Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. методы лечения пациентов при сочетании бельма и глаукомы в одном глазу 16
1.1. Причины сочетания глаукомы и патологии роговицы, требующей кератопластики, в одном глазу 16
1.1.1. Сочетание бельма и глаукомы как следствие единого патологического процесса 16
1.1.2. Патология роговицы, развившаяся на фоне ранее существовавшей глаукомы 18
1.1.3. Развитие посткератопластической глаукомы с мутным приживлением трансплантата, требующим рекератопластики 20
1.2. Частота и факторы риска развития и прогрессирования глаукомы на глазах после кератопластики 21
1.2.1. Клинические предпосылки развития глаукомы по закрытоугольному типу 21
1.2.2. Клинические предпосылки развития глаукомы по открытоугольному типу 22
1.3. Сопутствующая глаукома как один из основных факторов
сомнительного результата кератопластики 27
1.4. Методы нормализации внутриглазного давления на глазах с бельмами.. 29
1.4.1. Медикаментозная гипотензивная терапия на глазах с бельмами 29
1.4.2. Гипотензивные хирургические вмешательства на глазах с бельмами 30
1.5. Методы нормализации ВГД на глазах после кератопластики 32
1.5.1. Медикаментозная гипотензивная терапия на глазах после кератопластики 32
1.5.2. Гипотензивные хирургические вмешательства на глазах после кератопластики 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы клинических исследований. 44
2.1. Общая характеристика основной и контрольной групп 44
2.2. Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп 45
2.3. Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп со сроком наблюдения не менее трех лет 48
2.4. Методы офтальмологического обследования 52
2.5. Сроки наблюдения, регистрируемые параметры, методы статистической обработки данных 54
ГЛАВА 3. Предоперационная подготовка больных, техника операции и послеоперационное ведение пациентов 56
3.1. Подготовка больных к операции 56
3.2. Методика выполнения одномоментного комбинированного вмешательства, сочетающего синустрабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием со сквозной субтотальной кератопластикой 57
3.3. Послеоперационное ведение больных 66
ГЛАВА 4. Непосредственные результаты 68
4.1. Дополнительные манипуляции, выполненные в ходе основного вмешательства 68
4.2. Интраоперационные и послеоперационные осложнения 69
4.3. Результаты приживления трансплантата 71
4.4. Гипотензивные результаты 77
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты 80
5.1. Клинические особенности подгрупп со сроком наблюдения не менее трех лет 80
5.2. Отдаленные результаты приживления трансплантата 83
5.3. Отдаленные гипотензивные результаты 91
5.4. Показания и противопоказания к выполнению одномоментного комбинированного вмешательства, сочетающего синустрабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием со сквозной оптической кератопластикой 96
Заключение 98
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Литература 105
- Причины сочетания глаукомы и патологии роговицы, требующей кератопластики, в одном глазу
- Частота и факторы риска развития и прогрессирования глаукомы на глазах после кератопластики
- Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп
- Методика выполнения одномоментного комбинированного вмешательства, сочетающего синустрабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием со сквозной субтотальной кератопластикой
Введение к работе
Глаукома на глазах с бельмами является одним из важнейших факторов, влияющих на послеоперационное течение и результат сквозной кератопластики [9, 10]. Эта сочетанная патология сопряжена с высоким риском гибели трансплантата и развитием необратимой слепоты [8, 9, 15, 25, 30, 72, 176]. По данным Reinhard с соавторами несостоятельность трансплантата на глазах с сопутствующей глаукомой развивается в 1,5 раза чаще, чем у пациентов без глаукомы [147]. В работе Goldberg показано, что у 71% пациентов с глауком-ным анамнезом до операции, после проведения кератопластики, отмечается декомпенсация давления и прогрессирование глаукомного процесса [94]. Прозрачное приживление трансплантата у таких больных в сроки 2-3 года после операции составляет от 50 до 70% [59, 140, 147, 166, 174]. По данным Aldave с соавторами, глаза с глаукомой, имевшей место до кератопластики, составляют 60 % всех случаев несостоятельности трансплантата [59].
Основной причиной плохого прогноза для трансплантата на глазах с глаукомой является ускоренная потеря эндотелиальных клеток, а уровень и длительность повышения ВГД прямо влияют на количественные потери эндотелия роговицы [146].
Таким образом, решающим как для сохранения трансплантата, так и для сохранения зрительных функций, и единственно доступным для регуляции фактором, остается уровень внутриглазного давления [80, 102].
Несмотря на значительное расширение возможностей местной гипотензивной терапии у пациентов этой категории хирургическая нормализация оф-тальмотонуса остается методом выбора [63, 95].
