Введение к работе
Актуальность проблемы
Дефекты оптического аппарата глаза являются одним из самых частых отклонений в развитии детского организма. Большое количество работ посвящено их статистике и методам исследования. Несмотря на обширную литературу по развитию рефракции человеческого глаза (Э.С. Аветисов, 1974, М.Т. Азнабаев, 1990, Hirsh, 1968), происхождению и клинике аметропий у детей, принципы их оптической коррекции мало разработаны. Методы подбора очков у детей отличаются консерватизмом. Сложившаяся практика исследования рефракции и назначения оптической коррекции детям основана на применении длительной атропинизации (от 3 до 10 дней) с последующей скиаскопией, предполагающей повторные визиты к врачу. Между тем, при длительном применении атропина возможны местные и системные токсические реакции (Stolovitch Loewenstein, Nemmet, Lazar, 1992), а дети школьного возраста надолго лишаются возможности чтения и письма. Усовершенствование этой методики сводилось к замене атропина более мягкими циклоплегическими средствами (Л.Л. Верниц, 1964; В.Ф.Уткин, 1965; Alimgil, 1992). Были предложены методы штрих-скиаскопии (Kommerel, 1993) и цилиндроскиаскопии (Lindner, 1925; К.А. Адигезалова-Полчаева, 1956). Новые возможности в диагностике аметропии открыло применение автоматических рефрактометров, а в последующем, и так называемых, фото- и видеорефракторов, позволяющих оценить рефракцию при исследовании на большом расстоянии у маленьких детей (Atkinson, Braddick, 1982; Hodi, 1994). Однако, применение указанных методов в детской практике пока не получило достаточных обоснований. Известно, что циклоплегические средства мягкого действия не дают полного паралича аккомодации у детей, а данные автоматической рефрактометрии, проведенной в естественных условиях, дают варьирующие результаты. В зарубежной литературе последних лет много внимания уделяется описанию современных методов исследования рефракции, их точности и отсутствуют сведения о применении полученных данных для назначения очков у детей. В солидных современных руководствах по оптометрии (Borish, 1970; Fannin, Grosvenor, 1996 Mehtling, Maxam, 1989) особое внимание уделяется диагностике аметропий и нет рекомендаций по их коррекции. Таким образом, остается недостаточно ясным использование данных объективной рефрактометрии, выполненной разными методами, при назначении очков детям.
Э.С. Аветисовым и Ю.З. Розенблюмом (1981) была сформулирована, а позднее развита С.Э. Аветисовым (2004), концепция о компенсации аномалий рефракции у детей. Было предложено выделить две цели оптической коррекции: «тактическую» - сделать все для улучшения зрительных функций и «стратегическую» - создать условия для правильного развития рефракции. Не подлежит сомнению, что оптическая коррекция способствует повышению остроты зрения, если она снижена вследствие рефракционных причин. Сведения о влиянии коррекции на формирование рефракции у детей ограничены и противоречивы (Ю.З. Розенблюм, 1975; Л.В. Марасанова, 1975; В.И. Балабанов, 1971; Ingram, Arnold, Dally, Lucas, 1990; Atkinson, Braddick, Robier, 1996; Rosner, 2004). Несколько большее внимание уделено коррекции близорукости и ее влиянию на формирование рефракции (Э.С. Аветисов, 1999; Е.П. Тарутта, 2005; Grosvenor, Perrigin, Perrigin, Maslovitz, 1987; Horner, Soni, Salmon, Swartz, 1999; Parssinen, Hemminki, Klemetti, 1989). Роль коррекции дальнозоркости исследована, в основном, в связи с проблемой косоглазия. Практически не исследовано влияние коррекции на формирование органа зрения при астигматизме.
Цель работы: изучить динамику рефракции у детей и подростков с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией в продольном срезе, оценить влияние очковой коррекции на рефрактогенез и зрение и разработать рациональную тактику очковой коррекции аметропии в детском возрасте.
Основные задачи работы:
1. Оценить точность автоматической рефрактометрии и штрих-скиаскопии по сравнению субъективным подбором коррекции у детей и повторяемость данных этих методов в естественных условиях и при циклоплегии.
