Введение к работе
Актуальность проблемы. Близорукость является одной из важнейших проблем в офтальмологии, не утратившей своей актуальности, несмотря на многочисленные исследования на протяжении полутора сотен лет В настоящее время ее рассматривают как одну из важнейших социально-биологических проблем, поскольку это наиболее частая причина снижения зрительных функций (Аветисов Э С, 1986), а при ее прогрессировании она является и одной из основных причин слепоты, слабовидения и, соответственно, инвалидности, достигающей 20-25% (Либман ЕС и др, 2000) Здесь же следует отметить значительный рост числа миопов среди выпускников школ и гимназий за последнее десятилетие с 20% (Ковалевский Е И , 1980) до 50% и более (Петухов В М, Медведев А В , 1997, 2002) Все это связано с существенно возросшей зрительной нагрузкой, работой за компьютером
Достижением последних двух десятилетий является изобретение и внедрение в широкую клиническую практику способов эксимерлазерной коррекции миопии и миопического астигматизма, таких как ФРК и ЛАСИК (Федоров С Н. и др, 1989, Семенов АД и др , 1989, Краснов ММ и др, 1998, Куренков В В , 1998, Балашевич Л И , 1999, Золотарев А В и др, 2002, Trockel S, Shnnivasan R., 1983, Pallikans IG et al, 1990, Buratto L et al, 1992) После усовершенствования лазеров и появления новых аберрометрических приборов стало возможным проводить коррекцию гиперметропии, гиперметропического, смешанного и иррегулярного астигматизма (Яблоков М Г, Мачехин В А, Дога А В и др , 2005) Наибольший опыт и относительно продолжительные и стабильные отдаленные результаты связаны с использованием технологии фоторефракционной кератэктомии (ФРК), которая впервые в России на собственной вновь созданной установке была разработана и внедрена в
клиническую практику в МНТК «Микрохирургия глаза» (Федоров С Н., Семенов А. Д., Харизов А А, 1989, Федоров СН, Семенов А.Д, Корниловский И М, Дога А.В , Качалина Г Ф , 2000)
За прошедший период времени достаточно хорошо изучены многие аспекты, связанные с применением метода ФРК, но, вместе с тем, существует целый ряд моментов, которые не нашли своего отражения как в отечественной, так и в зарубежной литературе, по некоторым из них имеются лишь единичные сообщения в последних публикациях И, в частности, мало данных о гидро- и гемодинамике глаза, состоянии внутриглазного давления и аккомодационного аппарата после эксимерлазерной коррекции зрения, недостаточно изучены особенности психокоррекционной работы на этапе отбора пациентов на ФРК Имеются противоречивые литературные данные о частоте развития помутнений после лазерного вмешательства Отсутствует оценка результатов ФРК в зависимости от степени близорукости и индивидуальных особенностей пациента, а это имеет существенное значение для объективного прогнозирования не только ближайших, но и отдаленных результатов лечения, выработки наиболее оптимальной тактики ведения послеоперационного периода с учетом индивидуальных особенностей как местного, так и общего характера
Цель работы: повышение эффективности фоторефракционной
кератэктомии у пациентов с миопией на основе собственной системы отбора
пациентов для эксимерлазерной коррекции зрения, разработки комплекса
диагностических мероприятий, оптимизации хирургического,
медикаментозного и ортоптического лечения
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить личностные и профессиональные особенности пациентов в зависимости от ожидаемых результатов, их соответствие прогнозируемым возможностям ФРК
Разработать комплекс диагностических мероприятий и создать систему отбора пациентов для эксимерлазерной коррекции зрения,
оптимизировать технологию хирургического, медикаментозного и ортоптического лечения пациентов с миопией при использовании метода ФРК.
Оценить эффективность предложенного комплекса мероприятий по объективным данным клинического исследования и по субъективной удовлетворенности пациента проведением и результатом коррекции с использованием собственной методики
Изучить влияние предложенного комплекса проведения ФРК на состояние аккомодационного аппарата, уровень внутриглазного давления и гидродинамику глаза в зависимости от степени миопии и возраста
Научная новизна работы. Впервые разработан и использован для лечения пациентов с миопией комплекс диагностических и лечебных мероприятий, позволивший повысить эффективность ФРК как в отношении зрительных функций, так и достижения запланированной рефракции, снизить риск развития осложнений
Впервые проведена оценка результатов ФРК по нескольким факторам, таким как степень близорукости, возраст и индивидуальные особенности пациента, позволившая выявить целый ряд закономерностей и тенденций послеоперационного заживления и функционального восстановления зрительного анализатора.
