Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные взгляды на патогенез, хирургическое и фармакологическое лечение далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии 14
1.1 Патогенез диабетической ретинопатии: старые концепции и новые взгляды 15
1.2 Роль стекловидного тела в развитии пролиферативной диабетической ретинопатии: от биохимии к биомеханике 20
1.3 Эволюция классификационных признаков диабетической ретинопатии .27
1.4 Эволюция щадящих методов в витреоретинальной хирургии далеко зашедшей ПДР 31
1.5 Фармакологические методы лечения далеко зашедшей ПДР 42
Глава II. Материал и методы исследования 59
2.1 Общая характеристика обследованных больных .59
2.2 Характеристика анализируемых групп и подгрупп .62
2.3 Методы исследования .69
2.4 Методы хирургических вмешательств 74
2.5 Характеристика фармакологических средств, применяемых в исследовании 78
2.6 Статистические методы исследования 82
Глава III. Роль биомеханического фактора в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии83
3.1 Клиническая оценка роли системных факторов в развитии и прогрессировании пролиферативной диабетической ретинопатии.83
3.2 Оценка роли ретинальных изменений в прогрессировании диабетической ретинопатии.90
3.3 Оценка роли СТ и его биомеханического воздействия в прогрессировании диабетической ретинопатии 96
Обсуждение полученных результатов 111
Глава IV. Система щадящей витреоретинальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии118
4.1 Особенности щадящих витреоретинальных пособий у пациентов с далеко зашедшей ПДР в области сетчатки .118
4.2 Варианты щадящего отношения к анатомическим структурам в зоне цилиарного тела – зоне интраоперационного доступа при ВРХ у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией.122
4.3 Особенности двухэтапной хирургии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и катарактой .131
4.4 Послабляющая капсулотомия как метод устранения рецидивирующих поствитрэктомических геморрагий .133 Обсуждение полученных результатов 135
Глава V. Результаты применения системы щадящей витреоретинальной хирургии у пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии139
5.1 Особенности интраоперационного периода при традиционной и щадящей витреоретинальной хирургии далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии 139
5.2 Изучение особенностей анестезии и длительности оперативных вмешательств при щадящей ВРХ далеко зашедшей ПДР.144
5.3 Особенности раннего послеоперационного периода при традиционной и щадящей витреоретинальной хирургии далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии 150
5.4 Особенности отдаленного послеоперационного периода при традиционной и щадящей витреоретинальной хирургии далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии .155
Глава VI. Фармакологическое сопровождение системы щадящей витреоретинальной хирургии у пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии176
6.1 Особенности течения далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии после интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза .177
6.2 Интраоперационные особенности традиционной и щадящей ВРХ на фоне комбинированного фармакологического сопровождения .181
6.3 Особенности раннего послеоперационного периода при традиционной и щадящей ВРХ на фоне комплексного фармакологического сопровождения .187
6.4 Особенности отдаленного послеоперационного периода при традиционной и щадящей ВРХ на фоне комбинированного фармакологического сопровождения .191
6.5 Безопасность выполнения витреоретинальных вмешательств при сахарном диабете .204
Обсуждение полученных результатов 210
Глава VII. Заключение .215
Выводы 248
Практические рекомендации 250
Список литературы 253
- Роль стекловидного тела в развитии пролиферативной диабетической ретинопатии: от биохимии к биомеханике
- Оценка роли ретинальных изменений в прогрессировании диабетической ретинопатии
- Варианты щадящего отношения к анатомическим структурам в зоне цилиарного тела – зоне интраоперационного доступа при ВРХ у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией
- Изучение особенностей анестезии и длительности оперативных вмешательств при щадящей ВРХ далеко зашедшей ПДР
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Диабетическая ретинопатия (ДР) – одна из важнейших медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения. Потеря зрения в результате ее развития и прогрессирования остается серьезной проблемой, несмотря на совершенствование методов контроля гликемии, успехи лазерной и витреоретинальной хирургии (ВРХ) (Глинчук Я.И. и др., 1990; Нестеров А.П., 1997; Neroev V.V., 2012; Williams R. et al., 2004).
Сложность лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) во многом определяется отсутствием единого взгляда на механизмы развития патологических процессов в заднем отделе глазного яблока (Barber A.J., 2003; Neroev V.V., 2012; Stitt A.W. et al., 2013; Chantelau E. et al. 2013). В определенной степени это объясняется сложившимся взглядом на патофизиологию ПДР как на процесс, развивающийся в структуре сетчатки и, в основном, обусловленный влиянием системных факторов. Изменения в стекловидном теле (СТ) рассматриваются как вторичные, а само оно видится только как резервуар для продуктов обмена. Некоторые авторы даже связывают успех ВРХ при ПДР с тем, что в ходе нее из полости глаза удаляются «вредные» биологически активные элементы, стимулирующие пролиферативный процесс в полости глаза. Тракционное воздействие на сетчатку со стороны СТ расценивается чисто как временное и механическое. Лишь в немногочисленных публикациях изменения, происходящие в СТ при диабете, рассматривают как параллельное, самостоятельное звено уникального сложного патологического процесса, развивающегося в полости глаза. Однако, подобные взгляды на развитие заболевания, не позволяют осветить в полной мере все механизмы его развития. В связи с этим, поиск в литературе уже известных данных о роли СТ в развитии ДР, анализ собственных многолетних наблюдений за изменениями СТ и возможную их связь с изменениями в сетчатке могут позволить оценить роль СТ в прогрессировании ПДР.
