Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 16
1.1 Современные представления о патогенезе окклюзии вен сетчатки 16
1.1 Л Тромбофилия и тромбоз вен сетчатки 16
1.1.2 Значимость тромбоцитарной тромбофилии в патогенезе окклюзии вен сетчатки 18
1.1.3 Плазменно-коагуляционная тромбофилия и ее роль в развитии окклюзии вен сетчатки IX
1.1.3.1 Гиперкоагуляция. Гиперфибриногенемия. Гиперпротромбинемия. Приобретенный и наследственный дефицит естественных антикоагулянтов 22
1.1.3.2 Гипофибринолиз. Активаторы и ингибиторы плазминогена 28
1.1.4 Сосудистая тромбофилия как фактор риска. развития окклюзии вен сетчатки , , 31
1.1.5 Гипергомоцистеинемия и ее роль в развитии сосудистых заболеваний органа зрения 36
1.2 Современные подходы к тромболитической терапии окклюзии вен сетчатки 43
1.2.1 Использование рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в лечении окклюзии вен сетчатки 43
1.2.2 Лекарственный витреолизис как одно из направлений в лечении окклюзии вен сетчатки з
Глава 2 Материалы и методы исследования 63
2.1 Общая характеристика пациентов 66
2.2 Методики исследования системы гемостаза 71
2.2.1 Исследование плазменно-коагуляционного звена гемостаза ... 71
2.2.2 Оценка тромбоцитарного звена гемостаза 72
2.2.3 Исследование общей фибринолитической активности 73
2.2.4 Молекулярно-генетическое исследование системы гемостаза 74
2.3 Методики исследования органа зрения 75
2.4 Лекарственные препараты и схемы лечения, используемые в лечении пациентов II группы 87
2.5 Лекарственные препараты и схемы лечения, используемые в лечении пациентов III группы 94
2.6 Методы статистической обработки материала 98
Глава 3 Результаты исследования. оценка состояния системы гемостаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки 99
3.1 Функциональная активность тромбоцитов у пациентов с ОВС 99
3.2 Общая оценка роли изменений в плазменно-коагуляционном звене гемостаза в патогенезе окклюзии вен сетчатки 113
3.3 Функциональная активность эндотелия у больных с окклюзиями вен сетчатки 122
3.4 Оценка влияния гипергомоцистеинемии и гиперхолестеринемии на функцию эндотелия у пациентов с окклюзией вен сетчатки и риск развития заболевания 132
Глава 4 Оценка влияния интравитреальных инъекций рап на морфофункциональные изменения сетчатой оболочки у больных с окклюзией вен сетчатки 150
4.1 Динамика изменения остроты зрения 150
4.2 Динамика офтальмоскопической картины 164
4.3 Внутриглазное давление 168
4.4 Периметрия 170
4.5 Флюоресцентная ангиография 189
4.6 Оптическая когерентная томография 195
4.7 Влияние ранней тромболитической терапии
на течение посттромботической ретинопатии 209
Заключение 211
Выводы 224
Практические рекомендации 226
Список сокращений 228
Список литературы
- Плазменно-коагуляционная тромбофилия и ее роль в развитии окклюзии вен сетчатки
- Исследование плазменно-коагуляционного звена гемостаза
- Общая оценка роли изменений в плазменно-коагуляционном звене гемостаза в патогенезе окклюзии вен сетчатки
- Внутриглазное давление
Введение к работе
Актуальность темы. Окклюзия вен сетчатки (ОВС) занимает одно из лидирующих мест среди причин стойкого снижения зрения. По данным экспертов в мире ежегодно регистрируется 16,4 миллионов случаев заболевания (Rogers S. et al., 2010).
Уровень распространенности окклюзий ветвей центральная вены сетчатки (ЦВС) среди взрослого населения составляет 1,8%, окклюзий ЦВС – 0,2%. Частота встречаемости ОВС в разных возрастных и этнических группах варьирует от 0,2 до 2% (Laouri M. et al., 2011).
Заболеванию подвержена любая возрастная группа, и в молодом возрасте ОВС развивается в 23% случаев (Hayreh S.S., 2002).
Окклюзия вен сетчатки – это полиэтиологичное заболевание. Крупномасштабные ретроспективные исследования показали, что ОВС можно рассматривать как предиктор тромбоэмболических событий при оценке риска развития инсульта (Christiansen C.B. et al., 2013; Werther W. et al., 2011). ОВС – признанный маркер сердечно-сосудистых заболеваний (Bredie S.J., 2013; Hu C.C. et al., 2009) и является причиной назначения превентивного лечения во многих странах мира (Bertelsen M. et al. 2012; Sartori M.T. et al., 2013). Доказано, что ОВС ассоциирована с повышением риска развития ишемической болезни сердца (Di Capua, M. et al., 2010; Ho J-D. et al., 2009; Khan Z. et al., 2013; Martin S.C. et al., 2002) и смерти от цереброваскулярных и кардиологических заболеваний. При дебюте ОВС в возрасте до 69 лет риск летального исхода от тромбоэмболии увеличивается более чем в два раза (Cugati S. et al., 2007).
У лиц молодого и среднего возраста причинами заболевания чаще всего является сочетание приобретенных и наследственных факторов риска. Особую роль в развитии ОВС в таком случае играет генетически-детерминированная тромбофилия (Biancardi A.L. et al., 2007).
Несмотря на интенсивный поиск новых генетических детерминант тромбофилии, данные о роли большей части полиморфизмов ДНК в формировании предрасположенности к тромбозу вен сетчатки остаются весьма противоречивыми (Janssen M.C. et al., 2005; Maier R. Et al., 2011).
Необходимость дальнейших исследований в этой области
обусловлена тем, что длительное латентное существование
тромбофилического состояния способствует прогрессированию
сосудистой патологии и повторным тромбоэмболическим эпизодам, которые чаще всего происходят в ближайшие пять лет (Суслина З.А., 2009).
