Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Болезни глаза как медико-социальная проблема 12
1.1. Офтальмологическая заболеваемость 12
1.1.1. Глаукома 19
1.1.2. Миопия 26
1.2. Инвалидность вследствие болезней глаза и проблема медико-социальной реабилитации слабовидящих и слепых 30
Глава 2. Организация и методика исследования 36
Глава 3. Офтальмологическая заболеваемость взрослого населения 40
3.1. Возрастная структура взрослого населения 40
3.2. Заболеваемость по классу болезней глаза 41
3.2.1. Первичная заболеваемость 41
3.2.2. Общая заболеваемость 44
Глава 4. Формирование инвалидности взрослого населения вследствие болезней глаза 47
4.1. Инвалидность вследствие болезней глаза 47
4.1.1. Первичная инвалидность 47
4.1.2. Повторная инвалидность 55
4.1.3. Общая инвалидность 61
4.2. Инвалидность вследствие глаукомы 67
4.2.1. Первичная инвалидность 67
4.2.2. Повторная инвалидность 74
4.2.3. Общая инвалидность 79
4.3.Инвалидность вследствие миопии 85
4.3.1. Первичная инвалидность 85
4.3.2. Повторная инвалидность 92
4.3.3. Общая инвалидность 97
4.4. Сравнительная характеристика контингентов впервые признанными инвалидами вследствие глаукомы и миопии по основным медико-социальным показателям 101
Глава 5. Результативность выполнения реабилитационных мероприятий в рамках индивидуальных программ реабилитации инвалидов 104
5.1. Показатели реабилитации инвалидов по зрению 104
5.2. Реабилитация инвалидов вследствие глаукомы 107
5.3. Реабилитация инвалидов вследствие миопии 111
Глава 6. Современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов по зрению 117
6.1. Принципы реабилитации инвалидов по зрению 117
6.2. Пути совершенствования реабилитации инвалидов вследствие глаукомы и миопии 121
Заключение 124
Выводы 136
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
Введение к работе
Актуальность исследования
Сохранение и укрепление здоровья населения является приоритетным направлением государственной политики и рассматривается как один из важнейших факторов повышения эффективности трудовых ресурсов, которые определяют экономическое развитие и национальную безопасность страны (Онищенко Г.Г., 2008; Пугиев Л.И., 2008; Щепин О.П., 2009).
Охрана зрения относится к числу важных медико-социальных проблем, что обусловлено не только уникальной ролью зрительного анализатора в познании и преобразовании мира, но и высокой распространенностью слепоты у людей (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006; Бондарь Н.О., 2008; Адельшина Н.А., 2011; Quigley H.A., Broman A.T., 2006; Chen X.Y., Cai Y., 2011; Perruccio A.V., Badley E.M., Trope G.E., 2011; Bourne R., Price H., Stevens G. et al., 2012; Hochberg C., Maul E., Chan E.S. et al., 2012; Cook C., Foster P., 2012).
В Российской Федерации почти у каждого второго жителя отмечаются нарушения со стороны органа зрения. Среди них наибольшее медико-социальное значение имеют катаракта, миопическая болезнь, глаукома и травмы глаз (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006; Нестеров, А.П., 2008; Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетова Л.К. и др., 2008; Мошетова Л.К., Нестерова А.П., Егорова Е.А., 2009; Дуюн И.А., Апагуни А.Э., Камфарина И.А., 2011).
В нашей стране профилактику слепоты и инвалидности вследствие поражения органа зрения, медико-социальную помощь незрячим рассматривают как задачу, имеющую большое народно-хозяйственное значение (Нестеров А.П., 2008).
Инвалидность – один из важных показателей общественного здоровья населения, уровень и динамика которого определяются в первую очередь экономическим и политическим состоянием общества, что находит отражение в законодательных и нормативных актах (Базаева Е.А., Марушева Л.Г., Трифонова О.Б. и др., 2011).
В нозологической структуре слепоты и инвалидности вследствие зрительных нарушений у взрослых основными являются глаукома, дегенеративная близорукость, атрофия зрительного нерва. Вышеназванные формы офтальмопатологии значительно варьируют в разных возрастных группах.
В России осуществляются исследования различных аспектов инвалидности вследствие глаукомы и миопии (Лемберанская Н.Р., 2000; Ибрагимова Камиля Ш.-Кызы, 2011; Мрикаева А.М., 2011). Изучение заболеваемости и инвалидности вследствие указанной патологии необходимо для дальнейшей разработки программ, направленных на повышение эффективности профилактики и лечения в целях предупреждения слепоты и слабовидения, реабилитации инвалидов по зрению.
Кардинальные политические и социально-экономические преобразования, происшедшие в последние два десятилетия в России, обусловили принципиальные изменения в социальной политике государства по отношению к инвалидам, способствовали формированию новых подходов к решению проблем инвалидности и социальной защиты инвалидов.
Существенное изменение подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов обусловило необходимость разработки как общих, так и частных вопросов данной проблемы.