На сегодняшний день уже не вызывает сомнений патогенетическая направленность и эффективность ВРХ в лечении далеко зашедшей ПДР. Нередко авторы рекомендуют ее выполнять и при более ранних стадиях заболевания (Saeed A.M., 2013; Kim J.H. et al., 2013). В тоже время, современная ВРХ, несмотря на внедрение более совершенных инструментов и пособий, отличается излишним радикализмом и сопровождается целым рядом характерных осложнений (Шишкин М.М., 2000). Развитие интраоперационных осложнений удлиняет время операции и требует применения дополнительных пособий, не всегда достаточно безопасных для измененных интраокулярных структур. Осложнения послеоперационного периода, нередко становятся причиной повторных вмешательств, так же влияющих на функциональные исходы первичной операции и общее соматическое состояние пациентов. Это представляет собой определенный риск у лиц с длительно протекающим сахарным диабетом (СД) и тяжелой сопутствующей патологией.
На сегодняшний день поиск способов устранения осложнений, характерных для ВРХ, идет в двух основных направлениях. Первое направление связано с совершенствованием хирургической тактики, второе – с применением достижений фармакологической индустрии. Несмотря на то, что в развитии обоих направлений есть определенные достижения, продолжающийся исследовательский поиск свидетельствует о нерешенности многих вопросов. В связи с вышеизложенным актуальным остается изучение патогенетических аспектов развития и прогрессирования ДР, разработка эффективных витреоретинальных технологий при далеко зашедших ее стадиях, изучение причин развития осложнений при ВРХ, возможных хирургических и фармакологических методов их устранения и профилактики.
Цель исследования. Разработка патогенетически обоснованной системы щадящей витреоретинальной хирургии, включающей комплексную фармакотерапию, и направленную на улучшение результатов лечения пациентов с далеко зашедшей ПДР.
Задачи исследования.
-
Проанализировать эволюцию взглядов на роль системных и локальных факторов в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии и оценить их значение в ее развитии.
-
Изучить роль стекловидного тела и его биомеханической составляющей в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии.
-
Проанализировать причины возникновения, характерных осложнений традиционной ВРХ у пациентов с далеко зашедшей ПДР для разработки патогенетически ориентированных способов их профилактики.
-
Разработать и усовершенствовать методы витреоретинальных хирургических пособий, образующих систему щадящей ВРХ, обосновать их патогенетическую направленность для лечения пациентов с далеко зашедшей ПДР.
-
Определить место и значимость комплексного фармакологического сопровождения в системе хирургического лечения далеко зашедшей ПДР.
-
Доказать эффективность применения системы щадящей витреоретинальной хирургии и комплексной фармакотерапии при лечении пациентов с далеко зашедшей ПДР.
-
Обосновать безопасность системы щадящей витреоретинальной хирургии далеко зашедшей ПДР у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
Научная новизна.
-
Дана оценка роли различных факторов, системных и локальных, в патогенезе ДР. Продемонстрировано, что действие системных факторов ограничено временными рамками и не отражает механизмов асимметричного поражения глаз при сахарном диабете.
-
Доказана биомеханическая роль стекловидного тела в повреждении структур сетчатки при ДР, ее стимулирующее влияние на развитие воспалительного ответа, нарушение гематоретинального барьера и активацию пролиферативных процессов.
-
Разработана патогенетически ориентированная система щадящей витреоретинальной хирургии, основанная на новом понимании биомеханической роли СТ в прогрессировании ПДР и на современных взглядах на патоморфологию интраокулярных повреждений при ВРХ, способствующая сокращению времени операции, уменьшению риска развития специфических осложнений, облегчающая течение послеоперационного периода и улучшающая функциональные исходы.
-
Обоснована клиническая эффективность комплексного фармакологического сопровождения ВРХ у пациентов с ПДР; включение в нее ингибиторов ангиогенеза, стероидов, антиоксидантов и мультивитаминного комплекса, оптимизирует выполнение ВРХ, предотвращает развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений, улучшает анатомические и функциональные исходы вмешательств.
Практическая значимость
-
Для практической деятельности офтальмолога предложены методы оценки риска развития и прогрессирования пролиферативной стадии ДР. По данным кинетической эхографии определены изменения СТ, свидетельствующие о наличии тракционного воздействия со его стороны на сетчатку. Продемонстрирована зависимость между результатами кинетической эхографии, данными ФАГ и ОКТ, позволяющая практическому врачу получить наиболее полное представление о сложившихся взаимоотношениях СТ и сетчатки, а так же возможном риске дальнейшего прогрессирования ДР.
