Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .13
1.1. Миопия высокой степени, её распространенность и методы коррекции...13
1.2. Коррекция миопии высокой степени методом имплантации факичных интраокулярных линз 16
1.2.1 Переднекамерные факичные интраокулярные линзы с фиксацией за радужку .19
1.2.2 Заднекамерные факичные интраокулярные линзы .22
1.2.3 Переднекамерные факичные интраокулярные линзы с фиксацией в области угла передней камеры .27
1.3. Современные аспекты применения переднекамерных ФИОЛ Acrysof Cachet в коррекции миопии высокой степени 38
Глава 2. Материал и методы исследований 43
2.1. Общая характеристика пациентов .43
2.2. Методы клинических исследований и статистической обработки .44
2.2.1. Стандартные методы офтальмологического обследования .45
2.2.2. Специальные дополнительные методы обследования .50
2.3. Технология операций по имплантации факичных интраокулярных линз различных моделей 54
2.3.1 Технология имплантации заднекамерных факичных интраокулярных линз (модели ICM V4)...57
2.3.2. Технология имплантации переднекамерных факичных интраокулярных линз (модели Acrysof Cachet) 58
2.4. Особенности ведения пациентов после имплантации факичных интраокулярных линз .59
Глава 3. Клинико-функциональные результаты хирургической коррекции миопии высокой степени факичными интраокулярными линзами различных конструкций .61
3.1. Результаты дооперационных обследований пациентов опытной и контрольной групп 61
3.2. Клинико-функциональные результаты операций с использованием заднекамерных ФИОЛ модели ICM V4 Staar (ретроспективный анализ) 64
3.3. Клинико-функциональные результаты операций с использованием переднекамерных ФИОЛ модели Acrysof Cachet (проспективный анализ) 66
3.4. Исследование анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза и оценка аккомодационных изменений положения ФИОЛ методом ОКТ после имплантации переднекамерных ФИОЛ AcrySof Cachet .69
3.5. Изучение гистоморфологии роговицы после имплантации переднекамерных ФИОЛ Acrysof Cachet методом конфокальной микроскопии .77
3.6. Результаты оценки аберрометрии и тонких зрительных функций у пациентов после имплантации переднекамерных ФИОЛ AcrySof Cachet 81
3.7. Клинические примеры .83
Заключение .85
Выводы .94
Практические рекомендации .96
Список литературы
- Переднекамерные факичные интраокулярные линзы с фиксацией за радужку
- Стандартные методы офтальмологического обследования
- Клинико-функциональные результаты операций с использованием переднекамерных ФИОЛ модели Acrysof Cachet (проспективный анализ)
- Исследование анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза и оценка аккомодационных изменений положения ФИОЛ методом ОКТ после имплантации переднекамерных ФИОЛ AcrySof Cachet
Введение к работе
Актуальность проблемы
Миопия является одним из самых распространенных глазных заболеваний в мире и наиболее частой причиной снижения остроты зрения, встречаясь в 12–30% случаев среди офтальмопатологии (Аветисов Э.С., 1986; Кузнецова М.В., 2004; Аветисов С.Э., 2006). Высокий интерес к данной проблеме в последние годы связан с увеличением распространения близорукости среди населения всего мира, а именно, ее высоких степеней от -6,0 дптр и выше (Jones D. и соавт., 2012).
Одним из направлений хирургической коррекции миопии высокой степени (МВС), интенсивно развивавшихся в течение последних 30 лет, является имплантация факичной интраокулярной линзы (ФИОЛ), предполагающей сохранение собственного хрусталика пациента. Данная технология обладает рядом оптических преимуществ, а также привлекательна благодаря точности и предсказуемости рефракционного эффекта, возможности достижения высоких клинико-функциональных результатов, на фоне сохранной аккомодации и непродолжительного реабилитационного периода (Федоров С.Н., 1969; Зуев В.К., 1984; Туманян Э.Р., 1987; Зуев В.К., 1995; Балашевич Л.И., Радченко А.Г., 1998; Агафонова В.В., 2000; Балашевич Л.И., 2002). Помимо этого, ряд авторов отмечают простоту имплантации, и обратимость, заключающуюся в возможности замены или удаления ФИОЛ в случае необходимости (Двали М.Л., 1989; Федоров С.Н., Зуев В.К., Азнабаев Б.М., 1991; Федоров С.Н., Зуев В.К., Туманян Э.Р., Сухейль А.Д., 1993; Сухейль А.Д., 1993, Туманян Э.Р., 1998).
К настоящему моменту предложено множество моделей ФИОЛ, изготовленных из различных материалов и отличающихся по дизайну, месту и способу фиксации. Наибольшее распространение получили заднекамерные модели линз – четвертое поколение ICM V4 («STAAR Surgical», Швейцария) и «РСК» (ООО «НЭП «Микрохирургия глаза», Россия), а также линзы фиксирующиеся к передней поверхности радужки Artisan/Artiflex, (Ophtec, Голландия) и Verisyse/Veriflex (AMO, США).