В регионах Российской Федерации отмечаются свои особенности состояния и динамики инвалидности, возможности ее предупреждения и реабилитации инвалидов, что определяется спецификой их медико-демографического и социально-экономического развития. В связи с этим изучение состояния, структуры и динамики показателей инвалидности населения вследствие болезней глаза, ее медико-социальных аспектов, разработка основных направлений по предупреждению инвалидности и совершенствованию комплексной реабилитации инвалидов в условиях конкретной территории являются весьма актуальными. Комплексных исследований по изучению данной проблемы в Белгородской области не проводилось.
Вышесказанное обусловливает актуальность проведения настоящего исследования и определяет его цель и задачи.
Цель исследования
На основе комплексного анализа заболеваемости и инвалидности вследствие глаукомы и миопии взрослого населения Белгородской области разработать предложения по совершенствованию организации и повышению эффективности реабилитации инвалидов по зрению на региональном уровне.
Задачи исследования
-
Анализ заболеваемости глазными болезнями, включая глаукому и миопию, взрослого населения Белгородской области за 2006-2011 годы.
-
Анализ структуры и динамики показателей инвалидности вследствие болезней глаза, включая глаукому и миопию, в Белгородской области за 2006-2011 годы.
-
Выявление социальных, клинико-функциональных и клинико-экспертных особенностей формирования контингентов инвалидов вследствие болезней глаза и, в частности, вследствие глаукомы и миопии взрослого населения Белгородской области за 2006-2011 годы.
-
Проанализировать результативность реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие болезней глаза, определить потребности инвалидов вследствие глаукомы и миопии в различных видах медико-социальной реабилитации в Белгородской области.
-
Разработать предложения по совершенствованию организации медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие глаукомы и миопии и повышению ее эффективности на региональном уровне.
Научная новизна результатов исследования
Работа является комплексным медико-социальным исследованием, посвященным изучению проблем заболеваемости, инвалидности, медико-социальной реабилитации инвалидов по зрению и, в частности, вследствие глаукомы и миопии в Белгородской области.
Проведен анализ основных показателей офтальмологической заболеваемости и инвалидности взрослого населения вследствие болезней глаза в Белгородской области за 2006-2011 годы, в результате чего:
– получены данные об особенностях и динамике офтальмологической заболеваемости, в том числе глаукомой и миопией в Белгородской области;
– установлены закономерности формирования инвалидности взрослого населения вследствие болезней глаза, в том числе вследствие глаукомы и миопии, используемые для формирования приоритетных мер по профилактике инвалидности и разработки комплексных программ медико-социальной реабилитации инвалидов по зрению;
– определена дифференцированная потребность инвалидов вследствие глаукомы и миопии в различных мерах медико-социальной реабилитации;
– проведен научный анализ результативности реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие глаукомы и миопии в Белгородской области с целью оценки ее эффективности.
Разработаны предложения по совершенствованию организации и повышению эффективности реабилитации инвалидов по зрению на региональном уровне.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы вытекает из ее задач и заключается в разработке предложений по совершенствованию организации медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие глаукомы и миопии на региональном уровне.
Полученные данные о структуре и динамике показателей глазной патологии в Белгородской области способствовали оптимизации принятия управленческих решений в системе здравоохранения; использованы в качестве информационной базы для формирования областных комплексных целевых программ: «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы», «Формирование здорового образа жизни у населения Белгородской области на 2011-2012 годы».
Данные изучения структуры и динамики показателей инвалидности по зрению использованы при разработке областной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы».
Анализ результативности реабилитации инвалидов по зрению использован при подготовке материалов межведомственных совещаний по вопросам комплексной реабилитации инвалидов с целью совершенствования форм и методов совместной работы органов и учреждений, обеспечивающих реализацию реабилитационных программ. Постановлением Правительства Белгородской области от 23.10.2010 № 363-пп утверждена областная целевая программа «Доступная среда на 2011-2015 годы». Постановлениями Правительства Белгородской области от 17.09.2007 № 212-пп и от 13.12.2010 № 421-пп утверждены программы содействия занятости населения Белгородской области на 2008-2010 и 2011-2013 годы.
Установленные особенности социально-гигиенической, клинико-функциональной и клинико-экспертной характеристики контингента инвалидов вследствие глаукомы и миопии явились методической основой оптимизации реабилитации инвалидов на региональном уровне.
Полученные данные исследования включены в рабочие программы подготовки студентов по курсу «Офтальмология» на кафедре общей хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета, на кафедре повышения квалификации врачей на базе Института последипломного медицинского образования Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования НИУ «Белгородский государственный университет»; внедрены в практику отделения микрохирургии глаза ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Установлена неоднозначная динамика показателей офтальмологической заболеваемости в Белгородской области. На фоне снижения уровня глазной патологии возрос уровень первичной заболеваемости миопией и общей заболеваемости глаукомой, что используется в качестве информационной базы для решения задач по совершенствованию системы профилактики слепоты и слабовидения у населения на региональном уровне.
2. Установленные особенности формирования инвалидности вследствие болезней глаза в Белгородской области за шестилетний (2006-2011 гг.) период являются информационной базой для разработки целевых программ по профилактике и снижению инвалидности по зрению.
