Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Основные направления повышения субъективных и функциональных результатов эксимерлазернои коррекции зрения (обзор литературы) 15
1.1. Общие аспекты повышения субъективных и функциональных результатов эксимерлазерной коррекции зрения 15
1.2. Анализ мероприятий «технической» и «медицинской» направленности в целях повышения субъективных и функциональных результатов эксимерлазерной коррекции зрения 17
1.3. Анализ мероприятий «личностной» направленности в целях повышения субъективных и функциональных результатов эксимерлазерной коррекции зрения 25
1.3.1. Анализ исследования динамики «качества жизни» пациента 26
1.3.2. Анализ исследований динамики критерия «удовлетворенности» результатами эксимерлазерной коррекции близорукости 36
1.3.3. Анализ результатов исследования взаимосвязи субъективных результатов операции с исходным психологическим статусом пациента 40
1.3.4. Анализ исследований эффективности проведения послеоперационного восстановительного лечения в целях коррекции функциональных нарушений аккомодационного аппарата зрительной системы 40
Глава II Материалы и методы 61
2.1. Общая характеристика пациентов, методика проведения исследования и статистической обработки результатов 61
2.2. Методика комплексного исследования функционального состояния зрительного анализатора и психологического статуса пациента 72
2.3. Методика физиотерапевтической стимуляции органа зрения 83
Глава III Результаты исследования и их обсуждение. 87
3.1. Результаты исследования «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости 87
3.2. Результаты исследования взаимосвязи функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости с исходным функциональным состоянием зрительного анализатора и личностными особенностями пациента 98
3.2.1. Результаты исследования взаимосвязи субъективной оценки результатов эксимерлазерной коррекции близорукости врачом и пациентом 98
3.2.2. Результаты исследования взаимосвязи субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости с исходным функциональным состоянием зрительного анализатора и медико-психологическими особенностями пациента 103
3.2.3. Разработка методики медико-психологического прогнозирования оценки пациентом результатов эксимерлазерной коррекции близорукости. 105
3.3. Результаты исследования особенностей диагностики и коррекции функциональных нарушений зрительной системы после проведения эксимерлазерных хирургических вмешательств 125
3.3.1. Результаты исследования динамики объективной аккомодографии после эксимерлазерной коррекции близорукости 125
3.3.2. Результаты динамики показателей объективной аккомодографии, выраженности зрительной астенопии и «качества жизни» после проведения курса физиотерапевтической стимуляции 144
3.4. Теоретическое развитие каскадной модели эксимер-лазерного воздействия на орган зрения 155
Заключение 165
Выводы 175
Практические рекомендации 178
Список литературы 180
Приложение 217
- Анализ мероприятий «технической» и «медицинской» направленности в целях повышения субъективных и функциональных результатов эксимерлазерной коррекции зрения
- Общая характеристика пациентов, методика проведения исследования и статистической обработки результатов
- Результаты исследования «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости
- Разработка методики медико-психологического прогнозирования оценки пациентом результатов эксимерлазерной коррекции близорукости.
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время аномалии рефракции (в первую очередь, близорукость) являются ведущей патологией органа зрения среди населения дееспособного возраста. Частота их распространения, по данным различных авторов, колеблется в пределах 22–36%. Чрезвычайно важными являются аспекты профессиональной пригодности, поскольку нарушения рефракции существенно ограничивают возможность выбора специальности и выполнения профессиональных обязанностей. Таким образом, коррекцию аномалий рефракции можно рассматривать как важную научно-практическую задачу, решение которой требует проведения активных лечебно-профилактических мероприятий (Аветисов Э.С., 1988; Тарутта Е.П. с соавт.2009).
Современный этап развития офтальмологии характеризуется широким внедрением новых медицинских технологий, связанных с эксимерлазерной коррекцией аномалий рефракции (операции ФРК, ЛАСИК в различных модификациях, фемтоЛАСИК). К настоящему моменту накоплен большой опыт фоторефракционных хирургических вмешательств с позиций разработки оптимальных алгоритмов операции, профилактики и лечения основных интра- и постоперационных осложнений, а также оценки результатов восстановительной коррекции зрения по клинико-функциональным, структурно-морфологическим и офтальмоэргономическим критериям, что отображено в ряде монографических исследований (Куренков, В. В., 1998; Балашевич Л.И.,2002; Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н., 2012). В тоже время, несмотря на безусловно положительную оценку эксимерлазерной хирургии, практически в каждой клинике определяется группа пациентов, которые не в полной мере удовлетворены результатами операции. В связи с этим развитие восстановительной коррекции зрения сопровождается разработкой различных методов совершенствования хирургического вмешательства по следующим принципиальным направлениям:
«техническому», мероприятия которого направлены на разработку (усовершенствование) приборного оборудования и (или) дополнительных средств технической поддержки;
«медицинскому», мероприятия которого направлены на разработку (усовершенствование) собственно методики эксимерлазерной коррекции в контексте применения новых алгоритмов воздействия и (или) медикаментозных средств;
«личностному», мероприятия которого связаны непосредственно с пациентом.
