Введение к работе
З .
Актуальность проблемы.
Коррекция рефракционных нарушений (аметропии) глаза занимает одно из важнейших мест в современной офтальмологии Оптические аметропии можно условно разделить на первичные, возникающие в результате индивидуального рефрактогенеза и вторичные, являющиеся следствием изменений анатомо-оптических элементов глаза в результате хирургических вмешательств, травм, воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы, а также возрастных изменений глаз Коррекция аметропии может осуществляться как неинвазивными (очки и контактные линзы), так и инвазивными методами (интраокулярная и кераторефракционная хирургия)
Несмотря на большие успехи рефракционной хирургии, контактные линзы (КЛ) остаются общепризнанным видом коррекции аномалий рефракции, а их применение, в ряде случаев, единственным методом для получения высоких функциональных результатов (Киваев А А, Шапиро Е И ,2000 , Astin C.L., Gartry DS, Steele AD.,1996., Lee AM . Kastl PR.,1998., Lim L., Siow K.L.,Chong J.S.,1999., Bufidis T. et al.,2000.,Alio J.L., Belda J.I., Artola A. et al.,2002).
В клинической практике существует ряд ситуаций, при которых для осуществления оптимальной коррекции рефракционных нарушений контактными линзами и достижения их хорошей переносимости требуется решение комплекса задач и разработка системы оптимизации К ним можно отнести:
1. Высокий роговичный астигматизм, при котором коррекция мягкими контактными линзами малоэффективна, а при использовании сферических (осесимметричных) жестких контактных линз часто не удается добиться их стабильного положения на роговице. Для достижения высоких функциональных результатов необходимо применение жестких контактных
линз (ЖКЛ) более сложных конструкций (сфероторических, торических). При этом в ряде случаев могут возникать проблемы адаптации.
2. Состояния после различных хирургических вмешательств на роговице и травм, в результате которых топография роговицы настолько изменена, что подбор линз стандартного дизайна, как правило, невозможен и переносимость линз не удовлетворительна.
Реабилитация пациентов может быть достигнута только при применении ЖКЛ. В этих случаях возможен подбор ЖКЛ обратной геометрии либо линз других специальных конструкций Как правило, возникает необходимость решения проблем связанных с адаптацией ЖКЛ и их переносимостью.
3. Кератоконус - заболевание роговицы, при котором эффективна коррекция только жесткими контактными линзами ЖКЛ, в ряде случаев, являются единственным средством коррекции, обеспечивающим достижение высоких зрительных функций
Как правило, при этом должны быть использованы жесткие газопроницаемые контактные линзы (ЖГКЛ) сложного дизайна, требующие специальной методики подбора с применением пробных наборов ЖГКЛ с различной конструкцией линз в зависимости от стадии кератоконуса При кератоконусе в связи с явлениями эпителиопатии, более выраженными в области его вершины, особенно в развитых стадиях процесса, переносимость ЖКЛ может быть неудовлетворительной, что требует разработки системы постоянного медикаментозного мониторинга
Своевременная и адекватная коррекция при кератоконусе способствует полной реабилитации пациентов. Чем раньше осуществлена контактная коррекция, тем лучше ее результат
Поэтому своевременное и раннее выявление кератоконуса является важной задачей для выбора оптимального и обоснованного вида коррекции в каждом конкретном случае Для этого необходима разработка комплекса
информативных методик, которые давали бы возможность диагностики кератоконуса на самых ранних стадиях развития, в том числе и субклинических. Одной из них является компьютерная видеокератография с возможностью применения математических программ и алгоритмов для ранней диагностики изменений топографии роговичной поверхности (Rabinowitz Y.S., Garbus J., Мс Donnell P.J. 1990., Rabinowitz Y.Z. 1993., Nesburn A.B., Bahri S., Saltz J et al. 1995., Rabmowitz Y.S. 1995., Rabinowitz Y.S., Rasheed К.) Оценка возможностей данного метода представляет собой актуальную и необходимую задачу.
4. Пресбиопия - возрастное ослабление аккомодации, аспекты контактной коррекции которой (особенно при сочетании с первичными аметропиями) еще мало изучены Оптимальная коррекция в этом случае требует применения линз специальных сложных конструкций Для коррекции пресбиопии в настоящее время предложено много видов бифокальных и мультифокальных мягких контактных линз (Никольская Т.Н. и др 1989 , Harris M.G., Sheedy J.E., Gan СМ., 1992, Key J.E., Morris К., Mobley C.L., 1996., Key J.E., Yee J.L. 1999., Meyler J.,Veys J., 1999., Woods С et all. 1999).
Однако сложная конструкция линз с изменяющейся диоптрийной силой оптической зоны или с различными зонами для дали и для близи приводит к некоторому снижению зрительных функций. Изучение этих проблем и выяснение возможностей коррекции пресбиопии в каждом конкретном случае представляет несомненный интерес.
Во всех перечисленных случаях могут потребоваться дополнительные меры для улучшения переносимости КЛ и возможности их использования.
