Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ургентная сквозная кератопластика 14
1.1. Характеристика донорского материала 15
1.2. Причины помутнения роговичного трансплантата 19
1.3. Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы с выраженным болевым синдромом и изъязвлением 21
1.3.1. Причины возникновения эпителиально-эндотелиальной дистрофии 21
1.3.2. Современные методы хирургического лечения вторичных эпителиально-эндотелиальных дистрофий 26
1.3.3. Реконструктивные операции на основе сквозной кератопластики 30
1.3.4. Осложнения сквозной кератопластики 32
1.4. Ургентная кератопластика при гнойных язвах роговицы 35
1.5. Ургентная кератопластика при адгезивных бельмах и стафиломах роговицы 39
1.6. Современные подходы к хирургическому лечению кератоконуса в острой и терминальной стадиях 43
Глава 2. Объект и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика больных 50
2.2. Методы обследования больных 51
2.3. Исследование донорского материала 52
2.4. Техника сквозной субтотальной кератопластики 53
Глава 3. Клинические исследования 55
3.1. Ургентная сквозная субтотальная кератопластика при вторичной буллезной болящей эпителиально-эндотелиальной дистрофии
3.2. Ургентная кератопластика при гнойных язвах роговицы 66
3.3. Ургентная сквозная субтотальная кератопластика при осложненных бельмах роговицы с перфорацией или ее угрозой, явившихся исходом тяжелых кератитов 75
3.4. Ургентная сквозная субтотальная кератопластика при терминальной и острой стадиях кератоконуса 84
3.5. Сравнительный анализ динамики приживления трансплантата и остроты зрения в 4-х клинических группах 89
Заключение 94
Выводы 109
Библиографический список
- Причины помутнения роговичного трансплантата
- Причины возникновения эпителиально-эндотелиальной дистрофии
- Техника сквозной субтотальной кератопластики
- Ургентная сквозная субтотальная кератопластика при вторичной буллезной болящей эпителиально-эндотелиальной дистрофии
Введение к работе
Заболевания роговой оболочки в общей структуре глазной патологии составляют около 35% [37] и являются социально значимой проблемой, так как поражают в основном трудоспособное население.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) среди причин, приводящих к необратимой утрате зрения, роговичная слепота занимает третье место [83; 87]. Каждый пятый пациент, нуждающийся в офтальмологической помощи, имеет дистрофические, воспалительные или травматические поражения роговицы [36]. Это связано с тем, что роговица наряду с оптическими функциями выполняет и барьерную, защищая внутренние структуры глаза от внешнего воздействия и, таким образом, находится в неблагоприятных условиях. Некоторые структурные особенности роговицы и отсутствие в ней сосудов предрасполагают к возникновению бактериальных, герпесвирусных и дистрофических процессов.
Среди роговичной патологии эпителиально-эндотелиальная дистрофия
(ЭЭД) занимает весомое место. В основе заболевания лежит прогрессирующая
потеря эндотелиальных клеток (ЭК) вследствие различных причин. Наиболее
часто встречается вторичная ЭЭД, возникновение которой связывают с
интенсификацией микрохирургических операций, имплантацией
интраокулярных линз, витрэктомией.
Наибольший пик вторичной ЭЭД приходился на 70 - 80 годы прошлого столетия и был связан с имплантацией переднекамерных линз с креплением опорных частей в углу передней камеры (ПК) или к радужке. Частота ЭЭД существенно уменьшилась при имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) в заднюю камеру (ЗК).
По международной классификации вторичная ЭЭД делится на афакическую буллезную кератопатию (АБК) и псевдофакическую буллезную кератопатию (ПБК) [153]. Данная патология относится к прогрессирующему процессу, сопровождающемуся значительным снижением остроты зрения,
частичным отслоением эпителия, сильным болевым синдромом и присоединением вторичной инфекции в далеко зашедших стадиях.
Методы консервативного лечения ЭЭД оказались эффективны только в начальных стадиях [53; 58; 73; 84; 127; 128]. В далеко зашедших стадиях показано хирургическое вмешательство — сквозная субтотальная (тотальная) кератопластика. По данным зарубежных авторов, ЭЭД занимает одно из первых мест среди заболеваний роговицы, требующих проведения сквозной кератопластики (СКП), что составляет 14 - 26% от общего числа СКП [160; 173; 188; 203]. Однако, при ЭЭД имеется самый низкий процент прозрачного приживления трансплантата, обусловленный сохранением популяции патологически измененных клеток эндотелия после операции [72; 73]. Основываясь на этом положении, был предложен вариант СКП -криокератопластика [28; 85], при которой Холодовым воздействием разрушаются популяции измененных ЭК, ретрокорнеальные разрастания.
