Введение к работе
Актуальность темы
Проблема снижения некорригированной остроты зрения вблизи с возрастом является актуальной социальной задачей, учитывая широкую распространенность пресбиопии среди населения. Эта самая частая на сегодняшний день рефракционная патология является причиной ухудшения качества жизни более 2 млрд. людей во всем мире (Lindstrom R., 2002). Важно отметить, что симптомы пресбиопии являются препятствием не только для осуществления интеллектуальной деятельности, но и затрудняют выполнение профессиональных и ежедневных бытовых задач (Burke A. с соавт., 2006; Patel I. с соавт., 2006).
До недавнего времени коррекция пресбиопии проводилась преимущественно с использованием консервативных мер – назначением очков и контактных линз. Но очковая коррекция удовлетворяет не всех, нуждающихся в улучшении зрения вблизи (Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981). Использование контактных линз требует ухода за ними и имеет множество противопоказаний (Back A. с соавт., 1986).
Многолетние поиски возможных путей хирургического восстановления утраченной аккомодационной функции пресбиопического глаза не прекращаются до сих пор, предлагаются всевозможные способы воздействия на различные структуры глаза. Существующие на сегодняшний день методы хирургической коррекции пресбиопии включают операции на склере и роговице, а также использование интраокулярных вмешательств.
Бурное развитие различных методов воздействия на склеру с целью лечения пресбиопии началось после изобретения Schachar R. так называемой «операции расширения склеры» в 90-х годах прошлого столетия. Позднее многими авторами были предложены модификации склеральных операций.
Для изменения кривизны роговицы используются различные лазерные воздействия – на ее центральную зону (ФРК, ЛАЗИК), и на периферию (термокератопластика). Среди последних в зависимости от вида используемой энергии выделяют термокератокоагуляцию, диодную термокератопластику, кондуктивную кератопластику, лазерную термокератопластику (ЛТК).
При ЛТК используется излучение лазеров инфракрасного диапазона с различной длиной волны. До сих пор неизученными остаются вопросы, касающиеся особенностей применения лазерной энергии с учетом изменений органа зрения в пресбиопическом возрасте.
В последние годы с целью коррекции пресбиопии все чаще применяются интраокулярные воздействия. Первые хирургические вмешательства по удалению прозрачного хрусталика с рефракционной целью проводились при высокой миопии (Fukala, 1889). В последующем метод стал применяться и в случае гиперметропии высокой степени (Федоров С.Н. с соавт.,1992; Ивашина А.И. с соавт., 1991, 1994; Першин К.Б., 1996; Шевченко А.В., 1995; Пантелеев Е.Н. 2001; Osher R.,1987; Koch P., 1993; Lyle W. с соавт., 1994; Holladay J. с соавт., 1996; Lindstrom R., 1999).
В борьбе с потерей аккомодационной способности артифакичного глаза некоторые авторы предлагают использовать метод моновизуальной коррекции, а также имплантацию факичных бифокальных, аккомодирующих или мультифокальных интраокулярных линз. Ранние исследования подтвердили преимущества мультифокальных ИОЛ по сравнению с монофокальными (Percival S., Setty S., 1993; Steinert R. с соавт., 1992; Negishi K. с соавт., 1996; Brydon K. с соавт., 2000). Однако имплантация мультифокальных линз связана с известными нежелательными эффектами: снижением контрастной чувствительности; колебаниями остроты зрения при изменении освещенности; возникновением световых феноменов – повышенной чувствительности к слепящим засветам (glare), проблесков (flashes), вспышек (flare), ореолов светорассеяния вокруг источников света в ночное время суток (halos) (Pieh S. с соавт., 1998; Dick H. с соавт., 1999).
Таким образом, имеется множество вариантов для коррекции пресбиопии. Однако в доступной литературе мы не нашли сведений о системе дифференцированных мероприятий по хирургической реверсии пресбиопии с учетом клинической рефракции, возраста пациентов, исходных офтальмоэргономических показателей, профессии, наличия или отсутствия помутнений оптических сред глаза, что свидетельствует о необходимости детального изучения данной проблемы.
Цель исследования: разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции пресбиопии на основе сравнительного анализа методов воздействия на фиброзную оболочку глаза и рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальной ИОЛ рефракционно-дифракционного типа.
Задачи исследования:
-
На базе математического моделирования обосновать целесообразность применения передней супрацилиарной склеротомии с введением коллагеновых имплантатов, и оценить полученные при ее использовании клинико-функциональные результаты.
-
Изучить особенности клинического течения и эффективность билатеральной лазерной термокератопластики у гиперметропов с пресбиопией в сравнении с пациентами молодого возраста.
-
Провести анализ функциональных результатов рефракционной ленсэктомии с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы рефракционно-дифракционного типа.