3. Выявленные социальные, клинико-функциональные и клинико-экспертные особенности формирования контингентов инвалидов вследствие болезней глаза и, в частности, вследствие глаукомы и миопии используются при проведении медико-социальной экспертизы.
4. Выявленные низкие показатели эффективности проводимой медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие болезней глаза свидетельствуют о необходимости улучшения качества работы специалистов учреждений медико-социальной экспертизы по формированию индивидуальных программ реабилитации инвалидов по зрению.
5. Установленные социальные, клинико-функциональные и клинико-экспертные особенности контингента инвалидов вследствие болезней глаза являются основой для оценки ограничений жизнедеятельности, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза при данной патологии.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного бюджетного учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Москва, 2013.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные аспекты внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием МКФ», Ростов-на Дону, 2011; международной научно-практической конференции «Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность», Белгород, 2011; научно-практической конференции «Доступная среда», Москва, 2011; научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины», Москва, 2012; научно-практической конференции «Организационное и методическое обеспечение подготовительного этапа по реализации пилотного проекта по обработке новых технологий и подходов к организации и проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом положений МКФ», Москва, 2012; научно-практической конференции «О ходе реализации апробации новых подходов, нормативных документов, методик технологий в практической деятельности учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом положений МКФ», Геленджик, 2012; научно-практической конференции «Модернизация системы медико-социальной экспертизы и совершенствование технологий установления инвалидности с учетом результатов анализа пилотного проекта по отработке новых подходов к организации и проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов на основе положений МКФ и выявленных рисков», Москва, 2012.
По теме диссертации опубликовано 18 научных статей, в том числе 7 в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 159 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 203 публикации отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 36 рисунками.
Глаукома
Термин «глаукома» объединяет большую группу болезней глаз (более 60), которые в продвинутой стадии болезни характеризуются развитием глаукомной оптической нейропатии (Куроедов А.В., Городничий В.В., 2007; Волков В.В., 2008; Нестеров А.П., 2008; European Glaucoma Society, 2003; Leske М., 2011). Традиционный интерес к этой проблеме со стороны офтальмологов объясняется значительной частотой, большим разнообразием ее клинических форм и серьезным прогнозом. Достижения в изучении и особенно в лечении данного заболевания нередко преувеличиваются, а на самом деле они далеки от окончательного решения (Нестеров А.П., 2008). Глаукома - одна из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии, занимающая лидирующее место после катаракты среди причин слепоты и слабовидения у населения Земли (Либман Е.С., Чумаева Е.А., 2000; Нестерова А.П., 2000, 2007, 2008; Еричев В.П., Ловпаче Дж.Н., 2004; Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетова Л.К. и др., 2008; Мошетова Л.К., Нестерова А.П., Егорова Е.А., 2009; Дуюн И.А., Апагуни А.Э, Камфарина И.А., 2011; Егоров А.Е., Огородникова В.Ю., 2011; Quiegly Н.А., 1996; Goldberg I., 2000; Henson D.B., Chaudry S., Artes P.H. et al, 2000; Quiegly H.A., West S.K., Rodriguez J. et. al., 2001; Resnikoff S., 2003).
Около 67 млн людей на нашей планете болеют глаукомой и, по прогнозам ВОЗ, до 2030 г. число больных может удвоиться. Важным является то, что среди заболевших значительная часть - лица трудоспособного возраста. Во всем мире глаукома делит 2-3-е место среди случаев слепоты и ослепших только от этого заболевания насчитывается уже более 5 млн человек (Goldberg J., 2001; Resnikoff S., Pascolini D., Etya ale D. et al., 2004).
В России насчитывается более 850 тыс. больных глаукомой. Ежегодно глаукомой заболевает 1 из 1000 человек. Общая пораженность населения увеличивается с возрастом: в возрасте 40-49 лет глаукома встречается у 0,1%, в возрасте 60-69 лет - у 2,8%, в возрасте старше 80 лет - у 14,3% больных (Мошетова Л.К., Нестерова А.П., Егорова Е.А., 2009). Более 15% общего количества слепых людей потеряли зрение от глаукомы (Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетова Л.К. и др., 2008).
Около 2,2 млн жителей США страдают глаукомой, причем только половина из них знает о своем диагнозе. В США более 120 тыс. человек потеряли зрение вследствие глаукомы, что составляет от 9 до 12 % всех случаев необратимой слепоты (по данным GLAUCOMA RESEARCH FOUNDATION, URL http://www.glaucoma.org/glaucoma/glaucoma-facts-and-stats.php (18.06.12 г.). Прямые затраты на лечение больных, страховые выплаты, пособия по инвалидности в США ежегодно составляют около 400 млн долларов, а производственные потери предприятий и государства доходят до 1,9 млрд долларов. В Германии эти затраты прогнозируются на уровне 1 млрд марок (Kobelt G., Jonsson L., 1999; Kobelt G., Jonsson L., Gerdtham U. et al, 1998).
