Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Организационно-клинические аспекты заболеваемости глаукомой в современных условиях (обзор литературы) 13
1.1 Глаукома как медико-социальная проблема 13
1.2 Факторы риска в патогенезе первичной глаукомы 15
1.3 Состояние организации оказания лечебно-профилактической помощи больным глаукомой 26
1.4 Доказательная оценка естественного движения больных 43
1.5 Медико-демографическая характеристика крупного промышленного города (г. Пермь) 45
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 47
2.1 Характеристика медико-статистических показателей заболеваемости. 47
2.2 Методика построения модели заболеваемости и болезненности 50
2.3 Клиническая характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой 51
2.4 Клинические методы исследования 58
2.5 Методы статистического анализа данных 59
ГЛАВА 3 Закономерности заболеваемости взрослого населения г. Перми первичной глаукомой и длительность болезненности (по данным официальной отчетности и данным выборочных исследований на популяционном и демо-эпидемиологическом уровнях) 60
3.1 Базовые понятия и характеристики в оценке заболеваемости и болезненности 60
3.2 Исследование закономерностей динамики традиционных показателей заболеваемости глаукомой 66
3.3 Модели естественного движения хронических больных 75
3.4 Исследование закономерностей динамики показателя средней длительности болезненности первичной глаукомой по данным диспансерной статистики 83
3.5 Определение среднего времени ожидаемой продолжительности жизни диспансерных больных первичной глаукомой по данным демографической статистики 89
3.6 Оценка затрат на лечение больных первичной глаукомой 91
ГЛАВА 4 Оценка эффективности различных методов лечения в системе современной офтальмологической помощи, качества жизни и психологического статуса больных первичной открытоугольной глаукомой в городе перми 96
4.1 Эффективность использования препарата местного гипотензивного действия травопроста 96
4.2 Эффективность лечения препаратом системного действия гистохромом 101
4.3 Эффективность действия лазерной трабекулопластики 108
4.4 Эффективность действия хирургических методов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой 110
4.5 Оценка качества жизни и психоэмоционального состояния больных первичной глаукомой 118
ГЛАВА 5 Организация оказания помощи больным глаукомой в условиях крупного промышленного города Перми 122
5.1 Организация раннего выявления, диспансерного наблюдения и лечебно-профилактических мероприятий больным первичной глаукомой в современных условиях оказания медицинской помощи в городе Перми. 122
5.2 Роль «Школы глаукомного больного» среди организационно-методических мероприятий в лечебно-профилактической работе с населением крупного промышленного города 132
Заключение 140
Выводы 150
Список литературы 153
- Состояние организации оказания лечебно-профилактической помощи больным глаукомой
- Клиническая характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой
- Исследование закономерностей динамики традиционных показателей заболеваемости глаукомой
- Эффективность использования препарата местного гипотензивного действия травопроста
Введение к работе
Актуальность исследования. Глаукома - одна из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии, занимающая лидирующее место после катаракты среди причин слепоты и слабовидения населения Земли [Либман Е.С. и др., 1999; Нестеров А.П., 2000; Еричев В.П., 2004; S.Resnikoff, 2003]. При этом данный показатель значительно отличается в странах с разным уровнем экономики и разным качеством жизни населения. Так, в Европе в среднем удельный вес глаукомы как причины слепоты составляет 12,3% [ВОЗ 2002-2004], в Дании -5% [Rosenberg Т., 1996]. В Российской Федерации в нозологической структуре слепоты и слабовидения доля глаукомы составляет 29% [Либман Е.С, Шахова Е.В., 2006]. В мире отмечается увеличение абсолютного числа больных глаукомой. В начале 70-х годов прошлого века общая численность больных глаукомой в мире составляла примерно 20 млн. человек [Нестеров А.П.,1995]. При этом по результатам многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие в разных странах, отмечается значительный рост заболеваемости глаукомой. Так, по данным H.Quigly [2003, 2006], число больных глаукомой в мире составляет 66 млн. человек, но к 2020 г. их количество, возможно, возрастет до 79,6 млн. по расчетным данным J.Goldberg [2000], к 2030 году число больных глаукомой может увеличиться в 2 раза. Большинство этих больных (80%) живет в развивающихся странах. Характерна тенденция показателей тяжести данного заболевания. Минимум 7 млн. пациентов с глаукомой страдают слепотой обоих глаз, и это число неуклонно увеличивается. Количество пациентов, больных глаукомой, особенно в продвинутых стадиях, увеличивается с возрастом. Так, в возрастной группе 40-45 лет их частота составляет 0,1-0,2%, а в группе 45 лет и старше — более 10% [Нестеров А.П., 1996; Егоров Е.А. и др., 2001; Волков В.В., 2008]. Вместе с тем уровень готовности населения и общества к реагированию на проблемность данной офтальмопатологии невысокий. Только половина больных знает о диагнозе глаукома, и еще мень-
ший процент больных получают адекватное лечение. Все изложенное свидетельствует об объективных трудностях, связанных как с диагностикой, так и с лечением данного заболевания.