Несмотря на большой интерес к изучению роли наследственных форм
тромбофилии в патогенезе ОВС, практически отсутствуют работы,
посвященные изучению их значимости как предикторов риска тромбоза
вен сетчатки. Нет публикаций, в которых производился анализ “ген-
генных взаимодействий” полиморфных генетических вариантов,
способных влиять на риск развития окклюзий вен сетчатки.
В отечественной литературе имеются лишь немногочисленные
исследования, посвященные изучению роли гипофибринолиза в развитии
тромбоза вен сетчатки (Варганова Т.С., 2009), при этом роль
гиперкоагуляции, гипергомоцистеинемии, молекулярно-генетических
изменений в системе гемостаза у этой категории больных не изучалась.
Это определяет интерес к изучению роли некоторых генетических и других изменений, способных оказывать влияние на систему гемостаза и, тем самым, способствовать развитию тромбоза вен сетчатки.
Лечение окклюзий вен сетчатки и последствий, вызванных заболеванием (макулярный отек, неоваскулярные осложнения и т.п.) требует значительных средств и является серьезной социально-экономической проблемой. Так, по данным исследования W.E. Smiddy (2011) медицинские расходы на одного пациента с окклюзией ЦВС в США составляют в среднем 1572–25566 долларов США.
Современные способы лечения окклюзий вен сетчатки можно подразделить на две основные группы: симптоматическую терапию и этиопатогенетическую терапию. В первую группу входят используемые в лечении препараты, относящиеся к кортикостероидам и ингибиторам ангиогенеза. Целью лечения является, в первую очередь, устранение макулярного отека (DeCroos F.C. et al., 2011; Lang G.E., 2011).
Ко второй группе относят ряд хирургических вмешательств, направленных на декомпрессию тромбированной вены, витрэктомию, лазеркоагуляцию сетчатки, а также использование тромболитиков (Arevalo J.F. et al., 2008; Berker N. et al., 2008; Bynoe L.A. et al., 2005; McAllister I.L. et al., 2011).
Тромболитики последнего поколения (рекомбинантная проурокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, микроплазмин) оказывают быстрый, стойкий эффект, связанный с тромболизисом и витреолизисом (Feltgen N. et al., 2010; Hattenbach L.O. et al., 2009).
Клинические и экспериментальные исследования показали, что рекомбинантные активаторы плазминогена (рАП) при лечении окклюзии вен сетчатки имеют ряд преимуществ. Во-первых в стекловидном теле пациентов, с ОВС количество плазминогена значительно увеличивается,
что обеспечивает надежный лечебный эффект от рАП (Bertelmann T. et al., 2013). Во-вторых – данные препараты не токсичны при интравитреальном введении и при условии венозного тромбоза хорошо проникают через сосудистую стенку в область окклюзии, вызывая быстрый тромболизис (Feltgen N. et al., 2010; McAllister I.L. et al., 2013). Имеются данные, свидетельствующие о том, что эффект от однократного интравитреального введения рАП при ОВС сравним, а по ряду критериев даже более выражен, чем от многократных инъекций ингибиторов ангиогенеза или витрэктомии (Kumagai K. et al., 2012). Однако опыт лечения этими препаратами пациентов с ОВС во всем мире и в нашей стране невелик.
Местное использование современных тромболитиков в сочетании с коррекцией нарушений в системе гемостаза представляется самым перспективным направлением в лечении окклюзий вен сетчатки. Данный подход к терапии позволит не только улучшить зрительные функции, но и снизить угрозу развития других тромбоэмболических заболеваний у пациентов с тромбозом ретинальных вен.
Цель исследования. Установить роль факторов наследственной и приобретенной тромбофилии в патогенезе окклюзий вен сетчатки и на этой основе повысить эффективность лечения данного заболевания.
Задачи исследования
-
Установить особенности частотного распределения полиморфизмов генов V фактора свертывания, протромбина, фибриногена, ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и рецепторов агрегации тромбоцитов (IIb/IIIa и Iba) в зависимости от пола, возраста, в котором произошел дебют заболевания, и типа течения венозной окклюзии сетчатки.
-
Исследовать основные показатели плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза и определить их зависимость от наличия молекулярно-генетических особенностей у больных с окклюзией вен сетчатки.
-
Выявить связь между наличием тех или иных изменений гемостаза и особенностью течения окклюзий вен сетчатки.
-
Оценить возможность влияния патологической отслойки задней гиалоидной мембраны стекловидного тела на течение ОВС и длительность персистирования посттромботического макулярного отека.
-
Разработать принципы оказания «неотложной» специализированной помощи больным с ОВС.
Научная новизна результатов исследования
-
Впервые проведено исследование системы гемостаза у пациентов с ОВС, включающее молекулярно-генетическое типирование, позволяющее выявить наличие маркеров тромбоцитарной, плазменной и сосудистой тромбофилии.
-
Впервые выполнено исследование по выявлению коррелятивных связей между наличием генетических маркеров тромбофилии у пациентов с ОВС и полом, возрастом, а также данными клинико-лабораторных исследований.
-
Впервые проведен анализ ген-генных взаимоотношений, позволяющий выявить среди больных с ОВС группы риска по неблагоприятному течению заболевания, а также риска развития других тромбоэмболических эпизодов.
-
Разработаны новые схемы лечения окклюзий вен сетчатки, включающие использование препаратов, направленных на коррекцию изменений в плазменном, тромбоцитарном звеньях гемостаза, восстановление функций эндотелия сосудов и местно увеличивающих фибринолитический потенциал.
-
Впервые обнаружены коррелятивные связи между изменениями витрео-ретинального интерфейса с выраженностью и длительностью персистирования посттромботического макулярного отека.
-
Впервые доказана роль интравитреальных инъекций препаратов рАП в стимулировании полной задней отслойки стекловидного тела у больных с ОВС.
Практическая значимость
-
Сведения о распространенности полиморфизмов генов, ассоциированных с венозным тромбозом у больных с ОВС и волонтеров – жителей Санкт-Петербурга, могут использоваться в качестве референсных значений при изучении генетических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в данном регионе.
-
Установленная связь гипергомоцистеинемии с особенностями течения ОВС позволяет на раннем этапе заболевания формировать группу риска больных с угрозой раннего развития неоваскулярных осложнений и агрессивным течением заболевания.