На сегодняшний день нет единого мнения о тактике хирургического лечения этого контингента больных. Доказанным можно считать лишь то, что выполнение гипотензивного вмешательства после сквозной кератопластики сопряжено со значительным риском для трансплантата [59, 91, 79,142].
Наиболее распространенной тактикой является выполнение гипотензивной операции первым этапом и, при нормализации ВГД, выполнение пересадки роговицы вторым этапом [6, 9, 46, 51, 54, 63, 79].
Однако, во многих случаях, операции фильтрующего типа оказываются несостоятельными без реконструкции переднего отдела глаза. Разделение сине-хий, иридопластика с формированием зрачка, эксплантация или замена ИОЛ по показаниям, являются непременным условием достижения нормотонии [40, 83]. Попытки нормализовать ВГД на глазах с увеальным характером глаукомы, синдромом глаукома-гифема-увеит, дислокацей ИОЛ, только лишь созданием нового пути оттока нередко оказываются несостоятельными и отягощают анамнез чередой безуспешных гипотензивных вмешательств [40, 41, 99, 174].
В свете вышесказанного, особую значимость приобретает возможность комплексного решения проблемы:
одномоментная замена мутной роговицы аллотрансплантатом;
создание нового пути оттока водянистой влаги;
выполнение реконструкции переднего отдела в объеме, определяемом исходным состоянием глаза.
Этот комплексный подход реализуется при одномоментном комбинированном вмешательстве, сочетающем сквозную кератопластику и гипотензивное вмешательство. Необходимые реконструктивные манипуляции выполняются после иссечения бельма.
В качестве гипотензивного этапа комбинированного вмешательства предлагались различные типы операций: иридэнтазис [15], иридосклерэктомия [57], трепаноциклодиализ, синусотрабекулотомия, иридоциклоретракция [10, 25], синусотрабекулэктомия (СТЭ) [1, 25, 38, 82, 174], глубокая склерэктомия (ГСЭ) [48], ГСЭ с интрасклеральным микродренированием [29,27, 30, 32, 31, 33, 36, 34,37,38].
Имеются также сообщения об успешных имплантациях дренажных систем, выполненных одновременно с пересадкой роговицы [158, 178].
Однако, несмотря на множество предложенных методик, комбинированные операции не получили должного распространения по ряду причин.
Во-первых, в большинстве предлагавшихся операций в качестве гипотензивного компонента содержатся методики, которые к настоящему времени вышли из широко клинического применения в хирургии глаукомы. Такие, как иридэнтазис, иридосклерэктомия, трепаноциклодиализ, синусотрабекулотомия и др.
При имплантации дренажных устройств нередким является тяжелое послеоперационное течение с неблагоприятным исходом для трансплантата. По данным различных авторов, при имплантации дренажей удается нормализовать ВГД в 71-96% случаев, однако риск гибели трансплантата при этом составляет от 10 до 51% [65, 68, 106, 108, 151, 168]. Поэтому, несмотря на высокий гипотензивный эффект, показания к этой методике ограничены случаями глаукомы рефрактерной к другим методам лечения [63, 65, 106]. В настоящее время идет активный поиск оптимальных материалов, конструкций и способов имплантации дренажей [44, 55, 68, 106, 108, 124, 144, 151, 157, 168, 178].
Синустрабекулэктомия и глубокая скерэктомия являются наиболее широко распространенными и проверенными в клинике операциями и разработка комбинированных вмешательств на глазах с бельмом и сопутствующей глаукомой, содержащих их в качестве гипотензивного компонента является весьма актуальной задачей [1, 25, 82, 93, 99, 101, 155, 174].
Однако, во всех предлагавшихся ранее вариантах комбинированных операций такого рода не решенной остается основная техническая проблема -гипотония, неизбежно возникающая в ходе любого вмешательства (гипотензивного или кератопластики), выполненного первым этапом. Выполнение оставшегося этапа комбинированного вмешательства в условиях гипотонии значительно затруднено.
Простое последовательное выполнение сквозной кератопластики непосредственно по завершению гипотензивного вмешательства, или наоборот, яв-
ляется технически сложным и связано с высоким риском интраоперационных осложнений.
Следовательно, необходимо разработать такой порядок выполнения отдельных действий гипотензивного и кератопластического этапов, который позволил бы избежать нежелательной гипотонии в ходе ответственных манипуляций, таких, как выполнение трепанации бельма, выкраивание поверхностного склерального лоскута, интрасклеральных бороздок и разметка зоны проекции синуса. [29, 26, 30, 32, 31, 33, 36, 34, 37, 38, 35, 36, 37].