Для отечественного здравоохранения проблема профилактики, диагностики и лечения глаукомы остается актуальной. Это связано с возрастанием распространенности глаукомы среди населения России за последние годы в 2,8 раза [Либман Е.С., 2004; Нестеров А.П., 2004]. К тому же глаукома занимает первое место в структуре первичной инвалидности по зрению в большинстве регионов Российской Федерации. Факторы, обуславливающие актуальность этой проблемы, можно разделить на медицинские и организационно-медицинские.
Медицинские факторы. Заболеваемость первичной глаукомой приобретает характер социально-значимой проблемы здравоохранения. Это предопределяется возрастанием уровня заболеваемости глаукомой, значительным удельным весом её среди болезней органа зрения, вероятностью развития слепоты и, как следствие, инвалидности больных, затратами государственных средств на медицинскую, социальную и бытовую реабилитацию больных, объективной сложностью ранней диагностики самой глаукомной патологии и её протеканием на фоне различного рода терапевтических заболеваний. В литературе противоречивы данные по фактическому уровню распространенности глаукомы среди взрослого населения [Егоров Е.А. и др., 2003; Золотарев А.В. и др., 2004; Алексеев В.Н. и др., 2008].
Организационно-медицинские факторы. Это факторы объективной реальности состояния здравоохранения и его офтальмологической службы (децентрализация управления здравоохранением, ослабление роли первичного звена и профилактики, снижение эффективности профильной деятельности высокотехнологичных звеньев офтальмологической помощи, недостаточная вооруженность главных специалистов методологией мониторинга и ведения диспансерного наблюдения и др.). И факторы - императивы современности, вытекающие из целей национального проекта «Здоровье» (повышение роли
первичного звена и профилактики,,развитие высокотехнологичной помощи, дальнейшая информатизация? здравоохранения). Оценка интенсивности; распространенности глаукомы и тенденция развития заболеваемости приводится лишь по данным-официальной статистики без учета структуры глаукомы при выявлении заболевания, что требует совершенствование использования методик анализа заболеваемости. Для совершенствования лечебно-профилактической помощи; на наш взгляд, важным является анализ качества; жизни; и психоэмоционального состояния больных глаукомой. В литературе эти данные малочисленны [Алексеев В.Ш и др., 2003; Илларионова; А.Р., 2003; Карлова Е.В., 2004].
Недостаточная разработанность указанных,вопросов определила необходимость выполнения* данной работы, проведенной в крупном промышленном городе Перми.
Цель работы - на основе выявления закономерностей заболеваемости
первичной глаукомой разработать предложения по совершенствованию ле-;
чебно-профилактической помощш населению крупного промышленного го-
родаПермь. .. .
Основные задачи ,
Г. Выявить закономерности7динамики показателей уровня и структуры
заболеваемости первичной глаукомой взрослого населения крупного про
мышленного'города^за многолетний период.. , .
Определить частоту выявления больных первичной глаукомой среди взрослого населения по данным выборочныхисследований и провести сравнительный анализ показателей распространенности (болезненности):
Исследовать закономерности многолетней динамики показателей средней длительности болезненности первичной глаукомой взрослого населения, как важнейшего фактора, определяющего объемы ресурсов для лечения больных.
Оценить клиническую и экономическую эффективность использования различных методов лечения глаукомы в системе современной офтальмо-
''" '' т '
логической помощи, провести анализ качества жизни и психоэмоционального состояния больных первичной глаукомой.
5. Предложить пути совершенствования организации лечебно-профилактических мероприятий больным с первичной глаукомой в условиях крупного промышленного города.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
впервые выявлены закономерности многолетней динамики заболеваемости глаукомой взрослого населения г. Перми, предложены линейные регрессионные модели определения уровней заболеваемости глаукомой для прогнозирования ресурсов;
впервые предложены методы оценки основных временных характеристик процесса развития заболевания первичной глаукомой: латентного (до диспансерного наблюдения) времени болезни, времени предшествующего болезни, манифестного времени болезни, средней длительности болезненности, ожидаемой продолжительности болезни - как факторов, обусловливающих объемы ресурсов для оказания лечебно-профилактической помощи на популяционном уровне;
предложены модели для определения распространенности заболеваний первичной глаукомой по данным выборочных исследований частоты выявления больных среди населения и данным официальной статистики;
-разработана методика расчета экономических затрат при использовании различных методов лечения в системе современной офтальмологической помощи больным первичной глаукомой;
проведен анализ клинической эффективности различных методов лечения в системе современной офтальмологической помощи больным первичной глаукомой;
предложена рациональная система организации помощи больным в условиях крупного промышленного города, способствующая профилактике слепоты от глаукомы;
- впервые создана «Школа глаукомного больного», перспективная форма просветительской работы.
Практическая значимость результатов исследования определяется следующим.
