Введение к работе
. Актуальность работы.
Серьезной социальной проблемой практической офтальмологии остаются воспалительные заболевания глаз, являющиеся причиной временной нетрудоспособности в 80% случаев и причиной слепоты в 10-30% (Майчук Ю.Ф., 2001). Лечение тяжелых заболеваний роговицы, к которым относят язвы, длительно незаживающие эрозии, поверхностные кератиты с изъязвлением, персистирующие дефекты эпителия сквозного роговичного трансплантата и т.д., является трудной и актуальной задачей офтальмологии.
Развитие в последние годы новых микрохирургических технологий (рефракционная хирургия), роговичный доступ при операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, микротравматизм роговицы, длительное ношение контактных линз (КЛ) вносят определенное количество осложнений воспалительного характера в этиологическую структуру инфекционных заболеваний глаз.
Большинство современных исследователей отмечают рост резистентности микроорганизмов ко многим часто применяемым антибактериальным препаратам, а также сдвиг в сторону более агрессивной грамотрицательной микрофлоры. Разработка и внедрение новых фармакологических препаратов, совершенствование методов консервативной терапии данной патологии нередко не дает положительного эффекта даже при проведении интенсивной комплексной терапии. Широкое, нередко, бесконтрольное применение различных антибиотиков и кортикостероидных препаратов привело к резкому повышению вирулентности патогенной микрофлоры,с одной стороны и понижению сопротивляемости организма с другой.
Среди бактериальных заболеваний глаз особого внимания заслуживает язва роговицы, относящаяся к числу тяжелых глазных болезней, трудно поддающаяся лечению и почти всегда заканчивающаяся значительным понижением остроты зрения. Распространенность гнойной язвы роговицы
составляет 27,6% как первичная и 30,2% как вторичная инфекция роговицы (Майчук Ю.Ф., 2001). Свойство гнойных язв роговицы быстро распространяться вглубь и по поверхности, частое возникновение перфорации и угроза развития эндофтальмита, диктуют необходимость проведения хирургического лечения язвенных процессов роговицы методом кератопластики и кератопокрытия (Каспаров А.А., 1977). В связи с этим особое место в лечении язвенных процессов роговицы занимает лечебная кератопластика.
В качестве пластических материалов в офтальмологии используются различные биологические ткани: аутослизистая полости рта, аутоконъюнктива, кадаверная роговица, гомоамнион и др. В офтальмологической литературе имеется большое количество сообщений об эффективном применении амниона для хирургической реконструкции поверхности глаза.
Применение амниотической оболочки в качестве ткани для трансплантации регламентировано законом РФ от 22.12.1992г. № 4180-1 (с изменениями от 20.06.2000г.) «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Настоящий закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая все рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения.
Из способов консервации многие авторы отдают предпочтение лиофилизации - методу высушивания предварительно замороженной ткани, предназначенной для длительного хранения и последующего использования ее в клинической практике (Большая медицинская энциклопедия Т. 16,1960, С22-23). По мнению некоторых авторов, высушенные в вакууме из замороженного состояния биоткани имеют ряд преимуществ перед аллотрансплантатами, консервированными другими методами (Федорова Е.А., 2004).
Использование физического способа заготовки ткани исключает
необходимость применения химических консервантов, изменяющих биохимический состав и структуру нативной ткани. В результате лиофилизации аллогенной ткани получается комплекс натуральных биологических веществ, наиболее адаптированных к человеческому организму (Каспаров А.А., Горгиладзе Л.Т., 1987; Коваленко П.П., Кристостурян P.O., 1970; Протопопов С. Б., 1977; Стебенев С.Д., 1999; Федорова Е.А., 2004; Юмашева А.А., 1989).
Уникальные свойства амниотической оболочки, такие как: регенераторная, антивирусная, антибактериальная, иммуносупрессорная, а также ее прочность и эластичность привлекают внимание исследователей и клиницистов к использованию амниона при лечении язв роговицы. При различных патологических состояниях роговицы ее регенераторная способность нуждается в создании определенных условий для усиления потенциала митотической активности региональных стволовых клеток. Создание таких условий возможно посредством применения амниотической оболочки, благодаря содержащимся в ней биологически активным веществам (эпидермальный фактор роста, трансформируемый фактор, основной фибробластный фактор роста, эндотелины, усиливающие пролиферацию, миграцию и дифференцировку стволовых клеток эпителия), а также веществам, предупреждающим эпителиальный апоптоз и угнетающим развитие фиброза (Harminder S Dua, Azuaro-Blanco А., 1999.)
Широкие возможности применения амниотической оболочки в офтальмологии, в частности для лечения инфекционных кератитов, ставят вопрос о разработке комплексных методик амниопластики и наиболее эффективных методах консервации АО.
