздней фазе рефрактогенеза.
Впервые изучено влияние дефокусировки на оптико-анатомические параметры глаза: передне-задний и поперечный размеры глаза, глубину передней камеры, толщину хрусталика, а также на остроту зрения, бинокулярный статус и состояние мышечного равновесия.
Разработана новая методика объективной оценки состояния аккомодации и изучены ее параметры: темновой фокус, запасы и устойчивость аккомодации у детей со слабой миопией и псевдомиопией.
Впервые отработаны методика, показания и противопоказания к применению нового оптического метода профилактики и лечения приобретенной миопии у детей.
Практическая значимость работы.
Разработан оптический метод профилактики и лечения приобретенной миопии у детей.
Показана возможность профилактики возникновения миопии у детей группы риска (близорукие родители, псевдомиопия, низкий «возрастной запас» дальнозоркости) с помощью постоянного бинокулярного слабомиопического ретинального дефокуса.
Получены новые объективные данные о состоянии аккомодации, обосновывающие рациональную тактику коррекции миопии слабой степени у детей.
Основные положения, выносимые на защиту.
Постоянная слабомиопическая дефокусировка изображения вдаль с помощью очков со слабыми собирающими (положительными) линзами устраняет псевдомиопию, тормозит рефрактогенез и предотвращает возникновение миопии у детей группы риска.
Непосредственным результатом постоянной слабомиопической дефокусировки изображения вдаль у детей с псевдомиопией является углубление передней камеры, уплощение хрусталика и ослабление динамической рефракции.
Монолатеральная альтернирующая слабомиопическая дефокусировка изображения на основе поочередного ношения двух пар анизокорригирующих очков тормозит прогрессирование миопии и повышает показатели аккомодации у детей с миопией слабой степени.
На фоне постоянного слабомиопического ретинального дефокуса увеличение передне-заднего размера глазного яблока замедляется, в то время как увеличение поперечного диаметра продолжается.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования включены в клиническую практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: 11-ая Международная конференция по миопии (Сингапур, 2006), VII Научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения 2008» (Москва, 2008), Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых на английском языке (Москва, 2007), 12-ая Международная конференция по миопии (Австралия, 2008), Международная конференция европейского общества исследователей глаза EVER 2008 (Словения, 2008), Вторая научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений» (Москва, 2009).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Подано две заявки на изобретения (№ 2009111120 с приоритетом от 27.03.09; положительное решение о выдаче патента на изобретение от 10.03.09 по заявке №2008121553/14 с приоритетом от 29.05.08), разработана новая медицинская технология.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 232 источника (129 отечественных и 103 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 рисунками, 22 таблицами.
