Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия патология роговицы конкурирует в качестве причины слепоты с глаукомой. По мнению ряда авторов (Майчук Ю.Ф., 1990; Negrel A.D.,Minassian D.C., Sayek F.,1996) в большинстве стран мира заболевания и поражения роговицы занимают второе место среди причин слепоты. По данным ВОЗ (Resnikoff S., 2004) в нозологической структуре слепоты второе место в мире после катаракты занимает глаукома.
Осложненные бельма, сопровождающиеся вторичной глаукомой, по классификации Филатова-Бушмича относятся к так называемым «неоперабельным бельмам» V категории тяжести «с точки зрения пригодности их для трансплантации». Такие бельма являются исходами комбинированных-органических поражений основных структур переднего отдела глаза: роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела, хрусталика, передних отделов стекловидного тела и дренажной системы глаза и сопряжены со стойким повышением внутриглазного давления (ВГД).
Проблема лечения глаукомы на глазах с осложненными бельмами, где требуется выполнение сквозной кератопластики (СКП), до сих пор остается не решенной. Это объясняется как высоким риском помутнения трансплантата на фоне повышенного ВГД (Абрамов В.Г., 1975; Горгиладзе Т.У., 1979;.Polack F.M,1998; Слонимский А.Ю., 2004), так и возможностью его помутнения на фоне попыток хирургического лечения глаукомы. Вторичная глаукома при осложненных бельмах характеризуется многообразием этиологических форм, мультифакторным механизмом развития каждой из них, чрезвычайной устойчивостью к лечению, в том числе и хирургическому. Такая вторичная глаукома относится к группе наиболее тяжелых форм глаукомы, объединенных термином «рефрактерная» глаукома.
За последние 25-30 лет наметилось несколько основных путей лечения рефрактерной глаукомы: применение цитостатиков (5-фторурацил, митомицин-С, проспидин) при традиционных фистулизирующих операциях и в дренажной хирургии глауком. Отдельным направлением лечения является использование
лазерных циклодеструктивных процедур и фокусированного ультразвука. Особое место в арсенале методов лечения рефрактерной глаукомы как за рубежом, так и в нашей стране, занимает использование вкладышей и дренажей из полимерных материалов - трубчатые (капиллярные) имплантаты из силиконовой резины различных конструкций: Molteno, Krupin, Baerveldt, Schoket, Ahmed, Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б., гидрогеля - Чеглаков Ю.А., микротрубочек в гидрогелевом корпусе - Бессмертный A.M., Еричев В.П., костного ксеноколлагена - Анисимова С.Ю., Анисимов СИ.
С конца 70-х годов прошлого века отечественными офтальмологами выдвигалось положение о том, что для функциональной реабилитации больных с комбинированными поражениями роговицы и структур переднего отдела глаза, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, необходимо одномоментное выполнение СКП с антиглаукоматозным компонентом (Клюцевая Е.И.,1979; Копаева В.Г., 1982; Ченцова О.Б.Дорецкая Ю.М.,1982; Гундорова Р.А с соавт., 1993). Однако, в качестве такого компонента одномоментного хирургического вмешательства, авторы предлагали производить операции традиционного типа, обладающие при этом низкой гипотензивной эффективностью. В сравнении с традиционной хирургией метод имплантации трубчатых дренажных систем иностранного производства с большими концевыми платами (до 500 мм2) при рефрактерной глаукоме является более эффективным, но он сопряжен с целым рядом серьезных осложнений: прорезывание трубки и концевой платы, блокада трубки, инкапсуляция фильтрационной подушки, длительная гипотония, дистрофия роговицы, косоглазие и диплопия, отслойка сетчатки, эндофтальмит, субатрофия глаза и рецидивы подъема ВГД. Это в первую очередь определяется развитием грубой фиброзной ткани в области расположения дистального конца дренажа и является основной причиной неудач при традиционных антиглаукоматозных операциях (АГО). Кроме того, сложная конструкция зарубежных дренажных систем определяет их высокую коммерческую стоимость. Отечественные трубчатые дренажи применялись отдельными авторами лишь на глазах с остаточными зрительными функциями и не нашли своего широкого целенаправленного применения. Опыт использования при АГО силиковысушенного амниона, обладающего рядом уникальных свойств для
предупреждения избыточного рубцевания, оказался успешным (Каспаров А.А., 2000; Труфанов СВ., 2004), но требовал дальнейших разработок при использовании трубчатых микродренажей.