-
Определение значимости гипергомоцистеинемии в развитии ОВС и посттромботической ретинопатии позволяет включить в комплекс лечебных мероприятий медикаменты, корректирующие гиперкоагуляционные нарушения.
-
Разработанный алгоритм диагностики врожденной и приобретенной тромбофилии позволяет выявить среди больных с ОВС группы риска
по развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы,
назначить превентивное лечение и тем самым снизить риск развития
повторных тромбоэмболических эпизодов.
5. Методика лечения, основанная на локальном повышении
фибринолитического потенциала стекловидного тела с помощью рАП, позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях, а при стационарном лечении сократить сроки госпитализации с 12 до 3-4 дней.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В патогенезе окклюзий вен сетчатки ведущую роль играют наследственные и приобретенные факторы риска, связанные с гиперкоагуляцией, гипофибринолизом, нарушением функциональной активности тромбоцитов и морфофункциональными нарушениями эндотелия сосудов.
-
У большинства пациентов с дебютом окклюзии вен сетчатки в возрасте до 45 лет выявляются генетические маркеры тромбоцитарной и плазмокоагуляционной тромбофилии. Носительство мутаций сопровождается соответствующими изменениями в плазмокоагуляционном и тромбоцитарном звеньях гемостаза.
-
Гипергомоцистеинемия – самостоятельный фактор риска развития окклюзий вен сетчатки в любом возрасте. Уровень гомоцистеина в плазме крови, превышающий 8 мкмоль/л, увеличивает риск развития заболевания в 3,5 раза. Каждое последующее увеличение показателя на 1 мкмоль/ увеличивает риск развития ОВС в 10 раз.
-
Приобретенная сосудистая тромбофилия – основная причина окклюзий вен сетчатки у лиц старше 45 лет.
-
Для окклюзии вен сетчатки, развившейся в результате тромбофилии, характерны особенности клинического течения. К ним относят быстрое и агрессивное течение заболевания, заключающееся в прогрессировании ишемических изменений сетчатки, раннем развитии неоваскулярных изменений, отсутствии положительного отклика на стандартную терапию.
-
Местными факторами, влияющими на клинические особенности течения окклюзий вен сетчатки, а также на выбор тактики лечения, являются особенности витрео-ретинальных взаимоотношений и локализация зон отсутствия капиллярной перфузии сетчатки.
-
Интравитреальные инъекции рекомбинантных активаторов плазминогена могут использоваться в качестве неотложной помощи при окклюзии вен сетчатки давностью не более 21 дня. Наилучшие
результаты, связанные с полным тромболизисом, наблюдаются в
первые 7 суток от начала заболевания.
8. Интравитреальные инъекции рекомбинантных активаторов
плазминогена стимулируют отслоение задней гиалоидной мембраны
стекловидного тела примерно у 1/3 больных, оказывая положительное
влияние на макулярный отек и снижая риск развития
неоваскуляризации заднего отрезка глазного яблока.
Апробация работы. Основные положения диссертации были
представлены и обсуждены на X, XI, XII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX
международных офтальмологических конгрессах «Белые ночи» (Санкт-
Петербург, 2002, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 гг.);
городской конференции «О новых тенденциях в лечении сосудистых
заболеваний сетчатки» (Санкт-Петербург, 2003); II Всероссийской школе
офтальмологов (Москва, 2003); конференции «Человек и лекарство»
(Москва, 2004); конференции «Патогенез и современные методы лечения
некоторых сосудистых заболеваний глаза» (Санкт-Петербург, 2009);
научно-практической конференции с международным участием
"Российский Общенациональный Офтальмологический Форум" (Москва,
2009); конференции молодых ученых «ADVANCES IN
OPHTHALMOLOGY» (Москва, 2009); межклинических конференциях
СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и ГМПБ № 2 г. Санкт-Петербурга (2009,
2010), научно-практической конференции офтальмологов Южного
Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической
практике регионов» (Астрахань, 2012), X Научно-практической
конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2012» (Москва, 2012), областной научно-практической конференции врачей-офтальмологов, посвященной празднованию 115-летия вологодской офтальмологии (Вологда, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе в рецензируемых центральных научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук – 22. По теме диссертационной работы издана 1 монография и 2 учебно-методических пособия для врачей.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным с окклюзией вен сетчатки в клинике офтальмологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, офтальмологическом центре ГМПБ № 2 г. Санкт-Петербурга, СПб ГУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) г. Санкт-Петербурга.
Материалы настоящего исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников в рамках курса «Сосудистые заболевания органа зрения» факультета последипломного образования ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Разработанный способ лечения окклюзий вен сетчатки включен в клинические рекомендации, разработанные и рекомендованные Межрегиональной ассоциацией офтальмологов России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству (2006).
По результатам исследования написано учебное пособие для врачей-интернов и клинических ординаторов «Тромбоз вен сетчатки (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
282 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы,
собственных материалов исследования, заключения, выводов,
Плазменно-коагуляционная тромбофилия и ее роль в развитии окклюзии вен сетчатки
Существенный разброс значений свидетельствует о том, что полной ясности в этом вопросе еще нет, и требуются дополнительные исследования, которые позволили бы не только верифицировать факт дефицита естественных антикоагулянтов у больных с ретинальной венозной окклюзией, но и обосновать подход к лечению таких пациентов с учетом индивидуальных особенностей их системы гемостаза.