Оптимизация - собирательный термин, включающий в себя выбор материала для контактных линз, их оптимальной конструкции, методов подбора, обеспечения адаптации, с целью получения максимально высоких
функциональных результатов, а также оценку эффективности контактной коррекции при различных видах аметропии.
Для осуществления системы оптимизации необходима апробация и применение новых современных полимерных материалов для изготовления контактных линз, а также совершенствование их дизайна и конструкции -это два основных направлениях развития контактной коррекции зрения (Киваев А А., Шапиро Е И.,2000).
В последние годы у нас в стране появились новые газопроницаемые материалы для жестких контактных линз Это имеет большое значение для развития контактной коррекции, тк в самых сложных случаях, таких как высокий роговичный астигматизм, кератоконус, состояниях после кератопластики или других вмешательств на роговице, ее рубцовых изменениях успешной может быть коррекция только жесткими контактными линзами (Дэйв Т , 2003) Однако именно в этих случаях применение ЖКЛ из полиметилметакрилата (ПММА) не всегда возможно из-за угрозы осложнений.
Применение газопроницаемых материалов в этих случаях расширяет возможности подбора жестких линз, особенно в тех ситуациях, когда линзы из традиционного ПММА являются непереносимыми (Уокер Д. 2001., Киваев А А, Шапиро Е И.,2000)
В связи с этим, актуальной задачей является изучение возможностей уменьшения неблагоприятного воздействия на глаз КЛ, изготовленных из новых современных газопроницаемых материалов, и применения их в самых сложных случаях.
Конструкции и дизайн контактных линз, как жестких, так и мягких постоянно совершенствуются (Nissel G., 1968.,Дэйв Т., 2003., Уокер Д. 2001., Lim N„ Vogt U. 2002., Young G; Coleman S; Hickson-Curran,2002) Однако в ряде случаев, при выраженных изменениях топографии роговицы (кератоконус, последствия травм, хирургических вмешательств на роговице),
не удается осуществить адекватный подбор жестких контактных линз Поэтому дальнейшее совершенствование конструкции линз и поиск новых решений этой проблемы остаются важными и актуальными.
Важной составляющей системы оптимизации контактной коррекции является точный и адекватный подбор ЖГКЛ, во многом определяющий хорошую переносимость линз и достижение высоких зрительных функций Для его осуществления необходимо совершенствование методики подбора и разработка оптимальных параметров пробных наборов ЖГКЛ
Для улучшения переносимости ЖГКЛ и уменьшения риска возможных осложнений, расширения показаний к назначению ЖГКЛ целесообразно применение медикаментозных средств, что также является необходимой составляющей системы оптимизации контактной коррекции аметропии в самых сложных случаях.
Главной задачей контактной коррекции является достижение максимально высоких функциональных результатов Для полноценной оценки качества зрения, получаемого с помощью какого-либо вида коррекции, в том числе и контактной, недостаточно определения только остроты зрения. Для этого необходимо применение комплекса более чувствительных методик Одной из таких информативных методик является исследование контрастной чувствительности (Волков В.В. и соавт., 1989, Болсунов К Н,1995), с помощью которой возможно более точная оценка эффективности контактной коррекции первичных и вторичных аметропии
В контактной коррекции исследование аберраций глаза является ценным дополнением в комплексе исследований при измененной форме роговицы (астигматизм, кератоконус, рубцовые изменения) для оценки степени ее деформации, изменений структуры и прозрачности, а также для оценки эффективности применения контактных линз (Molebny V.V. et al. 2000., Mrochen M., 2000., Thibos L.N. 2000).
Таким образом, необходимо дальнейшее изучение возможностей уменьшения неблагоприятного влияния контактных линз на состояние глаза, а также усовершенствование диагностики и повышение эффективности коррекции рефракционных нарушений.
Целью настоящей работы является разработка системы
оптимизации подбора и адаптации контактных линз, комплексная оценка влияния КЛ на состояние глаза и эффективности коррекции первичных и вторичных аметропии
Задачи исследования.
1 Усовершенствовать методику подбора жестких газопроницаемых контактных линз с помощью метода компьютерной видеокератографии
2 Разработать пробные наборы жестких газопроницаемых
контактных линз для коррекции кератоконуса, вторичных аметропии и
нерегулярного астигматизма после хирургических вмешательств на
роговице.
3. Изучить влияние жестких газопроницаемых контактных линз на анатомо-физиологический статус роговой оболочки глаза
4 Определить максимально эффективные способы коррекции жесткими газопроницаемыми контактными линзами при высоком роговичном астигматизме, нерегулярных роговицах, кератоконусе
5. Оценить функциональные результаты и эффективность коррекции
различных видов первичных и вторичных аметропии жесткими
газопроницаемыми контактными линзами (сферическими,
сфероторическими, линзами специальных конструкций)
6. Определить комплекс методик для диагностики латентного
(субклинического) кератоконуса.
7 Оценить возможности и изучить функциональные результаты коррекции пресбиопии контактными линзами различных конструкций
8. Изучить возможности различных способов улучшения переносимости жестких контактных линз с помощью медикаментозных средств
Научная новизна.