Нами были проанализированы различные способы амниопластики и их модификации, применяемые для лечения воспалительных заболеваний роговицы, сопровождающихся нарушением целостности эпителия. Амниотическая мембрана очень тонкая субстанция и легко прорезывается при пришивании, поэтому наиболее трудной задачей является достижение
длительного (более 7-10 дней) и надежного контакта АО с пораженной роговицей. Только при плотном и длительном контакте AM с роговицей больного возможно максимально полное использование всех уникальных свойств амниотической оболочки.
На сегодняшний день возможности применения амниона при хирургическом лечении различных язвенных процессов роговицы не исчерпаны, требуются более усовершенствованные методики для достижения максимального эффекта и обеспечения длительного контакта амниотической оболочки с пораженной роговицей.
Цель работы.
Разработать оптимальную методику кератопокрытия с использованием амниотической оболочки для лечения различных язвенных процессов роговицы.
Задачи.
1. Оценить клиническую эффективность предложенного метода
фиксации амниотической оболочки.
-
На основании проведенных исследований определить показания и противопоказания для хирургического лечения язвенных процессов роговицы.
-
Провести операции двойного кератоамниопокрытия у больных со следующей патологией: рецидивирующие и персистирующие эрозии роговицы, длительно персистирующие дефекты эпителия сквозного роговичного трансплантата, поверхностные кератиты с изъязвлением, глубокие и распространенные язвы роговицы.
-
Сравнить результаты двойного кератоамниопокрытия с результатами лечебных покрытий, предложенных другими авторами при аналогичных состояниях роговицы.
5. Разработать способ более длительного контакта амниотической
оболочки с поверхностью роговицы с полным закрытием зоны поражения.
Научная новизна.
Впервые в клинической практике разработан новый способ фиксации амниотической оболочки - двойное кератоамниопокрытие при различных язвенных процессах роговицы, который по сравнению с предыдущими аналогами обеспечивает наиболее длительный контакт амниотической оболочки с пораженной роговицей и обладает наименьшей травматичностью.
Разработанный метод двойного кератоамниопокрытия благодаря длительному и плотному контакту амниотической мембраны с пораженной роговицей дает возможность наиболее полно и эффективно использовать многочисленные положительные свойства амниона.
В результате проведенного клинического исследования обосновано положение о целесообразности проведения операции двойного кератоамниопокрытия при следующей тяжелой патологии: длительно существующие кератиты и эрозии роговицы, персистирующие дефекты эпителия на сквозных роговичных трансплантатах, различные язвенные процессы роговицы, плохо поддающиеся медикаментозной терапии.
Практическая значимость.
1. Применение в , клинической практике операции двойного
кератоамниопокрытия обеспечивает более быструю и эффективную
реабилитацию больных с различной тяжелой патологией роговицы.
2. Определены показания и сроки проведения двойного
кератоамниопокрытия.
-
Метод двойного кератоамниопокрытия эффективен при длительно протекающих кератитах и эрозиях роговицы, при персистирующих дефектах эпителия на сквозных роговичных трансплантатах, при различных язвенных процессах роговицы, плохо поддающихся медикаментозной терапии.
-
ДКАП может быть использовано для предоперационной подготовки дистрофически измененного переднего отрезка глаза при необходимости пересадки роговицы, так как создает благоприятные условия за счет
угнетения неоваскуляризации роговицы и купирования воспалительного процесса.
5. Разработаны практические рекомендации по клиническому
применению ДКАП с использованием амниотической оболочки,
консервированной путем лиофилизации.
6. Применение двойного кератоамниопокрытия позволяет значительно
сократить длительность пребывания больных в стационаре.
Положения, выносимые на защиту.
1. Разработанный метод двойного кератоамниопокрытия является
оптимальным способом длительной фиксации амниотической оболочки к
пораженной роговице, позволяя наиболее полно использовать все
уникальные свойства амниона.
-
Двойное кератоамниопокрытие наиболее эффективно у больных с рецидивирующими эрозиями роговицы, с наличием длительно незаживающих дефектов эпителия сквозного роговичного трансплантата, с поверхностными кератитами, осложненными изъязвлениями.
-
Применение разработанного метода двойного кератоамниопокрытия при глубоких и распространенных язвах роговицы может служить первым этапом перед проведением сквозной пересадки роговицы, а в ряде случаев позволяет ее избежать.
Внедрение.
Методика двойного кератоамниопокрытия с использованием лиофилюированной амниотической оболочки внедрена в клиническую практику I и VI отделений Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в лечении заболеваний роговицы", проходившей в ГУ МНТК, Микрохирургии глаза им. акад. С. Н. Федорова 25-26 июня 2004 г. в Москве.
- Научно-клинической конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, с курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО и кафедры глазных болезней ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 21 ноября 2006 года.
Объем и структура диссертации.