Проведенный анализ литературных данных указывает на достаточно углубленную разработку различных аспектов первого направления, что, в частности, реализовано широким внедрением фемтосекундных лазерных систем (Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д., 2009; R.G. McCaughey, 2009), методики персонализированной абляции (Карамян А.А., Суханова Е.В., 2006; Руднева М.А., 2007) и специальных технических алгоритмов операции (Zalentein W.N., 2009). В рамках второго направления следует подчеркнуть достаточно широкий диапазон применяемых методов в контексте разработки, к примеру, методики «суперЛАСИК» (Куренков В.В., 2004), механизма лазериндуцированного рефракционного кератомоделирования (Корниловский И.М., 2009), технологии «супервижн» (Антонюк В.Д. с соавт., 2002) или рациональной медикаментозной коррекции (Баталина Л.В., 2004; Жемчугова А.В., 2012). В тоже время необходимо отметить, что к настоящему моменту практически не разработан комплекс мероприятий третьего направления в контексте предоперационного медико-психологического отбора, прогнозирования продолжения профессиональной зрительной деятельности и послеоперационного восстановительного лечения в целях повышения субъективной удовлетворенности пациента.
В этой связи следует выделить лишь отдельные исследования, рассматривающие динамику «качества жизни» пациента (Shah S. , 2008, Овечкин И.Г., 2002; Азербаев Т.Э., 2006), которые выполнялись в рамках комплексных диагностических программ и, по мнению авторов, являются лишь дополнительными методами оценки. Наряду с этим, практически не исследовано состояние аккомодационной функции глаза после проведения эксимерлазерной коррекции, что подтверждается следующим тезисом Экспертного совета по аккомодации и рефракции России: «… нарушения аккомодации у лиц, перенесших рефракционные операции, по-видимому, явление нередкое. Однако в литературе этому уделено очень мало внимания…» («Аккомодация, руководство для врачей», 2012).
Цель работы – научное обоснование и разработка комплексной системы мероприятий (медико-психологического прогнозирования «качества жизни» и послеоперационного восстановительного лечения), направленных на повышение функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости.
Основные задачи работы:
-
Исследовать динамику «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости на основе сравнительной оценки различных методов диагностики субъективного статуса.
-
Исследовать взаимосвязь между субъективной удовлетворенностью пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости, уровнем «качества жизни», а также состоянием клинических и офтальмоэргономических показателей зрительной системы.
-
Оценить взаимосвязь субъективной оценки результатов эксимерлазерной коррекции близорукости врачом и пациентом.
-
Исследовать взаимосвязь субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости с исходным функциональным состоянием зрительного анализатора и медико-психологическими особенностями пациента.
-
Разработать и оценить статистическую достоверность математической модели прогнозирования субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости на основе предоперационного медико-психологического обследования.
-
Оценить объективное (методом аккомодографии) состояние аккомодационного аппарата глаза после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости.
-
Исследовать эффективность проведения в послеоперационном периоде лечебно-восстановительных мероприятий для коррекции функциональных нарушений аккомодации на основе применения комплексной методики физиотерапевтической стимуляции.
-
Разработать практические рекомендации, направленные на повышение функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости применительно к различным этапам оказания офтальмологической помощи.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
-
Повышение функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости эффективно осуществляется на основании разработанной комплексной системы мероприятий (медико-психологического предоперационного обследования, восстановительного послеоперационного лечения), что подтверждается динамикой параметров объективной аккомодографии, субъективной удовлетворенности и интегрального показателя «качества жизни» пациента.
-
Разработана математическая модель прогноза субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости на основе предоперационного медико-психологического обследования.
-
Восстановительная коррекция аккомодационных нарушений после эксимерлазерной хирургии близорукости осуществляется на основании проведения курса физиотерапевтической (функциональной) стимуляции органа зрения, эффективность которой подтверждается положительной динамикой базовых параметров объективной аккомодографии, снижением зрительной астенопии и повышением «качества жизни».
Научная новизна работы заключается в том, что впервые в офтальмологической практике разработана комплексная система мероприятий (медико-психологического прогнозирования «качества жизни» и послеоперационного восстановительного лечения), направленная на повышение функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости.
Установлено статистически достоверное повышение «качества жизни» после эксимерлазерной коррекции близорукости в пределах от 37% до 47%, 44% - 54% и 48% - 57% соответственно при исходно слабой, средней, высокой степенями миопии на основе применения различных субъективных опросников.
Доказано, что уровень субъективной удовлетворенности пациента после эксимерлазерной коррекции близорукости статистически значимо (статистический показатель «хи-квадрат» = 0,001-0,006 при значимом не менее 0,05; статистический показатель «фи-коэффициент» = 0,64-0,71 при значимом показателе более 0,5) связан с интегральным показателем «качества жизни» и слабо зависит от клинических и офтальмоэргономических показателей зрительной системы («хи-квадрат» = 0,1-0,17; «фи-коэффициент» = 0,16-0,28).
Установлено, что эффективность применения методов оценки «качества жизни» после эксимерлазерной коррекции близорукости определяется возможностью использования в опроснике весовых коэффициентов каждого из ответов пациента с последующим расчетом интегрального показателя «качества жизни». При этом использование эффективных опросников («Качество зрительной жизни», «Субъективное состояние зрения») обеспечивает высокую корреляционную взаимосвязь с уровнем субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной хирургии (величина коэффициента корреляции составляет 0,73-0,75, p<0,001).