-
Оценить особенности динамики офтальмоэргономических показателей в послеоперационном периоде при применении различных вариантов хирургического лечения пресбиопии.
-
Выработать алгоритм выбора хирургической коррекции пресбиопии на базе изученных методик оперативного лечения.
Научная новизна исследования
Изучены клинические особенности и функционально-эргономические показатели пациентов после коррекции пресбиопии с использованием методов воздействия на лимбально-супрацилиарную зону склеры, периферию роговицы, а также при применении интраокулярной хирургии и проведен их сравнительный анализ. Показаны биологическая обоснованность и клиническая целесообразность хирургической коррекции пресбиопии с использованием ЛТК и рефракционной ленсэктомии, основанные на улучшении эргономических показателей, повышении зрительных функций вблизи, сохранении или повышении зрения вдаль.
Впервые выполнено математическое моделирование влияния передней супрацилиарной склеротомии с введением коллагеновых имплантатов на корнеосклеральную ригидность. Определены границы прироста ОАА в зависимости от изменения корнеосклеральной ригидности. Отслежены отдаленные результаты (до 3,5 лет) данной операции.
Впервые определены особенности формирования локального отека роговицы вокруг лазерных коагулятов в послеоперационном периоде, а также зависимость рефрактогенеза после лазерной термокератопластики от возраста пациента. Установлено, что при ЛТК у пресбиопов выявляется меньший первичный гиперэффект и более стабильный рефракционный результат по сравнению с пациентами молодого возраста.
Определена система дифференцированных показаний к различным методикам хирургической коррекции пресбиопии с учетом клинической рефракции, величины офтальмоэргономических показателей (объема аккомодации), наличия или отсутствия помутнений оптических сред глаза, характера профессиональной деятельности.
Практическая значимость
Хирургическая коррекция пресбиопии методом ПСЦСТ позволила увеличить некорригированную остроту зрения вблизи в раннем послеоперационном периоде при сохранении высокой некорригированной остроты зрения вдаль, что позволило 89,5% пациентов отказаться от ношения очков для близи в течение года после операции. Однако эффективность данной методики была недостаточно продолжительна по времени, в связи с чем в настоящее время она не может быть рекомендована для широкого применения в клинической практике.
Применение ЛТК у пациентов с пресбиопией и гиперметропией до 3,5 дптр позволило получить хорошие результаты и стабильный рефракционный эффект в сроки от 6 месяцев после операции.
Оценка клинико-функциональных результатов ЛТК показала, что получение слабой миопической рефракции после операции у лиц с изначально меньшим ОАА обеспечивает увеличение некорригированной остроты зрения вблизи при сохранении относительно высокой некорригированной остроты зрения вдаль. Достижение эмметропической рефракции позволяет повысить остроту зрения вдаль без коррекции и уменьшить силу корригирующих стекол для близи по сравнению с дооперационными значениями.
Использование рефракционной ленсэктомии обеспечивает высокие функциональные результаты пациентам с пресбиопией и гиперметропией, в особенности средней и высокой степеней. Данный вид вмешательства имеет наиболее короткий период зрительной реабилитации (около 1 недели). В послеоперационном периоде дополнительная оптическая коррекция для дали и близи не требовалась более чем 85% пациентов.
Определено, что после рефракционной ленсэктомии с имплантацией мульифокальных ИОЛ рефракционно-дифракционного типа AcrySof ReSTOR высокая некорригированная острота зрения вблизи выявляется в диапазоне 20-40 см от глаза, в то время, как на промежуточных расстояниях (60-70 см) данный показатель существенно снижается.
Положения, выносимые на защиту:
Хирургический подход к коррекции пресбиопии должен быть дифференцированным: для достижения наиболее высоких и полноценных зрительных показателей в послеоперационном периоде целесообразно использовать спектр методов, воздействующих на различные структуры глаза, учитывая при этом исходную клиническую рефракцию, наличие или отсутствие помутнений оптических сред, объем абсолютной аккомодации, характер профессиональной деятельности.
Апробация и внедрение в клиническую практику
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XXIV и XXV Конгрессах Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (Лондон, 2006; Стокгольм, 2007), на 105-м Конгрессе Немецкого Офтальмологического Общества (Берлин, 2007), на VIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2007), на Всероссийской научной конференции «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» (Санкт-Петербург, 2007), на Первой Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2006), на совместных научно-практических конференциях ФГУ МНТК «МГ» и кафедры глазных болезней МГМСУ (Москва, 2008).
Результаты исследования внедрены в клиническую практику «ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».
Публикации
По теме работы опубликовано 20 статей, из них 2 – в центральной и 8 – в иностранной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 51 рисунком, 28 таблицами, 1 схемой. Указатель литературы включает 75 отечественных и 139 зарубежных источников.