Широкое применение при данной патологии имеет ступенчатая кератопластика [89], послойная СКП, получившая название «обратный гриб» [86]. Каждая из перечисленных модификаций имеет свои положительные и отрицательные стороны, но существует единая точка зрения на то, что хорошие оптические и косметические результаты могут быть достигнуты только в начальные стадии ЭЭД. СКП во 2 - 3 стадии ЭЭД всегда сочетается с реконструктивными операциями, отягощающими течение послеоперационного периода.
Остается открытым вопрос о размерах применяемого донорского трансплантата. Ряд авторов считают целесообразным применять равнозначные размеры донорского трансплантата и ложа реципиента [60; 64], другие с целью уменьшения гиперметропической рефракции, кератопластического астигматизма и глаукомы рекомендуют большие размеры трансплантата [114; 115]. Отсутствует единое мнение о зависимости размеров трансплантата на прозрачное приживление последнего [111], о рациональной шовной технике
7 [112], о времени и последовательности снятия швов в послеоперационном периоде. Все эти вопросы нуждаются в тщательном клиническом исследовании.
К неотложным состояниям роговицы, требующим проведения СКП, относятся гнойные язвы роговицы. Лечение больных с гнойными язвами роговицы - одна из самых тяжелых задач офтальмологии. Гнойные процессы роговицы нередко приводят к ее расплавлению и перфорации, несмотря на применение самых эффективных лекарственных препаратов. Это связано с тем, что неконтролируемое, нерациональное применение антибиотиков широкого спектра действия привело к появлению микробных штаммов, обладающих приобретенной в процессе лечения резистентностью к антибактериальным препаратам. Особенно тяжело протекают кератиты со смешанной инфекцией, которая быстро приводит к углублению и распространению процесса. Прогноз в этих случаях очень тяжел: либо происходит заживление с образованием плотного васкуляризированного адгезивного бельма с вторичной глаукомой, либо произошедшая перфорация роговицы заканчивается эндофтальмитом с последующими субатрофией и атрофией глазного яблока.
Длительное и безуспешное лечение гнойных язв роговицы является показанием для кератопластики (КП) [6; 33; 56; 114; 134; 170; 221]. В то же время большинство авторов считают, что СКП следует проводить как можно раньше, в активный период заболевания [170; 210; 240]. Прогрессирование заболевания через 24 часа после начала консервативного лечения, появление точечных инфильтратов вокруг основного очага, указывающее на распространение процесса служат показанием для проведения КП.
Необходимым условием для получения хороших лечебных результатов является максимальное удаление патологически измененных слоев роговицы, что препятствует рецидиву инфекции [31; 38; 53; 207].
Проведение субтотальной (тотальной) СКП в ранние сроки при тяжелых гнойных процессах роговицы позволяет не только спасти глаз как орган, но и
8 во многих случаях - вернуть зрение. К причинам неудачи СКП при данной патологии следует отнести реакцию отторжения трансплантата вследствие биологической несовместимости, наличие персестирующего эпителиального дефекта из-за длительного местного применения глюкокортикоидов и антибиотиков, повышение внутриглазного давления (ВГД). Кроме того, одной из таких причин является повторное инфицирование трансплантата, которое при герпесвирусной инфекции встречается в 20 - 30% [59; 167].
Несмотря на эти осложнения КП является радикальным методом лечения перфорирующих язв роговицы. Выбор типа КП зависит от глубины и площади поражения роговицы. Для достижения прозрачного приживления трансплантата имеет значение состояние донорского материала, в котором с целью исключения инфицирования роговицы исследуют состояние эндотелия, наличие HBS-Ag, антигенов герпес-вируса [37; 43; 81]. Определенную роль играет уровень микрохирургической подготовки хирурга, правильно выбранная тактика послеоперационного ведения больного.