Вероятность определения генетического дефекта у больных с тромбозами резко возросла в 1993 году с открытием нового наследственного дефекта антикоагулянтной системы, который был обусловлен устойчивостью (резистентностью) фактора V к действию активированного протеина С (АПС-резистентность). Резистентность фактора V к активированному протеину С наследуется по аутосомно-доминантному типу и является наиболее частой причиной тромбозов глубоких вен и эмболии легочной артерии. Реже наблюдаются тромбозы церебральных вен, печеночной портальной вены и вен сетчатки глаза [24, 302, 506]. Молекулярные исследования показали, что в основе АПС-резистентности лежит дефект инактивации коагуляционного фактора V, являющийся следствием точковой мутации G на А в позиции 1691 гена фактора V. При этом фактор V, обозначаемый как FV Leiden, проявляет нормальную прокоагулянтную активность [86]. Однако скорость его инактивации активированным протеином С резко замедляется. Связанное с этим увеличение генерации тромбина вызьшает гиперкоагуляцию, что при определенных условиях может способствовать развитию тромбоза. Распространенность Лейденской мутации фактора V среди здоровых лиц в Европе и США колеблется от 3 до 7% [24],
В 2008 году было выполнено крупномасштабное исследование, в которое вошли 207 пациентов с ОВС и 150 человек группы контроля. У 16 из 207 пациентов (7,7%) была обнаружена резистентность фактора V к протеину С (в контрольной группе- 5,3%). Авторы провели метаанализ 18 подобных исследований (в общей сложности 1748 пациентов с ОВС и 2716 лиц группы контроля), показавший примерно такое же распределение частоты встречаемости Лейденской мутации. Вывод был сделан однозначный: данная мутация увеличивает риск развития ОВС, но не так значительно, чтобы включать это генетическое исследование в план обследования всех больных, имеющих окклюзию вен сетчатки. Исключение составляют пожилые люди, имеющие множественные тромбоэмболические эпизоды, и лица молодого возраста без какой-либо сопутствующей патологии [75, 402]. Наш собственный анализ (таблица 2) показывает, что лишь в 5 из 14 исследований было выявлено увеличение частоты встречаемости Лейденской мутации у пациентов с ОВС по сравнению со здоровой популяцией, и лишь два автора получили статистически значимую разницу между группами больных и контроля [203, 506]. Обращает на себя внимание, что именно в этих работах численность групп была минимальной (35 человек у Williamson и 17 человек у Gleuk). Таблица 2 - Результаты исследований частоты встречаемости резистентности фактора V к активированному протеину С у пациентов с ОВС (данные литературы)
Вероятнее всего, лица, имеющие резистентность фактора V к активированному протеину С, связанную с Лейденской мутацией, имеют тромбоэмболические заболевания в возрасте гораздо моложе 50 лет и до такого заболевания, как окклюзии вен сетчатки, просто не доживают в связи с тяжелым гиперкоагуляционным синдромом.
Гипофибринолиз. Активаторы и ингибиторы плазминогена Основным компонентом фибринолитической системы является плазмин, который образуется из плазминогена. Этот процесс регулируется активаторами тканевого (tPA) и урокиназного (uPA) типа, а также ингибиторами активаторов плазминогена (PAI-I и PAI-II).
Наибольшей способностью к образованию активаторов плазминогена обладает эндотелий вен. Секреция активатора плазминогена эндотелиальными клетками происходит непрерывно и значительно увеличивается при стрессе, физической нагрузке, венозной окклюзии, замедлении кровотока, под влиянием вазоактивных веществ (катехоламины, гистамин и др.), при повреждении интимы. При окклюзионных заболеваниях сосудов нижних конечностей, атеросклерозе, сахарном диабете запасы активатора плазминогена в эндотелии и их образование уменьшаются [508].
Эндотелиоциты также постоянно продуцируют и секретируют ингибитор тканевого активатора плазминогена первого типа (PAI-I). Сразу после секреции PAI-I спонтанно переходит в неактивное состояние и в физиологических условиях период полураспада ингибитора составляет от 1 до 2 часов [312]. В плазме активная форма PAI-I стабилизирована путем связывания с витронектином. Данная связь увеличивает период полураспада в несколько раз. Благодаря этому возможно повышение концентрации PAI-I в определенном регионе и локальное угнетение фибринолиза [464].
Повышение активности PAI-I является маркером эндотелиальной дисфункции у больных с метаболическим синдромом, пациентов с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями [71, 122]. PAI-I является важной составляющей в регуляции баланса между коагуляцией и фибринолизом [35]. Увеличение концентрации PAI-I в плазме крови связывают с увеличением риска повторного инфаркта миокарда и летального исхода заболевания [398].
Одной из причин, вызывающих «сбой» в регуляции экспрессии PAI-I, являются генетические нарушения. Наиболее изученным является полиморфизм -675 4G/5G. Носительство мутантного аллеля ассоциировано с развитием ОИМ, тромбозом плацентарных вен, риском развития диабетической ретинопатии и многими другими сосудистыми заболеваниями [48, 209, 332, 523, 524].
Влияние мутации гена РАІ-І на риск развития ОВС изучено недостаточно. Имеется лишь ограниченное количество публикаций на эту тему, датированных 1999-2005 гг.
Самое раннее исследование на эту тему принадлежит C.J. Glueck с соавт. (1999). По данным авторов, частота встречаемости 4G аллеля у больных с ОВС значительно превышала аналогичные данные у здоровых людей (88% против 64%), а вариант нормального генотипа 5G/5G, наоборот, встречался гораздо реже (12% против 36%). При этом доказано, что носительство аллеля -675 4G гена PAI-I сопровождалось не только повышением уровня самого ингибитора плазминогена, но и коррелировало с уровнем липопротеида (a) (Lp(a)). Самая высокая концентрация Lp(a) наблюдалась у больных с тромбозом ЦВС, имевших генотип 4G/4G, - более 50 мг/мл. У здоровых людей эти значения колебались от 10 до 15 мг/мл. Известно, что Lp(a), находясь в избытке, блокирует рецепторы плазминогена, затрудняя его связь с tPA. Ассоциация с гипофибринолизом наблюдалась не только при ОВС, но и при окклюзии ЦАС [205, 206].
Подобное исследование было выполнено A.M. Gori с соавт. (2004). Небольшие различия в дизайне работы заключались в том, что дополнительно изучалось влияние мутации гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) на активность РАІ-І в плазме больных с ОВС. Много факторный анализ показал достоверное увеличение активности PAI-I у пациентов с тромбозом ЦВС в сравнении с группой контроля 11,0 МЕ/мл (1,0-35,5) против 9,0 МЕ/мл (1,4-16,0). Наличие двойных гомозигот 4G/4G гена PAI-I и D/D гена АПФ (11 случаев из 112) четко ассоциировалось с гипофибринолизом, вызванным гиперактивностью PAI-I и было признано независимым фактором риска развития ОВС.