Модели ФИОЛ фиксирующиеся в углу передней камеры глаза (УПК) исторически были самыми первыми, однако ни одна из целого спектра моделей не выдержала проверки временем. Среди наиболее частых и специфических осложнений можно выделить овализацию зрачка и прогрессирующую потерю эндотелия роговицы (Perez-Santonja J.J. и соавт., 1996; Vaz F., и соавт., 1998; Alio J.L. и соавт., 1999; Leccisotti A., Fields S.V., 2005; . и соавт., 2010;).
С появлением новой ФИОЛ модели Acrysof Cachet (Alcon, США), предназначенной для фиксации в области УПК, выполненной из гидрофобного акрилового материала и имеющей оригинальный дизайн гаптических элементов, интерес к переднекамерным ФИОЛ возобновился. О чем свидетельствует ряд появившихся публикаций по данному вопросу ( . и соавт., 2009; Toso A., Morselli S., 2010; . и соавт., 2011; Mastropasqua L. и соавт., 2012).
С точки зрения разработчиков, основными преимуществами данной модели линз в отличие от предшествующих, являются вытекающие из её дизайна биомеханические характеристики. Последние включают минимальное компрессионное усилие распределяемое равномерно по всем 4-м точкам фиксации линзы и обеспечивающее стабильное положение линзы в передней камере и расположение компонентов линзы на максимально безопасном расстоянии от особо чувствительных структур передней камеры глаза ( . и соавт., 2011; Kermani O. и соавт., 2013). Использование гидрофобного акрилового материала имеющего высокие параметры биосовмесимости, доказанные многолетним опытом имплантации артифакичных моделей линз Acrysof является еще одним фактором в пользу данной ФИОЛ.
В ходе мультицентровых исследований, проведенных преимущественно в зарубежных клиниках США, Канады и Западной Европы, ФИОЛ Cachet обеспечила достижение высоких функциональных результатов на фоне достаточного уровня безопасности ( , 2007; Kohnen T, Klaproth O., 2010; Toso A., Morselli S., 2010; и соавт., 2011). Результаты наблюдений за потерей эндотелиальных клеток роговицы от 1 до 3-х лет после операции показали что она варьировала и составила от 3,72% до 4,77% ( . с соавт., 2009, 2011; Mastropasqua L. с соавт., 2012).
Наряду с работами зарубежных исследователей, в отечественной литературе также появились первые сообщения о применении данной линзы у пациентов с миопией высокой степени (Малюгин Б.Э. и соавт., 2011; Анисимова С.Ю. и соавт., 2011; Бранчевский С.Л., 2011; Першин К.Б., 2011; Шиловских О.В. и соавт., 2012).
Несмотря на возрастающую популярность использования ФИОЛ модели Cachet с целью коррекции МВС, отраженную в данных литературы, следует признать, что опыт её использования является ограниченным как по количеству наблюдений, так и по его срокам. Помимо этого приведенные выше авторы были сконцентрированы на оценке осложнений операции и раннего послеоперационного периода и достижении прогнозируемого рефракционного результата. При этом вне поля зрения данных исследований оставались вопросы оценки тонких зрительных функций и аберрометрических показателей в вариабельных условиях освещения, особенности морфологии эндотелиальных клеток, изменения положения линзы в глазу при покое и напряжении аккомодации и ряд других.
Появившиеся относительно недавно критические сообщения авторы которых докладывали о высокой потере эндотелиальных клеток у пациентов которым имплантировали ФИОЛ модели Acrysof Cachet (Cochener B., 2012), свидетельствуют о необходимости на новом уровне знаний и с применением самых современных методик исследования, подойти к вопросу критериев отбора пациентов для оперативного лечения. Данные критерии будут призваны обеспечить положение ФИОЛ в глазу абсолютно безопасное для тканей его переднего отрезка и обеспечат долгосрочную стабильность полученных результатов. Все вышеперечисленное легло в основу проведения данного исследования.
Цель исследования: поиск и практическая реализация путей повышения безопасности и эффективности метода коррекции миопии высокой степени с применением переднекамерных ФИОЛ, основанный на детальном и всестороннем анализе клинических результатов их применения.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ и оценить особенности клинико-функциональных результатов хирургического лечения пациентов с миопией высокой степени после имплантации заднекамерных и переднекамерных ФИОЛ современных конструкций.
2. Методом оптической когерентной томографии (ОКТ) изучить топографию переднего отрезка глаза с целью оптимизации позиционирования в ней переднекамерной ФИОЛ.
3. Определить положение переднекамерной ФИОЛ в глазу и ее удаленность от реактивных структур передней камеры в условиях покоя и напряжения аккомодации с использованием оптической когерентной томографии.