-
Предложена система щадящей ВРХ для лечения пациентов с далеко зашедшей ПДР, направленная на минимизацию интраоперационной травмы, сокращение объема и времени вмешательства. Компоненты системы оптимизируют: приемы удаления фиброваскулярных мембран, хирургические доступы, выполнение комбинированных операций и вмешательств второго этапа, что позволяет предотвратить интра- и послеоперационные осложнения, улучшить анатомические и функциональные результаты ВРХ.
-
Применение комплексного фармакологического сопровождения ВРХ, позволяет снизить риск развития осложнений в ходе вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, способствует улучшению анатомических и функциональных исходов хирургического лечения.
-
Метод прижизненной морфологической оценки структурных изменений сетчатки по данным ОКТ, дает обоснованный прогноз ожидаемых функциональных исходов витреоретинальной хирургии при ПДР и позволяет предлагать операцию пациентам с тяжелой сопутствующей патологией.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного анализа и проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Прогрессирование ДР обусловлено не только изменениями сетчатки, вследствие влияния системных факторов, но и биомеханическим воздействием со стороны претерпевающего изменения стекловидного тела. Ведущим локальным повреждающим фактором являются витреоретинальные тракции, инициирующие не только тракционную отслойку сетчатки и гемофтальмы, но и более ранние изменения в сетчатке (формирование микроаневризм, нарушения гематоретинального барьера и активацию пролиферативных процессов).
-
Разработанная система щадящей витреоретинальной хирургии направлена, в первую очередь, на устранение биомеханического воздействия со стороны стекловидного тела. Компоненты системы обеспечивают щадящее отношение к сетчатке и структурам II анатомической зоны. Благодаря этому значительно снижается частота интра- и послеоперационных осложнений, сокращается время оперативного вмешательства, уменьшается необходимость в повторных операциях, достигаются более высокие функциональные показатели.
-
Комплексное фармакологическое сопровождение можно считать элементом системы щадящей ВРХ, поскольку воздействуя на различные патогенетические звенья ПДР, оно оптимизирует выполнение вмешательства, обеспечивает протекторное влияние на различные интраокулярные структуры в интра- и послеоперационном периодах, сокращает число осложнений раннего послеоперационного периода и позволяет добиться более высоких функциональных исходов.
-
Система щадящей витреоретинальной хирургии позволяет более безопасно выполнять вмешательства у пациентов с далеко зашедшей ПДР и тяжелой сопутствующей патологией, поскольку способствует сокращению объема и времени операции, а так же объема анестезиологического пособия.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.
Основные положения диссертационного исследования доложены на II Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (г. Санкт-Петербург, 2009), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (г. Москва, 2010, 2011, 2012, 2013), Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (г. Москва, 2010, 2012), X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (г. Казань, 2011 г.), научно практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (г. Москва, 2011), научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (г. Уфа, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2011), V Всероссийском семинаре – «круглый стол» «Макула – 2012» (г. Ростов-на-Дону, 2012), на X международном конгрессе «Глаукома: теории, тенденции и технологии» (г. Москва, 2012), научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (г. Одесса, 2013), на VI Всероссийском диабетологическом конгрессе "Сахарный диабет в XXI веке – время объединения усилий" (г. Москва, 2013), в XIV научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (г. Москва, 2013).
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 34 научные работы в журналах и сборниках научных трудов. Из них 13 работ опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Материалы диссертации включены в программу обучения врачей-ординаторов и врачей-слушателей Института Усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 54 рисунками и содержит 27 таблиц. Список литературы включает 733 источника, из них 147 отечественных и 586 зарубежных.
Роль стекловидного тела в развитии пролиферативной диабетической ретинопатии: от биохимии к биомеханике
Как было отмечено выше, основное внимание при изучении патогенеза ДР в течение длительного времени было приковано к изменениям в сетчатке, развивающимся вследствие системных метаболических нарушений [439]. Подобные взгляды на патогенез не способствовали ответу на вопросы, касающиеся инициации и развития ДР.
Развитие технологии ВРХ, начавшееся в 70-х годах прошлого века, во многом было инициировано не достаточно высокими результатами традиционных для того времени методов лечения ПДР. Несмотря на то, что основной целью витрэктомии тогда в основном являлось восстановление прозрачности оптических сред, полученные положительные результаты у многих пациентов сохранялись на длительное время. Именно это послужило стимулом для изучения роли СТ в патофизиологии ПДР. Согласно исследованиям Christiansson J. (1958), у пациентов с СД, несмотря на раннее начало развития ЗОСТ стекловидное тело не подвергается разжижжению, как при возрастных изменениях. Экспериментальные исследования этого же автора показали, что при аллоксановом СД у животных наблюдается увеличение вязкости СТ и уменьшение его объема [224]. В дальнейшем Faulborn J. и Bowald S. (1986), показали, что СТ больных СД представляет собой цельную однородную структуру без видимых полостей, с наиболее выраженным уплотнением кортикальных слоев. Позже, J. Sebag (1992) при проведении патологоанатомических исследований с применением техники биомикроскопии на темном фоне обнаружил, что витреальные волокна у больных СД в центральных отделах СТ, в области трактов и в области его коры представляются плотно упакованными, параллельными пучками грубых и плотных коллагеновых фибрилл, с тенденцией к ограничению их подвижности. Но наиболее важным представляется то, что R.Y. Foos et al. (1980) и J. Sebag (1993) отметили развитие изменений СТ еще до появления клинических изменений в сетчатке. Так, J. Sebag (1993), регистрировал изменения СТ у ребенка с длительностью СД всего 5 лет и без признаков ДР. По мнению автора, столь раннее изменение СТ могло быть следствием нарушения нормальных биохимических процессов в его структурах [605].