-
Впервые применена собственная методика подбора ЖКЛ с помощью компьютерной программы
-
Предложен способ центрации и стабилизации положения жесткой контактной линзы, предназначенной для коррекции вторичных аметропии и роговичного астигматизма после хирургических вмешательств на роговице (патент РФ на изобретение № 2238064)
-
Разработан универсальный набор ЖГКЛ для коррекции кератоконуса 1-4 стадии (патент РФ на изобретение № 2231814), а также набор ЖГКЛ для коррекции вторичных аметропии и нерегулярного роговичного астигматизма после хирургических вмешательств на роговице.
-
Разработан комплекс критериев для достоверной оценки степени влияния контактных линз на роговицу, который предусматривает использование как известных, так и впервые апробированных в работе методик (скорость поглощения кислорода роговицей с помощью кислородного монитора фирмы « Radiometer», тиаскопии)
-
Впервые проведена сравнительная оценка влияния ЖКЛ из ПММА и газопроницаемого материала «Boston - ХО» на роговицу, в том числе и при их длительном (15-20лет) использовании.
-
Определен комплекс методик для диагностики латентного (субклинического) кератоконуса. Показано, что наиболее информативными методами являются компьютерная видеокератография, исследование контрастной чувствительности глаза и аберрометрия
-
Впервые разработан комплекс методик для функциональной оценки эффективности коррекции первичных и вторичных аметропии контактными линзами, в числе которых впервые использованный для этих
целей метод аберрометрии с помощью аберрометра Шака - Гартмана и
проведена оценка его диагностической информативности и
прогностической ценности
-
Впервые исследованы возможности контактной коррекции пресбиопии и оценены ее функциональные результаты с использованием контактных линз различных конструкций
-
Изучены возможности применения и определены показания для применения медикаментозных препаратов (солкосерил, корнерегель, офтагель, видисик) в целях улучшения переносимости контактных линз и предупреждения осложнений при их длительном использовании
Практическая значимость работы.
Предложен и внедрен в клиническую практику комплекс методик для опенки анатомо-физиологического состояния роговицы с целью изучения исходного ее состояния при назначении контактных линз, а также для определения степени влияния КЛ при их длительном использовании
Разработан и внедрен в практику лаборатории коррекции зрения ГУ НИИ ГБ РАМН комплекс функциональных исследований для диагностики латентного (субклинического) кератоконуса, оценки результатов и эффективности контактной коррекции аметропии и нерегулярного роговичного астигматизма.
Разработаны и внедрены в практику лаборатории коррекции зрения ГУ НИИ ГБ РАМН наборы ЖГЮТ для коррекции астигматизма, кератоконуса и изменений роговицы после хирургических вмешательств
Оценены возможности и определены показания для коррекции пресбиопии линзами различных конструкций, даны практические рекомендации.
Изучено влияние медикаментозных средств (солкосерила, корнерегеля, офтагеля и видисика) на роговицу и определены показания к их
применению с целью улучшения переносимости КЛ и предупреждения осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработка собственных пробных наборов для контактной
коррекции высокого роговичного астигматизма, кератоконуса и вторичных
аметропии после хирургических вмешательств на роговице и
усовершенствование методики подбора ЖГКЛ с использованием данных
компьютерной видеокератографии способствует осуществлению
оптимальной и эффективной контактной коррекции аметропии
2 Применение современных газопроницаемых материалов для изготовления ЖГКЛ позволяет уменьшить неблагоприятное воздействие контактных линз на роговицу и расширить показания к их применению
3. Система функциональных тестов для оценки результатов и эффективности контактной коррекции аметропии, в том числе и впервые использованные для этого методы (аберрометрия, исследование светового порога, чувствительности к ослеплению, времени реадаптации, зрительная трудоспособность), является информативной и позволяет достоверно оценить результаты коррекции аметропии
4 Коррекция ЖГКЛ сферическими, сфероторическими и линзами специальных конструкций первичных и вторичных аметропии, в том числе кератоконуса и нерегулярного роговичного астигматизма - эффективный метод для достижения высоких функциональных результатов и полной реабилитации пациентов
5. Применение комплекса информативных методов исследования для диагностики кератоконуса, в том числе и латентного (компьютерная видеокератография, аберрометрия, визоконтрастометрия), является целесообразным для выявления самых ранних признаков заболевания и оценки степени его прогрессирования.
6. Контактная коррекция пресбиопии является методом выбора для пациентов с эмметропией и различными видами аметропии
7 Применение медикаментозных средств (солкосерила, корнерегеля и гелевых заменителей слезы) для улучшения переносимости контактных линз является необходимым, патогенетически обоснованным и эффективным
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены на: 1 Научно - практической конференции «Актуальные вопросы контактной коррекции» (Москва, 2003)
-
III Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2004)
-
XI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004)
-
Научно - практической конференции «Избранные вопросы рефракционной офтальмологии. Оптический рынок в условиях ВТО прогнозы и перспективы (Тюмень, 2004).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе 16 в центральной печати, получено 2 патента на изобретения
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 213 страницах, состоит из введения, 11 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 352 источников, из них 100 отечественных и 252 зарубежных Диссертация иллюстрирована 58 таблицами, 87 рисунками и фотографиями