Предложенные методы и модели выявления закономерностей многолетней динамики уровней общей и первичной заболеваемости, истинной и скрытой распространенности заболеваний первичной глаукомой среди взрослого населения могут быть внедрены в системе управления офтальмологической помощью при планировании региональными органами здравоохранения объемов и видов помощи больным глаукомой.
Полученные данные о клинической эффективности различных методов лечения в системе современной офтальмологической помощи больным глаукомой могут быть использованы для формирования баз данных доказательной офтальмологии по методам лечения глаукомных больных.
Предложенные показатели средней длительности болезненности глаукомой, латентного, манифестного и общего времени болезни могут использоваться главными специалистами-офтальмологами при мониторировании здоровья населения крупного города (региона) как критерии эффективности функционирования системы диспансерного наблюдения и оказания лечебно-профилактической помощи больным на популяционном уровне; руководителями регионального здравоохранения как показатели достижения целей повышения качества и доступности медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения.
Апробированная схема оценивания качества жизни и психоэмоционального состояния может быть использована для анализа на популяционном и индивидуальном уровнях социальных аспектов эффективности лечения и мероприятий по адаптации больных глаукомой.
Обобщен опыт использования новой формы обучающей и просветительской работы с населением - «Школы глаукомного больного».
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны анкеты. Анкетирование, сбор данных из первичных медицинских документов, оформление результатов исследования выполнены автором лично (95%). Автором разработана концепция организации городской «Школы глаукомного больного». Большинство операций сделано автором лично, в остальных принимал участие как ассистент. При математико-статистическом анализе данных автором формулировались цель и задачи анализа, проводилась интерпретация полученных результатов. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия в сборе материала -100%, в обработке материала - 80%, в обобщении и анализе материала -100%.
Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации использованы при подготовке методического издания «Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях г. Перми», рекомендованного управлением здравоохранения города (Пермь, 2003) и «Национального руководства по глаукоме (путеводитель для поликлинических врачей)» (Москва, 2008), предназначенного для специалистов практического здравоохранения.
Материалы исследований на протяжении 10 лет (1998 - 2007 гг.) использовались при подготовке ежегодных докладов главного специалиста о заболеваемости глаукомой и состоянии организации лечебно-профилактической, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при этом заболевании на коллегии управления здравоохранения г. Перми.
Результаты исследований используются в учебном процессе, при чтении лекций студентам, интернам, ординаторам, врачам на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, офтальмологии, терапии и семейной
медицины факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Закономерности многолетней динамики заболеваемости первичной
глаукомой г. Перми состоят в неуклонном возрастании абсолютных объемов
контингента больных, первичной заболеваемости и увеличении доли забо
левших с начальной стадией заболевания, общей заболеваемости и доли лиц,
впервые поставленных на учет с начальной стадией болезни.
Для оценки медико-экономической эффективности системы оказания помощи больным глаукомой целесообразно использовать временные характеристики развития заболевания: латентное время болезни, время, предшествующее болезни, манифестное время болезни, среднюю длительность болезненности, ожидаемую продолжительность болезни.
Повышение клинической эффективности лечения больных первичной открытоугольной глаукомой достигается в результате комбинированного использования современных качественных местных гипотензивных препаратов последнего поколения, общесистемных лекарственных средств, высокотехнологичных хирургических методов.
Повышение медико-социальной эффективности оказания помощи населению с целью своевременной профилактики слепоты от глаукомы в условиях крупного промышленного города может быть достигнуто за счет создания двухэтапной системы лечебно-профилактических мероприятий, объединяющих амбулаторно-поликлиническое и стационарное звенья. Организация в рамках этой системы «Школы глаукомного больного» является рациональной формой просветительской работы, которая способствует повышению качества жизни и улучшению психоэмоционального состояния больных глаукомой.
Апробация работы. Основные положения работы представлены и обсуждены на заседаниях Пермского областного общества офтальмологов
(Пермь, 2004 - 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004), на I - IV, VI - VIII научно-практических конференциях офтальмологов Прикамья «Актуальные вопросы офтальмологии» (Пермь, 2001 - 2004, 2006 - 2008), на областной научно-практической конференции офтальмологов (Киров, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы глаукомы» (Тюмень, 2007), на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы катарактальной и рефракционной хирургии. Инновационные технологии в офтальмологии» (Пермь, 2007), V-VI международных конференциях «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007, 2008).
Диссертационная работа апробирована и обсуждена на межкафедральном совещании кафедр автоматизации управления медицинской службой (с военно-медицинской статистикой), глазных болезней, общественного здоровья и экономики военного здравоохранения, организации и тактики медицинской службы, общей и военной эпидемиологии, военно-морской и радиационной гигиены Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (протокол № 14 от 27 июня 2008 г.).
Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 18 печатных работ, в том числе 5 статей, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов- и методов, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 152 отечественных и 51 иностранный источников и 5 приложений. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 21 схемами и рисунками.