Согласно традиционным взглядам на патогенез ПДР, изменения в СТ вторичны и являются результатом патологических процессов в сетчатке. Факторами, вызывающими изменения СТ при диабетической ретинопатии, и способствующими переходу непролиферативной стадии заболевания в пролиферативную, согласно мнению большинства исследователей, являются: интравитреальные геморрагии, нарушения гематоретинального барьера, ретинальная ишемия.
Длительное время исследователи большое значение придавали интравитреальным кровоизлияниям, как решающему фактору в развитии ПДР [32, 199, 289, 290]. Причину этого видели в изменениях архитектоники витреального геля, обусловленных деполимеризацией и осаждением гиалуроновой кислоты, под действием излившейся крови [182, 666]. Осаждение гиалуроновой кислоты приводило к дестабилизации и ретракции коллагенового остова СТ, с формированием витреальных тяжей [182]. Продукты гемолиза и клеточные элементы крови принято было считать стимуляторами роста пролиферативной ткани [32, 199, 231]. В то же время, наблюдения других авторов показали, что изменения СТ и прогрессирование ПДР происходят в большинстве случаев без предшествующих кровоизлияний, что заставило пересмотреть данную точку зрения [259, 393, 553]. Согласно мнению Worst J. и Los L.I. (1995), витреальные геморрагии могут играть лишь вторичную роль в ретракции СТ, сами являясь последствием этой ретракции [708]. Согласно другой распространенной точке зрения, СТ выступает, своего рода, местом скопления метаболитов. Продукты обменных процессов внутренних оболочек глаза, провоспалительные и проангиогенные факторы, поступающие в витреальную полость в результате нарушения ГРБ, индуцируют деструкцию СТ, приводят к коллапсу его коллагенового остова и частичной ЗОСТ [86, 181], а также по типу обратной связи, влияют на биохимические процессы в оболочках глаза [207, 396]. Данная точка зрения, объясняющая изменения СТ с позиции биохимических процессов в нем и витреоретинальном пространстве, является наиболее широко освещаемой в литературе на сегодняшний день. Достаточно хорошо изучены многие биохимические процессы, инициирующие у больных СД повреждение и перестройку коллагена СТ, гиалуроновой кислоты или связывающих их протеинов [294, 295]. Раскрыта роль гликемии, неферментативного гликозилирования, «оксидативного стресса» и многих других процессов в повреждении СТ [197, 295, 364, 451]. При этом, указанные факторы оказывают потенцирующее действие друг на друга [411, 442, 552, 641, 642, 658]. Изменения биохимии коллагеновых структур СТ при СД сопровождаются повышением их синтеза [72, 73], что объясняет уплотнение СТ при данной патологии. Однако, отсутствие нормальных межмолекулярных связей между новообразованными молекулами коллагена, делающих коллагеновую сеть упорядоченной и стабильной, способствует дестабилизации СТ при СД [468]. Увеличение же перекрестной сшивки продольных пучков коллагена в СТ у больных СД вследствие неферментативного гликозилирования, приводит к появлению некоторой жесткости ткани, к затруднению скольжения фибрилл относительно друг друга при инерционных движениях СТ и ограничению подвижности его структур [196, 454, 468, 552, 607, 641]. При этом, указанные изменения структур СТ носят необратимый характер [157, 606, 641]. Неферментативное гликозилирование коллагеновых структур (волокна СТ, базальные мембраны сосудов) способствует ускорению пролиферации эндотелиоцитов на их поверхности и активации апоптоза перицитов [552], что, вероятно, является одной из возможных причин развития микроаневризм при ДР [17]. Согласно другой распространенной точке зрения, причиной прогрессирования ДР и снижения ангиоингибирующих свойств СТ могут быть ишемические зоны сетчатки, которые, являясь источником биохимически активных субстанций, могут провоцировать структурную перестройку компонентов СТ [155, 495]. В пользу этого предположения свидетельствует обнаружение зон локального синерезиса СТ в экваториальной зоне сетчатки, совпадающих с зонами ретинальной ишемии [616]. При этом в роли биохимически активной субстанции может выступать VEGF, увеличение уровня, которого стимулирует перестройку СТ и структур витреоретинального пространства [260, 413].
Именно, удалением накапливающихся биологически активных веществ, долгое время объясняли эффективность витрэктомии при ПДР. Однако если рассматривать СТ как резервуар, то накопление продуктов обмена, факторов роста и цитокинов должно наблюдаться и после витрэктомии, но исследования Yoshida S, et al. (2010) показали отсутствие накопления проангиогенных факторов в витреальной полости даже через 9 месяцев после проведения витрэктомии [727].
