Введение к работе
Актуальность проблемы
Повреждения и заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С., 1988) и составляют 35% в общей структуре глазной заболеваемости (Дронов М.М., 1997).
Большого внимания заслуживают рецидивирующие деструктивные поражения роговицы на фоне синдрома «сухого глаза» и системных заболеваний, ввиду низкой эффективности как консервативного, так и хирургического лечения. В таких ситуациях в исходе процесса нередко отмечается развитие перфорации с последующей функциональной и анатомической гибелью глаза.
Вэндер Д.Ф., Голт Д.А. (2005) выделяют инфекционные и асептические (стерильные) язвы роговицы. Последние представляют большой практический интерес ввиду их рецидивирующего характера и частых осложнений. По данным тех же авторов, этиологическими факторами стерильных язв роговицы являются: синдром «сухого глаза»; нейротрофическая кератопатия (например, в результате перенесенной герпетической инфекции); нейропаралитическая кератопатия (при параличе VІІ пары черепных нервов), кератопатия на фоне рубцового лагофтальма; аутоиммунные заболевания (чаще всего при ревматоидном артрите).
Главное место в консервативном лечении рецидивирующих эрозий и язв роговицы занимает метаболическая и слезозаместительная терапия, направленная на улучшение трофики и ускорение эпителизации.
Следует отметить использование мягких контактных линз в комбинации с трансплантацией фибробластов. Анализ литературы позволяет сделать вывод о том, что данный метод способствует быстрому купированию корнеального синдрома, уменьшению отека роговицы, ускорению эпителизации у больных с эрозиями и язвами роговицы.
Однако, консервативные методы лечения эффективны лишь при условии купирования этиологического фактора повреждения (например, лагофтальма) либо используются как подготовительный этап к последующей операции. В остальных случаях, при длительном и упорном течении процесса, а также при рецидивирующем характере заболевания прибегают к хирургическому лечению.
При глубоких язвах, значительных истончениях роговицы и угрозе ее перфорации первостепенной задачей офтальмохирурга является достижение органо-сохранной цели - добиться приживления трансплантата вне зависимости от функционального результата. По определению Barraquer (1961) основной целью лечебной кератопластики является сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта.
В различное время с целью восстановления и герметизации дефектов роговицы применялись различные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая пленка, аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива, биологический клей и другие материалы (Кальфа С.Ф., 1945; Поляк Б.Л., 1948; Краснов М.М., Каспаров А.А. с соавт., 1975; Мулдашев Э.Р. с соавт., 1987; Батманов Ю.Е. с соавт., 1990; Сухина Л.А. с соавт., 1990; Гундорова Р.А., Катаев М.Г., Макаров П.В., 1996; Оганесян О.Г. , 2001; Красюк Е.Ю., 1997; Сафонова Т.Н. с соавт., 2000; Gundersen T., 1958, 1967; Webster R.G. et al., 1968; Paton D., Milauskas A.T., 1970; Dohlman C.H. et al., 1970; Arentsen J.J. et al., 1985; Brown D.D. et al., 1992; Tseng S.C. et al., 1998; Azuara-Blanco A. et al., 1999).
При длительной персистенции язвы роговицы, а также в случаях перфорации роговицы, чаще всего выполняется с органосохранной целью сквозная или послойная лечебная кератопластика (Гундорова Р.А. с соавт., 1983), а также эпикератопластика (Пучковская Н.А., 1983). При сопутствующем синдроме «сухого глаза», кератопластика комбинируется с постоянной блефарорафией.
Красновым М.М. с соавт. (1989) предложена операция стромопластики. По мнению автора, данный метод обладает, преимуществами как послойной, так и сквозной кератопластики и удобен ввиду своей технической простоты и надежности.
Как дополнение к проводимой кератопластике для улучшения эффекта применяется операция временной тарзорафии либо «кровавой тарзорафии» (Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г., 1989; Макаров И.В., Бордюгова Г.Г., Варданян И.Р., 1997), которая показана при ксеротической язве роговицы, осложненной десцеметоцеле или перфорацией.