Выявлена корреляционная зависимость между показателем удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции с уровнем личностной и реактивной тревожности пациента (коэффициент корреляции = 0,63-0,65, p<0,01), а также шкалами «ипохондрии», «истерии» и «психопатии» Сокращенного Многофакторного Опросника для исследования Личности («СМОЛ», коэффициент корреляции = 0,59-0,66, p<0,01).
Разработана двухэтапная математическая модель прогноза субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости на основе предоперационного медико-психологического обследования при уровне статистической достоверности каждого из этапов в пределах 91,9%-96,2%.
Определено, что в 15,6% случаев после эксимерлазерной коррекции близорукости отмечаются нарушения аккомодационного аппарата, проявляющиеся (по данным объективной аккомодографии) ухудшением показателя аккомодационного ответа, коэффициента роста аккомодограммы и уровня микрофлюктуаций в среднем, на 22,1%-44,9% (p<0,05).
Установлено, что проведение послеоперационного восстановительного лечения методикой комплексной физиотерапевтической стимуляции обеспечивает снижение выраженности зрительной астенопии (на 29,2%, p<0,01), повышение «качества жизни» (на 9,1%, p<0,01) и восстановление аккомодационных показателей в 88,4% случаев.
Теоретическая значимость работы
Определено понятие «качества жизни» после проведения эксимерлазерных хирургических вмешательств с учетом оценки клинико-функциональных, офтальмоэргономических и медико-психологических характеристик пациента.
Разработаны новые теоретические положения в базовую концептуальную каскадную модель эксимерлазерного воздействия на орган зрения (Першин К.Б., 2000; Трубилин В.Н. с соавт., 2012) с позиций разработки априорных мер, минимизирующих риск зрительных нарушений, который включает в себя медико-психологический отбор и проведение лечебно-восстановительных мероприятий в послеоперационном периоде.
Теоретически обоснованы положительные эффекты комбинированного применения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на аккомодационную систему глаза в соответствии с положительной динамикой показателей объективной аккомодографии.
Практическая значимость работы заключается в разработке медицинских рекомендаций по медико-психологическому отбору и прогнозированию «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерных хирургических вмешательств.
Внедрение работы
Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», используются в Центре микрохирургии «Поликлиники ОАО «Газпром», филиале №2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского», «Офтальмологической клинике доктора Куренкова». Подготовлены методические рекомендации «Хирургическое лечение заболеваний глаз» (2010г.). Разработана компьютерная программа «Офтальмопсихотест» (медико-психологическое прогнозирование удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной хирургии).
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях и симпозиумах: Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии», Казань, 2012 г.; 5-ом Российском общенациональном офтальмологическом форуме, Москва, 2012 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов», Астрахань, 2012 г.; Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Т.И.Ерошевского «Ерошевские чтения», Самара, 2012 г.; 8-ой межрегиональной научно практической конференции «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации», Москва, 2012 г.; 1-ой межрегиональной конференции с международным участием «Аккомодация – проблемы и решения», Ярославль, 2013 г.; 1-ой и 2-ой конференции Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов, Санкт-Петербург, 2012, 2013 г.г. Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (апрель 2013 г.).
Материалы диссертации представлены в 43-х научных работах, в том числе в 21-ой статье, опубликованных в 9-и определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты исследований и их обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 48 рисунками. Список литературы содержит 332 источника, из которых 215 отечественных авторов и 117 иностранных.
Анализ мероприятий «технической» и «медицинской» направленности в целях повышения субъективных и функциональных результатов эксимерлазерной коррекции зрения
Проведенный анализ указывает на достаточно углубленную разработку различных аспектов «технического» направления, что, в частности, реализовано широким внедрением фемтосекундных лазерных систем и методики персонализированной абляции. Применительно к исследованиям, касающихся фемтосекундных лазеров следует подчеркнуть, что основные осложнения методики ЛАСИК при «традиционном» применении микрокератома были связаны с формированием лоскута роговицы. В этой связи необходимо отметить, что характер операционных осложнений связывается с техническим обеспечением операции - потерей вакуума или его недостаточностью во время среза, дефектами лезвия, неверно выбранными параметрами вакуумных колец и ограничителей. К примеру, неравномерный срез микрокератома с дефектом эпителия во время операции может привести к врастанию эпителия в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, может повлечь за собой возникновение индуцированного или неправильного астигматизма и снижение остроты зрения. При этом частота осложнений больше зависит от опыта хирурга и клиники в целом, чем от типа микрокератома и лазера. К настоящему моменту определены методы профилактики операционных осложнений, к которым, в частности, относятся тщательный и внимательный отбор пациентов по параметрам предоперационного обследования; правильный выбор колец и ограничителей; использование одноразовых лезвий один раз; контроль края лезвия после сборки микрокератома; контроль вакуума до начала среза; смачивание поверхности роговицы во время среза, особенно у возрастных пациентов. При возникновении осложнения необходимо выработать четкий алгоритм действий в каждом конкретном случае и строго его придерживаться вне зависимости от привходящих обстоятельств.
