Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления об этиопатогенезе амблиопии 11
1.2. Классификация амблиопии 14
1.3. Состояние зрительных функций при рефракционной амблиопии 17
1.4. Патогенетические методы лечения больных амблиопией 21
1.4.1. Консервативное лечение амблиопии 21
1.4.2. Применение лекарственных препаратов в лечении амблиопии 29
1.4.3. Хирургические методы лечения 33
1.4.4. Комплексный подход к лечению амблиопии 38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика групп исследуемых больных 41
2.1.1. Характеристика групп для исследования гемодинамики сосудов глаза и орбиты 41
2.1.2. Характеристика групп для оценки клинической эффективности комплексного лечения 44
2.2. Методы исследования 46
2.3. Метод комплексного лечения рефракционной амблиопии больных миопией высокой степени 52
2.4. Статистическая обработка клинического материала 58
ГЛАВА 3. Результаты применения системы комплексного лечения 59
3.1. Сравнительная характеристика гемодинамических показателей сосудов глаза и орбиты у больных миопией высокой степени 59
3.2. Динамика изменения рефракционных показателей больных после ЭРО Эпи-ЛАСИК 63
3.3. Динамика изменения остроты зрения в результате комплексного лечения 67
3.4. Оценка воздействия комплексного лечения на гемодинамические показатели сосудов глаза и орбиты 78
3.5. Динамика изменения электрофизиологических показателей состояния сетчатки и зрительного нерва в результате комплексного лечения 90
Заключение 103
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список сокращений 113
Список литературы
- Состояние зрительных функций при рефракционной амблиопии
- Хирургические методы лечения
- Характеристика групп для оценки клинической эффективности комплексного лечения
- Динамика изменения остроты зрения в результате комплексного лечения
Состояние зрительных функций при рефракционной амблиопии
Амблиопия (от греч. аmblus - тупой, opsis - зрение) впервые описана Le Cat в 1713 году. Э.С. Аветисов (1962) дал следующее определение: «Под амблиопией следует понимать различные по происхождению формы понижения зрения, причиной которого преимущественно являются функциональные расстройства зрительного анализатора» [4].
Амблиопия – достаточно частая патология зрительного анализатора. По данным Аветисова (1968), она зарегистрирована у 1-2% всего населения. По данным Джеймс Ф. Вэндер и Дженис А. Голт (2005), распространенность амблиопии в США составляет 2-5%.
Амблиопия возникает и наблюдается, главным образом, в детском возрасте. А.Н. Добромыслов, В.Г. Маймулов (1982) диагностировали ее у 1,07-6% детей дошкольного и школьного возраста. В структуре детской глазной патологии по мнению многих офтальмологов амблиопия у дошкольников занимает первое место, а у школьников – второе, уступив первое место миопии.
В клинической практике офтальмологи сталкиваются с проблемой амблиопии у пациентов всех возрастов [132, 166].
Главная роль в формировании разных видов амблиопии принадлежит сенсорной депривации вследствие нарушения рефракции, снижения прозрачности оптических сред или косоглазия с нарушением бинокулярного зрения в период формирования зрительной системы [154, 161, 175, 176]. Депривация приводит к нарушению развития зрительного анализатора на всех уровнях – от сетчатки до зрительных центров коры головного мозга.
На сегодняшний день в литературе продолжается обсуждение вопросов об уровне и механизмах нарушений, развивающихся в зрительной системе под влиянием депривации.
С помощью оптической когерентной томографии при амблиопии выявлено нарушение структуры пигментного эпителия сетчатки, утолщение хориокапиллярного слоя, отмечены инволюционные изменения в виде истончения слоя фоторецепторов и пигментного эпителия [32]. Определено достоверное увеличение толщины центральной зоны сетчатки при всех видах амблиопии [151], более выраженное при дисбинокулярной амблиопии. При рефракционной амблиопии, начиная со средней степени, наблюдается достоверное увеличение толщины центральной зоны сетчатки [32]. В то же время Маркосян Г.А. с соавт. выявили сглаживание рельефа сетчатки в области фовеа при врожденной миопии по сравнению с приобретенной при одинаковых значениях объема сетчатки [79]. Несомненно, выявленные особенности центральной зоны имеют определенное, еще не достаточно изученное значение в развитии и течении амблиопии и полезны для диагностики в клинической практике.
