Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее премії дпабеїпчсская ретинопатии занимает мерное место как причина слешиы лип трудоспособного позраеіа в развитых странах ( Дсдоп II. П., Лпппфсрон М. 1..,1992) . Учитывая, «по и патоіспезе днабешческон реіпііопаїпп основино ролі, in раю і нарушении і> снсіе.ме мпкроцнркулинпн и ранніше пшемпческпх зон, большое ішнмаппе уделяется изучению спсісмьі іемоеіаза у больных с дпабеїпческоіі реінноііатнеіі. Однако .многие вопросы осіаіоісп неясными до настоящею времени. В част нос гп, недостаточно данных о сосіоіішпі епсіемм общею і смоет аза и фпбрппо.тиза при развитии пролиферации п ппуірпілаііп.іх кровоизлияниях. Практически не изучено состояние локальною іемосіаза при днабеїпческоіі ретинопатии и ее осложнениях. Педосіаіочпо
-
і рабо і aim применение среден) коррекции гемостаза в схемах лечении дпабешческоп репшопатни, не отличаю ген разнообразием подходы к хиру pi пческо.му лечению таких тяжелых осложнении днабеїпческоіі реіінкіїїаііш как іе.мофіа.тьмьі и прсрсипіалмп.іс кровоизлияния. В пасюящее время прпмсншоїси манным образом ппірскіомпя п крнонекспя. Однако виїрскіомнн чрепаїа серьезными осложнениями н не показана при выраженной пролиферации ( Г.тпичук Я. II., Деен Л. Л. ,1991 ), а крнопекеня педосіаючію зтрфскішіпи при массивных кровоизлияниях (Миленькая Т.М., 1988).
-
Ірпмспнсмьіс и пашеіі сіріше .медпкамспіозпо-хнрурінческпе меюды (фермсіїїньїіі впірео.пі), ниппели іаніїя і .та за н лр.) оі рапнчпваїоіся сущес і венными недосіаїкамп имеющихся фермепнів (Амирова Э. X., Дубилен О. Іі., 1991). Іі последнее премії созданы фермешы повою поколения, у котрых побочные эффект менее выражены, например а к і ива юры п.тазмппоіепа, получаемые меюдом іеішоіі инженерии: рекомбіїпаїїіін.ііі тканевой акіпваюр п.та зміїної єна п предіпес і пенник урокінпізьі — рскомбппап і пая про) рокпна за.
11 мес і ся опы і применения т каневої о ак і инатора плазмпної єна для .течения пну і pi платных кровоизлияний, обнаруживший чю п эффективных ісрапсвіпчсскпч дозах он оказьіваеі выраженное токсическое деіісівне па сеічаїку (І.ашІ)гоиГ. II., Snyder R. W., 1987; ОпсеІ ЛІ. ct al, 1989).
Іі і о же время эксперп.меша.и.пые неследопапня рекомбнпаїїіноіі ироу рокипаїьі, полученной в ВКІІЦ IWMII показали, чю лог фермент в эффекппшых іерапеїііпческпх дозах не оказьіваеі токсическою деіісі вия па
зффскишных тсрапсвінчсскіїх дозах не оказывает токсического депсіиші па ссічаїку. (КоіікоЗ. 13., Даиплпчси В. Ф., 1993; КоіікоЗ. В., 1994). ІІсследонашиї фармакокиисіпки рскомбшіаптнон проурокиназы (проІ'УІС) при местом ішедешш не проводились.
Данные об участии факторов коагуляции it развитии иролкфсрагіпшоіі peiiiiioiiuiHii позволяют предположи 11., что ингибиторы коагулшшоппого каскада, і: частности гепарин, могут представлять интерес її качестве коміншсшоп терапевтических схем. Гепарин обладает способное 11.ю к акіїпіаінпі фпбрішо.ниа, потенцирует деіістпне активаторов платіжної єна урокппа люго гшіа (Сііііііі D. С, Fischer К., 1988), активирует коллагеназу (Sakaniolo S., Sakamoto М. et al.), чю напнется важным для лечения вііуіршлазньїх кроной і іиніїиіі диабетического гепеза. Имеїощпесії сведения о ноіеіщнрішанші действия іікшшіторол плазмішогспа, и частности нроурокнилзы, іенарпном делают обоснованным создание схем лечении, сочетающих ли препараіьі.
