Введение к работе
Актуальность проблемы. Хорошо известно, что врожденное паралитическое косоглазие приводит к выраженному угнетению развития функций монокулярного и бинокулярного зрения, а в случаях приобретенного происхождения возникает стойкое снижение этих функций. В большинстве случаев при этом возникает косметический дефект, зрительный и физический дискомфорт, снижается социальная и профессиональная адаптация пациентов. Полиэтиологичность паралитического косоглазия на начальном этапе его развития привлекает к лечению пациентов специалистов разных профилей медицины.
Офтальмологи в течение всего периода восстановления оказывают пациентам симптоматическую помощь, которая заключается в устранении двоения и вынужденного компенсаторного положения головы. С этой целью назначается полная или сегментарная окклюзия пораженного глаза (Noorden G.K. von, 1996). Выполняется призматическая коррекция возникшего косоглазия (Петренко А.Е. с соавт., 1997, Hiroshi O., Satoshi H. et all. Проводятся позиционные упражнения в условиях мягкой гаплоскопии, диплоптика и тренировки соответствующих поражению направлений бинокулярного взора фузионных резервов (Кащенко Т.П. с соавт., 1996). По окончании периода восстановления функций пораженных ЭОМ офтальмохирург выполняет хирургическое лечение косоглазия, чаще многоэтапное (Дубовская Л.А. с соавт.,1985, Кащенко Т.П. с соавт., 2003).
Успех хирургического лечения паралитического косоглазия в большей степени зависит от степени восстановления функций пораженных ЭОМ. Поэтому пассивное симптоматическое лечение в период реабилитации снижает возможную эффективность предстоящей офтальмохирургической коррекции. Для достижения максимального восстановления нарушенного параличом или парезом функционирования глазодвигательной системы высоко актуально не только этиологическое лечение и улучшение проводимости ЧМН. Патогенетически обоснованно создание условий для оптимальной работы ЭОМ, в которых, в результате возникновения паралича или пареза их эфферентного аппарата, возникают не только функциональные нарушения, но и морфологические и анатомические изменения (Scott A.B., 1994). Эти факторы со временем приводят к возникновению контрактуры в антагонистах парализованных мышц (, 1986). Поэтому целесообразно на весь период восстановления обратимо ослабить функции антагонистов пораженных ЭОМ.
В настоящее время в мировой практике с этой целью используются два препарата на основе БТА: Ботокс (Allergan) и Диспорт (Beafour Ipsen International). Ботулотоксин – А является одним из 8 нейротоксинов, продуцируемых бактерией Clostridium botulinum. Он является самым сильным, эффективным и наиболее подходящим для локального действия нейротоксином (Gmez de Liao R., 2000). Ботулотоксин – А вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP–25, который необходим для выделения ацетилхолина в синаптическое пространство. В результате возникает дозированный парез ЭОМ, в которую был введен препарат. Эффект развивается через 3 дня после выполнения инъекции, достигает максимального пика через 10 дней и продолжается в течение 2 – 6 месяцев.
Традиционным трансконъюнктивальным способом введения препарата под контролем электромиографа (Scott A.B., 1989) пользуется подавляющее большинство офтальмологов. Однако, несмотря на более чем двадцатипятилетнюю практику применения БТА при лечении косоглазия, риск возникновения местных осложнений остается довольно высоким (Gmez de Liao R., 2000). По мнению ряда авторов, создание индуцированного пареза ипсилатеральных антагонистов пораженных ЭОМ позволяет достичь стабильных результатов в лечении паралитического косоглазия (Murray A.D., 1989, Lee J. et all, 1994, Moorthy R. et all, 2005).
Однако нет единого мнения о сроках выполнения инъекции после возникновения паралича, дозе вводимого препарата и эффективности лечения пациентов детского и взрослого возраста. Кроме того, данная методика позволяет эффективно лечить только пациентов с невыраженными нарушениями функций ЭОМ при парезах отводящего нерва.
Цель работы
Разработать и внедрить в клиническую практику новую методику введения препарата Ботулотоксина – А Диспорт в экстраокулярные мышцы для лечения паралитического косоглазия, создать комплекс оценки степени функциональной полноценности пораженных экстраокулярных мышц, изучить функциональные и косметические результаты лечения.
Задачи исследования
1. Патогенетически обосновать создание хемоденервации ипсилатеральных антагонистов и контралатеральных синергистов вовлеченных в паралич (парез) ЭОМ путем инъекции в них препарата БТА Диспорт с целью повышения эффективности восстановления их функциональных возможностей.
2. Разработать и внедрить в практику способ введения препарата БТА Диспорт в ЭОМ для повышения эффективности действия и снижения местных осложнений.
3. Определить наиболее эффективную дозировку вводимого препарата в зависимости от тяжести поражения, сроков возникновения заболевания и степени снижения работоспособности пораженных экстраокулярных мышц.
4. Разработать методику определения и оценки степени функциональной полноценности пораженных экстраокулярных мышц.
5. Провести сравнительную оценку воздействия на восстановление глазодвигательных функций пораженных параличом (парезом) ЭОМ при использовании стандартной и предложенной методики.
Научная новизна
1. Впервые патогенетически обосновано создание хемоденервации ЭОМ, которые являются ипсилатеральными антагонистами и контралатеральными синергистами парализованных (паретичных) мышц для повышения эффективности периода восстановления их функций и лечения паралитического косоглазия, которое заключается в увеличении подвижности глаза в сторону действия пораженной мышцы, уменьшении первичного и вторичного косоглазия и устранении двоения в первичной позиции взора.