Электрофизиологические методы, широко применяются в объективизации функционального состояния зрительного анализатора при амблиопии [60].
Исследования биоэлектрической активности сетчатки при амблиопии с помощью ЭРГ свидетельствовали о снижении функции фоторецепторов и нейронов макулярной области (снижение амплитуды а- и в- волны локальной ЭРГ на красный стимул), при этом биоэлектрическая активность периферических отделов сетчатки близка к норме [107].
Электрофосфен, являясь методом экспресс-диагностики функционального состояния зрительного анализатора, позволил определить ухудшение показателей порога электрической чувствительности сетчатки и электролабильности зрительного нерва при амблиопии у детей [97, 105, 123].
У здоровых детей характер зрительного вызванного потенциала, который адекватно отражает нейрофизиологическую функцию зрительного анализатора, формируется до 3 месяцев, от года до 3 лет его характеристики приближаются, а в 7 лет совпадают с показателями у взрослых. Комплексное использование методик оценки зрительных вызванных потенциалов позволяет определить степень и уровень нейросенсорного поражения зрения [34]. Данные литературы по исследованию ЗВП свидетельствуют, что функциональные нарушения переработки сенсорной информации затрагивают высокочастотные каналы при анизометропической и дисбинокулярной амблиопии и низкочастотные каналы при рефракционной и обскурационной амблиопии.
В результате экспериментальных исследований нейрофизиологи обнаружили морфологические и функциональные нарушения в зрительных центрах головного мозга – наружных коленчатых телах и стриарной коре, где развивается атрофия и функциональная несостоятельность нейронов, получающих импульс от депривированного глаза [2, 54, 175]. Результаты комплексных клинических исследований свидетельствуют о том, что аналогичные изменения происходят в первичных и вторичных зрительных центрах мозга при амблиопии разного генеза и у человека [179].
Методом ультразвуковой допплерографии выявлено нарушение регионарной гемодинамики мозга, проявляющееся повышением межполушарной асимметрии и снижением кровенаполнения церебральных сосудов, увеличением сосудистого тонуса, затруднением венозного оттока, снижением скорости мозгового кровотока, повышением индекса резистентности. У детей с рефракционной амблиопией при аметропии высокой степени выявлено ухудшение кровоснабжения сетчатки, что проявляется низкими скоростными показателями кровотока и высокими индексами периферического сопротивления. Результаты ультразвукового допплерографического исследования детей с рефракционной амблиопией свидетельствуют об изменении показателей кровотока в сосудах, кровоснабжающих сетчатку. На этом основании исследователи предположили определенную роль гемодинамических изменений в патогенезе амблиопии [26, 27, 113].
Согласно современным представлениям, амблиопию рассматривают как проявление патологии зрительного анализатора, вызванной дисгенезом как сенсорного, так и моторного звеньев Р- и М-каналов ретинокортикальных связей вследствие неадекватной зрительной стимуляции в период развития различных отделов сетчатки обоих глаз (фовеального, макулярного, парамакулярного, периферического) и их представительств в пределах одного или обоих полушарий мозга. Симптомокомплекс нарушений зрительных функций определяется степенью сенсорных и/или моторных нарушений [34].
Несмотря на многочисленные исследования, проблема амблиопии остается до конца не изученной. Где находится основное патологическое звено: в области коры, в сетчатке или наружных коленчатых телах и какие структуры поражаются первично при амблиопии? На все эти вопросы, касающиеся тонких нейрофизиологических механизмов нарушения и восстановления зрительных функций, современной науке еще предстоит дать ответ.