Кроме того, при разработке техники комбинированного вмешательства следует принимать во внимание доказанную непродолжительность гипотензивного эффекта отдельно выполненной синустрабекулэктомии у пациентов с бельмом и глаукомой [79, 91, 93, 95, 101]. В исследованиях Gilvarry с соавторами неудовлетворительный контроль ВГД наблюдается в 30% случаев за 9 месяцев наблюдения и в 50% за 2-летний период[93].
Ряд авторов предлагают использовать в ходе комбинированного вмешательства антиметаболиты [82, 88, 101, 111, 155, 162, 174]. Однако учитывая негативное действие этих препаратов на кератотрансплантат [63, 82, 86, 88, 112, 174] представляется логичным использование при комбинированных операциях хорошо зарекомендовавшего себя в широкой клинической практике хирургического способа пролонгации гипотензивного эффекта - интраслерального микродренирования, предложенного в 1987 году П.И. Лебеховым. Сущность метода заключается в выкраивании под поверхностным склеральным лоскутом дренажных склеральных бороздок с целью обеспечения надежного и долговременного оттока водянистой влаги в субконъюнктивальное пространство [24]. Разнообразные модификации интрасклерального микродренирования предложили А.А. Куглеев [20, 21], С.С. Сапоровский с соавторами [23], СЮ. Астахов [2].
Следует так же отметить, что лишь единичные исследования опираются на трехлетние и более результаты приживления трансплантата при наличии сопутствующей глаукомы [147].
Кроме того, нет единого мнения о сравнительной эффективности комбинированной-и двухэтапной тактик [82, 99, 173].
Дискутируется вопрос о влиянии объема хирургического вмешательства, выполняемого одновременно с кератопластикой, на результаты приживления трансплантата [141, 109, 135].
Объем необходимых реконструктивных манипуляций еще несколько лет назад зачастую определялся на операционном столе. Появление оптической когерентной томографии переднего сегмента и ультразвуковой биомикроскопии открывает широкие возможности дооперационной диагностики состояния переднего сегмента у пациентов с бельмами обоснованного выбора тактики и объема планируемого хирургического вмешательства. Однако опыт использования оптической когерентной томографии переднего сегмента в дооперационной оценке состояния глаз с бельмом и глаукомой и планировании хирургической тактики у таких пациентов на сегодняшний день в литературе практически не представлен.
Все это дает основание предполагать, что разработка комбинированной операции сочетающей сквозную кератопластику с гипотензивным вмешательством в виде синустрабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием, ее клиническая апробация и оценка отдаленных результатов в сравнении- с двухэтапной тактикой с использованием возможностей оптической когерентной томографии переднего сегмента являются актуальными задачами реабилитации столь сложного и многочисленного контингента больных.
Цель исследования
Разработать методику одномоментного комбинированного- хирургического вмешательства, сочетающего синустрабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием и сквозную кератопластику при сочетании бельма и глаукомы в одном глазу и оценить непосредственные и отдаленные результаты предложенной операции.
11 Задачи исследования:
Разработать методику одномоментного комбинированного хирургического вмешательства, сочетающего синустрабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием и сквозную кератопластику.
Изучить диагностические возможности оптической когерентной томографии в дооперационной оценке переднего сегмента глаза у пациентов с бельмом и глаукомой
Провести клиническую оценку предложенного одномоментного комбинированного хирургического вмешательства при сочетании бельма и глаукомы в одном глазу.
Оценить эффективность предложенной методики в сравнении с двухэтап-ным хирургическим лечением.
Оценить отдаленные биологические и гипотензивные результаты одномоментного комбинированного вмешательства в сравнении с двухэтапной методикой с использованием диагностических возможностей оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза.
Научная новизна исследования
Разработан новый щадящий и эффективный способ одномоментного хирургического лечения бельм, осложненных глаукомой. Новизна метода подтверждена патентом РФ на изобретение № 2254841 от 27.07.2005 (Науменко В.В., Томилова Е.В. "Способ комбинированной операции при бельмах роговицы").
Сущность разработанной комбинированной операции заключается в таком чередовании этапов гипотензивной и кератопластической частей, при ко-
тором в ходе выполнения наиболее ответственных манипуляций удается избежать нежелательной гипотонии, а также в усилении и пролонгации гипотензивного эффекта благодаря сочетанию синустрабекулэктомии с интрасклераль-ным микродренированием.
Изучены непосредственные и отдаленные гипотензивные результаты предложенной операции в сравнении с двухэтапной тактикой.
Изучена частота и характер операционных и послеоперационных осложнений при комбинированной операции и двухэтапной тактике.
Получены отдаленные результаты трехлетней выживаемости трансплантата при наличии сопутствующей глаукомы после комбинированной операции и после двухэтапного хирургического лечения.