Практическая необходимость выполнения данного тезиса определяется тем, что по данным литературы снижение эргономических показателей зрительной системы (таких как контрастной чувствительности, глэр чувствительности, мезопического зрения, темновой адаптации и др.) связывается с двумя основными причинами - светорассеянием структурами оперированной роговицы (складки, стрии, haze) и оптическими аберрациями, связанные с шириной зрачка, что в свою очередь, зависит от качества выполненного лоскута роговицы. Важно подчеркнуть, что применение изложенных практических рекомендаций в реальной повседневной деятельности позволяет снизить общее число осложнений до 2%-4%, что подтверждается достаточно большим объемом проведенного хирургического вмешательства [7,49,50,51,54,115,132,133,190,238,239,240].
Ведущая роль в рамках «технического» направления повышения субъективных результатов эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции закономерно отводится практическому внедрению фемтолазерных систем, главной областью применения которых в кераторефракционной хирургии является формирование лоскута роговицы. Успешное использование фемтосекундных лазеров в офтальмологии началось с появления в 2001 году первой установки под названием «Intralase» (Irvine, Calif), которая изначально предназначалась для замены механического микрокератома. Через некоторое время после появления лазера Intralase компанией 20/10 Perfect Vision (Гейдельберг, Германия) был представлен фемтосекундный лазер «FEMTEC», а еще через четыре года (в 2005 г.) швейцарская компания Ziemer анонсировала установку «Femto LDV». Последним в разработке фемтосекундных лазеров в 2006 году появился лазер «VisuMax» (Zeiss, Германия). Указанные лазерные системы являются разнонаправленными аппаратами, которые по физическим принципам воздействия можно разделить на три основные группы, характеризующиеся высокой энергией импульса (низкой частотой их испускания), низкой энергией импульса (высокой частотой их испускания) и средними характеристиками обоих параметров. В первой группе (лазеры «FEMTEC» и «Intralase») энергия излучения на роговице составляет около 1 мкДж, а частота находится в пределах 1кГц. Во второй группе (лазер «Femto LDV Ziemer») энергия излучения на роговице составляет нДж, а частота - Мгц. Третья группа фемтосекундных лазерных систем (лазер «VisuMax Zeiss»), характеризуется величиной энергии около ЗООнДЖ, частотой испускания - сотни кГЦ. В соответствии с параметрами лазера различается принцип образования лоскута. В первой группе процесс среза происходит «механически», путем отслоения ткани пузырьковым слоем. Эффективность воздействия связан с тем, что радиус отслоенной ткани больше, чем размер рабочего пятна или, иными словами, размер лоскута может быть больше рабочего пятна. В настоящее время на рынке офтальмологической продукции представлены следующие фемтосекундные лазерные системы: «Femto LDV», «Intralase», «Zeiss», «FEMTEC» [27,28,42,43,84,85,87,103].
Основными преимуществами формирования лоскута в условиях применения фемтосекундных лазеров признается возможность выбора и предсказуемость размеров диаметра и толщины лоскута; его однородность по всей поверхности, существенное уменьшение частоты и выраженности интраоперационных и постоперационных клинических. Важно подчеркнуть отмечающийся уровень компрессии во время операции, который сопоставим с минимально требуемыми значениями [10,16,17,22,55,74,89,96,97,108]. Наряду с этим, в лазерных системах не предусмотрены механические блоки с соответствующим движением (к примеру, отсутствие движущихся частей «головки» микрокератома, что в целом определило, по мнению ряда авторов, практическое применения фемтосекундных лазеров как «...практически безоперационный метод безопасной хирургии» [2,9,18,26,100,250,301]. В этой связи следует особо подчеркнуть комплекс исследований, выполненных в последние годы по комплексной оценке эффективности фемтолазерных систем. Полученные авторами данные указывают, что операция фемтоЛАСИК характеризуется минимальной частотой неблагоприятных ранних послеоперационных осложнений и обеспечивает (по сравнению с применением механического кератома) более высокие клинические показатели стабильности, безопасности, предсказуемости и эффективности лазерной коррекции. Наряду с этим, выявлено улучшение (по сравнению с традиционной операцией мехЛАСИК) офтальмоэргономических показателей зрительной системы (пространственно-контрастной чувствительности, остроты мезопического зрения, глэр-чувствительности, яркостно-частотных характеристик, времени темновой адаптации), уменьшение возрастания сферических и роговичных высокого порядка послеоперационных аберраций, а также аберрации «Кома», что в целом объясняется формированием более равномерного и воспроизводимого лоскута роговицы и подтверждается данными кератотопографических измерений [220,244,245,246,247,248].
Альтернативным направлением технического совершенствования экимерлазерной хирургии признается методика персонализированной (оптимизированной или кастомизированной) абляции роговицы. В рамках данного направления был, в частности, разработан алгоритм оптимизированной коррекции, устраняющий исходные роговичные аберрации и снижающий уровень общих аберраций высших порядков (технология «Corwave»), а также алгоритм «Wavefront», который позволяет корригировать общий уровень оптических аберраций волнового фронта глаза [58,63,79,87,100,175,194,236,268,298]. Однако, накопленный опыт показал эффективность данного метода в основном для коррекции зрения при наличии нерегулярного астигматизма посттравматической, поствоспалительной или индуцированной в процессе предшествующей иррегулярной абляции этиологии, что позволяет в целом обсуждать целесообразность проведения технологии «ОРК Corwave» на неоперированных ранее глазах и существенно сужает возможности метода [13,19,268].