Состояние организации оказания лечебно-профилактической помощи больным глаукомой
Среди всех проблем противоглаукомной работы блок организационных вопросов является наиболее важным и практически значимым на текущий момент [Алексеев В.Н., 2003; Еричев В.П., 2004]. Тенденции неуклонного роста заболеваемости глаукомой и слепоты от глаукомы в условиях значительных социально-экономических изменений в обществе дикі уют настоятельную необходимость поиска путей совершенствования организационной структуры противоглаукомной службы в каждом из ее разделов: организационном, методическом, лечебном, диагностическом, системе выявления и диспансерного наблюдения больных глаукомой с учетом региональных особенностей [Золотарев А.В., 2005; Шевченко М.В., 2005].
Глаукома - дорогая проблема как для бюджетов государственного PI регионального здравоохранения, так и для каждого пациента в отдельности. По данным американской Ассоциации офтальмологов, в США прямые медицинские затраты на одного больного глаукомой в год составляют 2109 долларов [Алексеев В.Н., 2003]. В России большинство глаукомных больных (около 80%) ежедневно получают местную гипотензивную терапию. Часть этих препаратов пациенты должны получать бесплатно, остальные оплачивают самостоятельно. Годовая стоимость лечения составляет около 3000 рублей. Общее количество пациентов, получающих в России такое лечение, составляет более 550 тысяч человек. Диспансерное обследование одного больного глаукомой или с подозрением на нее составляет 200 - 250 рублей. Диспансерное наблюдение проводится от 2 до 4 раз в год. Так что в итоге эта дополнительная сумма составляет еще около 750 рублей. Всем пациентам, у которых, несмотря на нормализацию ВГД, продолжается прогрессивное ухудшение зрительных функций, показано проведение курсов лечения, направленного на коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений (стоимость курса примерно 600 рублей). Таким образом, полноценное лечение глаукомы, которое должно быть непрерывным и регулярным, минимально стоит около 5000 рублей в год. Это оказывается недоступным для части пожилых больных, что приводит к неоправданному увеличению количества слабовидения от этого и без того тяжелого заболевания [Егоров Е.А. и др., 2002; Алексеев В.Н. и др., 2008].
Ситуация усугубляется тем, что глаукома чаще встречается у лиц, страдающих общими сосудистыми заболеваниями (атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом), выраженность и давность которых сказывается на тяжести течения глаукомного процесса и приводит к дополнительным затратам как на лечение глаукомы, так и терапевтической патологии [Кунин В.Д. и др., 1996].
Ухудшение материального положения, связанное с затратами на лечение и ограничением трудовой деятельности, приводит к снижению качества жизни пациентов, которое подразумевает самооценку человеком своего физического, психического и социального благополучия. На качество жизни больных глаукомой также оказывают влияние такие факторы, как необходимость лечиться, необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, личностные характеристики, особенности психологического статуса [Козина Е.В., 2002].
В 80-е годы прошлого столетия была создана научная концепция социальной и медицинской профилактики, одним из уровней которой была вторичная профилактика, которая рассматривалась как активное раннее выявление заболевания, предупреждение прогрессирования возможных его осложнений. Предлагалось использовать следующие функциональные компоненты системного подхода при решении проблемы социальной и медицинской профилактики: профосмотры, динамическое наблюдение, развитие клинико-диагностических служб. Всеобщая диспансеризация населения осуществлялась как система охраны здоровья населения PI заключалась «в том, чтобы на основе преемственности и взаимосвязи всех типов учреждений создать единую интегрированную систему, обеспечивающую оценку состояния общественного здоровья, динамическое наблюдение за всеми параметрами индивидуального здоровья на основе комплексного осуществления мер по улучшению условий природной, производственной и бытовой среды». Особое внимание уделялось диспансерному наблюдению за больными с глаукомой. Более активная работа началась после выхода приказа МЗ СССР № 925 от 22.09.76 г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой». В соответствии с ЭТРТМ приказом проводилось раз в 3 года массовое профилактическое обследование населения старше 40 лет. Все пациенты с глаукомой подлежали пожизненному диспансерному наблюдению, основной целью которого являлось сохранение зрительных функций. Была выпущена инструкция, по которой в час принималось 2-3 пациента с глаукомой по специально выделенным дням приема. Им рекомендовалось 1 раз в году проводить гониоскопию, ежеквартально проверять остроту зрения с коррекцией. Из числа всех пациентов, находящихся на диспансерном учете, больные с глаукомой составляли от 70% до 90%.
Диспансеризация всего населения складывалась из трех периодрічески повторяющихся фаз: ежегодных осмотров, динамического наблюдения, активного проведения мер первичной и вторичной профилактики. Общие сведения о порядке проведения диспансеризации нашли свое отражение в приказе МЗ СССР №1000 от 23.07.81 г. «О мерах по совершенствованию организации работы», в приказе МЗ СССР №770 от 30.05.86 г. и введении в действие Инструкции «О порядке проведения всеобщего диспансерного наблюдения», Методических рекомендациях по совершенствованию всеобщей диспансеризации населения 1988 г.