В настоящее время наряду с лечебной кератопластикой используется метод конъюнктивальной пластики роговицы (Гундорова Р.А., Макаров П.В., Катаев М.Г., Бордюгова Г.Г., 1996; Оганесян О.Г., 2002). Аутоконъюнктивальная пластика роговицы с жесткой фиксацией лоскута (Оганесян О.Г., 2002) является операцией выбора при показаниях к экстренной кератопластике, когда отсутствует донорский материал.
В последние 20 – 25 лет в качестве материала для биопокрытия роговицы применяют амнион (Горлина Н.Е. с соавт., 1980; В.Б. Батманов, 1993, Azuara-Blanco A. с соавт., 1999). Амниотическая оболочка является доступным биоматериалом, и представляет собой биогенный стимулятор с множеством уникальных свойств. Консервированную силиковысушенную амниотическую мембрану применяют для лечения больных с глубокими несквозными дефектами роговицы на фоне воспалительных и трофических повреждений и травмами роговицы.
Перечисленные методы закрытия дефектов роговицы широко распространены в офтальмологической практике. Однако, при персистенции этиопатогенетического фактора повреждения роговицы, эти методики имеют временный органо-сохранный эффект, и актуальны лишь на момент ургентного вмешательства. При продолжении влияния фактора повреждения, известные методики трансплантации роговицы не предотвращают развития рецидивов в последующем, то есть не обладают профилактическим, противорецидивным эффектом.
Собственный опыт лечения рассматриваемой категории пациентов и обзор литературы, привели нас к идее разработки новой органо-сохранной методики кератопластики, способной противостоять ксерогенно-механическому воздействию, и обладающей профилактическим, противорецидивным органо-сохранным эффектом.
Цель работы: разработать хирургический метод лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы ксерогенного характера, имеющий органо-сохранно - профилактическую направленность, и доказать его целесообразность.
Достижение этой цели осуществлялось путем последовательного решения следующих задач:
-
Разработать и апробировать новую модификацию передней послойной кератопластики в эксперименте.
-
Изучить результаты новой модификации передней послойной кератопластики в эксперименте на основе морфологического исследования.
-
Оценить результаты новой модификации передней послойной кератопластики в клинике у ограниченного количества больных.
-
Определить эффективность проведения новой модификации передней послойной кератопластики в сравнении с традиционной.
-
Определить показания к применению новой модификации передней послойной кератопластики, а также разработать методические рекомендации по применению.
Научная новизна:
- Впервые разработана новая хирургическая методика лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы обладающая профилактическим, противорецидивным и органо-сохранным эффектом с использованием послойного инвертного донорского кератотрансплантата.
- Впервые проведена экспериментальная апробация передней послойной инвертной кератопластики на глазу кролика.
- Впервые изучены морфологические результаты передней послойной инвертной кератопластики.
- Впервые доказана возможность эпителизации десцеметовой мембраны.
- Впервые доказана возможность существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы.
- Впервые проведена передняя послойная инвертная кератопластика на глазу пациента.
- Доказана эффективность проведения передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими деструктивными процессами роговицы.
Практическая значимость работы:
-
Подтверждена возможность, целесообразность и эффективность проведения передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими язвами и эрозиями роговицы.
-
Доказаны преимущества новой модификации передней послойной кератопластики, подтвержденные отдаленными результатами лечения в сравнении с традиционной методикой.
-
Разработаны показания к применению передней послойной инвертной кератопластики у больных с рецидивирующими деструктивными процессами роговицы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Обосновывается возможность, целесообразность и эффективность применения передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими деструктивными процессами роговицы.
-
Доказывается преимущество передней послойной инвертной кератопластики в сравнении с традиционной передней послойной кератопластикой.
Внедрение в практику.
Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Апробация работы.
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2008); на XVII съезде европейского офтальмологического общества (Амстердам, 2009); на конференции молодых ученых в МНТК «Микрохирургия Глаза» им. С.Н. Федорова (Москва, 2009); на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2009).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ (в том числе 1 в центральной и 2 в иностранной печати).
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 100 страницах машинописи; иллюстрирована 1 таблицей, 3 рисунками, 48 фотографиями. Список литературы включает 147 источников, из них 82 отечественных и 65 иностранных. Диссертация состоит из введения, пяти глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций.
![Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной отечной дистрофией роговицы [Электронный ресурс]](/i/i/4334/179787.png "Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной отечной дистрофией роговицы [Электронный ресурс] Абу Траби Диаа")