Введение к работе
Актуальность проблемы
Миопия занимает одно из лидирующих мест в структуре патологии органа зрения. Распространенность миопии зависит от ряда факторов, таких как пол, образ жизни, раса, место рождения и др. (Beedle S.L., 1976; Sperduto R.D. и соавт., 1983; Аветисов Э.С., 1986; Junghans B.M., 2005). Контингент пациентов, желающих провести хирургическую коррекцию миопии, достаточно большой, при этом доля пациентов с миопией высокой степени составляет от 13 до 17% (McCarty C.A. и соавт., 1997; Ucakhan O.O. и соавт., 2000).
Интраокулярная коррекция миопии высокой степени методом имплантации ФИОЛ является перспективным и активно развивающимся направлением в офтальмологии. Этот вид коррекции занял свою нишу в структуре рефракционной хирургии в связи с наличием ряда преимуществ: возможностью одномоментной компенсации высоких значений рефракционной аномалии оптической системы глаза, сохранением аккомодации после вмешательства, высокими функциональными результатами операции, обеспечивающими значительное повышение качества жизни и восстановление работоспособности, коротким реабилитационным периодом, а также обратимостью методики (Федоров С.Н., Зуев В.К., 1993; Туманян Э.Р., 1998; Baikoff G., 1998; Агафонова В.В., 2000; Балашевич Л.И., 2002; Alio J.L., 2004).
На мировом рынке представлено несколько моделей ФИОЛ, которые можно классифицировать следующим образом. По месту расположения выделяют переднекамерные и заднекамерные ФИОЛ. По месту фиксации среди переднекамерных моделей выделяют ФИОЛ с фиксацией в области УПК и ФИОЛ с креплением за радужку, а среди заднекамерных - ФИОЛ без точек фиксации и модели с расположением опорных элементов в цилиарной борозде. На сегодняшний день в России из перечисленных типов ФИОЛ наиболее часто применяемой является модель ICL V4 (STAAR Surgical, Швейцария).
Несмотря на хороший клинический эффект имплантаций ФИОЛ модели ICL V4 для коррекции миопии высокой степени и сложного миопического астигматизма (Zaldivar R. и соавт., 1998; Alio J.L., Perez-Santonja J.J., 2004; Marihno A., 2007; Chang J., 2007; Gundersen K.G., 2008; Tsiklis N.S., 2007; Kamiya K., 2009; Ieong A., 2010), ряд вопросов до сих пор остается нерешенным и требует дальнейшего изучения. Одной из актуальных проблем является профилактика контакта между задней поверхностью ФИОЛ и передней капсулой естественного хрусталика, способствующего развитию катаракты в отдаленном послеоперационном периоде (Sanders D.R., 2008). Исследования в данном направлении показали, что основной причиной возникновения взаимодействия между указанными структурами является несоответствие между общим размером ФИОЛ и диаметром цилиарной борозды (Gonvers M. и соавт., 2003; Sanchez-Galeana C.A. и соавт., 2003), одной из причин которого является сложность точного измерения указанного анатомического параметра существующими методами. Учитывая этот факт, разработчики модернизировали конструкцию ФИОЛ увеличением подъема оптического компонента модели относительно точек фиксации, что позволило значительно снизить частоту возникновения данного осложнения, но не исключить его полностью. Также остается практически не изученной динамика положения ФИОЛ модели ICL V4 в задней камере глаза в процессе аккомодации, что могло бы объяснить причины развития помутнений хрусталика при отсутствии постоянного контакта между ФИОЛ и передней капсулой хрусталика.
Изучение и устранение факторов, способствующих развитию и прогрессированию катаракты после имплантации ФИОЛ модели ICL V4, является, с нашей точки зрения, одним из наиболее перспективных направлений исследований, поскольку позволит уменьшить процент осложнений и расширить область применения факичной коррекции аметропии.
Цель исследования: разработка и внедрение в клиническую практику методов оптимизации хирургической коррекции миопии высокой степени заднекамерными факичными интраокулярными линзами.
Задачи исследования:
-
Провести анализ клинико-функциональных результатов имплантаций заднекамерных ФИОЛ модели ICL V4 .
-
Методом ультразвуковой биомикроскопии изучить изменения анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза после имплантации заднекамерной ФИОЛ модели ICL V4 и возможные факторы, способствующие катарактогенезу.
-
Провести сравнительный анализ результатов измерения диаметра цилиарной борозды методом ультразвуковой биомикроскопии и расстояния между периферическими краями пигментного слоя радужки с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.
-
Методом оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза изучить динамику изменений расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью хрусталика, а также дистанции между ФИОЛ модели ICL V4 и передней поверхностью хрусталика при аккомодации.
-
Разработать новую модель заднекамерной ФИОЛ с адаптивными опорными элементами и экспериментально исследовать ее возможности в сравнении с существующими аналогами.