Исследование плазменно-коагуляционного звена гемостаза
Процесс свертывания крови и тромбообразования является результатом тесного взаимодействия системы крови и эндотелия сосудов. Сдерживание процесса свертывания крови достигается за счет факторов, которые экспрессируются эндотелиоцитами. В основе сосудистой тромбофилии лежит дисфункция эндотелия, проявляющаяся увеличением тромбогенного потенциала и снижением тромборезистентности сосудистой стенки.
Эндотелиоциты образуют внутренний слой сосудистой стенки. Площадь эндотелиальных клеток в артериальном, венозном и капиллярном сегментах сосудистой сети составляет соответственно 28, 92 и 600 м [7]. Эндотелий сосудов является сложным «паракринным органом», выполняющим барьерную, секреторную, гемостатическую, моторную и многие другие функции.
Тромборезистентность сосудистой стенки обеспечивается отрицательным зарядом эндотелиальных клеток, а также синтезом ингибиторов агрегации тромбоцитов [14, 27]. Эндотелиальный белок тромбомодулин инактивирует тромбин, способствует его превращению в протеин С, и тем самым воздействует на скорость коагуляционных реакций. Также эндотелий является источником синтеза ингибитора пути тканевого фактора (tissue factor pathway inhibitor - TFPI), ингибирующего образование протромбиназы и относящегося к естественным антикоагулянтам.
Кроме того, эндотелиоциты экспрессируют вещества, инициирующие адгезию и агрегацию тромбоцитов. К ним относятся фактор Виллебранда (ФВ), фактор активации тромбоцитов, АДФ и тромбоксан А2 [ 11 ]..
Эндотелиоциты выделяют в плазму вещества, контролирующие процесс фибринолиза. В них образуются и секретируются тканевой (tPA) и урокиназный (иРА) активаторы и ингибиторы (plasminogen activator inhibitor-I, II) плазминогена.
Активаторы плазминогена секретируются постоянно, но в определенных условиях (физическая нагрузка, катехоламинемия, венозная окклюзии и т. п.) их синтез может резко увеличиться.
Благодаря неравномерному распределению рецепторов к активаторам плазминогена на разных типах эндотелиальных клеток возможно локальное повышение фибинолитического потенциала [1]. Установлено, что tPA и иРА способны сохраняться на поверхности эндотелиальных клеток в течение длительного времени, осуществляя пристеночный фибринолиз [67].
Одним из методов оценки функции эндотелия является определение содержания в крови веществ, которые он продуцирует, или исследование содержания в крови факторов, уровень которых коррелирует с эндотелиальной дисфункцией. К таким факторам относятся тканевой активатор плазминогена tPA, ингибитор тканевого активатора плазминогена PAI-I, FW и оксид азота.
В эксперименте доказано, что окислительный стресс в эндотелиоцитах приводит к резкому «выбросу» PAI-I и умеренному повышению выделения в кровь tPA и иРА [280, 378]. Активация протеаз и разрушение экстрацеллюлярного матрикса, процессы повышения проницаемости эндотелия и разрушения базальной мембраны являются важнейшими условиями для миграции эндотелиальных клеток. При истощении запасов tPA начинает преобладать действие ингибиторов, в частности PAI-I. Благодаря этому наряду с ускорением свертывания крови развивается процесс торможения фибринолиза [271].
Повреждение эндотелия обычно сопровождается резким увеличением содержания FW и PAI-I [99, 184, 278, 320, 349]. Повышение уровня FW наблюдается почти при всех сердечно-сосудистых заболеваниях [256, 281, 347,368].
Еще одним проявлением эндотелиопатии является дефицит естественного вазодилататора и антиагреганта - оксида азота [397]. Кроме перечисленных свойств оксид азота имеет антипролиферативные, антиапоптотические, противовоспалительные и многими другие характеристики. При наличии окислителей оксид азота превращается в пероксинитрат, который способствует окислению липидов низкой плотности (ЛПНП), обладает цитотоксическим и иммуногенным действием. Таким образом, оксид азота может не только препятствовать, но и способствовать развитию сосудистой патологии. Соотношение между оксидом азота и пероксинитратом зависит от морфофункционального состояния эндотелия и от количества фермента, под действием которого он образуется, -NO-синтазы [484].
Снижение активности этого фермента является одним из факторов риска развития ИБС и ОИМ [97, 214, 223, 273, 325].
К факторам риска повреждения эндотелия относятся гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия (ГГЦ), повышенный уровень цитокинов (IL-lp, TNF- а, IL-8) и артериальная гипертензия [27, 176]. Обследование пациентов, имеющих гетерозиготную форму семейной гипергомоцистеинемии, показало, что нарушение сосудисто-эндотелиальной функции имеется задолго до клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний [88]. Чрезмерное потребление жирной пищи, сопровождающееся физиологической гиперлипидемией, даже у здоровых людей уже через 8 ч приводит к «выбросу» в кровь провоспалительных цитокинов и влечет за собой нарушение вазомоторной функции, что является первым проявлением эндотелиопатии. Гипертриглицидемия является независимым фактором риска развития эндотелиальной дисфункции [521, 522]. Еще одним фактором риска развития дисфункции эндотелия является повышение в плазме крови уровня гомоцистеина (ГЦ). При ГГЦ угнетается синтез оксида азота (NO) и сульфатированных гликозаминогликанов, страдает эндотелийзависимая релаксация сосудов. Также наблюдается увеличение агрегации тромбоцитов, снижается синтез простациклина, усиливается пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки [127]. Гипергомоцистеинемия способствует увеличению перекисного окисления липидов и вызывает нарушение антиоксидантной защиты [142], Существует мнение, что ГГЦ является маркером системного или эндотелийзависимого оксидантного стресса и является основным медиатором этих нарушений [242].