4. Методом конфокальной микроскопии изучить состояние и количественный и качественный состав эндотелиального слоя роговицы в разные сроки после имплантации переднекамерных ФИОЛ.
5. Оценить офтальмоэргономические показатели (ПКЧ) и особенности анализа волнового фронта у пациентов до и после имплантации переднекамерных ФИОЛ.
6. Дать рекомендации по оптимизации технологии отбора пациентов для коррекции МВС переднекамерными ФИОЛ.
Научная новизна результатов исследования
1. Впервые установлено, что повышение остроты зрения после имплантации переднекамерной ФИОЛ модели Cachet, сопровождается увеличением в фотопических условиях аберраций высшего порядка (АВП) на 13,5% (с 0,37±0,12 мкм до 0,42±0,19 мкм), в основном происходящих за счет сферических аберраций, доля которых среди всех АВП составляет 71,4% (0,31±0,07 мкм). При этом, увеличение диаметра зрачка (до 6,0 мм) в послеоперационном периоде ответственно за повышение значений АВП по показателю RMS HOA на 36,6% (с 0,41±0,01 мкм до 0,56±0,12 мкм), а по показателю RMS SA на 41,6% (с 0,24±0,08 мкм до 0,37±0,11 мкм).
2. Не смотря на высокие функциональные результаты и отсутствие клинически выраженных осложнений, нами впервые определено, что на 25,7% оперированных глаз, по данным оптической когерентной томографии, имеет место уменьшение расстояния «край ФИОЛ-эндотелий роговицы» ниже минимально допустимых значений (не менее 1,5 мм) в покое и при максимальной зрительной нагрузке, достигнутой путем предъявления в ходе ОКТ линзы оптической силой в -10,0 дптр. При этом, на 16,1% глаз, при наличии допустимых значений в покое, при напряжении аккомодации происходит уменьшение расстояния «край ФИОЛ-эндотелий роговицы» ниже допустимых значений.
3. Нами определено, что в группе пациентов, у которых отмечали уменьшенное расстояние между краем ФИОЛ и эндотелием роговицы, как в покое, так и при напряжении аккомодации, потеря ПЭК на максимальном сроке наблюдения после операции (24 мес.) составила 3,71±0,11%, что статистически значимо не отличается от потери эндотелиальных клеток пациентов с оптимальным расположением ФИОЛ в передней камере глаза (3,62±0,13%) за аналогичный период наблюдения. Однако при этом впервые обнаружено, что у первой категории пациентов морфометрические показатели эндотелиального слоя через 24 мес. после операции выходили за пределы нормативных значений. Так, коэффициент формы клеток составил 35,85±2,59% (при норме 30%), процент центральных гексагональных эндотелиальных клеток был равен - 52,3±9,38% (при норме 60%). Данный факт обосновывает необходимость более тщательного динамического наблюдения за указанной категорией пациентов в отдаленные сроки после операции.
4. Впервые на базе результатов оптической когерентной томографии и их дискриминантного анализа, предложена прогностическая формула, позволяющая на дооперационном этапе выявлять пациентов группы риска, которым имплантацию переднекамерной модели ФИОЛ следует считать не целесообразной, ввиду её неоптимального расположения по отношению к анатомическим структурам переднего отрезка глазного яблока.
Практическая значимость результатов работы
1. Отсутствие существенных интра- и послеоперационных осложнений в ранние и отдаленные (до 24 мес.) сроки наблюдения за пациентами после имплантации ФИОЛ с фиксацией в углу передней камеры глаза модели Acrysof Cachet свидетельствуют в пользу безопасности используемой технологии. Тем не менее, окончательные выводы о долгосрочной стабильности достигнутого результата можно будет сделать с учетом более длительных наблюдений пациентов, при регулярном мониторинге у них состояния эндотелиального слоя роговицы.
2. Морфометрия передней камеры глаза in vivo у пациентов с миопией высокой степени с использованием ОКТ переднего отрезка глаза, позволила установить, что в среднем, по исследуемой группе, внутренний вертикальный диаметр передней камеры глаза (12,33±0,29 мм) достоверно превышает горизонтальный (11,90±0,26 мм) (p<0,05). Данный факт целесообразно учитывать при расчетах как общего диаметра переднекамерной ФИОЛ, так и при определении меридиана её позиционирования в передней камере.
3. Алгоритм отбора пациентов для имплантации переднекамерной ФИОЛ на базе оптической когерентной томографии переднего отрезка в условиях покоя и напряжения аккомодации, позволяет дифференцировать до 42% пациентов с миопией высокой степени, которым целесообразно рекомендовать альтернативные методы коррекции.
