Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Травма орбиты относится к тяжелым повреждениям и составляет 13 – 36% в структуре травм лицевого скелета (Николаенко В.П. и соавт., 2012; Figueira E.C. et al., 2008). В 46 – 68% травматические повреждения орбиты сочетаются с контузиями и проникающими ранениями глазного яблока, становятся причиной бинокулярной диплопии, снижения остроты зрения (Гундорова Р.А. и соавт., 2009; Brown J.S. 2010; Choi M. et al., 2012, 2010), нарушают качество жизни пациента, приводят к проблемам в социальной и профессиональной адаптации (Груша Я.О., 2003; Катаев М.Г. и соавт., 2006; Josef J.M., 2011; Kalantzis G., 2010).
Клиническое обследование пациентов с травматическим повреждением орбиты позволяет составить ориентировочное представление о характере и объеме повреждений (Лежнев Д.А., 2008), точность диагностики определяют лучевые методы. В большинстве случаев диагностику повреждений костных стенок орбиты начинают с рентгенографии, при которой можно выявить костные отломки, деформацию контура орбиты, инородные тела, локализующиеся в орбите и придаточных пазухах носа. Однако при рентгенографии невозможно получить информацию о состоянии мягких тканей орбиты (Нероев В.В. и соавт., 2007; Puccioni, M., 2010). Появление рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) сделало лучевую диагностику травм орбиты более информативной. РКТ позволяет установить локализацию перелома, выявить инородные тела, которые не видны при рентгенографии, определить точную локализацию инородных тел по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока, оценить изменения мягких тканей орбиты (Филатова И.А. и соавт., 2005; Jarrahy R. et al., 2011). Магнитно-резонансную томографию (МРТ) применяют для диагностики повреждений мягких тканей и неметаллических инородных тел (Левченко О.В., 2008). При этом 28 – 34% травматических повреждений орбиты не диагностируются даже после проведения методов РКТ и МРТ (Кутровская Н.Ю., 2011, Wong W., 2010). В литературе не определены четкие показания к проведению РКТ и МРТ, недостаточно данных об их информативности в диагностике травматических повреждений орбиты, что нередко приводит к выполнению менее эффективных методов или нескольких методов диагностики одновременно. Это определяет необходимость в алгоритме, на основании которого в клинической практике можно своевременно сформулировать диагноз после проведения офтальмологического обследования, лучевых методов исследования и определить тактику лечения пациента с травмой орбиты.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики травматического повреждения орбиты.
Задачи исследования
-
Исследовать структуру и частоту встречаемости травматического повреждения орбиты на основе анализа клинического материала офтальмологического отделения ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска за 13-летний период 2000-2012 гг.
-
Изучить диагностическую ценность клинических симптомов у пациентов с контузией и проникающим ранением орбиты.
-
Сравнить диагностическую значимость лучевых методов исследования: рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование при травме орбиты.
-
Разработать и обосновать алгоритм обследования пациента с травматическим повреждением орбиты.
Методология исследования
Дизайн работы – исследование диагностических методов. За 13-летний период с 2000-2012 гг. методом сплошной выборки проведен набор пациентов с травматическим повреждением орбиты и преобладанием нарушений зрительных функций, находившихся на стационарном лечении в отделении офтальмологии ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска. Данные с 2000-2007 гг. получены на основании ретроспективного анализа историй болезни; с 2008-2012 гг. – при собственном наблюдении пациентов с травмой орбиты. Исследование одобрено этическим комитетом Южно-Уральского государственного медицинского университета: протокол заседания № 14 от 08.12.2011 года.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVII научно-практической конференции офтальмологов (НПКО) (Екатеринбург, 2009); III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2010); XVIII НПКО по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатеринбург, 2010); VI Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2011); IX Всероссийской НПКО с международным участием «Федоровские чтения-2011» (Москва, 2011); XIX НПКО по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатеринбург, 2011); НПКО с международным участием, посвященной 75-летию со дня основания Института им. В. П. Филатова (Одесса, 2011); VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012); Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Т. И. Ерошевского «Ерошевские чтения» (Самара, 2012); НПКО по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2012); XX НПКО по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатеринбург, 2012); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2013); I съезде врачей-офтальмологов УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии – 2013» (Екатеринбург, 2013).
Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников кафедр офтальмологии ФДО и глазных болезней ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России 21 октября 2013 года, г. Челябинск.
Положения, выносимые на защиту
1. Травматические повреждения орбиты характеризуются определенной структурой и частотой встречаемости, имеют тенденцию к увеличению с преобладанием тупой травмы у лиц мужского пола трудоспособного возраста.
2. Диагностика травмы орбиты проводится на основании выявления информативных клинических симптомов, что позволяет дифференцировать повреждение мягких тканей и костных структур орбиты, предполагать локализацию перелома вследствие контузии и повреждения орбиты при проникающем ранении.
3. Лучевые методы исследования позволяют конкретизировать локализацию повреждения костных стенок и мягких тканей орбиты. В диагностике повреждения слезно-носовых путей следует одновременно применять их контрастирование и специальные цветовые режимы реформации изображения мультиспиральной компьютерной томографии. Метод МРТ информативнее при определении состояния экстраокулярных мышц, леватора, зрительного нерва, орбитальных гематом и выявлении неметаллических инородных тел в орбите.
4. Применение алгоритма обследования пациента с травматическим повреждением орбиты, включающего клинические и лучевые методы диагностики, позволяет выявить повреждение мягких тканей, перелом костных стенок орбиты, его локализацию, что способствует раннему своевременному установлению диагноза и определению тактики лечения.
Научная новизна
На основе ретроспективного анализа архивного материала и собственных наблюдений в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ № 3 за 13-летний период с 2000 по 2012 гг., изучены частота встречаемости и структура травматических повреждений орбиты.
На основе анализа репрезентативного клинического материала изучена диагностическая ценность клинических симптомов у пациентов с контузией орбиты при повреждении мягких тканей и костных структур разной локализации, также особенности повреждения вершины орбиты. Установлена диагностическая ценность клинических симптомов у пациентов с проникающим ранением орбиты, в том числе, с внедрением различных инородных тел.
Для определения характера повреждения орбиты выявлена различная информативность лучевых методов исследования (рентгенография, РКТ, МРТ, УЗИ), разработаны показания к применению конкретных методов или их сочетания.
Усовершенствована диагностика травмы внутренней стенки орбиты с повреждением слезно-носовых путей с помощью метода мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием, что подтверждено патентом на изобретение РФ от 21.06.2010 № 2434610.
Разработан и обоснован алгоритм обследования пациентов с травматическим повреждением орбиты.
Теоретическая и практическая значимость работы
Выявленные частота и структура травматического повреждения орбиты представляют научный и практический интерес для офтальмологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов. Знание современных эпидемиологических аспектов глазного травматизма и состояние по травме орбиты позволяют планировать объем оказания специализированной медицинской помощи, рассчитывать ежегодную потребность в исследованиях (УЗИ, УЗДГ, РКТ, МРТ).
Представленные в работе особенности клиники контузии и проникающего ранения орбиты помогут врачам офтальмологам и врачам смежных специальностей своевременно диагностировать травматическое повреждение орбиты.
Результаты расчетов информативности лучевых методов в системе диагностики травматического повреждения орбиты позволяют врачам обосновать показания и последовательность проведения современных высокоинформативных исследований и целенаправленно их использовать.
Предложенный алгоритм обследования пациентов при контузии и проникающем ранении орбиты дает возможность врачам своевременно и эффективно проводить диагностику травматического повреждения орбиты.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений многопрофильных учреждений ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска, ГКБ № 1 г. Магнитогорска, а также в учебный процесс кафедры офтальмологии факультета дополнительного образования.
Публикации
Соискатель имеет 29 опубликованных работ по теме диссертации общим объемом 3,5 печатных листа, в том числе 6 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации. Соискателю выдан 1 патент.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из разделов: введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 69 рисунками. Библиографический указатель содержит 222 источника, из них 116 работ отечественных авторов и 106 – иностранных исследователей.