Врачи-офтальмологи активно участвовали в проведении всеобщей диспансеризации. Именно офтальмологи имели достаточный опыт этой работы, приобретенный в период ликвидации в стране трахомы. Широко были задействованы при диспансеризации средние медицинские работники для проведения доврачебного этапа. В программе первичного медицинского осмотра при доврачебном обследовании определялись следующие показатели: острота зрения без коррекции; внутриглазное давление - норма, патология; данные внешнего осмотра: глазные щели - одинаковые, разные; птоз - имеется, нет; глазное яблоко - без изменений, экзофтальм, энофтальм, косоглазие, ограничение движений. Врачом определялись рефракция, аккомодация, поля зрения.
В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, принятой в 1997 году, выделены приоритеты развития реформы здравоохранения, такие как совершенствование организации медицинской помощи в виде переноса части объемов помощи из стационарного звена в амбулаторное и развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения. Наиболее значимой проблемой в период проводимых реформ в офтальмологии является сохранение необходимых объемов медицинского обслуживания и его достаточного качества на фоне экономического кризиса. Одной из гарантий выполнения этих требований является ориентация на разработанную ВОЗ в 1986 году Концепцию по профилактике слепоты в виде организации профилактической помощи. Поэтому работа по предупреждению слепоты, и в частности от глаукомы, складывается из имеющихся ресурсов, технологий, условий данного региона, из организации профилактических мероприятий [Максимов И.Б., 1999;Южаков A.M., 2003; Савченко И.Ф., 2004].
Лечебно-профилактическая помощь включает в себя догоспитальный этап - амбулаторно-поликлиническую помощь и госпитальный этап - экстренную и плановую стационарную помощь. Роль и значение амбулаторно-поликлинической службы в офтальмологической практике велико. Для офтальмологических больных 80-90% помощи оказывается во внестационарных условиях. За последние годы резко ухудшилась материально-техническая база поликлиник, а эффективность их работы снизилась. В ряде регионов утрачивается опыт диспансеризации и профилактических осмотров, наработанный в 70-80 годы.
Клиническая характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой
Использована предложенная нами модель определения СДБ, расчет которой проводили 2 способами: первый - вычисление частного от деления абсолютной численности больных каждой категории движения на число первичных больных (заболевших в рамках соответствующего года), второй - построение трендовых показателей по каждой группе движения диспансерных больных. Последний использован для исключения случайных отклонений в количестве больных, поступивших под диспансерное наблюдение с первичными заболеваниями, вызванными техническими причинами, как то потеря статистических талонов или их некачественное оформление, общее состояние дел в переходный период перестройки в здравоохранении. Это соотношение есть известный аналог формулы Литтла. Средняя длительность болезненности имеет размерность и представляет собой временной показатель заболеваемости, характеризует продолжительность жизни больных в состоянии болезни. СДБ используется для расчета ресурсов здравоохранения.
Характеристика больных, получавших лечение препаратом местного гипотензивного действия нового поколения - травопростом в сочетании с другими гипотензивными средствами.
Травопрост, препарат из группы аналогов простагландина F2cc, относится к средствам, приводящим к снижению офтальмотонуса за счёт активизации оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути.
Местное гипотензивное действие препарата травопрост 0,004% (торговое название - траватан, фирма "ALCON", Бельгия) исследовано у 104 больных (175 глаз) первичной открытоугольной глаукомой в течение 6 месяцев. Мужчин было 34 человека, женщин - 70. Возраст больных составил от 39 до 79 лет, средний возраст 63,4 ± 7,2 (возраст меньше 40 лет - 10 человек, от 41 до 50 - 38, от 51 до 60 - 27, от 61 до 70 - 24, старше 70 - 15). Пациентам 1-й группы траватан назначался без какого-либо предшествовавшего лечения -34 глаза (19,2%) (I стадия глаукомы - 20 глаз, II - 14 глаз), пациентам 2-й группы траватан назначался дополнительно к существующему лечению пилокарпином 1% (23 глаза) и Р-блокаторами (бетоптиком 0,5% - 53 глаза и ти-мололом 0,5% - 19, комбинация препаратов - 46), в связи с отсутствием устойчивой компенсации внутриглазного давления (ВГД) - 141 глаз (80,8%) (I стадия глаукомы - 66 глаз, II - 58 глаз, III - 17 глаз).
Оценка стадии заболевания производилась по классификации А.П. Нестерова [1995]. С первой стадией глаукомы было 87 глаз, со второй - 67, с третьей - 21. Траватан назначался пациентам по 1 капле на ночь в пораженный глаз. Открытое шестимесячное исследование проводилось в 5 лечебных учреждениях города Перми: центральной поликлинике №1, городской клинической больнице №2 им. Ф.Х. Граля, городской поликлинике №2, городской клинической больнице №7, медико-санитарной части №8. Противопоказаниями для назначения препарата являлись: повышенная чувствительность к компонентам глазных капель траватан, беременность, возраст меньше 18 лет. Критерием эффективности считалось снижение ВГД от исходного уровня.