Вопрос об особенностях образования тромбогенных и атромбогенных факторов в эндотелии ретинальных вен изучен недостаточно. Имеются отдельные указания на более низкую фибринолитическую активность вен сетчатки по сравнению с другими венами [23, 519].
Тканевой активатор плазминогена (ТАП) в норме содержится во всех структурах глазного яблока. Основными источниками ТАП в глазном яблоке являются трабекулярная сеть, цилиарное тело и пигментный эпителий сетчатки [382]. Всего 10% ТАП, присутствующего в камерной влаге, находится в активном состоянии, остальные 90% связаны с ингибитором PAI-I [197, 200, 469]. Какие функции выполняет тканевой активатор плазминогена, выделяемый внутриглазными структурами, и в каких процессах он участвует? На эти вопросы в настоящее время нет точных ответов. Выяснено, что недостаток ТАП в слезной жидкости, во влаге передней камеры, в плазме крови часто ассоциируется с посттромботической и диабетической ретинопатиями [29, 31, 38, 45, 230].
Роли дисфункции эндотелия в развитии сосудистых заболеваний сетчатки посвящено множество исследований. Доказан факт снижения уровня оксида азота и его предшественника L-аргинина при диабетической и посттромботической ретино патиях. Средний уровень L-аргинина в слезной жидкости у таких пациентов снижен в 3,5-5 раз по сравнению со здоровыми лицами. При прогрессировании заболевания наблюдается дальнейшее истощение источника синтеза NO и снижение его выработки [3].
Экспериментальные исследования показали, что дефицит NO в преретинальных отделах стекловидного тела значительно утяжеляет клиническое течение посттромботической ретинопатии. При этом выявлена четкая корреляция между содержанием оксида азота и тяжестью гипоксии тканей [156, 157, 166].
Хорошо известна значимость сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor - VEGF) в развитии неоваскулярных осложнений и стойкого макулярного отека при посттромботической и диабетической ретинопатиях. Имеется корреляция между концентрацией этого вещества в стекловидном теле и площадью неперфузируемых зон сетчатки. Однако является ли увеличение (повышение экспрессии) выделения VEGF в стекловидное тело и камерную влагу следствием ишемии или, наоборот, само заболевание является результатом повышенной экспрессии этого фактора, до сих пор не ясно. Экспериментально доказано, что искусственное повышение содержания VEGF и фактора роста фибробластов (fibroblast growth factor - FGF) внутри глаза в 100% случаев сопровождается развитием окклюзии ретинальных вен [340]. Под воздействием повышенных концентраций этих факторов роста (естественным источником которых является сам эндотелий) развивается гипертрофия эндотелиальных клеток с последующей окклюзией просвета капилляров [243]. Тканевой активатор и ингибитор плазминогена, различные цитокины также участвуют в пролиферативных процессах, сопровождающих ишемические формы ретинопатии. Концентрация VEGF в стекловидном теле коррелирует с уровнями tPA и PAI-I. Неоваскулярные мембраны также содержат высокие уровни протеолитических энзимов [144,165, 227, 326].
Повышение уровней tPA и PAI-I свидетельствует о тяжести ишемии и является плохим прогностическим признаком. Возможно, это связано с тромбинемией или с нарушением целостности эндотелия [9].
Оценка и коррекция эндотелиальной дисфункции сегодня являются новым направлением в офтальмологии. Нормализация функции эндотелия достигается в результате отказа от вредных привычек, изменения диеты, образа жизни, а также использования эндотелиопротекторов [25, 120, 492]. В офтальмологической практике с этой целью чаще всего используют низкомолекулярные гепарины [63] и гликозаминогликаны, в том числе сулодексид, представленный высоко динамичной гепариноподобной фракцией и дерматансульфатом [15, 135, 414]. Экспериментальные исследования доказали целесообразность включения в схемы лечения ишемических окклюзии вен сетчатки препаратов, являющихся донорами оксида азота, в частности - нитропрусеида натрия [157]. Терапия, оказывающая комплексное воздействие на эндотелий, восполняющая дефицит активных веществ, сопровождающий дисфункцию эндотелия, позволяет сократить сроки лечения, быстро улучшить качество зрения, снизить риск развития рецидивов заболевания на «больном» глазу и развития венозной окклюзии на парном органе [8].
Общая оценка роли изменений в плазменно-коагуляционном звене гемостаза в патогенезе окклюзии вен сетчатки
Мексидол повышает содержание допамина в головном мозге. Вызывает усиление компенсаторной активации аэробного гликолиза и снижение степени угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ и креатинфосфата, активацию энергосинтезирующих функций митохондрий, стабилизацию клеточных мембран.
Режим дозирования: мексидол назначают внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно). При инфузионном способе введения препарат следует разводить в изотоническом растворе натрия хлорида. Дозы подбирают индивидуально. Рекомендуемая доза составляет 5-10 мг/кг в сутки в зависимости от состояния. Струйно Мексидол вводят медленно в течение 5-7 мин, капельно - со скоростью 40-60 капель/мин.
Противопоказания: острые нарушения функции печени, острые нарушения функции почек, повышенная чувствительность к препарату [28].
При лечении пациентов с ОВС II группы Мексидол вводили внутримышечно в дозе 100-300 мг/сут в течение 10-14 дней, затем препарат назначался внутрь по схеме: 125 мг, три раза в сутки - 7 дней; 250 мг, три раза в сутки - 14 дней; 125 мг три раза в сутки - 7 дней. Реополиглюкин (Rheopolyglucin, Биохимик, Россия). Действующее вещество: Декстран [ср.мол.масса 30000-40000] (Dextran [average mw 30000-40000]). Состав: 10% раствор декстрана (молекулярная масса от 30000 до 40000) в изотоническом растворе натрия хлорида во флаконах для кровезаменителей по 100, 200 или 400 мл.