2. На основе утвержденных Минздравом РФ таблиц для исследования остроты зрения построить таблицу силуэтных картинок для детей с равной распознаваемостью знаков и провести ее испытание по методике ISO. Определить возрастные границы применения у детей силуэтных картинок, колец Ландольта, компьютерной визометрии и традиционных проб для уточнения сферического и астигматического компонентов рефракции.
3. Определить нормальные значения привычного тонуса аккомодации у детей разного возраста и с разной рефракцией путем сравнения данных авторефрактометрии в естественных условиях и под атропином
4. Разработать методику «щадящей» циклоплегии у детей и определить возрастные и рефракционные пределы подбора очков без предварительной циклоплегии.
5. Оценить методом экспертного исследования сложившиеся в России принципы подбора коррекции у детей.
6. Изучить в продольном срезе динамику рефракции и остроты зрения у детей с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией, оценить влияние очковой коррекции и ее полноты на рефрактогенез и зрение.
7. Оценить зрительные функций у взрослых лиц с дальнозоркостью, астигматизмом и анизометропией, ранее не носивших очки и носивших очки с разной полнотой коррекции аметропии.
8. Разработать рациональную схему исследования при подборе очков детям и подросткам, при однократном визите к врачу и сформулировать принципы назначения оптимальной коррекции аметропии у детей и подростков.
9. Разработать новые методы коррекции, улучшающие адаптацию к очкам.
Научная новизна
1. Впервые проведена сравнительная оценка современных и традиционных методов рефрактометрии, определена точность и повторяемость данных объективного исследования рефракции у детей и их соответствие результатам субъективной коррекции; усовершенствован метод штрих-скиаскопии для точной диагностики астигматизма (патент РФ №58324, 2006г.), обозначены возрастные границы возможного применения различных методов диагностики аметропии у детей.
2. Построена таблица детских силуэтных картинок с равной распознаваемостью знаков, соответствующая стандарту ISO, позволяющая получать результаты, сопоставимые с результатами визометрии по кольцам Ландольта.
3. Впервые в детской практике апробирован метод компьютерной визометрии.
4. Введено понятие объективного тонуса аккомодации у детей, за который принята арифметическая разница в величине сферэквивалента рефракции, выявленного объективным путем (методом автоматической рефрактометрии) в естественных условиях и при атропиновой циклоплегии. Установлены нормальные значения объективного тонуса аккомодации в разных рефракционных группах у детей и подростков.
5. Изучено влияние на объективный тонус аккомодации возраста, постоянного ношения очков и разных циклоплегических средств (атропина, циклопентолата и тропикамида), определен порядок их применения для первичных и повторных исследований рефракции и подбора очков. Установлены возможности исследования рефракции и подбора очков детям без циклоплегии.
6. Впервые на большом клиническом материале, полученном в продольном срезе, изучена динамика рефракции у детей с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией в течение III (дошкольного) и IV (школьного) возрастных периодов; доказана возможность увеличения, уменьшения и стабилизации любого вида аметропии; установлено характерное влияние очковой коррекции разной полноты на рефрактогенез и остроту зрения у детей и подростков. Доказано, что коррекция повышает зрительные функции при любой аметропии, если они снижены вследствие рефракционных причин, и оказывает эмметропизирующее влияние на формирование рефракции при астигматизме и гиперметропии.
7. Разработана рациональная четырехэтапная схема подбора очков детям при однократном визите к врачу. На основании длительных наблюдений определена и обоснована необходимая и достаточная полнота коррекции аметропии для оптимального развития рефракции и зрения в детском возрасте.
8. Разработаны новые эффективные способы коррекции, улучшающие адаптацию к очкам (патент РФ №2295935, 2007г., патент РФ №2297653, 2007г.), разработана и утверждена Росздравом новая медицинская технология диагностики и коррекции астигматизма в разном возрасте.
Практическая значимость работы
- определен методический подход к использованию автоматических рефрактометров и штрих-скиаскопии в детской практике и дана оценка их точности и повторяемости данных в естественных условиях и при циклоплегии;
- внедрена в практику таблица силуэтных картинок для исследования остроты зрения у детей, соответствующая стандарту ISO;
- определены возрастные границы применения у детей различных знаков для оценки остроты зрения, компьютерной визометрии и субъективных тестов для уточнения рефракции;
- обозначены рефракционные границы применения циклоплегических средств кратковременного действия при первичных и повторных осмотрах и возможности назначения очков детям без предварительной циклоплегии;
- предложена четырехэтапная схема исследования рефракции и назначения очков детям и подростком при однократном визите к врачу;
- определены подходы к коррекции аметропии в детском возрасте, необходимая и достаточная полнота коррекции при разных видах аметропий;
- предложены эффективные способы коррекции, улучшающие адаптацию к очкам.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанный новый комплексный методический подход к исследованию рефракции и зрения у детей, предусматривающий дифференцированное использование наиболее информативных для разного возраста объективных и субъективных методов, позволяет получать при минимальном числе исследований достаточную информацию для оптимальной и эффективной коррекции аметропии у детей и подростков при однократном визите к врачу.