Офтальмологические отделения больничных" учреждений Германии на 20% заполнены пациентами, болеющими глаукомой, а 13% всех визитов к офтальмологам поликлинического звена — это пациенты с глаукомой. В США пациенты с глаукомой совершают около 7 млн визитов в год к офтальмологам разного профессионального звена. В Германии из 82 млн населения риск заболеть имеют более 5 млн в возрасте после 50 лет (Kobelt G., Jonsson L., 1999; Kobelt G., Jonsson L., Gerdtham U. et al., 1998).
Таким образом, глаукома приобретает все большую значимость как серьезная мировая медико-социальная проблема (Захарова И.А., Черных Е.Н., Авдеев Р.В., 2010; Ни S., 2002; Quigley Н.А., Broman А.Т., 2006; Seroczynska М, Gralek М., Kanigowska К., 2007; Perruccio A.V., Badley E.M., Trope G.E., 2010). В связи с этим понимание патогенетических механизмов нарушения зрительных функций при глаукоме остается одним из актуальных вопросов офтальмологии, а диагностика данного заболевания на начальных этапах его развития дает возможность выбрать индивидуальную тактику ведения таких больных, провести своевременное, патогенетически обоснованное и эффективное консервативное, лазерное или хирургическое лечение (Бессмертный A.M., 2006).
Среди различных форм глаукомы преобладает первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) - 72-80% случаев (Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., 2001; Нестеров А.П., 2008; Дуюн И.А., Апагуни А.Э., Камфарина И.А., 2011; Mills R.P., Budenz D.L., Lee P.P. et al, 2006).
Открытоугольная глаукома встречается чаще в возрасте старше 40 лет, преимущественно у мужчин. Закрытоугольную глаукому диагностируют чаще у женщин в возрасте 50-75 лет (Мошетова Л.К., Нестерова А.П., Егорова Е.А., 2009).
ПОУГ поражает в основном старшие возрастные группы, среди них значительную часть составляют лица трудоспособного возраста. Наблюдаемый неуклонный и стабильный рост заболеваемости, хроническое течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящим в конечном итоге к потере работоспособности, и сопровождающимся высоким процентом инвалидизации, значительными затратами больного и государства позволяют говорить о ПОУГ как о социально-экономической болезни (Егоров В.В., 2000).
Глаукому относят к мультифакториальным заболеваниям ( Broadway D.C., Nicoleta М.Т., Drance S.M., 1999; Ewards M.H., 2001; Osborne N.N., Melena J., Chidlow G. et al., 2001; Spry P.G.D., Johnson C.A., Bates A.B., 2002) с пороговым эффектом, поэтому следует различать основные структуры-мишени, факторы риска, антириска и патогенные факторы, взаимодействие которых обусловливает возникновение и течение болезни. При ПОУГ к основным структурам-мишеням относят дренажную систему глаза и головку зрительного нерва (Страхов В.В., Алексеев В.В., 1995; Бауэр СМ., Воронкова Е.Б., 2001; Кошиц И.Н., Светлова О.В., Котляр К.Е. и др., 2005; Акопян А.И., Еричев В.П., Иомдина Е.Н., 2008; Волков В.В., 2008; Иомдина Е.Н., Арутюнян Л.Л., Игнатьева Н.Ю. и др., 2008; Андреева Л.Д., Журавлева А.Н., 2009; Арутюнян Л.Л., 2009; Иомдина Е.Н., Арутюнян Л.Л., Катаргина Л.А. и др., 2009; Иомдина Е.Н., Игнатьева Н.Ю., Данилов Н.А. и др., 2009; Страхов В.В., Алексеев В.В., 2009; Светлова О.В., Балашевич Л.И., ЗасееваМ.В. и др., 2010; Sigal LA., Flanagan J.G., Ethier C.R., 2005, 2006; Liu J., He X., 2009). Теоретические умозаключения, результаты математического моделирования, данные, полученные на энуклеированных глазах и экспериментальных моделях глаукомы (в том числе на обезьянах), свидетельствуют о наличии тесной связи между структурно-биомеханическими свойствами трабекулярной ткани, решетчатой пластины и собственно склеры, а также об изменении свойств этих структур в процессе развития глаукомного процесса (Бауэр СМ., Воронкова Е.Б., 2001; Светлова О.В., Балашевич Л.И., Засеева М.В. и др., 2010; Gottanka J., Johnson D.H., Martus P. et al, 1997; Burgoyne C.F., Downs J.C, Bellezza A.J. et al., 2005; Sigal LA., Flanagan J.G., Ethier C.R., 2005; Sullivan-Мее M., 2008; Wells A.P., Garway-Heath D.F., Poostchi A. et al., 2008). К факторам риска относят пожилой возраст, расовую и наследственную предрасположенность, сосудистые заболевания, гипотиреоз, сахарный диабет, пресбиопию, индивидуальные особенности анатомии головки зрительного нерва, дренажной системы и сосудистых структур глаза (Бакшинский П.П., Куроедов А.В., Шамшинова A.M., 2007; Broadway D.Q., Drance S.M., 1998; Flammer J., Orgul S., Costa V.P., 2002; Satilmis M, Orgul S., Doubler B. et al., 2003). К факторам антириска относят малые размеры склерального канала и диска зрительного нерва, высокие показатели внутриглазной гидро- и гемодинамики, сохранение активности цилиарной мышцы (Нестеров А.П., 2008).