Оценка роли ретинальных изменений в прогрессировании диабетической ретинопатии
При изучении патогенетических механизмов развития ДР был обнаружен ряд строго локальных процессов, определяющих прогрессирование ДР и ее пролиферативной стадии [314, 483, 539]. Были изучены аспекты формирования ишемических очагов в сетчатке, которые считаются основным стимулом выброса VEGF [541]. В ответ на выброс VEGF развивается патологическая проницаемость сосудов, активация миграции и пролиферации эндотелиоцитов, развитие интраретинального отека и рост фиброваскулярной ткани [282]. В то же время, основное внимание при изучении патогенеза ДР, прикованное к изменениям в сетчатке, не позволяет достаточно полно ответить на вопросы, касающиеся инициации и развития ДР. Например, несоответствие выраженности и площади ретинальной ишемии и градиента концентрации VEGF в витреальной полости [615]. Особенности прогрессирования ПДР под действием интраокулярных факторов были нами изучены при естественном течении ДР у пациентов всех трех подгрупп, а также после лазерных и витреоретинальных вмешательств, и после введения ингибиторов ангиогенеза.
Для исследования выраженности ишемического синдрома на 462 глазах пациентов всех трех подгрупп была выполнена ФАГ сетчатки (таблица 3.3). У остальных пациентов провести данное исследование не позволили нарушения прозрачности оптических сред, грубые пролиферативные изменения на сетчатке, ее полная тракционная отслойка или тяжелое соматическое состояние пациента.
У пациентов подгруппы I-2 выраженность данного проявления ДР также напрямую зависела от стадии заболевания. На глазах с ПДР ишемические фокусы сетчатки и расширение аваскулярной зоны в фовеолярной области регистрировали во всех случаях. В то время, как на глазах с НПДР расширение аваскулярной зоны было зарегистрировано в 83,3% наблюдений (рис. 3.1) и только лишь в 6,3% наблюдений были обнаружены очаги ишемии сетчатки.
Результаты проведенного исследования подтверждают тесную связь ишемии сетчатки с пролиферативной стадией ДР, что особенно ярко прослеживается у пациентов в подгруппе I-2 с асимметричным поражением обоих глаз и совпадает с данными литературы [191, 636]. Тогда справедливым можно считать утверждение, что разрушение ишемических очагов сетчатки при ПРЛК может предотвратить развитие ПДР или способствовать регрессу пролиферации [40].
Выраженная неоваскуляризация по ходу верхне-височной аркады развилась спустя 19 месяцев после ПРЛК: а и b – фото и ФАГ сетчатки (65 с) левого глаза при первичном обращении в клинику, стрелкой отмечена локальная извитость ретинальных сосудов, соответствующая локальной витреоретинальной фиксации; с – ФАГ спустя 7 месяцев после ПРЛК (68 с); d – ФАГ спустя 23 месяца после выполнения ПРЛК (67 с).
При однократном введении ИА пациентам с НПДР (n=11) резорбции отека макулы удалось добиться во всех наблюдениях. Однако, в 8 (72,7%) из них, спустя в среднем 2,6±0,41 месяцев, развились рецидивы ДМО, для купирования которых потребовалось повторное введение ИА, а в 4 (36,4%) случаях и дополнительное введение триамцинолона ацетонида интравитреально или субтеноново. В 5 наблюдениях (45,5%) указанным пациентам для стабилизации процесса на глазном дне потребовалось выполнение ПРЛК. В то же время, несмотря на повторные введения ИА, в том числе в комбинации с триамцинолона ацетонидом и ПРЛК, в 2 случаях (18,2%) произошло прогрессирование заболевания до пролиферативной стадии, что потребовало выполнения ВРХ. У пациентов с ПДР (n=97) неоднократные введения ИА способствовали стабилизации процесса в течение всего периода наблюдения только в 21,6% наблюдений (21 глаз), а во всех остальных случаях потребовалось выполнение ВРХ. В 27 наблюдениях (27,8%) у пациентов с ПДР введение ИА способствовало редукции неоваскуляризации и уменьшению пропотевания из новообразованных сосудов (рис. 3.5. a-b).
Однако достигнутый эффект сохранялся не более 3 месяцев, после чего отмечено появление гиперфлюоресценции в тех же местах, а в ряде случаев (13,4%) увеличение площади эпиретинальной пролиферации (рис. 3.5.с). Результаты ОКТ свидетельствовали о наличии в этих участках витреоретинальной фиксации с усилением тракционного эффекта.
Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод, что воздействие панретинальной лазеркоагуляции на ишемизированные участки сетчатки при ДР не всегда предотвращает дальнейшее прогрессирование пролиферации. Фармакологическое подавление же сосудистого эндотелиального фактора роста позволяет добиться лишь кратковременной нормализации проницаемости гематоретинального барьера и инволюции новообразованных сосудов сетчатки. Недостаточная эффективность вышеупомянутых методов профилактики и лечения ПДР, и в то же время высокая эффективность ВРХ, как метода стабилизации пролиферации на фоне ПДР, свидетельствуют о наличии дополнительного фактора риска прогрессирования данного заболевания и его связь с состоянием СТ.