До настоящего времени дискутируется вопрос о целесообразности и сроках проведения лечебной КП при язвах роговицы, объеме хирургического вмешательства, шовной технике. Наложение швов на патологически измененную ткань роговицы при фиксации донорских дисков приводит к их прорезанию. Во избежание этого осложнения предлагается использовать большие размеры трансплантатов со склеральным ободком, что оказывает влияние на характер их приживления [23].
Все эти вопросы требуют конкретного решения и определяют цель и задачи нашей работы.
Воспалительные, дистрофические, травматические поражения роговицы вызывают образование помутнений различной интенсивности и распространенности, приводя к значительному снижению зрения и развитию устранимой слепоты. Осложненные бельма, имеющие сращения с
9 подлежащими тканями и сопровождающиеся повышением ВГД, растяжением и истончением ткани роговицы с угрозой перфорации, требуют проведения КП.
КП для всех категорий бельм преследует прежде всего оптическую цель, затем - тектоническую (закрытие дефекта), терапевтическую и косметическую.
В ходе изучения различных клинических аспектов СКП при бельмах роговицы выявлены следующие проблемы: несоответствие толщины донорского трансплантата и ободка собственной роговицы, врастание сосудов в трансплантат из ложа реципиента. Для предупреждения последнего осложнения предложена барьерная КП [32], предоперационное введение в сосуды фотосенсибилизаторов и последующее облучение светом операционного микроскопа [6], лазерная коагуляция новообразованных сосудов [67]. Однако эти методы эффективны при поверхностных новообразованных сосудах. Вопрос о воздействии на глубокие новообразованные сосуды остается открытым.
Установлено, что наиболее высокий процент прозрачного приживления трансплантата имел место после травматических бельм, более низкий — при ожоговых и постувеальных помутнениях роговицы вследствие развития иммунного дисбаланса между тканями донора и реципиента. Следовательно, необходимо разработать дифференцированный подход к послеоперационному ведению больных в зависимости от причин развития бельма, что повысит эффективность СКП при данной патологии.
К неотложным состояниям роговицы, требующих СКП, относится кератоконус (КК) в далеко зашедших стадиях, острый КК. О хороших результатах СКП при КК сообщают ряд авторов [64; 114]. Нет единого мнения о сроках проведения СКП. Сторонники раннего проведения СКП мотивируют это тем, что при минимальной площади поражения можно проводить небольшую по площади КП с хорошим визуальным эффектом [115]. Другие считают, что не более 5 - 10% пациентов с КК нуждаются в проведении СКП, и не рекомендуют спешить с этим типом операций [52; 159].
СКП при КК позволяет получить прозрачное приживление трансплантата в 90 - 97% [64]. Эффект операции значительно снижается из-за послеоперационных рефракционных осложнений таких как миопия высокой степени, анизометропия и анизейкония. Рефракция глаза после СКП зависит от соотношения диаметров донорского роговичного трансплантата и ложа реципиента. Установлено, что увеличение донорского трансплантата на ОД мм соответствует увеличению гиперметропии на 0,67 [108]. В то же время разница диаметров трансплантата и ложа реципиента в 1 мм способствует развитию послеоперационного астигматизма в 1,0D [119]. Не существует единого мнения о соотношении донорского трансплантата и ложа реципиента при КК. Ряд авторов для уменьшения послеоперационной миопии и астигматизма предлагают применять донорский трансплантат меньшего размера [140; 152]. Оппоненты приводят доводы в пользу равнозначных диаметров [163].
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в мире 45 миллионов слепых и 135 миллионов с серьезными нарушениями зрения. 40 миллионов больных нуждаются в КП, и с каждым годом эти цифры увеличиваются.
В связи с усовершенствованием техники и инструментария, создания банков для хранения донорских роговиц СКП во многих клиниках является повседневной операцией, но имеется ряд нерешенных вопросов о сроках проведения СКП при различной патологии роговицы, объеме и тактике хирургического вмешательства, послеоперационном ведении больных. Решение некоторых из этих вопросов предпринято в нашей работе.
Цель исследования:
повышение эффективности и расширение показаний к ургентной сквозной субтотальной кератопластике (ССК) при состояниях роговицы, требующих неотложной пересадки.
Задачи:
Определение сроков проведения ургентной ССК с учетом клинического проявления при неотложной роговичной патологии (вторичная буллезная болящая эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы; гнойные язвы роговицы с перфорацией или ее угрозой, нечувствительные к медикаментозному лечению; осложненные бельма роговицы с перфорацией или ее угрозой, явившиеся исходом тяжелых кератитов; кератоконус в острой и терминальной стадиях).