В напіеіі работе мы попытались устаношггь особенности системы обшего н локального ісмостаза при ііролііфсратпіїноіі диабетической ре і пиона і пп и внутриглазных кронопзлііяпііях и разработать схему медпкамснюзно-хпрургического лечения прерстнпальных и пнтравптреальных кроиопзлшінпіі диабетического гепеза с применением тромболитпков 2-го поколения (рскомбшіантпоіі ироурокиназы) п гепарина.
Цель и задачи исследования.
Целью нашей работы было: на основе изучения состояния общею п локального гемостаза разработать схему медиклмеитозио-хпрургического лечения прерстнпальных н питрашггрсальпых кровоизлияний диабетическою гепеза.
Для достижения поставленной цели предполагалось решение следующих задач:
-
Изучить показатели системы фибринолиза и системы антитромбіні III — гепарин у больных с различными стадиями диабетической ретинопатии.
-
Оцепить состояние общего гемостаза у больных с диабетической ретинопатией в зависимости от типа сахарного диабета и характера компенсации.
Піучімі. сосіошміе.шкального гемосіаза у больных с днабсінчсскоіі
pciiiiionaiiieii п зависимое і н о і піна сахарного диабета и особенностей
клинической кяршпы.
11 іучпп. особенное і и сосі ояїнія общего и локального іемосгаза у больных с
пролпферапипюй диабеїпчсскоіі ре пшона і иен, а также внутриглазными
кроной іліїишіимн дпабепіческого гепеза.
II jy чи і ь п л.'сіісріїмсії і є динамику распределении проРУК її структурах глаза
при іпправнірсальпом п С)біенононом ппедепіпі.
Оценим. зффекппшость лечении гемофі альма п прерстіпіалміьіх
кровоизлияний дпабепіческого гепеза с применением іімплангаїнпі
коллаїспііпоіі іпіфулюппоіі системы (СІІКІ 1С) с проРУК н ингаляций
іепаріша.
Научная новизна исследования
І Іолучсіп.і данные, свмдеіельствуюіпііс о важной роли її патогенезе
дпабсіическоіі решітна і ші нарушении общего іемостаза: снижении
акіпішосіп спсіемьі аишіромбин III — іепаріпі и копнен і раніш
илаїмпноіепа.
Нперные показано, чю при дпабешчссісой ретинопатії нарушение сне іемьі
апіпіромбни III — гепарин предіпсстіїуег изменению аїрегаюіраммьі. Эю
доказываем, чю ускорение аїрегаїшп является ігіорпчпьім по отношению к
дисфункции спсіемьі аніпіромГшп III — ісііарип.
Усіановлспо, чю пні сахарною диабета не влияет на показатели общего п
локальною ісмосіаза, а об- п декомпенсация способствует снижению
акіпіпіосіп снсіемьі анпііромбпн III — іепарпн.
Впервые показано, чю у больных с диабетической рсгппопапісіі п, особенно,
іінуїріплаїпьіміі кронойілііяіпімп отмечается резкое повышение
копнеш ранни илаїмипоісна и продукти леї радашіп фибрина и слезной
жидкое ш, чю сішдеіельсіпуеі о функциональном неполноценное і н
локальной фпбріїполіїшчсскоіі системы.
І Іока jano. чю поянленпс іісонаскуляріїзаїшн у больных с диабетической
рс шпопа шсіі соїіронождаеіся выраженными изменениями общего н
локальною іемосіаза, чю докал.піасг роль лих изменений в раннішії
пролнфераппшой сіадпп процесса.
Іінсрпьіс >сіаноплепьі особеппосім (]іармакокнпеіінсіі проурокмназы мри
пніранн іреальном н сммепоноііом ішелеппп.
7. Установлено, что ингаляции гепарина обладают способное їмо ішіспішронать рассасывающее действие нроурокнпазы.