Характеристика больных, получавших лечение препаратом системного действия - гистохромом.
Гистохром стабилизирует клеточные мембраны, является перехватчиком свободных радикалов и нейтрализует основные инициаторы неферментного процесса перекисного окисления мембранных липидов, накапливающихся в зоне ишемического и воспалительного повреждения ткани, обладает антиагрегантными свойствами, снижает уровень холестерина в крови [Закирова А.Н. и др., 1997, Егоров Е.А., 1999, Полунин Г.С. и др., 2000-2003]. Действующим началом гистохрома является эхинохром А-2,3,5,6,8-пентагидроксил-7-этил-1,4нафтахинон-хиноидный пигмент морских беспозвоночных.
Эффективность антиоксидантного действия гистохрома оценена у 21 больного (37 глаз) в возрасте от 41 до 87 лет (от 41 до 50 - 2 пациента, от 51 до 60 - 3, от 61 до 70 - 6, старше 70 - 10 пациентов). Средний возраст составил 71,7±11,1. Мужчин было 11 человек, женщин - 10. Все пациенты с нестабилизированной первичной глаукомой проходили курс консервативной терапии с применением витаминов группы В, С, сосудорасширяющих и антисклеротических препаратов, магнитотерапии на область орбиты. Раствор гистохрома 0,02% вводили субконъюнктивально по 0,5 мл ежедневно, на курс 10 инъекций. Начальная стадия заболевания имела место на 4-х глазах, развитая - на 12-ти, далекозашедшая - на 21-м. Внутриглазное давление на всех глазах было компенсированным (под влиянием лекарственных препаратов, оперативного вмешательства или лекарственных препаратов после операции). Глаукомный процесс протекал на фоне сухой формы центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки на 20 глазах, миопии высокой степени - на 2-х, катаракты различной степени зрелости - на 31-м, афакии - на 3-х, артифакии - на 1-м глазу.
У всех больных была сопутствующая патология организма: со стороны сердечно-сосудистой системы - у 18 человек, дыхательной - у 1, желудочно-кишечного тракта - у 6 человек. Критерием эффективности лечения являлись повышение или стабилизация остроты зрения, расширение или стабилизация границ поля зрения, понижение порога электрической чувствительности и повышение электрической лабильности зрительного нерва.
Характеристика больных, получавших лазерное гипотензивное лечение. Эффективность действия лазерной трабекулопластики (ЛТП) изучена у 61 больного (77 глаз) с ПОУГ, субкомпенсированной под действием местных гипотензивных препаратов: мужчин было - 36, женщин - 25. Больные наблюдались в возрасте от 45 до 85 лет (от 41 до 50 лет - 12 человек, от 51 до 60 -14, от 61 до 70 - 21, старше 70 - 14) и средний возраст составил 67,5±7,8. Первая стадия заболевания была у 12-ти больных (19 глаз), вторая стадия - у 28 (34 глаза), третья - у 21 (24 глаза). Лазерную трабекулопластику по Wise и Witter [1979] производили с помощью лазера Nd:YAG с диодной накачкой Visulas 532 фирмы «Carl Zeiss». Воздействие лазерным излучением производили линейно в области трабекулярной зоны на 270 окружности угла передней камеры одномоментно. Мощность была 700-800 мВт, экспозиция 0,1 сек, диаметр пятна 50-100 мкм. Количество аппликаций до 90. Использовалась линза Гольдмана. Подготовка больного к лазерному вмешательству состояла из соблюдения прежнего местного медикаментозного лечения, инстилляций 1% раствора пилокарпина перед воздействием, приема внутрь 250 мг диакарба. После ЛТП на 3 дня назначалась противовоспалительная терапия в виде инстилляций капель 0,1% раствора дексаметазона в течение 2-3 дней и 0,3% раствора дикло-Ф. Критерием эффективности считалось снижение ВГД от исходного. Характеристика больных, которым произведены гипотензивные операции.
Исследование закономерностей динамики традиционных показателей заболеваемости глаукомой
Проведен анализ динамики первичной и общей заболеваемости глаукомой за период с 1961 по 2006 годы (табл.2). Видно, что при глаукоме имеет место тенденция роста первичной и общей заболеваемости (рис.2).
Видно, что зависимости значений показателей первичной и общей заболеваемости ПГ от года наблюдения могут быть с достаточной точностью (коэффициенты детерминации равны соответственно 0,82 и 0,99) аппроксимирована прямыми. Уравнения прямых представлены на рисунке 2.