Открытоугольная глаукома, как правило, - бессимптомное заболевание. При отсутствии других глазных заболеваний у пациента многие годы сохраняется хорошее центральное зрение и изменение поля зрения происходит медленно и при сохранении бинокулярного зрения длительно не замечаются больным; это приводит к тому, что больной перестает пунктуально выполнять назначения врача (феномен noncomplianse). Этот феномен - одна из главных причин прогрессирования глаукомы, инвалидности и слепоты (Нестерова А.П., 2008).
Несмотря на то, что в настоящее время существует множество способов нормализации внутриглазного давления (ВГД), вызывает серьезную озабоченность тот факт, что даже при стойкой нормализации офтальмотонуса у части больных ПОУГ наблюдается дальнейший распад зрительных функций (Stefan С, Cucea R., Popescu A. et. al., 1998; Yamamoto Т., Kitazawa Y., 1998). К общему сожалению врачей и пациентов, до сих пор не найдены кардинальные пути решения проблемы глаукомы. За последние 100 лет офтальмологический мир не раз стоял на пороге создания панацеи в лечении этого грозного заболевания. Применение иридэктомии, через 50 лет - склерэктомии, последовательное внедрение в лечение миотиков, бета-блокаторов и, наконец, простагландинов приблизило к тому, что мы можем в какой-то мере повлиять на течение глаукоматозного процесса, а именно на уровень ВГД и скорость прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН) (Юрьева Т.Н., Волкова Н.В., Щуко А.Г. и др., 2007).
За эти годы было предложено и обосновано огромное количество теорий развития глаукомы, но, несмотря на их убедительность, зарубежные и отечественные глаукоматологи все чаще утверждают, что ведущим звеном в патогенезе развития ГОН является нетолерантный уровень ВГД (Нестеров А.П., 1999; Волков В.В., 2001; Еричев В.П., 2004; Armaly М.Е., 1972; Shiose Y., Ito J., Amano M. et al., 1987; Kirwan R.P., Fenerty C.H., Crean J. et al, 2005).
Повторная инвалидность
С 2006 по 2011 г. в Белгородской области общее число повторно признанными инвалидами (ППИ) уменьшилось на 51,8% (от 46 099 до 22 235) и составило в среднем за год 34155,3±9150,9 человека; уровень повторной инвалидности снизился на 52,8% (от 372,73 до 175,87; р 0,05) и составил в среднем 272,22 ±75,18 на 10 тыс. населения.
На этом фоне число ППИ вследствие болезней глаза уменьшилось на 40,3% (от 1545 до 922) и составило в среднем за год 1164,7±191,6 человека; уровень повторной инвалидности вследствие болезней глаза снизился на 41,6% (от 12,49 до 7,29;/ 0,05) и составил в среднем 9,27±1,61 на 10 тыс. населения; отрицательный линейный тренд изменения показателя статистически значим (коэффициент регрессии составил -0,85 при/? 0,05) (рис. 10).
В контингенте ППИ доля инвалидов вследствие болезней глаза увеличилась на 20,6% (от 3,4 до 4,1%; р 0,05) и составила в среднем 3,5%±0,6 п.п.; положительный линейный тренд изменения показателя статистически незначим при/?=0,05 (табл. 11).
По усредненным данным, контингент ППИ вследствие болезней глаза формируется преимущественно лицами трудоспособного (молодого - 38,6%±3,1 п.п. и среднего - 38,9%±14,8 п.п.) возраста, на долю лиц пенсионного возраста приходится 22,0%±6,3 п.п. При этом с 2006 по 2011 г. достоверно (при р 0,05) увеличился удельный вес инвалидов пенсионного возраста на 90,6% (от 17 до 32,4%), уменьшился удельный вес инвалидов молодого возраста на 18,5% (от 41 до 33,4%) и среднего - на 18,4% (от 41,9 до 34,2%). Линейные тренды изменения показателей статистически значимы при р 0,05, коэффициентах регрессии для молодого и среднего возраста -1,7, для пенсионного возраста +3,4. Интенсивность структурных изменений в исследуемом периоде оценивалась с использованием коэффициента Салаи (0,20, изменения в структуре заметны).
Уровень повторной инвалидности вследствие болезней глаза среди лиц молодого возраста составляет в среднем 7,46±1,70 на 10 тыс., имеет позитивную тенденцию к снижению на 51,2% от исходного уровня (от 10,46 до 5,10; р 0,05); тренд изменения показателя статистически значим при р 0,05, коэффициенте регрессии -0,96. Уровень инвалидности среди лиц среднего возраста составляет в среднем 15,76±3,78 на 10 тыс., имеет позитивную тенденцию к снижению на 18,4% от исходного показателя (от 22,64 до 10,66; /? 0,05); тренд изменения показателя статистически значим при р 0,05, коэффициенте регрессии - 2,1. Уровень инвалидности среди лиц пенсионного возраста составляет в среднем 6,97±3,78 на 10 тыс. населения, имеет негативную тенденцию к увеличению на 7,2% к исходному показателю (от 7,64 до 8,19; /? 0,05); тренд изменения показателя статистически незначим при/7=0,05 (табл. 12).