Основные положения, выносимые на защиту
Метод коррекции миопии высокой степени, путем имплантации переднекамерных и заднекамерных моделей ФИОЛ, позволяет достичь высоких клинико-функциональных результатов, в отдаленные сроки (до 24 мес.) после операции. При этом коэффициенты эффективности (КЭ) и безопасности (КБ) данных методов сопоставимы, составляя 108,8 и 122,7, 94,1 и 129,4 соответственно. Однако, снижение предельно допустимого расстояния (не менее 1,5 мм) от края оптики линзы модели Cachet до эндотелия роговицы у 16,1% глаз при напряжении аккомодации в дополнение к 25,7% глаз в условиях покоя аккомодации, выявленные по ОКТ, наряду с выходом у данных категорий пациентов показателей коэффициента формы и процента центральных гексагональных эндотелиальных клеток роговицы за пределы нормативных, обуславливают значимость включения разработанной оригинальной прогностической формулы, как одного из основных критериев отбора пациентов на операцию по имплантации переднекамерной ФИОЛ с целью профилактики возможных отдаленных осложнений.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2013).
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены в ходе ХII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2011), конференции Российского общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (Санкт-Петербург, 2012.), конгрессе Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов - ESCRS (Милан, 2012 году) и Американского общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов -ASCRS (Чикаго, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получен патент на полезную модель № 131613, приоритет от 24.01.2013, опубликовано 27.08.2013, бюллетень № 24 и получен приоритет на патент на изобретение РФ от 21.08.2012.
Реализация результатов работы
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России. Материалы работы включены в курс обучающих лекций Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 45 рисунками. Список литературы включает 174 источник, из них 32 - отечественных и 142 - иностранных.
Клиническая часть работы проведена в отделе хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (зав. отделом – д.м.н., профессор Зуев В.К., зав. отделением – к.м.н. Пантелеев Е.Н.).
Переднекамерные факичные интраокулярные линзы с фиксацией за радужку
Миопия продолжает оставаться одним из самых распространенных в мире глазных заболеваний и наиболее частой причиной снижения зрения, встречаясь в 12–30% случаев [1, 2 ,3, 12]. Высокий интерес к данной проблеме в последние годы связан с увеличением распространения близорукости среди населения всего мира, в особенности ее высоких степеней от -6,0 дптр и выше [76, 140] . По данным ВОЗ число людей, страдающих миопией в развитых странах варьирует от 10 до 90%. В России более 10% населения близоруки, в то время как в США и Европе таких пациентов более 25%, а в странах Азии этот показатель достигает 80% [104, 105]. Близорукость – многофакторное заболевание, зависящее не только от возраста и пола, но также уровня образования, характера работы, образа жизни, места рождения и ряда др. Тенденция к увеличению числа больных с близорукостью связана с развитием науки, техники, ростом урбанизации, что приводит к повышению зрительной и психологической нагрузок [104, 105]. Прогрессирование миопического процесса, особенно на фоне высоких зрительных нагрузок, обусловливает появление миопии высокой степени уже в молодом возрасте, причем 70% из числа этих больных составляют лица в возрасте 20–40 лет, то есть в период наивысшего расцвета физических и творческих сил. Так, по данным разных авторов, встречаемость близорукости у школьников варьирует от 2,3 до 16,2%. У студентов вузов этот процент ещё выше. И хотя довольно большое значение в развитии миопии имеет наследственный фактор, он далеко не всегда является определяющим [1,2,104, 105, 140].
В связи с этим, рациональная коррекция аметропии в современных условиях приобретает весомую социальную значимость, так как выраженное снижение функций зрительной системы может стать в ряде случаев причиной ранней инвалидности, которая составляет 18% от общего
числа инвалидов по зрению [6, 12]. Из разнообразных методов коррекции близорукости наибольшее распространение получили очковая, контактная и лазерная. Ношение очков является наиболее распространенным способом оптической нейтрализации слабых и средних степеней аномалии рефракции. Однако очки не могут устранить выраженную анизометропию и связанную с ней анизейконию, искажают размер ретинального изображения при аметропиях высоких степеней. При всех несомненных достоинствах, очки имеют и определенные недостатки - они не дают полной свободы движений, мешают заниматься спортом, не гарантируют стопроцентной коррекции зрения. Кроме того, необходимость ношения достаточно толстых линз делает оправу тяжелой и некомфортной, на первый план выступают вопросы косметического характера [3, 4, 12, 13, 18]. Следует отметить, что большую часть этих проблем успешно решают контактные линзы. Как средство коррекции контактные линзы обладают рядом серьезных преимуществ по сравнению с очками: глазом переносится любая сила контактных линз, то есть, возможна и допустима полная или почти полная коррекция близорукости любой степени. При этом возможно одновременное использование очков и контактных линз с целью дополнительной коррекции зрения [10, 12, 13, 14]. Современные контактные линзы удовлетворяют пациентов как с косметической, так и с социально-психологической позиций, они легки в обращении и при правильном назначении не вызывают побочных явлений. Однако в любом случае являются инородным телом для глаза, механическим раздражителем, аллергеном и источником скопления различных белковых отложений, микроорганизмов. Зачастую контактная коррекция сопряжена с риском возникновения инфекционных и аллергических осложнений, а также хронической гипоксии роговичной ткани, ухудшающей ее оптические свойства [1, 3, 10, 12]. В специализированной литературе имеются данные о том, что осложнения, связанные с использованием контактных линз отмечаются у 41% пациентов (в зависимости от режима ношения и вида линз). Данный способ коррекции противопоказан при индивидуальной непереносимости, хронических дистрофических заболеваниях переднего отрезка глаза, аллергии, глаукоме, после острых воспалительных заболеваний и различных хирургических вмешательств [10, 18].