Разработка оптимальной технологии ургентной ССК в зависимости от состояния роговицы (размер донорского трансплантата, рациональная шовная техника, сроки и последовательность снятия швов).
Анализ операционных и послеоперационных осложнений, разработка методов их предупреждения и медикаментозного купирования.
Клиническое определение значения тканей лимбальной области в процессе прозрачного приживления роговичного трансплантата.
5. Анализ ближайших и отдаленных результатов ургентной ССК.
Научная новизна.
Предложен дифференцированный подход к хирургическому лечению неотложных состояний роговицы (гнойные язвы роговицы; осложненные бельма, явившиеся исходом тяжелых кератитов; вторичная буллезная болящая эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы; кератоконус в острой и терминальной стадиях) с перфорацией или ее угрозой на базе ургентной сквозной субтотальной кератопластики.
Сформулированы показания для ургентной сквозной субтотальной кератопластики: распространение воспалительного, дистрофического процессов роговицы по площади и глубине (более 5 мм в диаметре и более Уг толщины роговицы); отсутствие положительной динамики в результате проводимого медикаментозного лечения в течение нескольких дней в зависимости от агрессивности возбудителя.
Клинически подтверждено, что полное удаление поврежденных тканей роговицы в ходе кератопластики и проведение реконструктивных манипуляций в необходимом объеме способствуют сохранению глаза как органа и получению удовлетворительных результатов приживления трансплантата (прозрачное и полупрозрачное приживление).
Клинически установлено значение тканей лимбальной области в процессе эпителизации и прозрачного приживления трансплантата при проведении сквозной субтотальной кератопластики.
Практическая ценность.
Предложены в клиническую практику рекомендации по хирургическому и медикаментозному лечению больных с острой патологией роговицы: вторичная буллезная болящая эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы; гнойные язвы роговицы с перфорацией или ее угрозой, нечувствительные к медикаментозному лечению; осложненные бельма роговицы с перфорацией или ее угрозой, явившиеся исходом тяжелых кератитов; кератоконус в острой и терминальной стадиях.
Разработаны показания для проведения ургентной ССК в зависимости от площади и глубины поражения роговицы.
Внедрены в клиническую практику различные технологии ургентной ССК с учетом клинической картины и причин, вызывающих развитие данной патологии.
Установлен характер зависимости прозрачного приживления роговичного трансплантата от полноты удаления поврежденных тканей роговицы и проведения реконструктивных операций в необходимом объеме.
Разработанные методы внедрены в клиническую практику Московской Офтальмологической Клинической больницы и в глазное отделение Городской Клинической больницы №1.
13 Основные положения, выносимые на защиту.
Применение в клинике ургентной ССК при состояниях роговицы, требующих неотложной ее пересадки, позволяет предотвратить гибель глаза и добиться определенного оптического эффекта.
Разработаны показания для проведения ургентной ССК при воспалительных и дистрофических процессах в роговице с перфорацией или ее угрозой, позволяющие предотвратить развитие эндофтальмита, и как следствие этого - энуклеацию глаза.
Предложены оптимальные технологии проведения ургентной ССК в зависимости от причин, площади и глубины поражения роговицы с использованием реконструктивных вмешательств на переднем отрезке глаза, дающие возможность получить удовлетворительный процент прозрачного приживления трансплантата.
Щадящее отношение к ткани лимбальной области позволит улучшить эпителизацию роговичного трансплантата, т.к. в этом процессе она играет регулирующую роль.
Клинические исследования выполнены на базе хирургических отделений №1 и №6 Московской офтальмологической клинической больницы и глазного отделения Городской клинической больницы №1.
В исследовании участвовали 85 больных (86 глаз) с тяжелыми ургентными состояниями роговицы, которым проведено 86 ССК, из которых 59 (69%) с дополнительными реконструктивными манипуляциями. В процессе клинического наблюдения выполнено 62 ультразвуковых (3 сканирований.
ЭРГ, КЧСМ, аутоофтальмоскопия, определение механофосфена, кератометрия, флюоресцентных ангиография выполнены по показаниям у пациентов до и после операции.