Уровень инвалидности среди лиц трудоспособного возраста в 1,5 раза превышает таковой среди лиц пенсионного возраста.
В целом за шестилетний период в контингенте ППИ вследствие болезней глаза преобладают инвалиды III группы, составляющие 55,1%; на долю инвалидов II группы приходится 25,9%, I группы - 18,9%. Интенсивность структурных изменений в исследуемом периоде оценивалась с использованием коэффициента Салаи (0,10, изменения в структуре незначительны) (рис. 11).
С 2006 по 2011 г. увеличился удельный вес ППИ по зрению I группы на 10,2%) (от 18,7 до 20,6%; р 0,05), составив в среднем 19,1%±1,7 п.п., и II группы на 32,9%) (от 23,4 до 31,1%; р 0,05), составив в среднем 26,3%±2,6 п.п.; уменьшился удельный вес инвалидов III группы на 16,6% (от 57,9 до 48,3%; /? 0,05), составив в среднем 54,7%±3,7 п.п. Линейные тренды показателей для инвалидов II и III группы статистически значимы при /? 0,05, коэффициентах регрессии соответственно +1,4 и -2,0 (рис. 11).
С возрастом утяжеляется повторно устанавливаемая инвалидность вследствие болезней глаза. Так, в целом за шестилетний период в контингенте ППИ вследствие болезней глаза удельный вес составляет:
лиц молодого возраста по I группе инвалидности - 6,4%, по II группе - 22,0%, по III группе - 71,6%;
лиц среднего возраста по I группе инвалидности - 10,5%, по II группе - 30,2%, по III группе - 59,3%;
лиц пенсионного возраста по I группе инвалидности - 57,8%, по II группе - 25,3%, по III группе - 16,9%. Инвалиды I группы значительно преобладают среди лиц пенсионного возраста; инвалиды III группы значительно преобладают среди лиц молодого и затем среднего возраста (рис. 12).
В целом за шестилетний период в нозологической структуре повторной инвалидности вследствие болезней глаза по удельному весу наиболее значима миопия (37,7%), на долю глаукомы приходится 15,2%, заболеваний зрительного нерва - 16,1%, дистрофии и дегенерации сетчатки - 9,6% (рис. 13).
Итак, в Белгородской области с 2006 по 2011 гг. на фоне снижения уровня повторной инвалидности:
снизился уровень повторной инвалидности вследствие болезней глаза (р 0,05); в контингенте ППИ увеличился удельный вес инвалидов вследствие болезней глаза (р 0,05);
в контингенте ППИ вследствие болезней глаза статистически значимо (при /? 0,05) уменьшилась доля инвалидов молодого и среднего возраста, увеличилась доля инвалидов пенсионного возраста. Уровень инвалидности среди лиц трудоспособного возраста в 1,5 раза превышает таковой среди лиц пенсионного возраста. С возрастом утяжеляется устанавливаемая при первичном освидетельствовании группа инвалидности;
имеет место негативная динамика показателей повторной инвалидности вследствие болезней глаза в виде увеличения удельного веса инвалидов II группы (р 0,05) и I группы (р 0,05).
Контингент ППИ вследствие болезней глаза формируется преимущественно городскими жителями, лицами трудоспособного возраста, не работающими, инвалидами III группы. В качестве причины повторной инвалидности среди основных болезней глаза по удельному весу наиболее значима миопия.
Первичная инвалидность
В целом за шестилетний период в Белгородской области на фоне снижения уровня первичной инвалидности вследствие болезней глаза на 57,8% (р 0,05) снизился уровень первичной инвалидности вследствие миопии на 59,2% (от 0,98 до 0,40 прир 0,05), составивший в среднем 0,47±0,23 на 10 тыс. взрослого населения; линейный тренд изменения показателя статистически незначим при р=0,05. Доля миопии в уровне первичной инвалидности вследствие болезней глаза (в среднем 28,0%±3,0 п.п.) в 4,7 раза превышает долю миопии в уровне первичной офтальмологической заболеваемости (в среднем 6,0%±1,8 п.п.) (табл. 37; рис. 25).
В контингенте ВПИ вследствие болезней глаза доля инвалидов вследствие миопии уменьшилась на 4,1% (от 31,4 до 30,1%; /? 0,05) и составила в среднем 28,0%±3,0 п.п.; линейный тренд изменения показателя статистически незначим при/7=0,05.
В целом за 6 лет контингент ВПИ вследствие миопии формируется преимущественно лицами трудоспособного (молодого на 39,3% и среднего на 26,8%) возраста, на долю лиц пенсионного возраста приходится 33,8% (рис. 26).
В контингенте ВПИ вследствие миопии увеличился удельный вес инвалидов молодого возраста на 21,1% (от 41,3 до 50%; /? 0,05), уменьшился удельный вес инвалидов среднего возраста на 12,1% (от 27,3 до 24%; р 0,05) и пенсионного - на 17,2% (от 31,4 до 26%; /? 0,05); линейные тренды изменения показателей статистически незначимы при р=0,05. Уровень первичной инвалидности вследствие миопии составляет среди лиц молодого возраста 0,34±0,22, среднего - 0,48±0,32 и пенсионного - 0,52±0,33 на 10 тыс. соответствующего населения.