В специальной литературе не обнаружено единства мнений авторов в вопросах хирургической реабилитации больных с осложненными бельмами и сопутствующей рефрактерной глаукомой, а имеющиеся сообщения носят разрозненный характер.
Разработка комплекса новых эффективных и надежных технических и хирургических приемов трубчатого микродренирования с амнионом, выполняемых одномоментно с реконструктивной СКП, медикаментозным и лазерным гипотензивным лечением представляется актуальной для функциональной реабилитации больных с осложненных бельмами и рефрактерной глаукомой.
Целью работы явилась разработка и клиническая оценка комплексного лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.
Достижение поставленной цели мы видели в реализации следующих задач:--
Оценить эффективность одномоментного проведения традиционных антиглаукоматозных операций и СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.
Усовершенствовать конструкцию трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины и технику их имплантации одномоментно с реконструктивной СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.
Разработать способы предотвращения окклюзии дистального конца трубчатых дренажей с использованием полимерного материала - губчатого силикона и биологически активной ткани - консервированного амниона.
Разработать технику антиглаукоматозного аллодренирования с использованием силиковысушенного амниона при активных проявлениях кератоиридоциклитов.
Оценить эффективность новых конструкций микродренажей - трубочек и новых способов их имплантации при различных формах и видах рефрактерной глаукомы в отдаленные сроки наблюдения.
Изучить клиническую эффективность цитостатиков - митомицина-С и проспидина для профилактики избыточного рубцевания в зоне дистального конца дренажей при способе трубчатого микродренирования.
Изучить уровни блокады трубчатых микродренажей при их непроходимости в послеоперационном периоде и разработать эффективные приемы их устранения.
Провести морфологическую оценку фрагментов силиконовых имплантатов - дренажей после операций трубчатого шунтирования методом сканирующей электронной микроскопии при ревизии зон хирургических манипуляций.
Оценить эффективность диодной транссклеральной циклокоагуляции (ДТЦК) после реконструктивных СКП с трубчатым микродренированием при недостаточности гипотензивного эффекта хирургического лечения.
Оценить возможности различных методов визуализации послеоперационного местоположения трубчатых микродренажей и их функциональной способности.
Разработать систему дифференцированного подхода к функциональной реабилитации больных с различной степенью тяжести поражений роговицы и структур переднего отдела глаза с сопутствующей рефрактерной глаукомой.
Научная новизна
Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику система комплексного лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой на базе реконструктивной СКП, трубчатого микродренирования с амнионом и амниодренирования самостоятельно.
Проанализированы причины недостаточной гипотензивной эффективности традиционных антиглаукоматозных операций, выполненных одномоментно с СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой.
Впервые усовершенствована конструкция трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины и предложены новые способы их имплантации, адаптированные к одномоментному использованию при реконструктивных СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой (Авторские
свидетельства на изобретения №1739992 от 04.01.1990, №1745240 от 04.01.1990).
Впервые разработаны новые способы предотвращения окклюзии дистального конца микродренажей - трубочек: с помощью полимерного материала - губчатого силикона и биологически активной ткани - консервированного амниона. Доказана высокая эффективность силиковысушенного амниона для этой цели (Авторское свидетельство на изобретение №1745241 от 04.01.1990, Патент РФ на изобретение№2168965 от 07.04.2000).
Предложена антиглаукоматозная операция - трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием. Изучена ее эффективность при активных проявлениях кератоиридоциклитов с увеальнои глаукомой как одномоментно с лечебной СКП, так и самостоятельно.
На большом клиническом материале при длительных сроках наблюдения проведена оценка эффективности использования новых конструкций трубчатых микродренажей и новых способов их имплантации совместно с консервированным амнионом при различных формах и видах рефрактерной глаукомы в качестве самостоятельных АГО.
Доказана эффективность использования цитостатика проспидина для профилактики избыточного рубцевания в области дистального конца трубчатых микродренажей при антиглаукоматозном дренировании.
Морфологическими исследованиями подтверждена высокая
биосовместимость, устойчивость к биодеградации и возможность длительного функционирования без нарушения оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) трубчатых микродренажей из отечественной силиконовой резины (ТУ 9442-021-18037666-2001).
По результатам работ получено 3 авторских свидетельства на изобретения, 2 патента РФ на изобретения, 1 свидетельство РФ на полезную модель.
Практическая значимость
Усовершенствована конструкция и разработаны новые приемы имплантации трубчатых микродренажей совместно с консервированным амнионом, повышающие эффективность и надежность их применения при одномоментной
реконструктивной СКП у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой, расширяющие арсенал возможностей офтальмохирургов. Простота выполнения предложенных приемов оперативной техники, экономическая доступность дренажных трубочек из отечественной силиконовой резины и силиковысушенного амниона дают возможность широко использовать их в хирургических офтальмологических стационарах, в которых выполняются СКП и АГО.