Варианты щадящего отношения к анатомическим структурам в зоне цилиарного тела – зоне интраоперационного доступа при ВРХ у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией
Совершенствование методов интравитреального доступа в ходе выполнения витрэктомии является неотъемлемым компонентом разработки щадящих методик ВРХ. Эта необходимость обусловлена развитием ряда характерных осложнений, вследствие травматизации интраокулярных структур при формировании склеротомий [58, 68, 69]. В 10–15% наблюдений подобные ранения осложняются локальным воспалительным ответом, с развитием в этой зоне фиброваскулярной пролиферации (рис. 4.1) [101, 145]. Последняя, в свою очередь, является одной из основных причин послеоперационных рецидивирующих гемофтальмов и регматогенной отслойки сетчатки (рис. 4.2) [69, 70, 383, 431]. Внедрение технологии малых калибров 23 и 25G, привело к уменьшению суммарной длины операционной раны в плоской части ЦТ до 1,8 мм при 23G и 1,5 мм при 25G хирургии, что способствовало меньшей травматизации структур II анатомической зоны. Вместе с тем, 3х-портовый хирургический доступ до настоящего времени остаётся общепризнанным стандартом интравитреального доступа при ВРХ [36, 69, 82, 298]. Как известно, основными требованиями к хирургическому доступу при выполнении любой операции являются его малая травматичность и возможность выполнения оптимальных манипуляций в оперативном пространстве. Одним из вариантов щадящего хирургического доступа при выполнении ВРХ может быть уменьшение числа портов в плоской части ЦТ при сохранении возможности свободного манипулирования в витреальной полости [11, 102, 142]. Метод транссклеральной иллюминации, предложенный Sсhmidt J. (2000) в качестве дополнения к эндоиллюминации в ходе ВРХ, позволил реализовать различные варианты подобных доступов.
В ходе вмешательства визуализацию интравитреальных структур осуществляли через оптическую систему микроскопа и широкоугольную систему BIOM. Для освещения витреальной полости применяли метод транссклеральной иллюминации с помощью эндоосветителя 20G. Операцию начинали с формирования двух самогерметизирующихся склеротомий для инструментов 23G в верхне-темпоральном и верхне-назальном квадрантах (тоннельный ход в склере под углом 30–35, направление – параллельно лимбу). Одну из склеротомий использовали для постановки ирригационной канюли. При необходимости положение ее меняли. Транссклеральная иллюминация обеспечивала достаточное освещение структур витреальной полости и визуальный контроль за манипуляциями в ней. Благодаря этому ни в одном случае не возникла необходимость в формировании третьей склеротомии, и реализовался щадящий по отношению ко II анатомической зоне 2х-портовый доступ.
Второй вариант 2х-портового доступа применили в 2 наблюдениях (1,7%) на афакичных глазах и в 7 наблюдениях (7,6%) при одномоментном выполнении ВРХ и факоэмульсификации катаракты. При этом первым этапом выполняли ФЭК по стандартной методике, затем через парацентез роговицы на 5.30 осуществляли постановку переднекамерной ирригационной канюли. Интравитреальный доступ осуществляли через порты в плоской части ЦТ на 13.30 и 10.30, через которые интравитреально вводили эндоосветитель и витреофаг калибром 23G. Деламинацию и сегментацию ФВМ осуществляли бимануально (рис. 4.5).
В 2 наблюдениях (1,7%) после удаления помутневшего хрусталика была обнаружена почти полная отслойка преретинальных слоев СТ с локальной фиксацией СТ к сетчатке и в области ДЗН. В таких случаях в проекции плоской части ЦТ устанавливали лишь один порт для инструментов калибром 23G. Деламинацию мембран осуществляли с помощью витреофага.
Третий вариант 2х-портового доступа применяли у пациентов с наличием выраженных преретинальных ФВМ и тракционной отслойки сетчатки (16 наблюдений – 13,5%). Отличительной особенностью данного варианта вмешательства было комбинированное применение инструментов калибром 20 и 23G. Операцию начинали с формирования двух склеротомий: одна на 10.30 часах предназначалась для порта калибром 23G. Склеротомия на 13.30 предназначалась для инструментов калибром 20G, через нее вводили в полость глаза комбинированный инструмент: световод совмещен с каналом для ирригации. При формировании этой склеротомии также соблюдали принцип тоннельного хода и параллельной его ориентации по отношению к лимбу. Это позволило в 5 наблюдениях (31,3%) осуществить его бесшовную герметизацию. Через порт 23G вводили витреофаг и выполняли субтотальную витрэктомию. Это же порт использовали для введения шпателя для деламинации ФВМ и интравитреальных ножниц – для их сегментации (7 наблюдений – 43,8%). При санации зоны базального витреума в области порта 23G, в последний устанавливали ирригационную канюлю, склеротомию 20G использовали для витреофага, освещение осуществляли методом транссклеральной иллюминации. Одновременная склеропрессия оптимизировала визуализацию этой зоны. В 2 наблюдениях из них (12,5%) после удаления непрозрачного СТ обнаружили картину выраженной фиброваскулярной пролиферации с наличием тракционной отслойки сетчатки с захватом макулярной области, которая требовала применения бимануальной техники удаления ФВМ. В этих случаях дальнейшие манипуляции продолжали после постановки третьего порта (23G) для ирригационной канюли. При этом через третий порт на 13.30 вводили изолированный эндоосветитель 23G, который не только улучшал визуализацию, но и позволял удерживать мембраны при выполнении их деламинации и сегментации.