Уровень первичной инвалидности вследствие миопии среди лиц пенсионного возраста превышает аналогичный показатель среди лиц молодого возраста в 1,5 раза и среди лиц среднего возраста в 1,1 раза (табл. 38).
В контингенте ВПИ вследствие миопии значительно преобладают инвалиды III группы, составляющие 79,3%±5,6 п.п.; на долю инвалидов II группы приходится 18,8%±4,7 п.п. и I группы - 1,9%±2,7 п.п. Интенсивность структурных изменений в исследуемом периоде оценивалась с использованием коэффициента Салаи (0,59, изменения в структуре значительны). В целом за 6 лет отмечено увеличение удельного веса инвалидов II группы на 42,9% (от 14 до 20%; /? 0,05), уменьшение удельного веса инвалидов III группы на 0,2% (от 80,2 до 80%; р 0,05) и I группы на 100% (от 5,8 до 0,0%; 0,05); линейные тренды изменения показателей статистически незначимы при/?=0,05.
По усредненным данным уровень первичной инвалидности вследствие миопии составляет по I группе инвалидности 0,01±0,02, по II группе - 0,08±0,03 и по III группе - 0,37±0,19 на 10 тыс. населения (табл. 39).
С возрастом утяжеляется устанавливаемая при первичном освидетельствовании инвалидность вследствие миопии. Так, в целом за 6 лет контингенте ВПИ вследствие миопии удельный вес составляет:
лиц молодого возраста по I группе инвалидности - 0,0%, по II группе - 5,1%, по III группе - 94,9%;
лиц среднего возраста по I группе инвалидности - 2,1%, по II группе - 16%, по III группе - 81,9%;
лиц пенсионного возраста по I группе инвалидности - 5,9%, по II группе - 34,5%, по III группе - 59,7%.
ВПИ вследствие миопии I и II групп преобладают среди лиц пенсионного и затем среднего возраста, инвалиды III группы преобладают среди лиц молодого возраста (рис. 27).
Проанализирована клинико-функциональная характеристика контингента ВПИ вследствие миопии. Установлено, что среди них имеют место:
приобретенная по происхождению форма миопии - в 73,9%±6,0 п.п.;
высокая по степени близорукости форма миопии - в 77,9%±5,7 п.п.;
миопия, осложненная хориоретинодистрофией,- в 82,7%±6,6 п.п.;
умеренная и затем выраженная степени слабовидения - в 79,4%±4,5 п.п. и 18,6%±4,1 п.п. от общего числа соответственно (табл. 40).
В целом за 6 лет наблюдения:
I группа инвалидности устанавливается: в 100% - при значительно выраженной (зрительная функция лучше видящего глаза - 0-0,03) степени слабовидения; в 40% - при миопии, осложненной вторичной глаукомой, в 5,3% - при отслойке сетчатки, в 2,7% - при помутнении сред; в 8,3% -послеоперационных осложнениях воспалительного характера, в 4,5% случаев -при послеоперационных дистрофических изменениях оболочек;
II группа инвалидности устанавливается: в 100% - при выраженной (зрительная функция лучше видящего глаза - 0,04-0,1) степени слабовидения; в 71,2% - при миопии, осложненной хориоретинодистрофией, в 70,3% - при помутнении сред, в 60% - при вторичной глаукоме, в 31,5%) - при отслойке сетчатки, в 33,3%) - при косоглазии; в 66,7%о - при послеоперационных осложнениях воспалительного характера, в 54,5% случаев - при послеоперационных дистрофических изменениях оболочек;
III группа инвалидности устанавливается: в 100% - при умеренной и незначительной (зрительная функция лучше видящего глаза - соответственно 01-0,3 и 0,4 и выше) и при амблиопии; в 66,7% - при миопии, осложненной косоглазием, в 59,6% - при отслойке сетчатки, в 27,8% - при хориоретинодистрофии, в 27% - при помутнении сред; в 40,9% - при послеоперационных дистрофических изменениях оболочек, в 25%) случаев -при послеоперационных осложнениях воспалительного характера (табл. 41).
Принципы реабилитации инвалидов по зрению
Многообразие расстройств зрения обусловливает необходимость разностороннего анализа их влияния на состояние жизнедеятельности и оценку социальных последствий нарушения зрения.
На основе современных принципов МСЭ разработаны основные позиции экспертно-реабилитационной диагностики при поражении органа зрения, учитывающие в числе основных клинико-функциональных характеристик следующие (Коробов М.В., Помников В.Г., 2010):
- клиническую (нозологическую) форму заболевания, ее этиологию, патогенез;
- характер и выраженность изменений структур глазного яблока;
- вид и степень функциональных расстройств;
- стадию патологического процесса;
- течение заболевания;
- клинический прогноз;
- сочетанность нарушений органа зрения с поражением других систем организма;
- сроки проявления процесса и время наступления нарушения зрения;
- степень адаптации к нарушению зрения и возможность активизации иных анализаторных систем, участвующих в его компенсации (в основном слухового и кожного анализаторов);
- возможность и эффективность восстановительного лечения, коррекции зрения;
- реабилитационный прогноз.