Хирургические методы лечения
На возможность использования медикаментозных препаратов при лечении дисбинокулярной амблиопии впервые обратил внимание Э.С. Аветисов (1967) [3].
Известно, что ряд фармакологических препаратов стимуляторов растительного происхождения, так называемых адаптогенов (женьшень, элеутерококк, золотой корень, левзея, заманиха и др.) при пероральном их применении способствуют существенному повышению остроты зрения и ускоряют процессы темновой адаптации. Имеются сведения об улучшении цветоразличительной способности глаз под воздействием биогенных стимуляторов [44].
А.М. Петруня, И.В. Хворостяная, С.А. Лупырь (2003) сообщили об использовании ноотропных препаратов – пирацетама и его аналогов - ноотропила, инстенона [93]. Их применение предусматривало улучшение гемодинамики глаза и головного мозга, увеличение транспорта и потребления кислорода и глюкозы, то есть «метаболический путь» нормализации зрительных функций. Пирацетам оказывает прямое активизирующее влияние на интегративную деятельность мозга, улучшает кортикосубкортикальные и межполушарные связи, что приводит к стабилизации таких функций, как внимание и память, способствует процессу обучения. В основе действия препарата лежит стимуляция окислительно-восстановительных процессов, усиление утилизации глюкозы, ускорение оборота АТФ, повышение энергетического потенциала мозга за счет активизации аденилатциклазы и ингибирования нуклеотидфосфатазы. Препараты ноотропного действия повышают пластичность сенсорно-моторной системы зрительного анализатора и ее восприимчивость к плеопто-ортопто-диплоптической терапии, позволяя получать более высокие результаты в отношении остроты зрения, однако они не оказывают прямого влияния на уменьшение угла косоглазия. Этими же авторами (2005) предложено сочетать прием ноотропного препарата инстенона с приемом антиоксиданта Аевита, представляющего собой комплекс витамина А (ретинол ацетат) и витамина Е (токоферол ацетат) [92]. По мнению авторов, эффективность плеоптического и ортопто-диплоптического лечения детей с применением указанных препаратов заметно повышается.
Ряд экспериментально-клинических работ свидетельствуют об улучшении процессов нейротрансмиссии в ганглиозных клетках и нервных импульсов по зрительному нерву в кору головного мозга при использовании препарата глиатилин [11, 12]. При этом препарат способствует восстановлению взаимодействия в нейронах сетчатки и повышению биоэлектрической активности коры головного мозга. Применение физиотерапевтических методов лечения амблиопии в сочетании с препаратом глиатилин позволило повысить остроту зрения в 87,5% случаев [10].
Гусева М.Р. и Дубовская Л.А. доказали эффективность применения препарата Фезам (за счет сочетания вазоактивного и метаболического компонентов) при лечении амблиопии различного генеза, в том числе сочетающейся с органическими поражениями центральных отделов зрительного анализатора [48]. Лукьянова А.А. с соавт. повышала эффективность плеоптического лечения амблиопии применяя Фезам [76].
Дрига Е.С. доказала клиническую эффективность применения кортексина в лечении амблиопии у детей [53].
Ссылаясь на обнадеживающие результаты американских исследований с применением препаратов левадопы с 25% карбидопой в лечении амблиопии Е.В. Бутакова отмечала эффективность применения препарата Наком в комплексном лечении амблиопии, в том числе у детей старшего возраста (старше 9 лет) [37].
Особый интерес вызывает ноотропный препарат Цитиколин. Из препаратов Цитиколина на фармацевтическом рынке заслуживает внимания препарат Цераксон производства компании «Феррер» (Испания), представленный компанией «Никомед» (Австрия) в двух лекарственных формах: раствор для перорального применения (1 мл содержит 100 мг Цитиколина) и раствор для инъекций (1 ампула 4 мл содержит 500 или 1000 мг Цитиколина).