Общая характеристика пациентов, методика проведения исследования и статистической обработки результатов
Исследование выполнялась на базах кафедры офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» и в центре микрохирургии глаза «Поликлиника ОАО «Газпром». Распределение пациентов по полу, возрасту и величине сферического эквивалента представлено на рис. 1,2,3. Всего было обследовано 572 пациента (82%-мужчин, 18% женщин) в возрасте 18-40 лет (средний возраст 29,6+1,2 года), с исходной величиной миопической сферической рефракции в диапазоне от 1,0 до 10,75 дптр (средняя величина близорукости составляла 6,4+0,9 дптр) и исходной величиной астигматической рефракции в диапазоне от 0,75 до 4,25 дптр (средняя величина составляла 1,8+0,4 дптр), которым была выполнена операция ЛАСИК по стандартной методике. При этом по величине сферического эквивалента распределение пациентов в зависимости от степени близорукости составляло 212 пациентов (37%) - слабой (до 3,0 дптр) степени; 197 пациентов (34%) - средней (3,25 -6,0 дптр) степени и 163 пациента (28%) - высокой (более 6,0 дптр) степени. Основными критериями включения пациентов в исследования явились:
- наличие близорукости (близорукого астигматизма) на фоне циклоплегического измерения объективной рефракции) величиной до 11,0 дптр по показателю сферического эквивалента;
- профессиональная повседневная деятельность, характеризующаяся как зрительно-напряженный труд;
- возраст в пределах 18-40 лет, определяющих оптимальные возможности аккомодационно-рефракционной системы зрительного анализатора;
- нарушение рефракции после ранее перенесенных керато-рефракционных процедур (РК, ЛАСИК);
- наличие бинокулярного зрения;
- отсутствие выраженных изменений со стороны зрительного нерва и сетчатки: начальные стадии (1-Й) открытоугольной глаукомы, сухая форма макулодистрофии;
- высокая мотивация пациентов избавиться или снизить зависимость от очковой коррекции;
- отсутствие у пациентов тяжелых общесоматических заболеваний. Эксимерлазерная коррекция выполнялась на ротационно - сканирующем эксимерном лазере «NIDEK NAVEX QUEST», оснащенным модулем сегментарной абляции и модулем Flex Scan, что позволяло использовать данные аберрометрической кератотопографии и данные анализатора оптических сред глаза OPD - scan III при проведении персонализированной абляции (SUPER LASIK). Все оперативные вмешательства выполнены одним хирургом (С.Ю.Щукиным). Расчет паттерна абляции проводился с помощью программного обеспечения Final Fit на основании диагностических данных OPD - scan. Интраламеллярная кератопластика (формирование роговичного лоскута) выполнялась как при помощи микрокератома, так и с помощью фемтосекундного лазера. Для этих целей использовался полуавтоматический ротационный электрический микрокератом «Moria М2», линейный полуавтоматический электрический микрокератом для суббоуменова кератомилёза «Moria SBK» с консолью «Moria Evolution III». Для проведения операции ФемтоЛАСИК использовался фемтосекундный лазер «FEMTO
Для решения поставленных задач было выполнено 3 основных серии клинических исследований.
Первая серия была направлена на исследование динамики «качества жизни» пациента после проведения восстановительной эксимерлазерной коррекции близорукости на основе разработки адекватных методов диагностики субъективного статуса и характера профессиональной зрительной деятельности с учетом состояния офтальмоэргономических показателей зрительной системы. В рамках данной серии было обследовано 140 пациентов в возрасте 20-39 лет, (средний возраст 28,1+1,6 лет) с близорукостью от 1,5 до 9,25 дптр (средняя величина близорукости 4,1+1,5 дптр). Комплексное обследование функционального состояния зрительного анализатора выполнялась до и через 6-12 месяцев после проведения эксимерлазерной коррекции по клиническим, офтальмоэргономическим и субъективным показателям зрительной системы. В качестве ведущего метода обследования применялись различные опросники, направленные на оценку качества жизни пациента. В качестве основного метода оценки результатов восстановительной коррекции применялся показатель общей удовлетворенности пациента, выраженный в баллах от 0 до 100.
Вторая серия исследований была направлена на исследование взаимосвязи функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости с исходным функциональным состоянием зрительного анализатора и личностными особенностями пациента. В рамках данной серии обследовано 156 пациентов в возрасте 18-40 лет (средний возраст 29,6+1,2 года) с близорукостью от 0,75 до 10,75 дптр (средняя величина близорукости 4,5+1,6 дптр), которым была выполнена эксимерлазерная коррекция по стандартной методике ЛАСИК. Предоперационное обследование выполнялось по традиционной методике оценки состояния, при этом критериями включения пациентов в исследуемую группу по клиническим показателям явились острота зрения на худший глаз не менее 0,6 и разница в остроте зрения обоих глаз не более 0,2.
Контрольное послеоперационное обследование выполнялось через 6-12 месяцев после операции по стандартным клиническим тестам с дополнительной оценкой пациента субъективных результатов операции, выраженных в диапазоне от 0 до 100 баллов. При этом в качестве ведущего метода обследования применялись различные методы психологического тестирования, направленные на оценку медико-психологических особенностей личности пациента. Перечень показателей обследования пациентов после эксимерлазерной коррекции зрения представлен в таблице 2.