Все более существенное место в системе мер борьбы с близорукостью занимают хирургические методы. В настоящее время среди разнообразных способов коррекции МВС наибольшей популярностью пользуются кераторефракционные и интраокулярные операции.
Эксимерлазерная коррекция рефракционных нарушений получила всеобщее признание и повсеместное распространение, однако ее успех у пациентов с МВС ограничен 10-12 дптр, что связано с исходными параметрами толщины и кривизны роговицы. При миопии свыше 10 дптр применение LASIK (лазерный интрастромальный кератомилез in situ) ограничено толщиной роговицы, а поэтому часто сопровождается недокоррекцией и частичным регрессом рефракционного эффекта [41, 106, 132].
Стандартные методы офтальмологического обследования
Согласно европейским исследованиям через 1 год после имплантации ФИОЛ в 95,7% СЭ рефракции находился в пределах ± 1,0 дптр, а НКОЗ была не менее 0,5 в 99,4% случаев. Потеря эндотелиальных клеток роговицы составила, в среднем 4,77%. Ни в одном случае не отмечалось овализации зрачка более 1,0 мм и развития зрачкового блока [84, 99].
Сводные данные по результатам имплантации ФИОЛ Cachet у 360 пациентов в различных клиниках показали возможность получения высоких функциональных результатов (коэффициент эффективности (КЭ) = 92) и хорошую безопасность (коэффициент безопасности (КБ) = 121) при сроке наблюдения равном 3 года [85, 88, 89, 137]. Помимо этого, показатели рефракции соответствовали расчетным (в 91,3% СЭ рефракции находился в пределах ± 1,0 дптр), существенной потери эндотелиальных клеток роговицы отмечено не было (3,72%), что достигалось за счет большей удаленности ФИОЛ от эндотелия роговицы на 0,5 мм по сравнению с предшествующими линзами такого же типа. Средние значения параметра ФИОЛ - эндотелий составили 2,15 мм в центре и не уменьшались при динамическом наблюдении [42,84]. Также исследователи не отметили заметного повреждения структур угла передней камеры и ткани радужки. В послеоперационном периоде в сроки до 3 лет авторами были описаны случаи формирования синехий (1,7%), помутнений хрусталика различной степени выраженности (1,9%), повышения ВГД (2,8%), явлений опалесценции роговицы (0,3%), вторичные хирургические вмешательства (1,7%), потеря максимально корригированной остроты зрения больше двух строчек (0,3%) [84]. Наряду с работами зарубежных исследователей, посвященным вопросам имплантации переднекамерной ФИОЛ модели Cachet, в отечественной литературе также появляются первые сообщения, связанные с эффективным и безопасным применением данной методики у пациентов с миопией высокой степени [5,9,19,32]. Несмотря на возрастающую популярность применения ФИОЛ модели Cachet с целью коррекции МВС, отраженную в данных литературы, следует признать, что опыт её использования является ограниченным как по количеству наблюдений, так и по его срокам. Все проведенные на сегодняшний день исследования заключались в анализе полученных клинико-функциональных результатов применения ФИОЛ данного типа и оценке осложнений раннего послеоперационного периода. Вместе с этим вне поля зрения данных исследований оставались вопросы оценки тонких зрительных функций и аберрометрических показателей в вариабельных условиях освещения, особенности морфологии эндотелиальных клеток, изменения положения линзы в глазу при покое и напряжении аккомодации и ряд других.
Появившиеся относительно недавно критические сообщения авторы которых докладывали о высокой потере эндотелиальных клеток у пациентов которым имплантировали ФИОЛ модели Acrysof Cachet (Cochener B., 2012), свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших разработок в данной области и с применением самых современных методик исследования, подойти к вопросу критериев отбора пациентов для оперативного лечения. Данные критерии будут призваны обеспечить безопасное положение ФИОЛ в глазу для структур переднего отрезка глаза и обеспечат долгосрочную стабильность полученных результатов.
Для решения поставленных задач по системе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России было отобрано и обследовано 58 пациентов (105 глаз) с миопией высокой степени, которым планировалось проведение операций по имплантации переднекамерных факичных линз модели Acrysof Cachet. Из них 23 пациента (43 глаза) было обследовано на базе головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и 35 пациентов (62 глаза) – в филиалах (Волгоградском, Екатеринбургском, Краснодарском, Новосибирском, Тамбовском). Эти пациенты сформировали основную группу исследования. Среди обследуемых пациентов было 38 (65,5%) женщин и 20 (34,4%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 28±6 лет (от 18 до 44 лет).