Причины помутнения роговичного трансплантата
Клинические и экспериментальные исследования, проведенные методом гистоавторадиографии, показали, что на прозрачность аутотрансплантированного лоскута пагубно влияет позднее восстановление ПК, воспалительные процессы оболочек глаза, вторичная глаукома [32]. Нарушение прозрачности некоторых аллотрансплантатов сопровождается выраженной сосудистой реакцией в конце второй или в начале третьей недели после СКП [16; 28]. Авторы связывают это с реакцией тканевой несовместимости. Однако, ретроспективный анализ большого количества историй болезни показал, что помутнение трансплантата не приходится на период развития иммунных реакций, развивающихся либо в течение первой недели после СКП, либо через 1-2 месяца [37].
Иммунологическим критерием прогноза КП при различной патологии является феномен стимуляции миграции лейкоцитов с антигенами роговицы. Наиболее выраженные нарушения трансплантационного иммунитета обнаружены у больных с бельмами после ожогов и кератоувеитов [47; 234; 236; 237] Активное применение современных иммунодепрессантов приводит к прозрачному приживлению роговичного трансплантата у большинства больных [114; 115].
Однако, биологические результаты, то есть прозрачное приживление, и функциональные результаты - острота зрения, являются далеко неоднозначными понятиями. Правильно подобранный размер донорского диска в зависимости от величины и зоны поражения, максимальная защита его эндотелия, атравматическая техника трансплантации, своевременное применение иммунодепрессантов и препаратов, способствующих эпителизации роговичного трансплантата дают возможность получить не только биологический, но и функциональные результаты при ургентной СКП [114].
Отторжение трансплантата при СКП - самая важная проблема роговичной трансплантологии. Клинический анализ 2240 случаев пластики роговицы установил, что в 330 случаях наблюдалось помутнение роговичного трансплантата, а в 326 имело место необратимое отторжение трансплантата. Причину этого автор видит в прорастании новообразованных сосудов в трансплантат, предшествующий иммунному отторжению. Более 5% этих больных имели лейкоцитарные антитела, HIL, А-АВ и DQ несовпадение. Возраст, пол донора и получателя, консервирование роговицы не были ассоциированы с «иммунологическими» неудачами при СКП [236]. Прием циклоспорина А по 2 - 5 мг/кг/день и циклофосфомида 2-3 мг/кг/день значительно улучшили выживаемость трансплантатов [237].
Неудачи при СКП делятся на первичные и вторичные. При первичных -донорская ткань отечная с первого дня после операции и остается отечной в последующем. Причиной этого является повреждение эндотелия, что может быть связано с трансплантатом донора или некомпетентностью хирурга.
Вторичные причины возникают, когда идеально прозрачный трансплантат становится отечным. В этом случае играет роль донорский фактор - возраст, пол, причины смерти, сопутствующие заболевания донорской роговицы, такие как инфекционные поражения или КК [164].
Исследование 83 кусочков донорской роговицы в 28 случаях обнаружило Acanthamoeba и Trophoroites. Заражение Acanthamoeba является важной, но недиагностированной причиной хронического кератита с отторжением роговичного трансплантата [167].
Все чаще появляются сообщения о выявлении маркеров вируса гепатита [81] в донорских роговицах и возможности инфицирования реципиента при КП. Клинические исследования показали, что HBV-инфицированные лица встречались чаще в группе больных с бельмами роговицы, направленных на хирургическое лечение. Болезнь трансплантата ассоциируется с наличием HBS-Ag в дисках роговицы при рекератопластике [186]. Автор предлагает обследование на HBS инфицирование всех пациентов с неясной природой стромальных кератитов.
Прозрачное приживление роговичного трансплантата во многом зависит от состояния лимбальной ткани реципиента. Существует концепция, согласно которой лимбальный эпителий содержит популяции стволовых клеток для клеточной пролиферации и дифференцировки роговичного эпителия [117]. Авторы разработали методику трансплантации участка лимба со здорового глаза на больной.
В заключение этого раздела следует подчеркнуть, что ургентная КП является в ряде случаев единственно эффективным способом лечения тяжелых заболеваний и травм, предотвращая неминуемую гибель глаза. Для СКП желательно использовать свежий донорский материал от доноров не старше 50 -55 лет с сохранным эндотелием.