Третья серия исследований была направлена на диагностику и коррекцию основных функциональных нарушений аккомодационной системы глаза после проведения эксимерлазерных хирургических вмешательств. При этом было выделено две подсерии исследований. В —рамках первой (серия ЗА) было обследовано 276 пациентов в возрасте 18-38 лет с исходной близорукостью от 1,25 до 8,25 дптр (средняя величина близорукости 3,9+1,4 дптр), которым была выполнена бинокулярная эксимерлазерная коррекция по традиционной методике ЛАСИК. Комплексное исследование состояния зрительной системы выполнялось до операции, на 1- 3 день и 1-3 месяц после коррекции на основе стандартного клинического обследования и дополнительной оценки аккомодационной функции глаза на основе методики объективной аккомодографии, а также выраженности астенопических жалоб.
В рамках второй подсерии (серия ЗБ) из общей группы было выявлено 43 пациента с функциональными нарушениями аккомодации, которым был выполнен курс физиотерапевтического восстановительного лечения с последующей клинической оценкой эффективности проводимых мероприятий по клинико-субъективным показателям. Объем и структура клинических исследований представлены в таблице 3.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±т), а также критерия Стьюдента. При этом анализ выполнялся как по стандартным, так и по «дельтовым» (после-до коррекции) показателям каждого пациента. В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (р) составлял либо более 95% (р 0,05), либо более 99% (р 0,01), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (р 0,05). Статистический анализ результатов сравнительной оценки «качества жизни» при применении различных методов субъективного тестирования выполнялся на основе построения таблиц сопряженности, содержащих абсолютные частоты для всех возможных сочетаний взаимоисключающих значений анализируемых признаков. При этом вычислялись стандартные показатели корреляции, указывающие на уровень достоверности влияния факторов друг на друга (показатель хи-квадрат) и вероятность данной корреляции (фи-коэффициент). Кроме того, для статистического анализа связей между переменными использовались таблицы кросстабуляций, непараметрические коэффициенты корреляций Спермена, Гамма и Кендалла, а также показатели стандартного и пошагового дискриминантного анализов [144].
Результаты исследования «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости
Результаты исследования динамики «качества жизни» до и после эксимерлазерной коррекции зрения, оцениваемой по трем базовым опросникам (КЗЖ, ССЗ, QIRC) представлены на рис. 14.
Представленные результаты указывают на достоверное (от р 0,05 до р 0,0001) повышение «качества жизни» после проведения эксимерлазерной коррекции в пределах от 37% до 47%, 44% - 54% и 48% - 57% соответственно при исходной слабой, средней и высокой степенью миопии и в условиях применения различных субъективных опросников, что в целом соответствует накопленному опыту применения данных субъективных тестов в рамках оценки эффективности эксимерлазерной коррекции близорукости [82,83,121,122,125]. При этом следует подчеркнуть отсутствие статистически значимых различий (по стандартным показателям) по динамике «качества жизни» между различными методами субъективной оценки. Результаты статистического анализа показателей хи-квадрат и фи-коэффициент взаимосвязи общей удовлетворенности пациента и различных объективных и субъективных показателей зрительной системы представлены в таблице 5.
Полученные данные свидетельствуют, что показатель «хи-квадрат» определяет уровень достоверности влияния конкретного показателя и общей удовлетворенности пациента. При этом значимый уровень достоверности составляет величину 0,05 и менее. Показатель «фи-коэффициента» определяет выраженность корреляции между рассматриваемыми показателями, который варьирует в диапазоне величин от 0 до 1,0. При этом наличие показателя фи-коэффициента до 0,5 признается как полное отсутствие корреляционной связи, при величинах от 0,5 до 0,7 формулируется заключение о тенденции к наличию взаимосвязи, и более 0,7 - к статистически достоверной корреляционной зависимости. С этих позиций следует, в первую очередь, отметить наличие требуемого (менее 0,05) уровня достоверности применительно к параметрам «острота зрения» и «разница в остроте зрения вдаль обоих глаз (показатель хи-квадрат находится в диапазоне 0,02-0,04). Однако взаимосвязь данных факторов с уровнем общей удовлетворенности составляет (по показателю фи-коэффициента) недостаточно высокие величины (0,01-0,12). Исходя из изложенного, полученные данные свидетельствуют, что острота зрения вдаль (с учетом разницы в остроте зрения обоих глаз) не оказывает статистически значимого влияния на общую удовлетворенность пациента результатами эксимерлазерной коррекции.
Наряду с этим, применительно к эргономическим показателям зрительной системы ряду факторов (глэр-чувствительность, темновая адаптация, острота мезопического зрения, пространственно-контрастная чувствительность) дополнительного рассмотрения корреляционных связей как по показателю хи-квадрат (в пределах 0,1-0,17 при значимом, как указывалось ранее, показателе менее 0,05), так и по показателю фи-коэффициента (в пределах 0,16-0,28 при значимом, как указывалось ранее, показателе более 0,5). Таким образом, данные показатели не определяют общую удовлетворенность пациента.
Проведенный анализ указывает лишь на три показателя, требующих дополнительного рассмотрения и связанных с субъективной оценкой «качества жизни» или «качества зрительной жизни» пациента. Анализ показателя хи-квадрат (0,001-0,006) указывает на высокую статистическую достоверность данных показателей, при этом показатель фи-коэффициента составлял 0,64-0,71, что свидетельствует о наличии статистически значимой тенденции к взаимосвязи данных показателей с уровнем удовлетворенности пациента.