Положения, выносимые на защиту
-
У болмн.іх с диабетической ретинопатией выявлена выраженная леїіресспи системы антщромбнп III — гепарин и ак шпации локального фпбрнноліпа, сочетающаяся с его функциональном неполноценностью. Эти изменении особенно выражены при иролііфсратшіпоіі диабетической реттншнанш и внутриглазных кровоизлияниях диабетического іспсза, чю делает целесообразным обшес ішслспне гепарина її сочетании с локальным применением актина іороп плазмішогспа дли лечении л ой на цілої пи.
-
И жспсримсптс установлено, чго при іппрапнірсалмюм шіслешпі максп.малі.ііаи концентрации нроурокнпазы (не менее 50% введенной лона) n стекловидном теле п сохраняется 2—6 час. При ппеленпп с помощью СІ ПСІ 1С максимальна» концентрации фермента определяй і си и сосудистой оболочке. [Три этом она и 2 раза выше, чем при ппгравнтрсалмюм ішедсішп и сохраннетсн до 6—Н часов от момента введения.
-
СІПСІІС с введением в послеоперационном периоде нроурокнпазы в сочетании с ингаляциями гепарина является аффектнпным н безонасньїм методом .течении прерстпнальпых и іштравіпреальных кровоизлияний дпабсіичсскою іенеза.
Работа выполнена на кафедре глазных болезней лечебною факультсіа Российского государствепого мслпцппското университета под руконодсівом академика РАМН профессора А. П. Нестерова. ІСлншічсскан час 11, выполнена па Гіаic 15 ГКБ. Анализ состояния системы гемосіаза проводился па базе лабораюрнп клинической фармаколошп гемостаза ЦП ИЛ І'ГМУ п в лаборатории трансфузпологпп и трансплантации тканей ннеппу га им. Ск.тнфосопскої о. Экспериментальная часть выполнялась па базе лабораюрнп инженерной иммунологии ИЭ1С КПЦ РАМН.
Практическая значимость I. На основании изучении общего и локального гемостаза получено
теоретическое обоснование применения ингаляций гепарина и локальною введении актина торов плазмнногена у больных с диабетической ретинопатией.
?
-
І Іо.іучеині.іе данные о распределении проурокппазы и сірукіурах глаза при Шираки [реальном п субіеиопопом введении позволяют выбран, опшмальпын способ ішеденпя її зависимости от локализации крокопзлишши.
-
Усіапоплсна эффективность и безопасность применения СИКНСс проурокппазоп п сочетании с ши аляциямн гепарина дли лечения
ни іранці реальных и ирсретипальных кровоизлиянии диабетического геиеза.
Внедрение в практику
Методы исследовании общего п локального гемостаза у больных с диабешческой ретинопатией, а также метод лечения ппузриглазпых кроной 1ЛІІШШІІ диабетическою генеза с помощью СИ КИС і проурокппазоп и сочсіапіш с inn:1.1511 щимм гепарина внедрены в практику рабоїьі 15 глазного оїделепни и офгальмолошческого отделения КДЦ 15 ГКБ , кафедры глазных болешсіі лечебпої о факультет. РГМУ.
Апробация работы
Маїериалі.і днсссріаціш доложены п обсуждены на III съезде
лгюкрпно.ююв России (нюнь, 1996), па 2 и 3 ежегодной конференции профсоюза
медиков России «Лрхеп» «Актуальные вопросы диаіпоетики и лечения сахарного
дпабеїа» (ссппібрь 199-1, май 1995), па 11-м Российском Конгрессе «Человек и
лекарепю» (апрель 1995), на совместном заседании кафедры глазных болезнен
лечебною факультет РГМУ, проблемной лаборатории микрохирургии глаза
Ц1ІІІ.І РГМУ п академической і руины академика РАМП А. П. Песіерова
( пі. 1996).
Публикации
По ісме дпееркшпп опубликовано 7 научных работ, в котрых изложены основные положения дпссеріаініп , получена ириоршетпая справка.
Объем и структура диссертации