Цитиколин - препарат во многих отношениях уникальный как с точки зрения своих фармакологических свойств, так и в плане клинических возможностей [168, 169]. Он представляет собой мононуклеотид - цитидин 5 -дифосфохолин (CDP-холин) и состоит из двух биологически активных веществ - природных метаболитов цитидина и холина (рисунок 1).
Цитиколин сочетает в своем спектре действия нейромедиаторные и нейрометаболические эффекты. Цитиколин при экзогенном введении (как пероральном, так и внутривенном), обладая практически 100% биодоступностью, быстро гидролизуется в организме на циркулирующие цитидин и холин, из которых после их проникновения через гематоэнцефалический барьер ресинтезируется в головном мозге как CDP-холин. Далее основным механизмом действия цитиколина, определяющим его нейропротекторные свойства, является обеспечение сохранности наружных и внутренних (цитоплазматических и митохондриальных) нейрональных мембран, а именно: поддержание нормальных уровней кардиолипина (основной компонент митохондриальных мембран) и сфингомиелина; активация биосинтеза фосфатидилхолина; стимуляция синтеза глутатиона и ослабление процессов пероксидации липидов (антиоксидантный эффект); нормализация активности Na+-K+-АТФазы; ослабление активности фосфолипазы А2; активация энергетических процессов в нейронах; активация нейрональных митохондриальных цитохромоксидаз (нормализация процессов тканевого дыхания); ингибирование глутаматиндуцированного апоптоза. Однако, несмотря на все многообразие вышеописанных эффектов, они представляют собой только часть фармакологического спектра Цитиколина. Не менее значимыми представляются и такие нейромедиаторные механизмы его действия, как холин- и дофаминергические [126, 157, 165, 167, 178]. В клинике применение Цитиколина характеризуется исключительно благоприятными параметрами безопасности, связанными с тем обстоятельством, что данный препарат не является ксенобиотиком, а содержит природные физиологически активные вещества, служащие компонентами естественных метаболических процессов в организме. Цитиколин не вызывает каких-либо системных холинергических реакций даже при длительном приеме в больших дозах [143]. Из побочных эффектов изредка выявляются небольшие диспептические расстройства, слабость, легкая гипотензия. В рамках достаточно обширного клинического опыта применения Цитиколина не зафиксировано случаев отказа от лечения в связи с непереносимостью или развитием побочных эффектов, что свидетельствует о высокой степени комплайенса при лечении цитиколином. Сотрудниками итальянского института нейрофизиологии V. Porciatti, C. Schiavi (2008) изучены его эффекты в лечении амблиопии детей и взрослых [163]. Цитиколин, оказывая частично допаминэргический эффект, достоверно повышает остроту зрения амблиопичного глаза на 45%, улучшает контрастную чувствительность в среднем на 2-3 дБ, вызывает изменения электроретинограммы [135, 145, 163].
В заключение следует отметить, что цитиколин представляет собой нейропротектор нового поколения, завоевавший широкую популярность во многих странах мира и, по сути, не имеющий реальных фармакологических аналогов среди нейротропных средств. Применение фармакологических препаратов из группы ноотропных средств, в особенности
Характеристика групп для оценки клинической эффективности комплексного лечения
Исследования выполняли в мезопических условиях, уровень яркости тест-объектов менялся автоматически в границах от 0,32 до 1000 кд/м2. Количество предъявляемых тест-объектов составляло 186. Время предъявления объектов равнялось интервалу между предъявлением 2 объектов и составляло 200 мс. Диаметр величины предъявляемых объектов равнялся 2,25 мм. Проводили оценку глубины относительных дефектов (определение относительных и абсолютных скотом в поле зрения), осуществляли количественную оценку по дефициту площади поля зрения.