Контрольную группу составили 27 пациентов (50 глаз) с миопией высокой степени, оперированных путем имплантации заднекамерных ФИОЛ модели ICM V4. С этой целью был проведен ретроспективный анализ архивных данных 27 амбулаторных карт и протоколов операций у пациентов, обратившихся в МНТК «Микрохирургия глаза» и прооперированных по технологии имплантации заднекамерных ФИОЛ в период с 2006 по 2010 годы.
Клинико-функциональные результаты операций с использованием переднекамерных ФИОЛ модели Acrysof Cachet (проспективный анализ)
На основании полученных результатов ОКТ и проведенного линейного дискриминантного анализа была рассчитана следующая прогностическая формула: D = -6,53 АТА+28,82 R1-2,35 ИОЛ-3,13 ПЗО-23,17 R2-3,44 ПК+98,61 где D – показатель классификации; расстояние «Angleo-Angle» (от угла передней камеры до противолежащего угла передней камеры – т.е. диаметр передней камеры) по горизонтальному меридиану (мм); R1 и R2 – радиус кривизны роговицы в слабом и сильном меридианах соответственно (мм); ИОЛ – оптическая сила ИОЛ; ПЗО – длина передне-задней оси глаза (мм); ПК – глубина передней камеры глаза от эндотелия до передней капсулы хрусталика в центре (мм).
При значениях показателя классификации D выше «0» можно прогнозировать уменьшение расстояния обоих краев ФИОЛ от эндотелия менее 1,5 мм. На собственном материале данная формула позволила выявить 20 из 27 подобных наблюдений при 7-ми ложно-позитивных результатах из 85, что соответствует априорной чувствительности 75% при специфичности 92%. При выработке вышеуказанной формулы в качестве возможных классификационных признаков рассматривали также глубину передней камеры до эндотелия роговицы, децентрацию (асимметрия краев) зрачка, длину передне-задней оси и другие параметры глаза, однако существенно значимыми оказались только параметры, включенные в формулу. Предложенная формула дополняет существующую методику расчетов переднекамерной ФИОЛ модели Cachet и позволяет своевременно выявить глаза, в которые имплантация данной модели ФИОЛ нежелательна ввиду повышенной опасности развития в будущем осложнений со стороны эндотелия роговицы. Для ориентировочного прогноза предложен также несложный алгоритм. Уменьшение расстояния обоих краев ФИОЛ от эндотелия менее 1,5 мм можно ожидать у пациентов при выполнении хотя бы двух из следующих трех условий: 1. Расстояние «Angleo-Angle» менее 12 мм; 2. Радиус кривизны роговицы в сильном меридиане менее 7,5 мм; 3. Оптическая сила ИОЛ 14,0 дптр.
3.5. Изучение гистоморфологии роговицы после имплантации переднекамерных ФИОЛ Acrysof Cachet методом конфокальной микроскопии
Результаты конфокальной микроскопии (КМ) в дооперационном периоде выявили у всех пациентов признаки гипоксической кератопатии слабой и средней степени, связанные с длительным ношением мягких контактных линз: умеренная псевдокератинизация поверхностного эпителия, нарушение цитоархитектоники базального эпителия, единичные активированные кератоциты в средних слоях стромы, снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, плеоморфизм эндотелия, усиление стромальной иннервации. Данные признаки носили обратимый характер, и были полностью купированы после отмены контактных линз и назначения медикаментозного лечения. Морфологию эндотелия роговицы оценивали на основании результатов подсчета процента гексагональности клеток и коэффициента формы клеток с помощью конфокальной микроскопии (Рис 40).
Средний процент центральных гексагональных эндотелиальных клеток через год после проведенных операций составил 56,09±7,93% и был относительно неизменным во время всех послеоперационных визитов по сравнению с визитом до операции: 56,25±8,15% (p 0,05). При этом коэффициент формы эндотелиальных клеток роговицы по сравнению с исходным уровнем до оСтруктура эндотелия до и через год после имплантации ФИОЛ Учитывая вариабельность процента потери у разных пациентов, производители рекомендуют проперации (33,45±2,42%) составил 33,34 ±2,61% (p 0,05) (Рис.41). водить оценку ПЭК и контролировать показатели клеточного плеоморфизма и полимегатизма не реже одного раза в год (табл.5). Таблица Характеристика показателей морфологии эндотелия роговицы у пациентов до и после имплантации ФИОЛ Cachet, M± до операции 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 18 мес. 24 мес. плеоморфизм % 56,25±8,15(45,71-69,39) 56,19±9,31 (45,68-69,21) 56,15±8,34 (45,63-69,03) 56,13±7,52 (45,54-68,34) 56,09±7,93 (45,61-68,39) 56,02±8,71 (45,71-68,32) 55,87±6,88 (44,85-68,27) полимегатизм % 33,45±2,42(31,26-37,51) 33,47±2,54 (31,32-37,49) 33,46±2,52 (31,28-37,50) 33,39±2,57 (31,16-37,52) 33,34±2,61 (31,02-37,48) 33,40±2,82 (31,21-37,54) 33,48±2,74 (31,37-37,52) Прим.: - различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (р 0,05).