Причины возникновения эпителиально-эндотелиальной дистрофии
ЭЭД является одной из распространенных причин слабовидения и инвалидности [59; 60]. ЭЭД - полиэтиологичное заболевание, в основе которого лежит нарушение барьерной функции эндотелия роговицы.
Роговица, находясь между слезной пленкой и внутриглазной жидкостью (ВГЖ), относится к наиболее «сухим» тканям, содержащим небольшой процент воды. Дегидратация роговичной стромы обеспечивается насосной деятельностью роговичного эндотелия, создающего в ней отрицательное давление. Дисфункция эндотелия роговицы является основной причиной развития ЭЭД [50].
Эндотелий роговицы представляет собой монослой, состоящий приблизительно из 350 - 500 тысяч гексагональных клеток [180; 197]. Соединение клеток осуществляется за счет цитоплазматических выростов боковых поверхностей клеточных мембран соседних клеток [180]. Межклеточные контакты, скорее всего, являются местами функционирования Na-K-АТФаз зависимой помпы [197].
Структуры, ответственные за три основные функции эндотелия, расположены в плазматических мембранах [180].
Основные функции эндотелия: 1. контроль проницаемости протеинов; 2. контроль проникновения веществ из ВГЖ в строму роговицы (барьерная функция); 3. обеспечение нормальной гидратации стромы, необходимой для ее прозрачности.
Большинство авторов поддерживает мнение о том, что потеря клеток эндотелия после травмы, экстракции катаракты и СКП компенсируется за счет распластывания сохранившихся клеток эндотелия и покрытия, таким образом, зон клеточного повреждения [214; 231]. В тоже время изучение регенерации ЭК роговицы кролика [203] в органной культуре после криовоздействия показало, что репаративные процессы происходят как путем миграции, так и путем митотического деления ЭК [49]. Характер репаративных процессов зависит от глубины повреждения задних слоев роговицы. При повреждении целостности только эндотелия источником заживления раневого канала являются клетки, мигрирующие по внутренней поверхности эндотелиального пласта из его боковых отделов. При повреждении десцеметовой оболочки характер заживления был несколько иным: выраженной адгезии и заполнения раневой поверхности не наблюдалось. В сроки наблюдения до 1 месяца в одних случаях не происходило полной эндотелизации дефектов и развивалось ЭЭД, в других отмечалось формирование эндотелиально-фиброзной ретрокорнеальной пленки [49].
В клинических и экспериментальных исследованиях приводятся различные данные о репаративной регенерации клеток эндотелия. Однако, чем как полной неспособностью к митозу можно объяснить снижение плотности ЭК в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после экстракции катаракты [17].
Различают первичную ЭЭД, наиболее частым видом которой является роговица Фукса, и вторичную. Вторичная ЭЭД роговицы осложняет течение хронических воспалительных процессов в переднем отрезке глаза (хронический увеит, увеиты после имплантации ИОЛ). ЭЭД наблюдается при 3-4 стадиях глаукомы с выраженными сосудисто-тканевыми нарушениями и декомпенсацией ВГД [34; 41; 42; 92; 221; 228]. Вторичная послеоперационная ЭЭД занимает особое место в патологии органа зрения, что обусловлено ее значительной частотой, тяжестью поражения, наличием сопутствующей патологии [66; 111; 118; 126; 138].
После удаления возрастной катаракты частота роговичных осложнений составляет 0,6 - 1,1%, после экстракции травматической катаракты частота их возрастает до 35 - 60%.
Расширение микрохирургических вмешательств на переднем и заднем отрезках глаза привело к значительному увеличению вторичных послеоперационных ЭЭД. Особенный рост приходится на 80-е годы прошлого столетия, когда широко применялась коррекция афакии ПК ИОЛ с креплением опорных частей в углу ПК или в области зрачка. По данным различных авторов частота развития ЭЭД на глазах с ПК ИОЛ составляет до 6,5% [144; 214].
Вторичная ЭЭД роговицы встречается одинаково часто в глазах с афакией и артифакией [41; 15; 9; 148]. По международной классификации она имеет название - афакическая буллезная кератопатия и псевдофакическая буллезная кератопатия [114; 138]. Послеоперационная декомпенсация роговицы на глазах с переднекамерными линзами приводит к определенному росту данной нозологии в отдаленные сроки. Имеются данные о 34% развития АБК спустя 5 лет после операции.