Разработано новое оперативное вмешательство - трабекулэктомия с интрасклеральным амниодренированием, позволяющее нормализовать повышенное ВГД при кератоиридоциклигах в фазе активного воспаления, а одномоментно примененное с лечебной СКП, обеспечивает получение высоких функциональных результатов.
Предложенные новые конструкции, новые способы имплантации микродренажей - трубочек и консервированного амниона высоко эффективны, просты в исполнении, не требуют дорогостоящего оборудования и расходных материалов, что делает их общедоступными для достижения гипотензивного эффекта при основных формах рефрактерной глаукомы во всех хирургических офтальмологических стационарах.
Применение цитостатика проспидина для профилактики избыточного
рубцевания в области дистального конца трубчатых дренажей, являясь технически
простым и широкодоступным, способствует нормализации офтальмотонуса в
послеоперационном периоде при применении способа трубчатого
микродренирования.
Предложенная тактика определения уровней блокады трубчатых дренажей при возникновении их непроходимости в послеоперационном периоде и активное устранение препятствий оттоку ВПК позволяют уменьшить количество гипотензивных неудач операций микродренирования.
Тактика использования ДТЦК при недостаточности гипотензивного эффекта после одномоментной СКП с трубчатым микродренированием позволяет снизить ВГД и обеспечить сохранность достигнутых зрительных функций, не прибегая к повторным хирургическим вмешательствам.
Визуализация послеоперационного местоположения дренажей - трубочек и их функциональной способности современными методами исследования способствует устранению отдельных осложнений при способе микродренирования, повышая тем самым его эффективность.
Результаты исследования позволяют улучшить качество хирургической реабилитации тяжелого контингента больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой, и с основными формами рефрактерной глаукомы.
Положения, выносимые на защиту
Традиционные АГО (трабекулэктомия, трабекулэктомия с иридоциклоретракцией, внутренний циклодиализ) недостаточно эффективны для нормализации стойко повышенного ВГД у больных с осложненными бельмами, сопровождающимися рефрактерной глаукомой.
Комплекс хирургического лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой включает одномоментное выполнение максимально полной реконструкции переднего отдела глаза на базе СКП и формирование альтернативного пути оттока ВГЖ по трубчатому микродренажу.
Экономически доступные трубчатые микродренажи из отечественной
силиконовой резины обладают высокой биосовместимостью с тканями глаза,
устойчивостью к биодеградации и сохранению своей функциональной способности
на протяжении длительного времени.
* Разработанные новые конструкции дренажей-трубочек и новые способы их
имплантации при реконструктивных СКП, позволяют достичь стойкой
нормализации ВГД и улучшить зрительные функции прооперированных глаз.
Новый способ трубчатого дренирования с консервированным амнионом является лучшим, по сравнению с губчатым силиконом, для профилактики грубого послеоперационного рубцевания.
Применение в послеоперационном периоде цитостатика проспидина, диодной транссклеральной циклокоагуляции в комплексном лечении этих больных, позволяет повысить эффективность способа трубчатого микродренирования в плане долгосрочного контроля ВГД, не оказывая
отрицательного воздействия на кератотрансплантат и достигнутые зрительные функции.
Новые приемы микродренирования с трубчатыми дренажами, обернутыми консервированным амнионом, и амнионом, имплантированным между слоями склеры, в качестве самостоятельных АГО при основных формах рефрактерной глаукомы, обеспечивают длительную нормализацию ВГД и повышают функциональную результативность предложенных хирургических вмешательств.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методы хирургического лечения больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой внедрены в клиническую практику трех хирургических отделений ГУ НИИ глазных болезней РАМН, офтальмологического отделения городской клинической больницы №52.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Московского научного офтальмологического общества (Москва, 1988, 1992, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004); 8-ом Всероссийском съезде офтальмологов (Москва, 2005); международном симпозиуме по катарактальной, ИОЛ и рефракционной хирургии (Сан Диего, 2007); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007), на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» ГУ НИИ ГБ РАМН 04 июля 2008г, научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 7 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК, иностранной печати - 3. Получено 3 авторских свидетельства на изобретения, 2 патента РФ на изобретения, 1 свидетельство РФ на полезную модель.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 12 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 59 рисунками. Список литературы содержит 365 источников, из них 144 отечественных и 221 иностранных.