Впервые для дооперационной оценки состояния глаз с бельмом и глаукомой, а также для динамического наблюдения за состоянием хирургически сформированных путей оттока применен оптический когерентный томограф переднего отрезка глаза.
Практическая значимость исследования
Проведенные исследования позволили обосновать возможность применения одномоментного комбинированного вмешательства, сочетающего сину-страбекулэктомию с интрасклеральным микродренированием со сквозной кератопластикой у пациентов с сочетанием бельма и глаукомы в одном глазу. Даны конкретные практические рекомендации по методике проведения предложенной операции. Разработаны модификации, повышающие ее эффективность и безопасность в отдельных клинических случаях. Даны практические рекомендации по использованию оптического когерентного томографа переднего сегмента глаза в дооперационной оценке состояния глаз с бельмом и глаукомой, при выборе тактики хирургического лечения и послеоперационной оценке состояния хирургически сформированных путей оттока.
Основные положения, выносимые на защиту
Одномоментное комбинированное вмешательство, включающее синустрабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием и сквозную кератопластику является операцией выбора у пациентов с бельмами, осложненными глаукомой и органическими изменениями переднего сегмента глаза, препятствующими нормальной гидродинамике и требующими его реконструкции.
Разработанная комбинированное хирургическое вмешательство по частоте и характеру операционных и послеоперационных осложнений, а так же по частоте прозрачного приживления трансплантата сопоставимо с двухэтап-ной хирургической тактикой, а по гипотензивному эффекту превосходит ее.
Применение предложенной техники одномоментного хирургического вмешательства позволяет ускорить медицинскую и социальную реабилитацию больных с сочетанием бельма и глаукомы в одном глазу.
4. Применение ОКТ переднего сегмента переводит дооперационную диагно
стику и послеоперационное ведение пациентов с бельмом и глаукомой на
качественно новый уровень и открывает возможности обоснованного выбо
ра рациональной тактики хирургического лечения и оптимального объема
планируемого вмешательства, а так же динамического контроля за состоя
нием хирургически сформированных путей оттока.
Внедрение в практику
Разработанное одномоментное комбинированное вмешательство, сочетающее сквозную кератопластику и синустрабекулэктомию с интрасклераль-
ным микродренированием внедрено в практическую деятельность Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им.акад. С.Н. Федорова.
Материалы используются на практических занятиях первичной специализации врачей, а также при обучении интернов и клинических ординаторов кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: юбилейном симпозиуме ГУНИИ глазных болезней РАМН "Актуальные вопросы офтальмологии" (Москва 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии в лечении заболеваний роговицы" (Москва июнь 2004 г.), VIII съезде офтальмологов России (Москва июнь 2005), XXI - XXIV Конгрессах Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (Мюнхен, 2003; Париж, 2004; Лиссабон, 2005; Лондон, 2006), заседаниях кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе в центральной печати и за рубежом. Получен патент на изобретение совместно с к.м.н., доцентом Науменко В.В. (Патент РФ № 2254841 от 27.07.2005 "Способ комбинированной операции при бельмах роговицы"), пять заявок на рационализаторские предложения.
Заключение этического комитета
По заключению этического комитета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава работа соответствует международным этическим нормам, изложенным в Хель-синской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для
врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей» и требованиями, изложенными в основных нормативных документах РФ по клиническим исследованиям (протокол № 19 от 29 декабря 2005г).
Причины сочетания глаукомы и патологии роговицы, требующей кератопластики, в одном глазу
Поскольку изменения в дренажной системе глаза являются неизбежным следствием большинства патологических процессов, ведущих к помутнению роговицы, то закономерна и высокая частота присоединения вторичной глаукомы к основной патологии роговицы. Наиболее частые экзогенные причины помутнения роговицы, такие как: ? герпетические кератиты; ? язва роговицы; ? травмы; ? ожоги; ? послеоперационная эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД). вызывают выраженные поствоспалительные рубцовые и дегенеративно-дистрофические процессы в дренажной системе глаза и являются частыми причинами сочетанной патологии: бельма и вторичной глаукомы [9, 13, 47, 79, 90,94,100, 104,109,172].