Фармакологическое действие: плазмозамещающее средство, повышает суспензионную устойчивость крови, уменьшает ее вязкость, восстанавливает кровоток в мелких капиллярах, нормализует артериальное и венозное кровообращение, предотвращает и снижает агрегацию форменных элементов крови, оказывает дезинтоксикационное действие. По осмотическому механизму стимулирует диурез (фильтруется в клубочках, создает в первичной моче высокое онкотическое давление и препятствует реабсорбции воды в канальцах), чем способствует (и ускоряет) выведению ядов, токсинов, деградационных продуктов обмена. Выраженный волемический эффект положительно сказывается на гемодинамике и одновременно сопровождается вымыванием продуктов метаболизма из тканей, что вместе с увеличением диуреза обеспечивает ускоренную дезинтоксикацию организма. Вызывает быстрое и кратковременное увеличение ОЦК, вследствие чего увеличивается возврат венозной крови к сердцу. При сосудистой недостаточности повышает АД, МОК и центральное венозное давление. Обладает средней мол. массой (40 тыс. Da). При быстром введении объем плазмы может увеличиваться в 2 раза по сравнению с объемом введенного препарата, т.к. каждый грамм полимера декстрозы с мол. массой 30-40 тыс. Da способствует перераспределению 20-25 мл жидкости из тканей в кровяное русло. Апирогенен, нетоксичен. Предотвращает или уменьшает агрегацию эритроцитов, что улучшает микроциркуляцию. Снижает адгезивность тромбоцитов, предотвращает образование тромбов после операций и травм, повышает их растворимость (вследствие изменения структуры фибрина). При применении в дозе до 15 мл/кг не вызывает заметного изменения времени кровотечения.
Показания: нарушение капиллярного кровотока, профилактика и лечение шока (травматического, операционного, ожогового); профилактика и лечение тромбозов, тромбофлебитов, эндартериита; операции на сердце, проводимые с использованием аппарата искусственного кровообращения (для добавления к перфузионной жидкости); улучшение местной циркуляции в сосудистой и пластической хирургии; дезинтоксикация (при ожогах, перитоните, панкреатите и т.д.); заболевания сетчатки и зрительного нерва, воспалительные процессы роговицы и сосудистой оболочки.
Противопоказания: тромбоцитопения, заболевания почек (с анурией), сердечная недостаточность, случаи, когда не следует вводить большое количество жидкости, аллергия на декстран в анамнезе. Побочные действия: аллергические реакции: покраснение кожных покровов, высыпания на коже, тошнота, лихорадка, анафилактический шок.
Способ применения и дозы: внутривенно, капельно. Доза устанавливается индивидуально и зависит от клинической ситуации и состояния больного [28].
С целью предупреждения и лечения нарушений капиллярного кровотока при ОВС применяли в/в капельно по 400 мл/сут (в течение не менее 30-60 мин) 1 раза в сутки в течение 5-6 дней.
Вессел дуэ Ф (Vessel due F, сулодексид) (Alfa Wassermann, Италия). Препарат зарегистрирован в России в 1994 году [Регистрационный номер: П №012490/01-2000].
Вессел дуэ Ф - гепариноподобный препарат с антитромботическим, фибринолитическим и ангиопротективным действием. Применяется для лечения сосудистой патологии с риском развития или прогрессирования тромбозов: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, атеросклероз сосудов головного мозга или сердца (ишемическая болезнь сердца), сосудистые осложнения сахарного диабета (нефропатия, ретинопатия, макроангиопатия), острый тромбофлебит, тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Клинико-фармакологическая группа: препарат с антитромботическим и ангиопротекторным действием.
Внутриглазное давление
Комбинация -675 4G/4G и 677(СТ) имела место у 42 пациентов с ОВС, из них 13 человек (31%) были моложе 45 лет. Комбинация -675 5G/4G и 677(ТТ) наблюдалась у 14 больных, 7 из которых (50%) были также моложе 45 лет. Комбинация -675 4G/4G и 677(ТТ) встречалась у 18 человек, 6 из которых были моложе 45 лет. Во всех случаях не было отмечено связи с полом, а связь с тяжестью течения тромбоза отмечалась отчетливо. Большая часть больных (52 из 74; 70,2%), имеющих данные генотипические комбинации, переносило тромбоз, протекающий по ишемическому типу. У 68% данных больных данной группы имелось поражение главного венозного ствола - ЦВС. Также обращало на себя внимание и то, что у пациентов с высоким уровнем PAI-I и ГЦ, несмотря на своевременное активное лечение, площадь ишемии быстро увеличивалась и в довольно короткий срок развивались неоваскулярные осложнения. Следует отметить, что у подавляющего большинства пациентов болезнь развивалась по типу периферической ишемической ретинопатии, а неоваскуляризация развивалась как в переднем, так и в заднем сегментах глазного яблока (рисунок 34, А, Б, В, Г). Перечисленные вьппе генотипические комбинации можно считать самостоятельными факторами риска развития ОВС у лиц молодого и среднего возраста, а также неблагоприятным фоном для протекания заболевания. А—фотография радужки; Б, В - фотография глазного дна; Г - результаты флюоресцентной ангиографии глазного дна.
Данные обследования пациентки с окклюзией ЦВС, протекающей по ишемическому типу. Данные о больной: женщина, возраст 37 лет, в анамнезе сердечнососудистых заболеваний нет. При обследовании выявлена гипергомоцистеинемия средней степени тяжести. Уровень ГЦ в плазме крови 18 мкмоль/мл; уровень PAI-I 46 нг/мл. Носитель генотипа 675 5G/4G PAI-I и 677ТТ МТГФР. Характерные особенности протекания заболевания: обширные зоны отсутствия капиллярной перфузии в центральной и периферической части глазного дна, неоваскуляризация в заднем (у ДЗН) и переднем (радужная оболочка) сегментах глазного яблока, развившаяся спустя 1,5 месяца от момента снижения зрения. Заболевание сопровождалось прогрессирующей облитерацией артериальных сосудов сетчатки.
Почему сочетание повышения концентрации уровня ГЦ и PAI-I ассоциировано именно с ишемическим типом ОВС и что способствует столь ранним неоваскулярным осложнениям? На наш взгляд, это может объясняться проатеросклеротическим действием ГГЦ и способностью PAI-I не только угнетать фибринолиз, но и стимулировать ангиогенез. Последние исследования доказали, что PAI-I способствует активации трансформирующего фактора роста 6 (TGF В) и участвует в ангиогенезе [27].