Четвертый вариант 2-х портового доступа применяли при операциях II этапа в 18 наблюдениях (15,1%) при замене ПФОС на силикон, газ или сбалансированный физиологический раствор. При этом в нижневисочном квадранте устанавливали порт 23G (для ирригации), в качестве второго доcтупа использовали одну из склеротомий 23G от предыдущего вмешательства, через который осуществляли удаление ПФОС, при необходимости дополнительную санацию витреальной полости и аспирацию.
Освещение витреальной полости осуществляли с помощью транссклеральной иллюминации световодом 20G. После замены ПФОС на BSS выполняли ревизию витреальной полости с помощью широкоугольной системы BIOM, освещение осуществляли посредством эндоосветителя малого калибра (через порт 23G). При отсутствии показаний для длительной эндотампонады (силиконовым маслом) выполняли замену жидкости на газ. При этом подачу газа осуществляли через ирригационную канюлю в нижне-височном квадранте, а аспирацию жидкости – через порт 23G. Освещение витреальной полости осуществляли транссклерально. Контроль за ситуацией осуществляли через оптическую систему микроскопа и широкопольную линзу по Ландерсу. В 17 наблюдениях потребовалась длительная эндотампонада СМ: замену газа на СМ осуществляли через канюлю для высоковязких жидкостей 23G. При этом дренирование газа осуществляли через ирригационный порт.
Пятый вариант 2х-портового доступа применили в 8 наблюдениях также при выполнении операций II этапа – при одномоментной ФЭК и завершении силиконовой эндотампонады. При этом до выполнения ФЭК через парацентез роговицы на 5.30 устанавливали переднекамерную ирригационную канюлю, что было необходимо для поддержания достаточной глубины и стабильности передней камеры в условиях силиконовой тампонады. Удаление СМ из витреальной полости осуществляли двумя способами. В 3 наблюдениях СМ удаляли через окошко в задней капсуле хрусталика, сформированное витреофагом 23G. При этом СМ пассивно вытекало из полости глаза через парацентез роговицы. При втором способе на 1330 устанавливали порт 23G для канюли по Симко, через которую осуществляли активную аспирацию СМ (в 2 наблюдениях) (рис. 4.8) или СМ вытекало самостоятельно за счет вытеснения снизу раствором BSS (в 3 наблюдениях). В последнее время при завершении силиконовой тампонады мы отдаем предпочтение удалению СМ через порт калибром 23G (рис. 4.9).
Изучение особенностей анестезии и длительности оперативных вмешательств при щадящей ВРХ далеко зашедшей ПДР
Значительное большинство операций при ВРХ далеко зашедшей ПДР проводятся в условиях общей анестезии [39, 88, 97, 410, 482]. При этом выбор анестезиологического пособия обусловлен не только общим соматическим и нервно-психическим состоянием пациента, но и в первую очередь объемом и длительностью операции, выполнением таких болезненных манипуляций, как криопексия сетчатки и экстрасклеральное пломбирование. Учитывая тяжелое соматическое состояние пациентов с далеко зашедшей ПДР: наличие в анамнезе инфарктов миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения, поражения почек и других органов, становится очевидным стремление хирургов к сокращению времени операции и выбора адекватной анестезии [13, 126, 162, 369, 685].
Анестезиологическое пособие в обеих подгруппах проводили по ниже описанной методике, основные этапы которой не имели кардинальных отличий от методов анестезии при хирургических манипуляциях в других смежных областях. Премедикация включала: накануне вмешательства на ночь диазепам 0,1 мг/кг в/м; за 30–40 минут до операции вводили мидозалам – 5мг в/м.
При общей анестезии с выключением сознания и управляемым дыханием индукцию осуществляли последовательным введением пропофола 1,43±0,2 мг/кг и фентанила 0,2–0,3 мг. Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией севорана в составе кислородно-воздушной смеси (1:1) в дозе 0,7– 0,9 МАК. На болезненных этапах операции болюсно вводили фентанил 0,2– 0,3 мг в/в. Миорелаксацию в обеих подгруппах осуществляли дробным введением рокурония бромида 0,5–0,6 мкг/кг. При появлении признаков неэффективности анестезии дополнительно вводили 0,05–0,2 мг фентанила.
При внутривенной седации индукцию анестезии осуществляли последовательным введением фентанила болюсно 0,2–0,3 мг и дробным введением мидозалама 0,03–0,06 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли дробным введением мидозалама в дозе 0,05–0,08 мг/кг/ч. На болезненных этапах вмешательства также болюсно вводили фентанил 0,05– 0,2 мг в/в.