Техника сквозной субтотальной кератопластики
Для проведения ургентной ССК мы использовали только свежий донорский материал. Сроки от момента смерти донора до операции ССК не превышал 24 часов. Возраст донора был не более 50 лет для первых трех клинических групп и преимущественно до 40 лет для четвертой клинической группы.
Противопоказанием для использования трупного донорского материала считались инфекционные заболевания, злокачественные новообразования, а также смерть от неизвестных причин. Проводилось обследование крови донора на наличие ВИЧ-антител, HBs-Ag, RW.
Для оценки пригодности кадаверного донорского глазного яблока для ССК вначале проводили тщательный микроскопический осмотр. Далее осуществляли биомикроскопию донорского материала, под большим увеличением оценивали состояние эндотелия роговицы. При обнаружении любых дефектов - как травматического происхождения, так и результатов перенесенных ранее заболеваний и операций, донорский материал признавался негодным.
При биомикроскопии с большим увеличением предпринималась субъективная оценка эндотелия донорской роговицы. При обнаружении эндотелиальной дистрофии или при наличии большого количества складок десцеметовой оболочки донорская роговица оценивалась как непригодная для сквозной пересадки.
Кроме того, обращали большое внимание на размер роговицы донорского глаза. Диаметр роговицы донора измерялся в вертикальном и горизонтальном меридиане. В случаях менее 10,0 мм в любом из меридианов донорский материал не использовался.
Этапы сквозной субтотальной кератопластики: - Ретробульбарная анестезия раствором новокаина (лидокаина) акинезия. - Инстилляция 0,5% раствором дикаина, блефаростат, взятие верхней прямой мышцы на лигатуру. - Коагуляция крупных новообразованных сосудов. - Нанесение меток разметчиком для пересадки роговицы. - Трепанация роговицы больного трепаном, диаметр которого превышал зону патологически изменой роговицы, с максимальным сохранением здоровой ткани роговицы и лимба.
- При сочетанной патологии переднего отрезка глаза производилось разделение передних синехий шпателем или ножницами Ваннаса. Удаление ретрокорнеальной мембраны при ее наличии. Разделение задних синехий, удаление катаракты, имплантация ЗК ИОЛ (по показаниям). Во время операции использовались протекторы эндотелия (Визитил или Healon).
- Укладывание донорского роговичного трансплантата по размеру большего на 0,5 - 0,75 мм ложа реципиента (в зависимости от рефракции оперируемого глаза). Наложение 8 узловых швов и непрерывный шов 10-0 нейлон при дистрофических поражениях роговицы или наложение 16 узловых швов 8-0,9-0 нейлон при язвенном поражении.
- Восстановление ПК физиологическим раствором с добавлением 0,4г гентамицина. Субконъюнктивальная инъекция раствора антибиотика и кортикостероида. Наложение асептической повязки с протектором.
Особенности техники ССК в зависимости от патологии роговицы и площади поражения указаны в главе 3.
При подготовке больных к операции ССК принималась во внимание общая сопутствующая патология.
В послеоперационном периоде в инстилляциях назначались антибиотики, сульфаниламидные препараты не менее 4 раз в день. Субконъюнктивально вводились антибиотики, кортикостероиды, препарат Полудан в соответствующем разведении. Миотики и мидриатики назначались только по показаниям. За нижнее веко закладывалось солкосериловое желе, мазь Зовиракс. Со дня операции в течение 3-5 дней внутривенно или внутримышечно вводились антибиотики широкого спектра действия, внутривенно - кортикостероиды. Внутрь — ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, бутадион), противовирусный препарат ацикловир. Также применялась антигерпетическая вакцина.
Больные в послеоперационном периоде наблюдались в течение первых двух недель - ежедневно, в течение последующих двух недель - 1 раз в 7 дней, а затем раз в три месяца. Длительность наблюдения во всех клинических группах до трех лет. Узловые швы снимались последовательно в течение 6-12 месяцев. Комбинированные швы снимались поэтапно: через 2-3 недели узловые швы и через 6-8 месяцев непрерывный шов.
Ургентная сквозная субтотальная кератопластика при вторичной буллезной болящей эпителиально-эндотелиальной дистрофии
Как следует из приведенной ниже таблицы, наиболее частой причиной мутного и полупрозрачного приживления трансплантата явилась реакция тканевой несовместимости.