Глазное дно изучали с помощью прямой и обратной офтальмоскопии и при необходимости дополняли биомикроофтальмоскопией (с трехзеркальной линзой Гольдмана). Исследование выполняли в условиях максимального мидриаза, мидриаз вызывали трехкратной с интервалом 5 минут инстилляцией 1% раствора Тропикамида. Данные методы исследования позволили оценить состояние сетчатки и диска зрительного нерва. Оценивали состояние макулярной области: прозрачность, цвет, наличие дистрофических очагов. Исследование периферии глазного дна выполняли при максимальном мидриазе, осматривая поочередно каждый участок глазного дна при полных отведениях глазного яблока в 8 стандартных направлениях. При исследовании периферии глазного дна обращали внимание на опасные формы периферических хориоретинодистрофий («решетчатой» дистрофии, ретиношизиса, «кистовидной» дегенерации, дистрофии по типу «след улитки»).
Допплеровское исследование регионального и местного кровотока глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артерий осуществляли в положении пациента лежа, через верхнее веко, использовали обычный контактный гель для ультразвуковых исследований. Измерение проводили на аппарате TOSHIBA Aplio (Япония) линейным датчиком с частотой 5,0 МГц, используя дуплексный режим сканирования. Идентификацию сосудистых ветвей в ретробульбарном пространстве оценивали по предполагаемому анатомическому прохождению и по направлению тока крови исходя из общепринятых положений о том, что артериальная кровь поступает к сетчатке и сосудистой оболочке из системы глазничной артерии и ее ветвей. Поток по направлению к датчику обозначали красным цветом, а от датчика – синим цветом (рисунок 4).
Рисунок 4. Цветовое допплеровское картирование сосудов орбиты При помощи допплеровского спектрального анализа идентифицировали пульсирующий артериальный кровоток. Регистрировали допплеровский спектр кривой и оценивали пиковую систолическую скорость (V max), конечную диастолическую скорость (V min), индекс резистентности (Ri) и пульсаторный индекс (Pi), среднюю скорость (V med).
С целью оценки функционального состояния сетчатки и зрительного нерва применяли метод экспресс-диагностики, позволяющий дифференцировать уровень поражения - электрофосфен. Определяли порог электрической чувствительности (ПЭЧ), характеризующий функциональное состояние внутренних слоев сетчатки (слоя ганглиозных клеток сетчатки) и электрической лабильности (ЭЛ) по Фосфену, характеризующей функциональное состояние аксиального пучка зрительного нерва. Степень изменения ПЭЧ сетчатки и ЭЛ зрительного нерва у больных оценивали в соответствии с классификацией Е.Н. Семеновской (1963 г.).
В процессе диагностической процедуры активный электрод устанавливается на височную область закрытого века правого и левого глаза. Пассивный электрод укрепляется на пальце на предварительно смоченную физиологическим раствором 4-х слойную салфетку. Для определения ПЭЧ необходимо проинструктировать пациента о необходимости сообщить врачу о моменте появления фосфена. Увеличиваем амплитуду тока до появления фосфена поочередно для каждого глаза, при этом на дисплее фиксируется значение ПЭЧ. Для определения ЭЛ необходимо проинструктировать пациента о необходимости сообщить врачу о моменте слияния мельканий фосфена. Затем, увеличив в 1,5 раза амплитуду тока, увеличиваем частоту импульсов до слияния фосфена у пациента (т.е. до момента, когда пациент перестанет различать мигания) поочередно для каждого глаза, при этом на дисплее фиксируется значение ЭЛ.
Всем пациентам была проведена эксимерлазерная рефракционная операция (ЭРО) Эпи-ЛАСИК. Операцию выполняли на эксимерлазерной установке Микроскан 2000 PIC – Physics Instrumentation centre (Институт общей физики РАН, Россия) с формирующей системой типа «летающего пятна», по персонифицированному алгоритму абляции (рисунок 6).
Для формирования эпителиального лоскута в ходе операции использовали эпикератом Centurion SES (Norwood LTD, Australia-USA) (рисунок 7).
В условиях операционной больному проводили эпибульбарную анестезию раствором инокаина 0,5% трехкратно с интервалом 5 минут. Для улучшения фиксации взора оперируемого глаза на световых метках контрлатеральный глаз закрывали плотной повязкой. Иммобилизацию век выполняли легким пружинным блефаростатом. Используя эпикератом, формировали эпителиальный лоскут на ножке (рисунок 8) и отводили его в сторону бесконтактно струей охлажденного физиологического раствора, подаваемой под напором из канюли.