Наряду с этим, выявлены различия между собственно методиками субъективной оценки, что проявляется большей (на 0,004 -0,005) статистической достоверностью (по показателю хи-квадрат) и более высоким уровнем (на 0,06-0,07) уровнем фи-коэффициента методик КЗЖ и QIRC по сравнению с методикой ССЗ. Последнее положение требует дополнительного обсуждения.
Проведенный нами анализ указывает на три принципиальных положения, касающихся сравнительной эффективности двух методических подходов к оценке «качества жизни» после эксимерлазерных операций. Первая группа опросников (КЗЖ, QIRC) принципиально отличается разработанными весовыми коэффициентами каждого из ответов. Действительно, в случае традиционных вопросов «Отмечаете ли Вы сухость глаза?» и «Отмечаете ли Вы двоение предметов?» со стандартной бальной (отображающей частоту возникновения симптома) шкалой оценки, представляется достаточно очевидным, что появление указанных симптомов «каждую неделю» отличает различные уровни «серьезности» ситуации. В этой связи каждый из ответов анкеты имеет свой весовой коэффициент в общей оценки качества жизни, который определялся на основании специального экспертного опроса высококвалифицированных врачей-офтальмологов и оптометристов. Безусловно, подобная оценка выглядит корректнее и эффективнее.
Второе положение связано с различиями между вопросами, связанными с психологическим восприятием существующего у пациента зрения, при этом во второй группе опросников (ССЗ) число подобных вопросов существенно больше. В соответствии с нашим опытом субъективный результат восстановительной эксимерлазерной коррекции во многом определяется исходным психологическим статусом пациента или, иными словами, соответствием между ожидаемыми и реальными субъективными результатами операции с учетом «отношения» пациента к данному соответствию. При этом нами выявлено, что на фоне группы пациентов, которые достаточно «адекватно» воспринимают результаты операции, отмечаются две крайне противоположенные оценки. В рамках первой пациент, несмотря на отличные (с позиций врача) результаты операции, предъявляет различные жалобы и даже может проявлять недовольство. И, наоборот, при возникновении даже осложнений ряд пациентов достаточно спокойно относятся к возникновению определенных проблем, осознавая собственно факт «нового» зрения с высоким уровнем удовлетворенности. Изложенные положения указывают на практическую целесообразность минимизирования в исследованиях качества жизни вопросов, касающихся психологического восприятия пациентом существующего зрения.
Третье положение касается различий в общем объеме предъявляемых вопросов, при этом первая группа опросников (КЗЖ, QIRC) на 40%-50% меньше, чем вторая (ССЗ). В этой связи следует отметить, что согласно проведенными нами индивидуальными собеседованиями с пациентами чрезмерное увеличение количества вопросов вызывает определенные негативные реакции и, что самое важное, снижает мотивацию пациента и искажает общий результат тестирования. Наряду с этим, расширение объема влечет за собой появление достаточно конкретных вопросов, на которые пациент не имеет возможности ответить в силу отсутствия предлагаемой ситуации (к, примеру зрительные особенности вождения автомобиля при отсутствии вождения), что определяет предъявления более общих вопросов.
Таким образом, проведенная нами оценка указывает на положительные аспекты применения компактных субъективных опросников, основанных на оценке преимущественно зрительных и глазных субъективных симптомов с возможностью применения для оценки количественного интегрального показателя «качества жизни» весовых коэффициентов каждого из ответов пациента.
В заключение данного раздела целесообразно, с нашей точки зрения, обсудить выявленную динамику показателя «качества жизни» с позиций методологических основ восстановительной медицины. Действительно, интенсивное развитие метода эксимерлазерной восстановительной коррекции при аномалиях рефракции создает ряд объективных обстоятельств и заставляет говорить о данном направлении офтальмологии как об особом разделе, отличающимся от обычной офтальмохиругической практики следующими обстоятельствами. Прежде всего, следует иметь в виду, что у пациентов с аметропиями в подавляющем большинстве случаев возможно достижение достаточно высоких функциональных результатов с помощью альтернативных (или традиционных) методов - очковых и контактных линз. Кроме этого, лишь при астигматизме такие операции можно расценивать как патогенетически ориентированные, так как только в этих случаях именно асферичность роговицы является причиной этого компонента аметропии. Наконец, чаще всего такие вмешательства выполняются у пациентов трудоспособного возраста и, таким образом, требования, предъявляемые к результатам коррекции, должны быть достаточно высоки.
Разработка методики медико-психологического прогнозирования оценки пациентом результатов эксимерлазерной коррекции близорукости.
Результаты первичного анализа клинического материала на основе традиционных параметрических методов статистической обработки выявили следующие основные положения, характеризующие обследованную группу пациентов с позиций оценки адекватности разработанной в дальнейшем математической модели.