Активность, длительность и частота рецидивов воспалительных процессов напрямую определяет тяжесть изменений в дренажной системе, частоту образования и выраженность синехий, заращение радужно-роговичного угла (РРУ). Немаловажную роль играет также локализация и глубина воспалительного очага в роговице. Наиболее часто глаукома развивается на глазах со сращенными бельмами и синехиями, включающими зрачковую часть радужки. Часто эта ситуация является исходом воспалительной или травматической перфорации центральной локализации. При локализации перфорации в области лимба или перелимбально перфорационное отверстие тут же тампонируется внезрачковой частью радужки, при этом тонус глаза и глубина передней камеры быстро восстанавливаются. Этого не происходит при центральной перфорации, когда отверстие тампонируется зрачковой частью радужки не герметично. Длительная гипотония и измельчение передней камеры ведут к обострению воспаления, выпотеванию экссудата в переднюю камеру и формированию обширных иридокорнеальных сращений, гониосинехий, облитерации дренажной системы, резко ухудшая отток водянистой влаги. Длительно существующая гипотония вызывает рефлекторную гиперпродукцию водянистой влаги, которая при ликвидации наружной фильтрации может вести к секреторной гипертен-зии. Сочетание органических изменений в дренажной системе и гиперпродукции водянистой влаги - основа развития глаукомы на таких глазах [9, 109].
Наиболее многочисленным контингентом в этой группе являются пациенты с вторичной ЭЭД роговицы, развившейся на глазах с ранее существовавшей глаукомой после одного или нескольких внутриглазных вмешательств. В таких случаях наблюдается совместное отрицательное воздействие глаукомы и внутриглазных хирургических манипуляций на эндотелий роговицы. Кроме того, у пациентов с первичной глаукомой и катарактой, в среднем, выполняется больший объем хирургических вмешательств по сравнению с пациентами без глаукомы и чаще развиваются интра- и послеоперационные осложнения, что также негативно сказывается на состоянии эндотелия [63, 89, 165].
Прогноз кератопластики при отечных формах вторичной дистрофии роговицы остается неудовлетворительным и, по мнению многих авторов, находится в прямой зависимости от стадии заболевания [10, 19, 11, 12].
Однако одной из основных причин неудач кератопластики при ЭЭД роговицы является несоответствие толщины роговиц реципиента и, донора. Это приводит к плохой адаптации задних слоев роговиц реципиента и донора, а следовательно к микрофильтрации водянистой влаги по кольцу трепанации и снижению приживляемости [16, 19, 10].
Поэтому первостепенное значение для успешной пересадки роговицы у пациентов с отечными формами вторичных дистрофий роговицы приобретают методы предоперационной подготовки - применение противоотечной терапии, облучение роговицы лазерным излучением [11, 16], лечебные коллагеновые покрытия, высокогидрофильные мягкие контактые линзы, пролонгирующие эффект местных препаратов [16].
Частота и факторы риска развития и прогрессирования глаукомы на глазах после кератопластики
Глаукома, развивающаяся преимущественно по типу закрытоугольной, возникает при вставлении радужки в диастаз роговичного шва. При этом формируются грубые и обширные иридокорнеальные сращения, неравномерная, мелкая передняя камера, наблюдается выраженная послеоперационная воспалительная реакция и повышение ВГД. Несостоятельность трансплантата в такой ситуации практически неизбежна [13]. Выполнение нескольких иридэкто-мий в ходе кератопластики, рассечение имеющихся синехий и тщательное на ложение обвивного шва сводит число таких осложнений к минимуму [56, 95, 102, 134, 135, 173]. В руководстве 1993 года по хирургии роговицы J.D.Gottsch с соавторами, опираясь на работы Olson R.J. и Kaufman Н.Е., подчеркивают важное значение достаточного, но не избыточно тугого наложения непрерывного шва в профилактике посткератопластической глаукомы. Они также предлагают использовать трансплантат несколько большего диаметра, чем ложе реципиента, а при выполнении рекератопластики на глазах с субкомпенсирован-ной глаукомой рекомендуют одномоментное выполнение гипотензивного вмешательства [95]. Cohen (1982) подчеркивает важное значение в профилактике посткератопластической глаукомы иридопластики с формированием зрачка у пациентов с дистрофичной радужкой [83].