Проведен анализ динамики структуры первичной и общей заболеваемости глаукомой за период с 1986 по 2007 годы. Результаты представлены на рисунках 3 и 4. Ретроспективный анализ структуры первичной заболеваемости глаукомой выявил четыре этапа развития эпидемического процесса ПГ (см. рисунок 3): 1985-1990 гг. - достаточно стабильное соотношение структурных показателей первичной заболеваемости (1 стадия - 52,9±1,0%, 2 стадия -23,9+1,1%, 3 стадия - 14,4±2,0%, 4 стадия - 8,8±1,1 %); 1991-1994 гг. - резкое снижение доли поставленных на учет больных с первой стадией глаукомы (с 56% до 40%) и возрастание доли поставленных на учет больных со второй стадией глаукомы (с 20% до 38%) при незначительном изменении соотношения структуры заболеваемости ПГ третьей и четвертой стадий (3 стадия - 15,5±1,9%, 4 стадия - 7,4±0,6%); 1995-2002 гг. - стабильное снижение доли поставленных на учет больных с первой и второй стадиями глаукомы (с 79% до 70%) и соответсвующее возрастание доли поставленных на учет больных с третьей и четвертой стадиями глаукомы (с 21% до 30%); 2003-2007 гг. - возрастание доли впервые зарегистрированных больных с первой стадией глаукомы (с 32% до 59% от общего числа заболевших) и уменьшение относительного количества заболевших, у которых при постановке диагноза наблюдалась третья и четвертая стадия ПГ (с 30% до 14% от общего числа заболевших). Анализ показателей общей заболеваемости глаукомой свидетельствует, что доля диспансерных больных с первой стадией глаукомы в общем числе больных за последние 20 лет стабильно убывает: 1986 год - 55%, 2007 год -34% (см. рис. 4). Для второй и третьей стадий глаукомы наблюдается возрастание относительных контингентов диспансерных больных: за указанный период доля больных со второй стадией глаукомы выросла с 21% до 36%, с третьей - с 12% до 20%. Доля больных с четвертой стадией глаукомы достаточно стабильна на протяжении исследуемого периода времени, составляет 10 — 14%. Существенные изменения в структуре диспансерной заболеваемости наблюдаются с 1998 г. Начиная с 1998 года, доля больных со второй стадией ПГ становится выше, чем доля больных с первой стадией. Проведенный анализ динамики структуры первичной и общей заболеваемости ПГ позволяет сделать следующие выводы. 1) Рост первичной заболеваемости ПГ и одновременное увеличение доли заболевших с первой стадией глаукомы является свидетельством улучшения диагностической работы офтальмологической службы. Поэтому нельзя говорить о росте первичной заболеваемости как об однозначно негативной тенденции. По мере стабилизации структуры первичной заболеваемости абсолютный рост первичной заболеваемости ПГ будет замедляться. 2) Рост общей заболеваемости ПГ, увеличение доли впервые поставленных на учет с первой стадией глаукомы и при этом одновременное убывание доли диспансерных больных с первой стадией ПГ свидетельствует о необходимости совершенствования организации оказания медицинской помощи больным с ПГ в г. Перми. 3) Постановка диагноза ПГ на более ранних стадиях глаукомы приводит к сокращению среднего значения латентного времени болезни Т0 и к увеличению среднего значения манифестного времени болезни Т3. В причинах офтальмологической инвалидности первое место занимает глаукома, второе - дегенеративная миопия, третье место - травма, четвертое - атрофия зрительного нерва. В таблице 3 представлена структура офтальмологической инвалидности и место в ней инвалидности по глаукоме. Несмотря на активное выявление и лечение, глаукома остается тяжелой глазной патологией, ведущей к инвалидизации. Наблюдается рост первичной инвалидности, как среди лиц пенсионного возраста, так и среди трудоспособного населения. В таблице 4 приведены данные, иллюстрирующие динамику первичной и повторной инвалидности по группам для лиц трудоспособного и пенсионного возраста.
Наблюдается стабильная динамика при определении группы инвалидности, не отмечается утяжеление процесса. Некоторые колебания показателей связаны с миграцией населения, с отказом пациентов от своевременного хирургического лечения, с изменившимися законодательными актами в 2005-2006 гг. В настоящее время офтальмологическое бюро МСЭ в своей работе руководствуется приказом МЗ и СР РФ от 22.08.2005 г. №535 «Об утверждении классификации и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы гражданам федеральными государственными учреждениями МСЭ» и Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г. №95 «О порядке и условиях признания лиц инвалидами».
Эффективность использования препарата местного гипотензивного действия травопроста
Повышение офтальмотонуса при глаукоме выступает в качестве основного патогенетического механизма, вызывающего специфическую глауком-ную оптическую нейропатию и ухудшение зрительных функций. В связи с этим основные медикаментозные, лазерные и хирургические методы лечения глаукомы направлены на снижение ВГД. Следует отметить, что лекарственная терапия имеет наибольшее значение в лечении глаукомы.
Вопрос подбора местной гипотензивной терапии остается актуальным до настоящего времени. В распоряжении офтальмологов имеется широкий выбор местных гипотензивных препаратов, которые отличаются различной эффективностью действия в зависимости от стадии заболевания, исходного уровня ВГД, наличия общей сосудистой патологии, а также разной доступностью для больных в силу своей стоимости.