Впервые предложен способ определения резервов аккомодации у миопов средней и высокой степеней, создающий адекватные, сопоставимые условия их проверки с эмметропами путем моделирования эмметропической рефракции мягкими контактными линзами (приор справка на изобретение).
Впервые изучено изменение показателей внутриглазного давления и гидродинамики глаза у пациентов с разной степенью миопии после ФРК, при этом выявлено достоверное снижение тонометрического давления и улучшение показателей гидродинамики, а именно снижение истинного внутриглазного давления (Р0), увеличение коэффициента легкости оттока (С), повышение продукции внутриглазной жидкости (F).
Проведен сравнительный анализ различных методов тонометрии с использованием различных типов тонометров, таких как воздушный бесконтактный тонометр NT-1000 (Nidek, Япония), тонометр Маклакова и тонометр ТГДц-01 «ПРА» (ГРПЗ, Россия) и при этом установлено, что последний нивелирует влияние уменьшения толщины роговой оболочки после лазерной абляции на результаты тонометрии
Практическая значимость результатов исследований. Разработанный комплекс мероприятий при выполнении ФРК позволил существенно повысить эффективность лечения пациентов с миопией как относительно достижения запланированной рефракции, так и зрительных функций Изучение личностных особенностей и профессиональных потребностей при отборе пациентов на ФРК позволило избежать нежелательных последствий и в некоторых случаях вовремя отказаться от проведения операции, что наблюдалось при завышенных ожиданиях результатов коррекции и недостаточной мотивации на данный способ коррекции Проведение ФРК с учетом индивидуальных критериев требуемого результата с целью достижения запланированной рефракции и остроты зрения позволило достичь высокого качества жизни практически в 100% случаев Проведение комплексного ортоптического лечения при низких запасах аккомодации у пациентов позволило добиться их полноценной реабилитации после ФРК
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при выполнении ФРК, способствующий повышению эффективности лечения у пациентов с миопией
Значимость личностных и профессиональных особенностей пациентов в зависимости от ожидаемых результатов, соответствия их прогнозируемым возможностям ФРК для достижения запланированной рефракции и остроты зрения
3. Технология выполнения ФРК на установке NideK ЕС-5000 с использованием локальной гипотермии и антиоксидантов
4. Влияние фоторефракциоиной кератэктомии на работу аккомодационного аппарата и гидродинамику глаза
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения Общества офтальмологов России, на научно-практических конференциях офтальмологов гг Самара, Саратов, Тольятти, Сызрань, Чебоксары (2002— 2007), межрегиональной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения — 2002» г Самара, научно-практических конференциях «Брошевские чтения», Самара (2002, 2007), IV российском симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии глаза, Москва (2002), VIII международном симпозиуме по рефракционной и катарактальной хирургии, Москва (2003), III и IV Поволжских конференциях офтальмологов, Самара (2005,2006)
Внедрение, результатов исследования в практику. Разработанные технологии диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при проведении ФРК внедрены в клиническую практику Центра коррекции зрения «ОКТОПУС» (г Самара), Научно-медицинского центра «Третий глаз» (г Казань), Центра лазерной коррекции зрения ООО «Скорпио» (г Саратов) Материалы диссертации используются в учебном процессе со слушателями института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них две — в изданиях, рекомендуемых ВАК Новизна разработанных предложений подтверждена 7 удостоверениями на рационализаторские предложения, одной приоритетной справкой по заявке па изобретение (№2007104666/14(005027) от 05 03 2007).
Связь исследования с проблемными планами. Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Номер государственной регистрации-01200105306
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 129 страницах компьютерного текста Состоит из введения, литературного обзора, главы «Материал и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 225 источников, из которых 94 отечественных и 131 зарубежный Работа иллюстрирована 3 таблицами и 27 рисунками