Клинические предпосылки развития глаукомы по открытоугольному типу
Все факторы риска развития глаукомы по типу открытоугольной на глазах после кератопластики можно разделить на 3 группы: связанные с исходным состоянием глаза связанные с этиологией бельма связанные с объемом хирургического вмешательства
Факторы риска развития и прогрессирования глаукомы после сквозной кератопластики, связанные с исходным состоянием глаза до операции
Сопутствующая глаукома, имевшая место до операции отмечается, как один из основных факторов риска во всех работах, посвященных обсуждаемой проблеме. Многие пациенты с грубой патологией роговицы, нуждающиеся в реконструктивной СКП, уже являются глаукомными больными, часть из них уже имеют в анамнезе гипотензивные операции. По данным Goldberg et al. у 71% пациентов с глаукомным анамнезом до операции, в раннем послеоперационном периоде имеет место декомпенсация ВГД [94]. Polack F., анализируя результаты 372 операций СКП, не отметил взаимосвязи помутнения трансплантата с новыми случаями глаукомы, находящимися под медикаментозным контролем, однако в группе помутневших трансплантатов в 50% случаев отмечена докератопластическая глаукома. Автор приходит к выводу, что помутнение трансплантата в первую очередь связано с глаукомой, имевшей место до СКП [141]. По данным Reinhard Т. с соавторами в группе больных с предшествующей глаукомой прозрачное приживление через 3 года после СКП составило 71%, в то время как в группе больных без глаукомы в анамнезе - 89%. [147] Афакия. Именно- афакическая посткератопластическая глаукома была впервые описана Irvine A.R. и Kaufman Н.Е. как тяжелое послеоперационное осложнение, встречающееся после сквозной кератопластики на афакичных глазах или после комбинированных СКП с одномоментной экстракцией катаракты без имплантации ИОЛ [100]. Длительное время в офтальмологической литературе именно афакическая посткератопластическая глаукома обсуждалась как одна из ведущих причин гибели трансплантата. В 1977 году Olson RJ. и Kaufman Н.Е. разработали биомеханическую модель, объясняющую изменения в радужно-роговичном углу, связанные с афа-кичностью глаза, подвергающегося кератопластике, и предрасполагающие к затруднению оттока водянистой влаги. Следуя разработанной биомеханической модели, авторы считают, что на фоне послеоперационного отека и воспаления критически важным является степень "ятрогенного перекашивания" радужно-роговичного угла. Факторами риска такого "перекашивания" авторы называют чрезмерно туго наложенный обвивной шов, длинные сегменты шва; т.е. захват избыточно большого объема ткани роговицы, преобладание диаметра ложа реципиента над диаметром пересаживаемой роговицы, а также утолщение пери ферической части роговицы реципиента. Они же, одними из первых, предложили применять трансплантаты большего диаметра, чем ложе реципиента [137].
Годом позже, в 1978 году Zimmerman обосновал теорию механического коллапса трабекулы в афакичных глазах после кератопластики. Основа его теории — необходимость заднего прикрепления трабекулы к склеральной шпоре и работающей системе поддерживающего аппарата хрусталика, а также, переднего прикрепления - к десцеметовой мембране, как части сложной биомеханической структуры роговицы. В афакичных глазах нарушается задняя точка фиксации, но это ослабление еще не является критичным для работы трабекулы. Однако после кератопластики круговое ослабление натяжения десцеметовой оболочки приводит к функциональному разрушению и передней точки фиксации. Следствием расслабления, или по Zimmerman, - коллапса трабекулы, становится клинически значимое нарушение ее работы, ухудшение оттока водянистой влаги и развитие или прогрессирование посткератопластическои глаукомы [180]. В эксперименте Zimmerman с соавторами показали, что глубокое наложение непрерывного шва, с захватом десцеметовой оболочки, в отличие от более поверхностно наложенных швов, не вызывает ухудшения оттока. В последнем случае ухудшение оттока составляет около 35% [181].
Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп
В основу данной работы положены результаты хирургического лечения 125 пациентов с бельмами различной этиологии и сопутствующей глаукомой. Операции были выполнены в период с 1989 по 2007 годы на базе СПб филиала ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" и на базе ГГБ№ 9 в период с 1982 по 1988 годы. Все пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную.
Основная группа: 67 глаз (67 пациентов). Всем пациентам, основной группы было выполнено одномоментное комбинированное вмешательство, сочетающее субтотальную сквозную кератопластику и гипотензивную часть — в виде синустрабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием по методике, описанной ниже. Из 67 операций, выполненных по данной методике в течение трех лет удалось наблюдать 24 пациента (24 глаза). Непосредственные результаты оценивали через 2-6 мес. после операции. Отдаленные результаты хирургического лечения анализировали в сроки - 6 мес, 1 год, 3 года.
Контрольная группа: 58 глаз (58 пациентов). Всем пациентам контрольной группы выполнено двухэтапное хирургическое лечение. Первым этапом гипотензивное вмешательство в виде синустрабекулэктомии с интрасклеральным микродренированием или глубокой склерэктомии. При условии стабильной компенсации ВГД без медикаментов (или при применении только р-блокаторов), в течение полугода и более, производился второй этап хирургического лечения - субтотальная сквозная кератопластика. Из 58 операций, выполненных по данной методике в течение трех лет удалось наблюдать 30 пациентов (30 глаз). Непосредственные результаты оценивали через 2-6 мес. после операции. Отдаленные результаты хирургического лечения анализировали в сроки - 6 мес, 1 год, 3 года.
Средний возраст и распределение пациентов по полу представлено в таблице 1.