По результатам эндотелиальной микроскопии ПЭК в дооперационном периоде варьировала от 2632 до 3611 кл/мм2 и в среднем равнялась 2861±396 кл/мм2 у пациентов. Согласно исследованиям, после операции потеря эндотелиальных клеток в центральной части роговицы на максимальном сроке наблюдения (24 мес.) составила 3,62±0,13%, что не превысило допустимые показатели, однако требует дальнейшего наблюдения (Рис. 42).
Сравнительная характеристика плотности эндотелиальных клеток до и после имплантации ФИОЛ У категории пациентов с уменьшенным предельно допустимым расстоянием «край ФИОЛ-эндотелий роговицы» как в покое, так и в последующем при аккомодации, процент потери ПЭК по результатам конфокальной микроскопии на максимальном сроке наблюдения после операции составил в среднем 3,71%±0,11%, что соответствовало результатам пациентов за аналогичный период наблюдения и не имело достоверных отличий (p 0,05), однако при оценке морфологических показателей эндотелия роговицы были выявлены следующие изменения: коэффициент формы клеток составил 35,85±2,59% (от 33,8% до 41,5%) при норме до 30%, процент центральных гексагональных эндотелиальных клеток был равен 52,30±9,38% (от 40,2% до 63,71) при норме 60% и более.
Результаты оценки аберрометрии и тонких зрительных функций у пациентов после имплантации переднекамерных ФИОЛ AcrySof Cachet По данным аберрометрии после имплантации переднекамерной ФИОЛ модели Cachet выявлено увеличение АВП в картине волнового фронта (от 0,37±0,12 до 0,42±0,19), в основном представленное сферическими аберрациями (0,31±0,07). При этом с увеличением диаметра зрачка происходило повышение значений RMS HOA (от 0,41±0,01 до 0,56±0,12) и RMS SA (от 0,24±0,08 до 0,37±0,11) по сравнению с данными волнового фронта пациентов в фотопических условиях (табл. 6).
Исследование анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза и оценка аккомодационных изменений положения ФИОЛ методом ОКТ после имплантации переднекамерных ФИОЛ AcrySof Cachet
Пациент К., 1980 г.р, обследован в МНТК «МГ» по поводу двусторонней миопии высокой степени, анизометропии. В анамнезе – проведенные склеропластические операции и периферическая лазерокоагуляция сетчатки обоих глаз. Объективные данные: VIS OD = 0,01 sph - 13,5 D cyl - 0,75 D ax 170 = 0,9; VIS OS = 0,01 sph - 14,0 D = 0,9. Пахиметрия в центральной части роговицы 465 мкм. Поля зрения обоих глаз – норма. Тонометрия OD = 16 мм. рт. ст., тонометрия OS = 17 мм. рт. ст. Тонографические показатели обоих глаз в норме. ПЭК OD = 2630 кл/мм, ПЭК OS = 2575 кл/мм. Оптические среды прозрачные, на глазном дне OU- ДЗН бледно-розовый, миопический конус, на периферии пигментированные лазерокоагуляты.
Согласно методике пациенту проведена операция по имплантации переднекамерной ФИОЛ модели Cachet на оба глаза. Имплантирована ФИОЛ -14,0 дптр на OD и -14,5 дптр на OS. Послеоперационное течение ареактивное в обоих случаях: роговица сохраняла прозрачность, камерная влага была прозрачной, ФИОЛ занимала правильное положение в передней камере, гаптическая часть ФИОЛ фиксирована в области угла передней камеры, радужка спокойна, зрачок круглый, реакция на свет сохранена, рефлекс с глазного дна розовый, естественный хрусталик прозрачен во всех слоях. Объективно после операции: VIS OD без коррекции = 1,0; VIS OS = 1,0. По данным авторефрактометрии OD sph – 0,25 D cyl – 0,5 D ax 35; OS sph – 0,25 D. Тонометрические и тонографические показатели в норме. Через 6 мес после операции ПЭК OD = 2564 кл/мм, ПЭК OS = 2509 кл/мм. Пациент имеет остроту зрения 1,0 без коррекции и доволен качеством зрения.
Пример 2. Пациент П., 1986 г.р, обследован в МНТК «МГ» по поводу миопии высокой степени OS, анизометропии. В анамнезе – проведенные склеропластические операции, периферическая лазерокоагуляция сетчатки OU и ЛАЗИК OD (по поводу миопии средней степени).