Высокая частота возникновения этой реакции в первой, второй и третьей клинических группах связана с большой площадью поражения роговицы и, как следствие этого, использования донорских трансплантатов большего диаметра.
Разработаны показания для проведения ургентной ССК при неотложных состояниях роговицы: 1. Патологический процесс, захватывающий более половины площади роговицы, с гнойной инфильтрацией стромы, изъязвлением, и сопровождающийся выраженным роговичным болевым синдромом. 2. Истончение роговицы и образование десцеметоцеле с угрозой перфорации. 3. Отсутствие положительного эффекта (расширение площади поражения и углубление патологического процесса) при медикаментозном лечении в течение 3 дней в зависимости от агрессивности возбудителя. 4. Появление свежих инфильтратов вокруг очага поражения на фоне проводимого консервативного лечения. 5. Проведение ССК до появления грубых патологических изменений в структурах переднего отрезка глаза, требующих реконструкции. 6. Резкое истончение и угроза перфорации роговицы на вершине кератоконуса.
Функциональную эффективность ургентной ССК в группах с вторичной буллезной болящей ЭЭД и осложненными бельмами роговицы позволят повысить полное удаление патологически измененных тканей, лазеро- или диатермокоагуляция новообразованных сосудов и проведение реконструктивных манипуляций в полном объеме.
Сравнительная оценка всех 4-х клинических групп показала, что наиболее высокий процент прозрачного приживления трансплантата наблюдается в группе пациентов с КК 4-ой степени и острым КК.
В этой группе процент прозрачного приживления в отдаленные сроки равен 90,5%. Помутнение трансплантата в этой группе было вторичным (не связанным с пересадкой роговицы): оно стало следствием присоединения аденовирусного кератоконъюнктивита в одном случае и врастания новообразованных сосудов в трансплантат по кератотомическим рубцам в другом.
В первых трех клинических группах имелась тяжелая патология роговицы, осложненная отсутствием ПК, передними и задними синехиями, ретрокорнеальной и эпихрусталиковой мембранами, грыжей стекловидного тела, набуханием хрусталика, вторичной глаукомой. Всех пациентов беспокоил сильный болевой синдром. В большинстве случаев ургентная ССК производилась с органосохранной целью.
У всех пациентов эта цель была достигнута, а также купирован болевой синдром. В большинстве случаев получен и оптический эффект. Острота зрения в отдаленные сроки более 0,1 имела место: - в 1-ой клинической группе при вторичной буллезной болящей ЭЭД в 60%; - во второй группе при язвах роговицы с угрозой перфорации или ее расплавления - в 33,3%; - в третьей группе при осложненных бельмах роговицы - 69,5%.
Более благоприятная динамика зрительных функций отмечена в 4-ой группе: в 100% случаев острота зрения была выше 0,5.
В первых трех группах ургентная ССК сочеталась с реконструктивными манипуляциями на переднем отрезке глаза, что оказывало влияние на послеоперационную остроту зрения. Кроме того, при распространении патологического процесса на ткани лимбальной области эпителизация роговичного трансплантата была более длительной. Она заканчивалась к 5 - 10 дню после операции, что влияло на прозрачность приживления роговичного трансплантата и конечный оптический результат. В норме эпителизация трансплантата заканчивалась ко 2 -4 дню.
Применение техники «полуоткрытое небо» позволило защитить эндотелий трансплантата при реконструктивных этапах ССК, а щадящее отношение к тканям лимбальной области при ССК способствовало быстрой эпителизации роговичного трансплантата в течение 2-х суток.
Применение комбинированной шовной техники (узловые швы и непрерывный) с достижением равномерного натяжения роговичного трансплантата при их завязывании (получение равнобедренного ромба) уменьшило степень послеоперационного астигматизма в нашей работе до 2,5.
Рефракционные моменты ССК решались с помощью расчета соотношения диаметров донорского трансплантата и ложа реципиента.
Анализ представленных клинических исследований показал, что раннее хирургическое вмешательство при указанной выше роговичнои патологии позволил уменьшить объем хирургического вмешательства при КП и достичь положительного результата.
![Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной отечной дистрофией роговицы [Электронный ресурс]](/i/i/4334/179787.png "Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной отечной дистрофией роговицы [Электронный ресурс] Абу Траби Диаа")