Распределение пациентов по причинам помутнения роговицы представлено на рисунке 1. Как в основной, так и в контрольной группах основной причиной помутнения роговицы была послеоперационная ЭЭД.
В основной группе афакичными были 14 глаз ( 8 глаз с мутным приживлением трансплантата и 6 глаз с п/о ЭЭД), 31 глаз с ИОЛ ( 23 глаза с п/о ЭЭД и 8 с мутным приживлением трансплантата).
В контрольной группе афакичными были 16 глаз ( 7 глаз с мутным приживлением трансплантата и 9 глаз с п/о ЭЭД), артифакичными были 23 глаза (19 глаз с п/о ЭЭД и 4 глаза с мутным приживлением трансплантата).
В основной группе в 14 случаях ИОЛ была модели Т-26, в 4 случаях модели Т-19, в 3 случаях Т-03, в 3 случаях з/к "Alcon" ПММК, в 3 случаях "Alcon AcrySof , в 2 случаях "Alcon sulcus" в 1 случае "Liol", в одном случае - сапфировая ИОЛ, в одном - модели . В контрольной группе: ИОЛ модели Т-26 - 12 случаев, Т-19 - 4 случая, Т-03 - 2 случая, "Alcon "ПММК - 2 случая, сапфировая ИОЛ - 1 случай, "Alcon Multipeas" - 1 случай, в 1 случае модель ИОЛ неизвестна.
В 27% случаев основной группы (18 глаз) имели место выраженные го-ниосинехии, передние синехии или частичная облитерация передней камеры, требовавшие реконструкции передней камеры, иридопластики, нередко - с формированием зрачка. В контрольной группе такие случаи составляли 19 % (11 глаз). В основной группе из восьми ИОЛ, подлежащих эксплантации, в четырех случаях имел место ГТУ-синдром или вторичная увеальная глаукома, в четырех - дислокация ИОЛ или контакт гаптических элементов ИОЛ с роговицей. В контрольной группе из 6 ИОЛ, подлежащих эксплантации, в трех случаях имела место дислокация ИОЛ или контакт гаптических элементов ИОЛ с роговицей, в трех случаях ГГУ-синдром или вторичная увеальная глаукома.
В таблице 2 представлены анамнестические сведения о предшествующих хирургичеких вмешательстах на глазах основной и контрольной групп.
Причем, в основной группе из 18 пациентов с безуспешными гипотензивными вмешательствами в анамнезе, две и более операции было выполнено в 6 случаях. В контрольной группе было лишь 2 таких пациента.
Распределение пациентов по причинам помутнения роговицы представлено на рисунке 2. В основной группе ведущей причиной помутнения роговицы было мутное приживление трансплантата, в контрольной - послеоперационная ЭЭД.
В основной группе из 11 глаз (45,8%) с мутным приживлением трансплантата 2 глаза были афакичными, а 6 глаз были артифакичными. Из 8 глаз с ЭЭД в основной группе (33%) 3 глаза были афакичными, а 5 глаз были артифакичными. Всего в основной группе 5 глаз с афакией и 11 артифакичных глаз.
В контрольной группе из 7 глаз с мутным приживлением трансплантата (23,3%) афакичными были 4 глаза, артифакичным - 1. Из 15 глаз с ЭЭД (50%) афакичными были 3, артифакичными - 11 глаз. Всего в контрольной группе было 8 афакичных глаз и 12 артифакичных.
В основной группе в 6 глазах были имплантированы ИОЛ модели Т-26, в одном - Т-03, в одном - Т-19, в одном - модель Ушакова, в одном - "Alcon Sulcus", в одном "Alcon AeryS of.
Методика выполнения одномоментного комбинированного вмешательства, сочетающего синустрабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием со сквозной субтотальной кератопластикой
Техника операции представлена на рисунках 3-21. Все пациенты были прооперированны под внутривенным наркозом. Местная анестезия включала в себя эпибульбарную капельную анестезию 0,25% раствором дикаина (2% раствором лидокаина, тримекаина) и ретробульбарную анестезию 2% раствором новокаина.
В случаях, когда планировалась обширная реконструкция переднего отдела глаза в сочетании с экстракцией катаракты или эксплантацией ИОЛ, а также в случаях дооперационной афакии операция начиналась с подшивания к склере модифицированного кольца Флиринга.
В большинстве случаев использовались трепаны,диаметром 8 мм Фила-това-Марцинковского с закрытым каналом и вакуумные радиальные трепаны Barron и их модификации. При рекератопластике отечной, роговицы трепанацию выполняли кнутри от трепанационного рубца, в остальных случаях по трепанационному рубцу или кнаружи от него диаметром не более 9,5 мм. При выраженном отеке роговицы реципиента для соразмерной фиксации трансплантата к ободку собственной роговицы использовали обратный профиль трепанации роговицы донора и прямой профиль трепанации бельма. У пациентов с афакией, высокой гиперметропией, с обширными иридокорнеальными сращениями применяли трансплантаты, диаметр которых был на 0,5 — 1,5 мм. больше диаметра ложа реципиента.