При выборе метода коррекции близорукости высокой степени в сочетании с анизометропией следует учитывать возможность применения комбинированной методики – лазерного кератомилеза in situ (LASIK) на одном глазу и имплантации переднекамерной ФИОЛ модели Cachet на парном глазу того же пациента, что является альтернативным вариантом хирургического лечения МВС.
Объективные данные: VIS OD = 1,0; VIS OS = 0,01 sph - 12,0 D = 1,0. Пахиметрия в центральной части роговицы OS - 471 мкм. Поле зрения OS – норма. Тонометрия OS = 18 мм. рт. ст. Тонографические показатели в норме. ПЭК OS = 2765 кл/мм. Оптические среды прозрачные, на глазном дне OU- ДЗН бледно-розовый, OS - миопический конус, на периферии пигментированные лазерокоагуляты.
Согласно методике пациенту была проведена операция по имплантации переднекамерной ФИОЛ модели Cachet на левый глаз. Имплантирована ФИОЛ -12,5 дптр на OS. Послеоперационное течение спокойное, без осложнений. Объективно после операции: VIS OS = 1,0. По данным авторефрактометрии OS sph 0,0 D. Тонометрические и тонографические показатели в норме. Через 6 мес после операции ПЭК OS = 2724 кл/мм. Пациент имеет остроту зрения 1,0 без коррекции и доволен качеством зрения (Рис. 45). Рис. 45. Общий вид глаза пациента после имплантации ФИОЛ модели Cachet
Имплантация факичных интраокулярных линз является перспективным и интенсивно развивающимся направлением в хирургической коррекции миопии высокой степени. Имплантация ФИОЛ обладает рядом оптических преимуществ, а также привлекательна благодаря точности и предсказуемости рефракционного эффекта, возможности достижения высоких клинико-функциональных результатов, на фоне сохранной аккомодации и непродолжительного реабилитационного периода [4,6,8,11,12,26,27]. Помимо этого, ряд авторов отмечают простоту имплантации, и обратимость, заключающуюся в возможности замены или удаления ФИОЛ в случае необходимости [10,25,29]. Кроме того, имплантация факичных интраокулярных линз с целью коррекции аметропий является хорошей, а нередко единственной альтернативой существующим на сегодняшний день методам, когда их применение нецелесообразно [4,78,93,104].
В поисках создания совершенной ФИОЛ, позволяющей достичь высоких функциональных результатов на фоне высокого уровня безопасности, офтальмологами в ходе эволюции с учетом опыта применения линз прошлого поколения, разрабатывались новые модели ФИОЛ, каждые из которых имеют свои преимущества и недостатки. Несмотря на большое количество исследований, проведенных в этой области, единого мнения по данному вопросу не существует [29,46,53,77,113,126].
На сегодняшний день предложено множество моделей ФИОЛ, изготовленных из различных материалов и отличающихся по дизайну, месту и способу фиксации. Наибольшее распространение получили заднекамерные модели линз – четвертое поколение ICM V4 («STAAR Surgical», Швейцария) и «РСК» (ООО «НЭП «Микрохирургия глаза», Россия), а также линзы фиксирующиеся к передней поверхности радужки Artisan/Artiflex, (Ophtec, Голландия) и Verisyse/Veriflex (AMO, США).
Модели ФИОЛ фиксирующиеся в УПК исторически были самыми первыми, однако ни одна из целого спектра моделей не выдержала проверки временем. Среди наиболее частых и специфических осложнений можно выделить овализацию зрачка и прогрессирующую потерю эндотелия роговицы [35,100,126,155]. Появление новой ФИОЛ модели Acrysof Cachet (Alcon, США), предназначенной для фиксации в области УПК, выполненной из гидрофобного акрилового материала и имеющей оригинальный дизайн гаптических элементов, интерес к переднекамерным ФИОЛ возобновился. О чем свидетельствует ряд появившихся публикаций по данному вопросу [93,97,108,150].
Основными преимуществами переднекамерной ФИОЛ модели Cachet в отличие от линз – предшественниц данного типа являются следующие характеристики: минимальные компрессионные усилия в точках фиксации линзы, стабильное положение линзы в передней камере, возможность имплантации через операционный доступ 2,6 мм и менее и расположение компонентов линзы на максимально безопасном расстоянии от реактивных структур передней камеры глаза [87,97]. Результаты 3х-летних исследований Knorz M.C. (2011) с соавторами подтверждают результаты, полученные другими исследователями. Через три года после имплантации ФИОЛ потеря эндотелиальных клеток роговицы составила 3,72%. Среднее значение сферического эквивалента рефракции составило -0,24±0,55(от 1,63 до -2,0) дптр, в 91,3% остаточная аметропия у пациентов находилась в пределах ±1,0 дптр от планируемой. Значения некорригированной остроты зрения составили не менее 0,5 в 97,1% случаев, корригированной не менее 0,7 в 99% случаев.