Во всех наблюдениях при выполнении ВРХ в условиях умеренной седации и в большинстве наблюдений при общей анестезии с ИВЛ в обязательном порядке выполняли регионарную анестезию 2% раствором лидокаина (субтеноновую, при наличии круговой экстрасклеральной пломбы – ретробульбарную анестезию). Это обеспечивало местноанестезирущее действие, подавление окуловисцеральных реакций и ноцицептивных импульсаций. Дополнительное введение в одном шприце с лидокаином 1мл 0,2% ропивакаина гидрохлорида позволяло достигнуть у пациентов пролонгированного аналгезирующего эффекта (до 5–6 часов) не только в ходе ВРХ, но и в послеоперационном периоде.
Оценку гемодинамических показателей в ходе анестезии осуществляли непрерывным мониторированием аппаратом NICOMO (Cardio Dynamics Medis, США), позволяющего производить комплексную оценку состояния центральной и периферической гемодинамики. В подгруппе II-a в 36 наблюдениях (59%) операции были выполнены в условиях общей анестезии с ИВЛ. При этом длительность вмешательства составила 154,7±39,4 минут. У пациентов подгруппы III-a общую анестезию применили в 33 случаях (40,7%), при этом длительность операции была достоверно меньше – 125,7±32,1 минут (р=0,002). В остальных наблюдениях в подгруппе II-a (n=25, 41%) вмешательства длились в среднем 115,4±19,2 минут и были выполнены в условиях регионарной анестезии и умеренной седации. В подгруппе III-a в условиях умеренной седации операции выполняли достоверно чаще (n=48, 59,3%), при этом время вмешательства сократилось до 96,1 ± 21,3 минут (р 0,001). Увеличение частоты применения в подгруппе II-a общей анестезии было обусловлено большей длительностью операции и объемом оперативного пособия: необходимостью полной санации ретинальной 145 поверхности, устранением осложнений, возникающих при этом, а также более частым применением различных тампонирующих средств и термических методов воздействия. В подгруппе III-a отказ от обязательной полной санации поверхности сетчатки обусловил меньшее число ятрогенных повреждений, и соответственно, меньшую частоту применения дополнительных витреоретинальных пособий, удлиняющих время оперативного вмешательства (раздел 5.1). Стремление одномоментно с ВРХ выполнять ФЭК у пациентов подгруппы II-а в 24,6% наблюдений также способствовало увеличению времени операции. В подгруппе III-а число подобных вмешательств было достоверно меньше (n=7, 8,6%), р=0,01.
Выполнение ВРХ на фоне умеренной седации в обеих подгруппах позволяло сохранить речевой контакт с пациентом и оптимизировало тонкие манипуляции на крайней периферии глазного дна, благодаря возможности больного выполнять по просьбе хирурга осторожный поворот головы в нужную сторону. Общая анестезия с ИВЛ в обеих подгруппах в большинстве наблюдений обеспечила адекватное обезболивание, устойчивый сон и стабильные показатели системной гемодинамики на всех этапах вмешательства. Только в 2 наблюдениях в подгруппе II-a и в 1 случае в подгруппе III-a при длительности операции более 130 минут были зарегистрированы признаки неадекватной аналгезии, что потребовало приостановления выполнения вмешательства и потенцирования обезболивания центральным анальгетиком. Также необходимость дополнительного введения центрального анальгетика возникала при криопексии сетчатки, криодеструкции ЦТ, при склеропрессии и наложении экстрасклеральных пломб. У пациентов с высоким риском интраоперационной геморрагии (при деламинации мембран) общая анестезия позволяла регулировать уровень АД и при необходимости кратковременно его снижать. Восстановительный период (выход из общего наркоза) в обеих подгруппах не превысил 7–9 минут, экстубация трахеи была выполнена на фоне медикаментозного сна через 3–4 минуты после прекращения ингаляции севорана и стабильного восстановления спонтанного дыхания.
При выполнении ВРХ в условиях седации интраоперационную оценку ее эффективности проводили путем фиксации степени медикаментозного угнетения сознания по шкале RAMSAY (0 баллов – бодрствование, ориентация; 1 балл – тревожность, беспокойство, страх; 2 балла – больной спокоен, контактен; 3 балла – больной сонлив, но контактен; 4 балла – глубокая седация, больной открывает глаза на громкий окрик; 5 баллов – наркоз, слабая реакция на боль; 6 баллов – глубокая кома). В обеих подгруппах седация расценивалась как адекватная при оценке 2–4 балла. Внутривенная седация в обеих подгруппах наблюдения обеспечила психоэмоциональный покой у большинства оперированных больных и позволила выполнить операцию без углубления ее в 23 наблюдениях (92%) в подгруппе II-a и в 57 случаях (98,3%) в подгруппе III-a. При увеличении длительности операции до 120 минут и более (в 2 наблюдениях (8%) в подгруппе II-a и в одном случае (1,7%) в подгруппе III-a), у пациентов возникли жалобы на позиционный дискомфорт, что потребовало углубления седации путем дополнительного введения мидозалама (0,05–0,08 мг/кг/ч) и фентанила (0,1–0,2 мг).