-
Применение циклоплегических средств кратковременного действия позволяет избегать негативных влияний традиционной атропинизации и индуцирует циклоплегию, достаточную для исследования рефракции и назначения очков детям и подросткам.
-
В процессе рефрактогенеза при общей тенденции к усилению рефракции в III (дошкольном) и IV (школьном) возрастных периодах возможно увеличение, уменьшение и стабилизация любого вида аметропии.
-
Очковая коррекция рефракционных нарушений в детском возрасте не обладает аметропизирующим действием, способствует развитию рефракции по пути эмметропизаци при гиперметропии и астигматизме, повышает остроту зрения, если она снижена вследствие рефракционных причин, при любом виде аметропии.
-
Впервые полученные данные многолетних наблюдений за большой группой детей с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией, обосновывают предложенные принципы очковой коррекции позволяющие добиваться наилучших сенсорных и рефракционных результатов.
-
Разработанные новые способы коррекции - эффективные и целесообразные приемы, позволяющие улучшить адаптацию к очкам.
Внедрение результатов работы в практику
По результатам работы разработана и утверждена Росздравом новая медицинская технология «Диагностики и коррекции астигматизма в разном возрасте». Выпускаются: таблица силуэтных картинок для исследования остроты зрения у детей, альбом таблиц для исследования остроты зрения с разных расстояний, таблица для исследования остроты зрения в домашних условиях с расстояния 3 и 4 метра и таблица одиночных оптотипов для исследования остроты зрения с разных расстояний.
Результаты работы внедрены в клиническую практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики и детского консультативно-поликлинического отделения Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, поликлинического отделения оптико-физиологических методов коррекции и восстановления зрения «Зоркость» научного центра здоровья детей РАМН, детского глазного отделения ГОУ ВПО СпБ ГПМА, офтальмологического отделения ГУЗ ИОКБ, сети салонов оптики ООО «Линзмастер».
Материалы диссертации включены в учебную программу циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов «Аметропия, близорукость и глазодвигательная патология», «Оптометрия и контактная коррекция» проводимых в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на международной конференции, посвященной 90-летию со дня основания РГМУ «Актуальные проблемы аметропии у детей» (Москва, 1996), научно-практической
конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 1997), XI и XII конгрессах Европейского общества офтальмологов (Будапешт, 1997; Стокгольм, 1999), XXVIII Международном конгрессе по офтальмологии (Амстердам, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Укрепление здоровья в школе» (Казань, 2000), международном симпозиуме, посвященном памяти профессора Э.С. Аветисова (Москва, 2001), II конференции детских офтальмологов Украины «Современные технологии диагностики и лечения глазной патологии у детей» (Судак, 2003), Всероссийском форуме «Медицинские изделия для здравоохранения России», симпозиуме «Оптика на службе офтальмологии» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Роль гигиены зрения в профилактике формирования близорукости и ее прогрессирования» (Тюмень, 2005), межгосударственной конференции «Актуальные вопросы очковой оптики и контактной коррекции зрения» (Москва, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» (Евпатория, 2006), научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению миопии у детей» (Санкт- Петербург, 2006).
Публикции
По теме диссертации опубликованы 40 работ, в том числе в центральной печати опубликовано – 6 работ, в зарубежной печати опубликовано - 3 работы, в монографиях – 2 работы. Получены три патента РФ. Утверждена Росздравом новая медицинская технология.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, включающих описание материалов и методов, результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы включает 330 публикаций, в том числе 106 отечественных и 224 иностранных источников. Диссертация изложена на 372 страницах и включает 85 таблиц и 77 рисунков.
Похожие диссертации на Динамика рефракции, диагностика и принципы очковой коррекции аметропии у детей и подростков
