Введение к работе
Актуальность проблемы. Ретинопатия недоношенных (РН) – это вазопролиферативная витреоретинальная патология органа зрения, которая встречается у недоношенных детей. В терминальных стадиях РН приводит к неустранимой слепоте (Gilbert C., 2009).
Несмотря на то, что заболевание известно уже более 50 лет, в наше время оно сохраняет лидирующие позиции среди причин развития инвалидности по зрению с детства во всем мире.
Дети, рожденные раньше 35 недель беременности и с массой тела менее 2000 г, входят в группу риска по развитию РН. Они требуют пристального внимания со стороны офтальмологов, так как лишь своевременное выявление и проведение лечения может предотвратить развитие тяжелых (IV и V) стадий РН, сопровождающихся развитием отслойки сетчатки и приводящих к частичной или полной потере зрения (Катаргина Л.А., 2004, 2011).
В Свердловской области, по статистическим данным, в 2005 г. родилось 41760 детей, в 2006 г. – 42970, в 2007 г. – 46520, в 2008 – 48937 и в 2009 г. – 50829 детей. Из них недоношенными, по данным МЗСО, родились 3,6%, 3,8%, 3,6%, 3,5% и 5,8% соответственно. В дальнейшем ожидается увеличение количества глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела в связи с переходом России с 2012 г. на новые правила регистрации детей, родившихся в сроки беременности от 22 недель и массой тела от 500 г (Голикова Т.А., 2010). Эти данные свидетельствуют о неизбежном росте количества таких пациентов и сохраняющейся актуальности проблемы.
По данным областного центра ретинопатии недоношенных г. Екатеринбурга количество детей с РН различных стадий в Свердловской области постоянно растет. За последние четыре года число впервые обратившихся пациентов увеличилось от 91 в 2004 г. до 275 – в 2011 г. В среднем, за последние три года, у 4% пациентов диагностируется IV или V стадии заболевания.
В настоящее время при прогрессировании заболевания до IV и V стадий РН, возможно только хирургическое лечение, однако при наличии активной стадии РН необходимо учитывать вероятность самостоятельного спонтанного регресса заболевания (Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2011).
Для лечения IV стадии РН применяется двух- или трехпортовая витрэктомия с сохранением прозрачного хрусталика, либо с его удалением (если сохранение хрусталика невозможно). При лечении V стадии РН используют различные операции: ленсэктомию, ленсвитрэктомию, склеральное пломбирование. Однако применяемые способы оперативного лечения не у всех пациентов позволяют сохранить зрение и достигнуть полного прилегания сетчатки после проведенного вмешательства. Несмотря на большой мировой опыт оперативного лечения тяжелых стадий РН, ежегодно появляются новые разработки в хирургии отслоек сетчатки при РН, в которых авторы описывают новые модификации операций (Захаров В.Д., 2003; Дискаленко О.В., 2000; Trese M., Chiang M., Kychenthal A.,2009). При проведении ленсвитршвартэктомии на V стадии одним из наиболее ответственных и технически трудных этапов операции является момент выделения и иссечения плотной, фиброзно- измененной ретролентальной мембраны (РЛМ), во время которого возможно ятрогенное повреждение сетчатки, и, как следствие, потеря шансов на успешный анатомический и функциональный исход операции.
В связи с этим решение представленной проблемы путем оптимизации технологических и организационных аспектов оказания хирургической помощи детям с IV и V стадиями РН является актуальной проблемой детской офтальмологии. Разработка новых методов хирургического лечения позволит сохранить зрение на IV стадии заболевания или улучшить анатомические и функциональные результаты операций на V стадии заболевания.
Цель работы: оптимизация витреоретинальных вмешательств в лечении ретинопатии недоношенных на IV и V стадиях заболевания.
Задачи
-
Провести анализ существующих хирургических методов лечения ретинопатии недоношенных на IV и V стадиях заболевания.