Ведущая роль при этом комплексном анализе принадлежит оценке зрительных функций. При МСЭ тяжесть их нарушений, влияющих на состояние жизнедеятельности, оценивают по состоянию функций лучше видящего или единственного глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции.
Результаты клинической диагностики, степень функциональных расстройств являются ведущими при оценке таких категорий жизнедеятельности как способность человека к самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению.
При оценке же способности к трудовой деятельности и обучению, необходим более дифференцированный анализ с определением соответствия всех параметров клинико-функционального состояния органа зрения, особенно профессионально значимых функций, требованиям, предъявляемых характером и условиями труда.
Обязательным элементом медико-социальной экспертизы является оценка клинического и реабилитационного прогнозов, которые зависят от формы, стадии, течения заболевания, предполагаемой эффективности лечения, использования вспомогательных и других реабилитационных средств в конкретных медико-социальных условиях (Лузин С.Н., Либман Е.С., 2008).
Комплексная оценка вышеперечисленных позиций позволяет определить социальные последствия нарушений органа зрения, группу и причину инвалидности, степень нуждаемости больного человека в социальной защите.
Нужно учитывать, что удовлетворительная подчас способность слепого человека к самообслуживанию, самостоятельному передвижению ориентации на знакомой территории, в знакомых условиях проживания, работы, обучения и т.д. в большинстве случаев не должны служить основанием для суждения о незначительности ограничения жизнедеятельности, так как подобная способность утрачивается в незнакомой обстановке, обусловливая необходимость посторонней помощи. Удовлетворительная адаптация незрячего к нарушению зрения не компенсирует в достаточной мере ограничения его жизнедеятельности и не обеспечивает социальную достаточность слепого (Либман Е.С., 2008).
В реабилитационном процессе ключевое значение имеет первоначальный этап - восстановительное лечение, в котором нуждается большинство инвалидов по зрению. Высокий уровень отечественной офтальмологии, особенно достижения офтальмохирургии и лазерной офтальмологии, создают предпосылки для большой эффективности медицинской реабилитации.
Однако анализ практики показывает, что существующий перечень видов и средств бесплатной медицинской помощи, предусмотренный обязательным медицинским страхованием граждан, недостаточен для лечения части инвалидов по зрению, а технологически совершенное, но дорогостоящее лечение в коммерческих лечебных учреждениях подчас недоступно для инвалидов.
Отрицательно сказываются на результатах медицинской реабилитации недостатки диспансеризации больных и инвалидов с тяжелыми прогрессирующими формами офтальмопатологии.
При медико-социальной экспертизе и формировании ИПР определятся и пути профессионально-трудовой реабилитации. Трудовая деятельность слепых и слабовидящих в основном осуществляется на предприятиях Всероссийского общества слепых (ВОС), которое возглавляет и реализует практически всю работу-по социальной реабилитации незрячих.
Организация производственных процессов достаточно сложна, требует разработки и применения системы специальных приспособлений и приборов, создающих возможность работы, исключающей отрицательное влияние ее на клинико-функциональное состояние инвалида и течение заболевания.
Высокие показатели невыполнения мероприятий по трудоустройству и переобучению обусловлены недостаточным обеспечением в регионе рабочими местами для лиц с патологией органа зрения, сокращением рабочих мест в УПП ВОС (из-за сокращения заказов загруженность не на полную мощность, многие предприятия ВОС переданы в управление частным лицам). Работодатели не адаптируют прежние рабочие места под возможности инвалида, многие инвалиды из-за отсутствия вакансий работают в противопоказанных условиях, что приводит к прогрессированию заболевания. В регионе отсутствуют профессионально реабилитационные центры для обучения и переобучения лиц патологией органа зрения.
Остается недостаточным практическое обеспечение инвалидов по зрению специальными средствами оптической коррекции, вспомогательными средствами тифлотехники, техническими средствами для самообслуживания, что ограничивает возможность их социальной интеграции. Многие инвалиды даже обеспеченные TCP не могут ими пользоваться из-за их низкого качества.
Социальная интеграция инвалидов признана ООН наиболее перспективным мировой социальной политики по отношению к инвалидам (Пузин С.Н., Либман Е.С., 2008).
В регионе за изученный период социально-средовая адаптация: адаптация жилья к возможностям инвалида не проведена ни одному инвалиду. Социально-бытовая адаптация (обучение навыкам самообслуживания, ориентации) проводится при первичных организациях ВОС, которые во многих районах области не имеют отдельных помещений, адаптированных для работы со слепыми и слабовидящими, не оснащены необходимым оборудованием для работы. Элементарная бытовая реабилитация проводится в Центрах реабилитации слепых ВОС (Волоколамск, Железногорск, Реакомп в г. Москве), в Белгородской области такого центра нет. Социокультурная реабилитация и физкультурно-оздоровительные мероприятия практически недоступны инвалидам по зрению из-за средовых факторов и отсутствия специальных оборудованных мест для этих целей (дорожек в бассейнах, тропинок для терренкура слабовидящих).