Перед выполнением фотоабляции выполняли подготовку ложа роговицы - осушение поверхности в местах скопления избыточной влаги с помощью тупфера. Затем проводили фотоабляцию по персонифицированному алгоритму под контролем системы слежения за зрачком (рисунок 9).
Динамика изменения остроты зрения в результате комплексного лечения
Патогенетически направленным в лечении амблиопии является применение ноотропных препаратов, сочетающих в своем спектре действия нейромедиаторные и нейрометаболические эффекты. Ноотропные препараты улучшают процессы нейротрансмиссии в ганглиозных клетках сетчатки и нейропередачи нервного импульса по зрительному нерву в кору головного мозга и способствуют повышению биоэлектрической активности сетчатки и коры головного мозга при амблиопии. Особого внимания заслуживает применяемый в предложенном способе комплексного лечения ноотропный препарат Цераксон, во многих отношениях уникальный как с точки зрения своих фармакологических свойств, так и в плане клинических возможностей.
В клинической практике с амблиопией приходится сталкиваться у пациентов трудоспособного возраста и наличие ее обуславливает снижение зрительных функций, что в итоге приводит к ограничению профессиональных возможностей. Для изучения эффективности предложенного способа были проведены исследования у пациентов в возрасте от 18 до 35 лет (в среднем: 25,0±4,0 в основной и 26,9±4,6 в контрольной группах). В большинстве случаев МВС выявили РА 1 степени (63 пациента (110 глаз)), реже диагностировали РА 2 степени (14 пациентов (15 глаз)).
Проведенные нами исследования показали, что в процессе динамического наблюдения выявлена стабильность послеоперационных рефракционных показателей, что свидетельствует об отсутствии регресса рефракционного эффекта и его стабильности на протяжении 12 месяцев. Коррекция миопической рефракции путем эксимерлазерной рефракционной операции Эпи-ЛАСИК способствует восстановлению соразмерности глаза и создает благоприятные условия для формирования полноценного ретинального изображения.
Проведенный сравнительный анализ эффективности применения комплексного метода лечения выявил значительные преимущества данного метода в виде увеличения остроты зрения, повышения гемодинамических и электрофизиологических показателей сетчатки по сравнению с хирургическим лечением.
Повышение остроты зрения было получено в результате комплексного лечения у всех пациентов с РА 1 и 2 степени независимо от возраста. Средняя ОЗ составила 0,82±0,15 у пациентов с РА 1 степени и 0,56±0,14 у пациентов с РА 2 степени после комплексного лечения. Высокие результаты ОЗ, полученные в результате комплексного лечения РА 1 и 2 степени, позволили «снять» диагноз РА в 56% случаев, а в остальных случаях снизить степень РА. Кроме того, в процессе динамического наблюдения отмечали стойкую положительную динамику дальнейшего повышения ОЗ в основной группе. При РА 1 степени полученные результаты высокой ОЗ в среднем 0,99±0,06 через 1 год динамического наблюдения позволили «снять» диагноз РА в 96% случаев. При РА 2 степени полученный уровень ОЗ в среднем 0,84±0,12 через 1 год позволил снизить степень амблиопии в 43% случаев, а в остальных случаях «снять» диагноз РА. Эксимерлазерная рефракционная операция Эпи-ЛАСИК в качестве монотерапии в контрольной группе позволила при 1 степени в 61% случаев «снять» диагноз РА и при 2 степени снизить степень РА только через 1 год динамического наблюдения, что сопоставимо с результатами полученными непосредственно после комплексного лечения. Полученные результаты свидетельствуют о том, что предложенное комплексное лечение способствует более значительному повышению остроты зрения и более активной положительной тенденции прироста остроты зрения в процессе динамического наблюдения в течение года в сравнении с результатами контрольной группы.