Следует отметить, что у больных с ОВС в 15% случаев ГГЦ сочеталась с такими признанными факторами риска тромбообразования, как дефицит антитромбина (AT), гиперфибриногенемией, повышением активности тромбоцитов, мутацией 1565Т С в гене GpIIIa, мутацией 1691 G—»А в гене фактора V и 20210 G— А в гене протромбина. В 8,5% случаев при тромбозах ретинальных вен из факторов риска была выявлена только ГГЦ.
На рисунке 35 представлен один из наиболее тяжелых клинических случаев окклюзии ЦВС у пациента с сочетанной тромбофилией.
Сведения о больном: мужчина 48 лет, в анамнезе - тромбофлебит вен нижних конечностей, ГБ III ст., ожирение II ст. В стационар поступил на 2-е сутки от начала заболевания с жалобами на появление темного пятна перед глазом. Расстройство зрения связывает с физической нагрузкой, посещением сауны, приемом двойной дозы регулятора потенции (Виагра).
Офтальмоскопическая картина (А) свидетельствовала о наличии выраженного венозного застоя (расширение и патологическая извитость вен сетчатки, интраретинальные геморрагии вокруг ДЗН), отеке ДЗН и перипапиллярной сетчатки, ишемическом отеке сетчатки в виде сектора, тянущегося от ДЗН к макулярной области без захвата последней. ФАГ (2) свидетельствовала лишь о наличии затруднения венозного оттока и частичном прокрашивании венозной стенки верхне-височной ветви ЦВС. Капиллярная перфузия не нарушена.
Общее обследование выявило: повышение уровня ГЦ до 62 мкмоль/л и холестерина до 8,2 ммоль/л; АД колебалось от 160/90 до 115/80 мм рт. ст.; данные коагулограммы, ВАТ, сахара крови находились в пределах нормы. Молекулярно-генетическое исследование системы гемостаза выявило носительство «двойной гетерозиготы» 1691 GA в гене фактора V и 20210 GA в гене протромбина. Пациенту проведен курс консервативного лечения, включающий в себя, кроме стандартной терапии, прием витаминов группы Ва фолиевой кислоты, антиагрегантов и эндотелиопротекторов.
На 20-е сутки заболевания зрение снизилось с 1,0 до 0,03, появилась абсолютная центральная скотома. Офтальмоскопическая картина была характерной для ишемического тромбоза ЦВС, на ФАГ определялись ишемические зоны на крайней периферии глазного дна (В, Г). Пациент получил повторный курс терапии, включавший в себя гемодилюцию, и местное использование кортикостероидов пролонгированного действия и бета-блокаторов в виде глазных капель.
На 60-е сутки заболевания острота зрения составляла 0,01, поле зрения не определялось, ВГД поднялось до 45 мм рт. ст., появился болевой синдром. При биомикроскопии и гониоскопии выявлена неоваскуляризация радужки и УПК. ФАГ выявила прогрессирующее нарушение капиллярной перфузии на крайней и средней периферии глазного дна с облитерацией артериол третьего порядка (3, Г). Пациенту в два этапа были выполнены: транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция и панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, позволившие добиться компенсации ВГД и регресса новообразованных сосудов.
Предположение о наличии связи временного улучшения зрения в ближайшие 7-14 дней с использованием «Дипроспана» нашло подтверждение при выполнении корреляционного анализа. Имелась отрицательная коррелятивная связь остроты зрения на 7 сутки с толщиной сетчатки в макулярной области в этот же период (г=-0,43; р 0,0001). Кроме этого коррелятивный анализ позволил выявить связь исходной остроты зрения с остротой зрения на 7, 28, 36 и 50 сутки (г=0,81; г=0,82; г=0,8 и г=0,7 при р 05001 соответственно). Также весь период наблюдения отмечалась отрицательная коррелятивная связь остроты зрения с толщиной сетчатой оболочки (г=-0,51; р 0,001 в начале лечения и г=-0,41; р 0,001 на 50-е сутки).
Центральное зрение пациентов III группы улучшалось непосредственно на следующий день после интравитреального введения рАП в среднем на 0,08±0,01 при ишемическом типе тромбоза и на 0Д9±0,02 при неишемическом типе тромбоза ЦВС. Нами была выявлена закономерность - снижение остроты зрения у данных пациентов на 0,04±0,02 через 5-7 дней после хирургической процедуры. В большинстве случаев это было связано с некоторым увеличением ретинального отека (в среднем на 90±35 мкм). Причинами этого мог являться воспалительный компонент, сопровождающий любые манипуляции, связанные с нарушением целостности фиброзной оболочки, а также изменения структуры стекловидного тела, происходящие под действием рАП (разжижение, сокращение объема и т.п.). В дальнейшем острота зрения в течение всего периода наблюдения плавно возрастала.
В этой группе были обнаружены коррелятивные связи между исходной остротой зрения и остротой зрения на 7, 28, 36 и 50 сутки (г=0,65; г=0,61; г=0,33 и г=0,47; р 0,001, соответственно). Также до 28 суток выявлялась отрицательная корреляция между исходной остротой зрения и толщиной сетчатки в макулярной области (г=-0,319; р 0,001). В дальнейшем эти связи ослабевали и к концу наблюдения были недостоверными (г=-0,07; р=0,9).
У пациентов с НИОВС II группы к концу наблюдения количество слабовидящих людей (Vis 0,l) уменьшилось с 9,43% до 1,89%. Количество больных с относительно высокой остротой зрения (Vis от ОД до 0,6) увеличилось - с 88,68%) до 92,45%), а количество лиц с высокими зрительными функциями (Vis 0,6) - с 1,89%) до 5,66% (рисунок 37).
В III группе (НИОВС) количество слабовидящих людей за период наблюдения сократилось с 26,4% до 0% , количество пациентов с удовлетворительным зрением также сократилось с 71,7% до 56,6% за счет увеличения подгруппы пациентов с высоким зрением (с 1,89%) до 43,4% ) (рисунок 38).