Научная новизна результатов исследования
-
Проведенный анализ клинико-функциональных результатов имплантаций заднекамерных ФИОЛ модели ICL V4 для коррекции миопии высокой степени, а также сложного миопического астигматизма с параллельным изучением изменений анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза после операции методом УБМ показал, что, несмотря на хороший функциональный результат и отсутствие серьезных клинически выраженных осложнений, в 12% случаев выявлен постоянный контакт между ФИОЛ и хрусталиком, а общее количество отклонений по данным УБМ достигает 60%.
-
С помощью УБМ доказано соответствие периферического края пигментного листка радужки латеральной стенке цилиарной борозды. Проведенный сравнительный анализ результатов измерений расстояния между периферическими краями пигментного слоя радужки методом пОКТ и диаметра цилиарной борозды с помощью УБМ показал полное соответствие указанных анатомических параметров.
-
Впервые методом УБМ проведено исследование дополнительных анатомических факторов, способствующих катарактогенезу: разработан новый ультразвуковой критерий оценки выстояния хрусталика над плоскостью цилиарной борозды, определяющий одну из причин прилегания заднекамерной ФИОЛ к естественному хрусталику.
-
Методом пОКТ изучена динамика изменений положения ФИОЛ модели ICL V4 в задней камере глаза при аккомодации, выявлена зависимость характера указанных изменений от исходного расстояния между задней поверхностью ФИОЛ и передней поверхностью хрусталика и установлены границы оптимальных значений выстояния ФИОЛ над хрусталиком (от 0,3 до 0,7 мм) с позиций аккомодации.
-
Разработана модель заднекамерной ФИОЛ с адаптивными опорными элементами, подтвердившая в эксперименте более высокие адаптационные свойства при имплантации в цилиарную борозду различного диаметра в сравнении с моделью ICL V4.
Практическая значимость результатов работы
-
Применение заднекамерной ФИОЛ модели ICL V4 для коррекции миопии высокой степени и сложного миопического астигматизма позволило получить высокий функциональный результат при отсутствии серьезных клинически выраженных осложнений. Коэффициенты эффективности и безопасности метода составили соответственно 120,6 и 155,9. Однако исследование глаз методом УБМ показало в ряде случаев наличие постоянного контакта между ФИОЛ и естественным хрусталиком, что может привести к развитию переднекапсулярной катаракты в отдаленные сроки после операции.
-
Использование технологии оценки диаметра цилиарной борозды методом пОКТ, а также отработка технологии измерения данного параметра с помощью УБМ позволили значительно увеличить предсказуемость положения ФИОЛ модели ICL V4 в задней камере глаза в связи с адекватным подбором общего размера ФИОЛ.
-
Внедрение нового ультразвукового параметра, выстояния хрусталика относительно плоскости цилиарной борозды, позволило разработать поправки для расчета общего размера ФИОЛ. В случае избыточного значения данного диагностического критерия (более 0,8 мм) следует увеличить размер ФИОЛ на 0,5 мм с целью предотвращения ее контакта с естественным хрусталиком глаза.
-
С учетом динамики изменения положения ФИОЛ модели ICL V4 при аккомодации, изученного методом пОКТ, определено оптимальное расстояние между центром оптики заднекамерной ФИОЛ и передней поверхностью хрусталика в пределах от 0,30 до 0,70 мм.
-
Создана модель заднекамерной эластичной ФИОЛ с опорными элементами, способными адаптироваться к цилиарной борозде различного диаметра.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработана система мероприятий, направленных на оптимизацию расчета параметров ФИОЛ модели ICL V4, позволяющих минимизировать риск развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и включающих в себя методику точной оценки диаметра цилиарной борозды, новый диагностический параметр (выстояние хрусталика относительно плоскости цилиарной борозды), а также критерии оптимального положения ФИОЛ в задней камере глаза с учетом изменений при аккомодации.
-
Создана новая модель заднекамерной ФИОЛ с адаптивными опорными элементами, показавшая в эксперименте значительно большую стабильность положения оптического элемента ФИОЛ относительно передней поверхности хрусталика при имплантации в заднюю камеру с различным диаметром цилиарной борозды в сравнении с существующими аналогами.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2007 г, на IХ, X и XI Международных конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» в 2008, 2009 и 2010 гг., на XXVII конгрессе Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (ESCRS) в 2009 г (г. Барселона, Испания) и на конгрессе Американского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (ASCRS) в 2010 г (г. Бостон, США).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 1 в журнале, рецензируемом ВАК РФ. Получены 2 патента РФ на изобретения.
Реализация результатов работы
Результаты исследований внедрены в клиническую практику головной организации ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии" в 7-м офтальмологическом отделении.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 рисунками и 11 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 229 источников, из них отечественных 41 и зарубежных 188.