В результате эксимерлазерной коррекции были достигнуты высокие клинико-функциональные показатели, проявляющиеся в среднем по группе величиной бинокулярной некорригируемой остроты зрения в даль 1,09+0,02 отн. ед. (в диапазоне от 0,3 до 1,8, рис.19), показателями «качества зрительной жизни» (в 86% случаев - в пределах 175-224 баллов, что соответствует показателям эмметропической рефракции, рис. 20), показателями «качества жизни» по опроснику «Субъективное состояние зрения» (в 98% случаев в пределах 20-60 баллов, что соответствует показателям эмметропической рефракции, рис. 21), а также показателями субъективной удовлетворенности врача 93,5+1,0 балла (в диапазоне от 40 до 100 баллов) и пациента 88,6+1,3 балла (в диапазоне от 10 до 100 баллов), что в целом указывает на взаимосвязь возможных различий в субъективной удовлетворенности пациента не столько с клиническими исходами, сколько с медико-психологическими аспектами;
Таким образом, полученные первичные данные клинического и медико-психологического обследования пациентов свидетельствуют о достоверности разработки математической модели определения основных факторов субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции.
Разработка математической модели основывалась на пошаговом дискриминантном анализе статистической характеристике F, которая определяет весовой коэффициент каждого показателя в общем массиве. При этом были выбраны наиболее «жесткие» статистические условия, определяющие выбор F не менее 3,0. Первый шаг анализа заключался в нахождении показателя с максимальной F и последующего его включения в математическую модель. После этого в оставшейся группе показателей осуществлялся новый анализ с нахождением следующего, наиболее информативного по характеристике F, параметра. Таким образом, «шаг за шагом» был выявлен весь диапазон наиболее информативных параметров предоперационного обследования.
Распределение пациентов осуществлялось в рамках двух этапов статистической обработки по трем диапазонам показателя субъективной удовлетворенности пациента в пределах 91-100;75-90;менее 75 баллов соответственно. Результаты анализа первого этапа представлены в таблицах 10, 11. Математическая модель первого этапа в общем виде составляла следующую формулу:
Субъективная удовлетворенность пациента = КіШИ+К2 (РТ+ЛТ)+К3ПО+К4 ШП+К5, где К1; К2, К3 К4 - статистические коэффициенты, К5 - константа При этом статистический показатель «правильной классификации» (включения) пациента в группу с уровнем субъективной удовлетворенности 90 и более баллов составлял 96,2%, что с позиций статистики отражает практическую «идеальность» разработанной модели.
Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что в соответствии с эмпирическим опытом кераторефракционных хирургов выявлено, что на фоне группы пациентов, которые достаточно «адекватно» воспринимают результаты операции, отмечаются две крайне противоположенные оценки. В рамках первой пациент, несмотря на отличные (с позиций врача) результаты, предъявляет различные жалобы и даже может проявлять недовольство. И, наоборот, при возникновении даже осложнений ряд пациентов достаточно спокойно относятся к возникновению определенных проблем, осознавая собственно факт «нового» зрения с высоким уровнем удовлетворенности. Проведенные нами исследования убедительно доказывают, что различия в субъективном восприятии результатов операции связаны, наряду с исходной величиной близорукости, с психологическим особенностями личности пациента или, в широком понимании, данного термина - с уровнем психологической адаптации [5]. При этом ведущими показателями, отражающими субъективную удовлетворенность, являются:
- шкала ипохондрии, определяющая «близость» пациента к астено-невротическому типу;
- шкала психопатии, высокие оценки которой характеризуют агрессивность и конфликтность пациента вследствие тревожно-мнительного типа характера;
- уровень личностной и реактивной тревожности пациента;
-шкала истерии, выявляющая пациентов, склонных к неврологическим защитным реакциям.
В практическом плане разработанная математическая модель позволяет на этапе предоперационного клинико-психологического обследования прогнозировать распределение пациентов по показателю субъективных результатов операции на три группы:
1. Пациенты с прогнозом в пределах 90%-100%, не являющиеся «проблемными» и не требующие специального обсуждения в рамках стандартного информационного мотивированного согласия пациента на проведение эксимерлазернои коррекции.
2. Пациенты с прогнозом 75%-89%, требующие дополнительного обсуждения возможных послеоперационных проблем с соответствующими дополнениями в мотивированном согласии на проведение операции.
3. Пациенты с прогнозом менее 75%, представляющиеся «проблемными» в силу индивидуально-психологических особенностей личности, которые требуют особого отношения при первичном обсуждении эксимерлазернои коррекции с соответствующим увеличением объема мотивированного согласия или (в крайних случаях) отказа пациенту в проведении операции.
Необходимо подчеркнуть, что проведенная нами апробация математической модели при эксимерлазернои коррекции дальнозоркости выявила аналогичные результаты. Наряду с этим, с нашей точки зрения, принципиальные направления медико-психологического отбора эксимерлазернои и катарактальнои хирургии достаточно идентичны, что позволяет применять разработанные принципы медико-психологического отбора пациентов и в рамках хирургии катаракты. В соответствии с изложенными данными в рамках настоящего исследования была разработана компьютерная программа «Офтальмопсихотест», в общем виде разработанная программа представлена на рис. 22,23,24,25. Накопленный опыт практического использования данной программы в различных офтальмологических клиниках (филиал №2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского», Центр микрохирургии «Поликлиники ОАО «Газпром», кафедра офтальмологии ФГБОУ ДПО «Института повышения квалификации ФМБА России», «Офтальмологическая клиника доктора Куренкова») показала достаточную эффективность, что позволило в целом повысить уровень оказания офтальмологической помощи пациентам с аномалиями рефракции.