Как правило, медикаментозное лечение назначается на длительный период времени, поэтому гипотензивные средства должны обладать не только эффективностью в отношении снижения ВГД, но и хорошей переносимостью, минимумом побочных эффектов, удобством применения. Применение традиционных гипотензивных средств не всегда дает желаемый эффект, поэтому нами изучено влияние препарата нового поколения - травопроста 0,004%-го (траватан) из группы аналогов простагландина F2cc. Траватан относится к средствам, приводящим к снижению офтальмотонуса за счёт активизации оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. Высокая эффективность воздействия средств данной группы на уровень внутриглазного давления, хорошая переносимость и отсутствие системных побочных эффектов способствуют всё более широкому их применению.
Изучено влияние траватана на уровень ВГД у больных с ПОУГ различных стадий. Пациентам 1 группы (34 глаза) траватан назначался в качестве монотерапии без предшествующего лечения. Пациентам 2 группы (141 глаз) траватан назначался дополнительно к применяемым р-блокаторам (бетоптик или тимолол) и пилокарпину. Результаты исследования представлены в таблице 9. Среднее исходное ВГД у больных 1 группы с I стадией ПОУГ (20 глаз) составило 28,8±3,4 мм рт. ст. Через 1 месяц после назначения траватана оно было 21,75±2,4 мм рт. ст., снижение ВГД составило в среднем 7,1±2,9 мм рт. ст. (р 0,05). Через 3 месяца лечения офтальмотонус равнялся 22,8±2,3 мм рт. ст., т.е. снизился на 6±2,1 мм рт. ст. (р 0,05) от исходного, через 6 месяцев -23,5±2,5 мм рт. ст., т.е. снизился на 5,3±2,9 мм рт. ст. У пациентов 1 группы со II стадией заболевания (14 глаз) среднее ВГД было 27,1±3,3мм рт. ст. Через 1 месяц после назначения траватана - 19,6±1,5 мм рт. ст. Снижение офтальмотонуса составило в среднем 7,5±2,4 мм рт. ст. (р 0,05). Через 3 месяца - 19,4±2,5 мм рт. ст., снизилось на 7,7 ±2,9 мм рт. ст. (р 0,05). Через 6 месяцев - 22,6±3,2мм рт. ст., ВГД снизилось от исходного уровня на 4,5±1,25 мм рт. ст. Среди пациентов 1 группы больных с III стадией глаукомы не было. Достоверных изменений функций органа зрения в период динамического наблюдения за больными в течение 6 месяцев за счет прогрессирования глаукомного процесса не выявлено. Острота зрения и периферические поля зрения оставались на прежнем уровне (табл. 10,11). Среднее исходное ВГД у больных 2 группы (табл.12) с I стадией ПОУГ (66 глаз) составило 26,4±2,7мм рт. ст. Через 1 месяц после добавления трава-тана к проводимому лечению оно было 18,8±2,4мм рт. ст., снижение ВГД составило в среднем 7,6±2,5 мм рт. ст. (р 0,05). Через 3 месяца лечения оф-тальмотонус равнялся 18,6±1,7мм рт. ст., т.е. снизился на 7,8±2,2 мм рт. ст. (р 0,05) от исходного, через 6 месяцев - 21,5±2,5мм рт. ст., т.е. снизился на 4,9±2,6 мм рт. ст. У пациентов 2 группы со II стадией заболевания (58 глаз) среднее ВГД было 24,5±2,3 мм рт. ст. Через 1 месяц после добавления траватана - 18,9±1,7 мм рт. ст. Снижение офтальмотонуса составило в среднем 5,б±2,0 мм рт. ст. (р 0,05). Через 3 месяца - 18,8±2,3 мм рт. ст., снизилось на 5,7±2,3 мм рт. ст. (р 0,05). Через 6 месяцев - 22,6±2,2мм рт. ст., ВГД снизилось от исходного уровня на 1,9±1,3 мм рт. ст. Среднее исходное ВГД у пациентов 2 группы с III стадией ПОУГ (17 глаз) составило 27,9±3,3 мм рт.ст. Через 1 месяц - 22,5±2,5 мм рт. ст., т.е. снизилось на 5,4±2Д мм рт. ст. (р 0,05). Через 3 месяца - 21,6±2,3 мм рт. ст., снизилось на 6,3±2,8 мм рт. ст. (р 0,05). Через 6 месяцев - 21,1±1,7мм рт. ст., снизилось на 6,8±2,5 мм рт. ст. (р 0,05). Достоверных изменений со стороны функций органа зрения в период динамического наблюдения за больными в течение 6 месяцев за счет про-грессирования глаукомного процесса не выявлено. Острота зрения оставалась без изменений, за исключением одной пациентки, у которой она снизилась с ОД до 0,03 за счёт прогрессирования катаракты. Периферическое зрение у всех больных оставалось на прежнем уровне (табл. 13, 14).