-
Определить показания и оптимальные сроки проведения витреоретинальных вмешательств при ретинопатии недоношенных на основании комплекса клинических и инструментальных методов обследования.
-
Установить необходимый объем оперативного лечения на IV стадии ретинопатии недоношенных с учетом активности процесса.
-
Оптимизировать комплекс хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных.
-
Усовершенствовать алгоритм оказания хирургической помощи пациентам с IV и V стадиями РН для внедрения в практику детских офтальмологических центров.
Научная новизна исследования
На основании методов непараметрической статистики определены показания и срок проведения оперативного лечения IV стадии РН: активный период заболевания и протяженность отслойки сетчатки более трех часовых меридианов.
Разработан набор инструментов для щадящей витршвартэктомии при V стадии РН у маловесных недоношенных детей (патент РФ на полезную модель «Набор микропинцетов для удаления эпи- и межретинальных мембран», № 106102 от 10.07.2011).
Разработана методика щадящей витршвартэктомии, позволяющая атравматично мобилизировать сетчатку с учетом анатомо-топографических особенностей внутренних структур глаза (патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения рубцовых стадий ретинопатии недоношенных» №2464958 от 27.10.2012).
Практическая значимость
Разработан и внедрен в практику областного детского офтальмологического центра на базе ГБУЗ СО ДКБВЛ НПЦ «Бонум» г. Екатеринбурга способ хирургического лечения рубцовых стадий РН, который позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты оперативного лечения данной патологии.
Разработан алгоритм оказания комплексной медицинской помощи пациентам с ретинопатией недоношенных, который позволяет сохранить зрительные функции на IV стадии заболевания и восстановить анатомическое строение глаза – на V стадии.
Модифицирован и утвержден в Министерстве здравоохранения Свердловской области стандарт оказания медицинской помощи пациентам с ретинопатией недоношенных IV и V стадий.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Оптимальным способом хирургического лечения IV стадии ретинопатии недоношенных является витрэктомия, которую необходимо проводить в активный период заболевания после выявления локальной отслойки сетчатки на протяжении более трех часовых меридианов;
-
Оптимальным способом хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных является ленсвитршвартэктомия по модифицированной методике. Операцию необходимо проводить в рубцовом периоде заболевания после стихания активности воспалительного процесса.
-
Разработанный способ хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных позволяет снизить риск ятрогенного повреждения сетчатки и повысить качество выделения и удаления ретро-лентальной мембраны, а также улучшить анатомические и функциональные результаты витреоретинальных операций при V стадии РН.
-
Организационная модель оказания медицинской помощи детям с IV и V стадиями РН позволяет своевременно и в необходимом объеме проводить хирургическое лечение в медицинских учреждениях.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 62-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург (2007); 2-й межрегиональной конференции по детской офтальмологии с иностранным участием «Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных», Екатеринбург (2007); XV научно-практической конференции офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург (2007); научно- практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2008», Москва (2008); научно- практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего отрезков глаза», Уфа (2008); научно- практической конференции «Ретинопатия недоношенных. Современный взгляд на проблему», Калуга (2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии», Курган (2009); Международном конгрессе World ROP Congress, Нью-Дели, Индия (2009); научно-практической конференции с международным участием «Восток-Запад 2010», Уфа (2010); научно-практической конференции с международным участием «Восток- Запад 2012», Уфа (2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 4 – в журналах, рецензируемых ВАК.
Получен патент РФ на полезную модель «Набор микропинцетов для удаления эпи- и межретинальных мембран», № 106102 от 10.07.2011.
Получен патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения рубцовых стадий ретинопатии недоношенных» №2464958 от 27.10.2012.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику областного детского офтальмологического центра г. Екатеринбурга на базе ГБУЗ СО ДКБВЛ НПЦ «Бонум»; в программу преподавания глазных болезней студентам, клиническим интернам, ординаторам и врачам на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах, содержит 30 рисунков и 6 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 119 литературных источников, из них 43 отечественных и 76 зарубежных авторов.