2. Разработаны критерии оценки степени поражения парализованных (паретичных) мышц и эффективности их восстановления в результате проведения данной методики лечения, которые заключаются в бальной оценке объема подвижности глаза в сторону действия пораженной ЭОМ. При монолатеральном поражении за норму приняты функции интактных контралатеральных антагонистически работающих ЭОМ при условии, что паралич или парез находится в острой или подострой стадии своего развития. При хронической стадии процесса или при двустороннем поражении сравнительным критерием являются данные возрастной нормы подвижности глаз в основных направления взора.
3. Разработан интраоперационный способ введения препарата БТА Диспорт в ЭОМ под непосредственным визуальным контролем, дающий возможность точно локализовать иглу в ЭОМ и свести к минимуму местные осложнения.
4. Разработаны критерии выбора дозировки препарата БТА Диспорт для создания оптимальной хемоденервации ЭОМ, которые являются ипсилатеральными антагонистами и контралатеральными синергистами парализованных (паретичных) мышц.
Практическая значимость
Предложенная методика лечения больных с паралитическим косоглазием внедрена в лечебную практику Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росздрава». Данная методика позволяет создать оптимальные условия для более полного восстановления утраченных функций пораженных ЭОМ на любом этапе развития заболевания. В ряде случаев достигается состояние выздоровления без хирургической коррекции. Более полноценное функционирование пораженных ЭОМ, достигнутое в результате проведения лечения по предложенной методике позволяет уменьшить объем последующего оперативного лечения.
Определены показания для создания хемоденервации определенных комбинаций ЭОМ при различных типах паралитического косоглазия. Определена наиболее эффективная рекомендуемая дозировка препарата БТА Диспорт и способ его введения, позволяющий существенно снизить риск возникновения местных побочных эффектов и избежать осложнений.
Разработанная методика определения функциональной полноценности ЭОМ позволяет практически классифицировать степень их поражения и оценить результаты проведенного лечения.
Предложенная методика лечения больных с паралитическим косоглазием является не дорогостоящей, не требующей сложной аппаратуры, относительно простой в технике выполнения и может применяться в любом офтальмологическом хирургическом лечебном учреждении.
Положения, выносимые на защиту
1. Создание индуцированного пареза ипсилатеральных антагонистов парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц, путем введения в них препарата БТА Диспорт позволяет уравновесить биомеханику антагонистически работающих мышц, предотвращает развитие контрактурных состояний в ипсилатеральных антагонистах, устраняет возникшие в них вторичные изменения, что повышает эффективность восстановления функций пораженных глазодвигательных мышц.
2. При выраженных поражениях экстраокулярных мышц комбинированная хемоденервация их ипсилатеральных антагонистов и контралатеральных синергистов путем введения в них препарата БТА Диспорт позволяет не только предотвратить возникновение контрактурных состояний, но и вызвать гиперфункцию парализованных (паретичных) мышц, что позволяет повысить эффективность восстановительного периода.
3. При параличах (парезах) III пары ЧМН и полной офтальмоплегии создание хемоденервации контралатеральных синергистов является методом, способствующим повышению эффективности восстановления функций пораженных экстраокулярных мышц.
4. Разработанная методика определения и оценки степени функциональной полноценности пораженных ЭОМ позволяет учесть вторичные изменения, возникающие во всей глазодвигательной системе на различных этапах развития паралича или пареза ЧМН, возрастные особенности ЭОМ и билатеральность поражения.
5. При хронических параличах (парезах) ЧМН, введение препарата Диспорт в ипсилатеральные антагонисты пораженных ЭОМ является высокоинформативным методом для оценки целесообразности и расчета объема предполагаемого оперативного лечения.
Внедрение в практику
Предложенные методики повышения эффективности восстановления функций вовлеченных в паралич или парез ЭОМ путем создания хемоденервации их ипсилатеральных антагонистов и контралатеральных синергистов внедрены в лечебную практику Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росздрава».
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на Межрегиональной конференции офтальмологов (Красноярск, 2003), на Юбилейной научно-практической конференции офтальмологов (Томск, 2004), на Городской научно-практической конференции офтальмологов (Новосибирск, 2004), на Конференции офтальмологов (Белокуриха, 2004), на Симпозиуме с международным участием (Новокузнецк, 2004), на Заседании офтальмологического общества (Новосибирск, 2004), на Конференции офтальмологов (Москва, 2004), на 5-ой Западно-Сибирской научно-практической конференции (Новосибирск, 2005), на 8-ом съезде офтальмологов России (Москва, 2005), на 30-ом Конгрессе Европейской Страбизмологической Ассоциации (Килларни, Ирландия, 2005), на 7-м Конгрессе Европейского Нейроофтальмологического Общества (Москва, 2005), на 2-м Международном Симпозиуме Педиатрической Офтальмологии (Луксор, Египет, 2005), на 2-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Кемерово, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Получен патент РФ на изобретение № 2257914 «Способ лечения паралитического косоглазия», приоритет от 31 марта 2004 год.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа содержит введение, 7 глав, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложение. Текст диссертации изложен на 184 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 4 рисунками, 6 фотографиями, 20 фотограммами, 5 схемами. Цифровой материал исследований представлен 58 таблицами, 34 диаграммами. Библиографический список использованной литературы включает 26 отечественных и 256 зарубежных источников.