Во всех случаях при кератопластике использовалась свежая неконсерви-рованная кадаверная роговица, забранная по истечении не более суток после смерти, с плотностью эндотелиальных клеток не менее 2000кл/мм .
Роговичный материал тщательно изучался под максимальным увеличением операционного микроскопа.
При наличии неоваскуляризации бельма вросшие сосуды коагулировали низкочастотным ультразвуковым каутером. Далее выполнялся несквозной надрез трепаном необходимого диаметра на Ул толщины роговицы. На этом кера-топластический этап приостанавливался.
В нижне-наружном квадранте выполнялась задняя трепанация склеры. В верхнем квадранте формировался широкий конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Выкраивался поверхностный склеральный лоскут размером 4x4 мм, толщиной 0,3мм основанием к лимбу. В проекции венозного синуса намечалась несквозная полоска иссечения склеры размером 1 х4мм. Выполняли глубокие меридиональные разрезы с образованием 4-6 интрасклеральных канальцев. В ряде случаев интрасклеральные канальцы выкраивались в виде полосок шириной 0,8-1,0мм и глубиной 0,5мм, в ряде случаев производилась каутериза-ция меридиональных разрезов (модификация по А.А.Куглееву). Меридиональные канальцы (желобки) соединялись между собой 6-8 косыми надрезами, что позволяет создать единое эписклеральное депо, функционирующее даже при частичной облитерации отдельных канальцев. Канальцы выводили за пределы поверхностного склерального ложа на 1,5-2,0 мм, что увеличивает реабсорбцию водянистой влаги сосудами эписклеры.
Далее снова переходили к кератопластике. Дорезание диска иссекаемого бельма производилось алмазным лезвием или ножницами. Выполнение пара-центеза в горизонтальных меридианах позволяет произвести разделение передних синехий шпателем. При грубых сращениях радужки с роговицей производилось постепенное иссечение бельма с отсепаровкой радужки и коагуляцией кровоточащих сосудов. После удаления роговицы приступали к реконструкции передней камеры через тепанационное отверстие. Характер и объем дополнительных реконструктивных манипуляций, выполненных в ходе кератопластики, в каждом случае был индивидуален и определялся исходным состоянием глаз. Показания к применению дополнительных комбинированных элементов операции с реконструкцией переднего отдела глаза определялись как до операции, так и во время операции, поскольку в ряде случаев точно оценить состояние подлежащих тканей можно было лишь после иссечения бельма. Передние синехий осторожно разделяли тупым или острым путем, при необходимости после коагуляции проходящих в них сосудов. Гониосинехии разделяли шпателем, при необходимости производили пластику радужки с формированием зрачка. В обязательном порядке выполнялись три-четыре надежно работающие иридото-мии. При наличии даже начальных помутнений хрусталика, учитывая высокий риск повторных хирургических вмешательств для трансплантата, выполняли экстракапсулярную экстракцию катаракты с имплантацией заднекамернои ИОЛ. При необходимости выполнялась передняя витрэктомия.
Перед выкраиванием трансплантата с роговицы донора при помощи плоского шпателя удаляли эпителий. Трансплантат иссекали трепаном с минимальным количеством вращательных движений для уменьшения травматизации тканей. После орошения физиологическим раствором трансплантат переносился на ложе реципиента, заполненное вискоэластиком. Выполнялась предварительная фиксация трансплантата четырьмя узловыми швами и окончательная -непрерывным обвивным швом 10-0. После герметизации роговицы и заполнения передней камеры, физиологическим раствором завершался гипотензивный этап операции. Иссекали глубокий склеральный лоскут с участком трабекулы и затем фиксировали, поверхностный склеральный лоскут четырьмя узловыми швами (шелк 8-0). Под него в зону фильтрационного окна в ряде случаев водили 0,2мл вискоэластика для уменьшения фильтрации влаги в раннем послеоперационном периоде. Накладывали непрерывный шов на конъюнктиву (шелк 8-0 и под нее вводили дексаметазон с раствором антибиотика.
Всем пациентам после завершения операции на глаз накладывали высокогидрофильную мягкую контактную линзу (МКЛ) с радиусом кривизны 7,9-9,0 мм (неплотная посадка МКЛ) с целью снижения фильтрации влаги из передней камеры в раннем послеоперационном периоде, обеспечения быстрой эпителизации и уменьшения выраженности корнеального синдрома.
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