Изучение гемодинамики позволило нам объективно оценить степень снижения регионального и местного кровотока при рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени. Сочетание снижения скоростных параметров кровотока с ростом вазорезистентности свидетельствуют об уменьшении кровообращения глаза при развитии заболевания. Результаты ультразвуковых исследований кровотока были использованы для оценки эффективности применяемого комплексного лечения рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени.
Фармакологическое действие лекарственного препарата Цераксон и эффекты электростимуляции сетчатки и зрительного нерва, связанные с присущим однонаправленному току сосудорасширяющим действием и активацией регионального и местного кровотока, обусловливают положительные изменения показателей гемодинамики. В результате проведенного комплексного лечения произошло достоверное увеличение сниженных скоростных показателей кровотока (Vmax, Vmin, Vmed) и снижение повышенных ИПС (Pi, Ri) в ГА, ЦАС, ЗКЦА у больных миопией высокой степени с рефракционной амблиопией. Непосредственно после комплексного лечения зарегистрировано увеличение скорости кровотока в ГА на 36%, в ЦАС на 46%, в ЗКЦА – на 49%. На фоне повышения скоростных показателей кровотока отмечено снижение индексов периферического сопротивления Pi и Ri в ГА на 17% и 9%, в ЦАС на 13% и 6%, в ЗКЦА на 21% и 10%. В течение года динамического наблюдения скоростные характеристики кровотока оставались достоверно выше исходного уровня при относительной стабильности сниженных индексов периферического сопротивления. В то же время, у пациентов после контрольной группы не было зарегистрировано статистически достоверного изменения гемодинамических показателей в ГА, ЦАС и ЗКЦА. Данные наблюдения позволяют заключить, что повышение скоростных параметров кровотока в сочетании со снижением вазорезистентности в сосудах, кровоснабжающих сетчатку, после комплексного лечения способствует более активной динамике повышения остроты зрения.
В результате комплексного лечения отмечено достоверное улучшение электрофизиологических показателей состояния сетчатки и зрительного нерва, что выражается в значительном снижении (в среднем на 58%) ПЭЧ сетчатки и повышении (в среднем на 31%) ЭЛ зрительного нерва по сравнению с исходным уровнем, а также с результатами контрольной группы, где изменения показателей составили 6% и 3% соответственно. В течение года динамического наблюдения после комплексного лечения отмечена стабильная тенденция к дальнейшему улучшению электрофизиологических показателей, сохраняя их уровень в пределах нормы, в то время как в контрольной группе наблюдалась слабоположительная динамика улучшения электрофизиологических показателей и уровень их так и не достиг пределов нормы. Данный эффект связан с комплексным воздействием ряда факторов. Во-первых, восстановление соразмерности глаза и проецирование на сетчатку четкого изображения предметов внешнего мира в результате проведения эксимерлазерной рефракционной операции способствует адекватному раздражению фоторецепторов центральной зоны. Во-вторых, сочетанное воздействие препарата Цераксон и электростимуляции сетчатки и зрительного нерва способствует улучшению трофики сетчатки и стимулирует процессы передачи нервного импульса в зрительном анализаторе, что приводит к сокращению сроков нормализации электрофизиологических показателей и сохранению устойчивости полученных результатов.
Использование комплексного лечения рефракционной амблиопии у больных миопией высокой степени: коррекция рефракции путем эксимерлазерной рефракционной операции Эпи-ЛАСИК, определение и коррекция гемодинамических и электрофизиологических нарушений с применением сочетанного воздействия ноотропного препарата Цераксон и чрескожной электростимуляции сетчатки и зрительного нерва - позволяет повысить клинико-функциональные показатели сетчатки. На основании полученных результатов разработанный нами способ комплексного лечения можно рекомендовать для применения на практике, как эффективный, безопасный и клинически оправданный метод лечения рефракционной амблиопии, обусловленной миопией высокой степени.
