Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І Обзор литературы
1.1. Причины формирования зрачковых мембран при различной патологии органа зрения 11
1.1.1. Помутнение задней капсулы и образование зрачковых мембран после экстракции катаракты 11
1.1.2. Зрачковые мембраны при увеитах 18
1.1.3. Формирование зрачковых мембран после травм и проникающих ранений глазного яблока 19
1.2. Методы лечения зрачковых мембран 21
1.2.1. Микрохирургические методы лечения зрачковых мембран 21
1.2.2. Лазеры в хирургии зрачковых мембран 27
ГЛАВА II Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинической группы 33
2.2. Методы клинического обследования больных 36
2.3. Техника ИАГ-лазерной дисцизии зрачковых мембран 38
2.4. Конструктивные особенности цистотомов для передней и задней капсулотомии 40
2.5. Экспериментальное исследование режущих усилий цистотомов различной конструкции 42
2.6. Методы гистологических исследований 44
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 44
ГЛАВА III Результаты собственных исследований
3.1. Результаты исследования режущих усилий цистотомов различной конструкции 45
3.2. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных со зрачковыми мембранами различной этиологии 50
3.2.1. Результаты ножевой мембрано- и капсулотомии 50
3.2.2. Результаты ИАГ-лазерной мембрано- и капсулотомии 64
Заключение 74
Выводы 84
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Причины формирования зрачковых мембран при различной патологии органа зрения
- Методы лечения зрачковых мембран
- Методы клинического обследования больных
- Результаты исследования режущих усилий цистотомов различной конструкции
Введение к работе
Актуальность.
Операция экстракция катаракты является «жемчужиной» офтальмо-хирургии. Не смотря на широкое распространение методики факоэмуль-сификации [99; 134], частота развития такого позднего осложнения операции экстракции катаракты как формирование вторичной катаракты не была ликвидирована полностью.
Причины развития вторичной катаракты многообразны. Проблема дальнейшего совершенствования методов профилактики, хирургического и ИАГ-лазерного лечения больных с вторичной катарактой, пре- и ретролен-тальными зрачковыми мембранами по-прежнему сохраняет свою актуальность, приобретая новое значение в свете постоянного совершенствования лазерных и микрохирургических технологий. Частота вышеперечисленных осложнений хирургии катаракты колеблется в пределах от 4 до 8 % [69], а при травматических и увеальных катарактах формирование зрачковой мембраны (ЗМ) в послеоперационном периоде встречается практически во всех случаях [99]. Формирование ЗМ ухудшает функциональный результат даже вьшолненнои на высоком техническом уровне операции и вызывает необходимость проведения повторных вмешательств.
Вопросам хирургического лечения больных со зрачковыми мембранами в артифакичных глазах посвящено множество исследований [22, 44, 72, 119]. Практически все исследователи сходятся во мнении, что несмотря на ряд преимуществ ножевой дисцизии зрачковой мембраны, основным недостатком этой манипуляции является необходимость вскрытия глазного яблока [80]. Последнее обстоятельство в разы увеличивает риск развития осложнений.
Основным «конкурентом» хирургическому способу лечения зрачковых мембран служит метод лазерной фотодеструкции (ИАГ-лазерная кап-сулотомия или мембранотомия), который вошел в широкую офтальмологическую практику в начале 80-х годов прошлого столетия [57, 80]. Глав-
ным преимуществом лазерной технологии перед микрохирургической служит ее малоинвазивность, и, соответственно, меньшая травматичность манипуляции.
Однако, накопленный за почти 30 лет клинического использования в офтальмологии опыт применения ИАГ-лазеров в хирургии ЗМ привёл к осознанию необходимости более строгого и тщательного отбора пациентов для этого вмешательства, а также к определению чётких противопоказаний к проведению лазерной дисцизии.
Так, при проведении ИАГ-лазерной капсуло- и мембранотомии описаны такие осложнения как повреждения заднего эпителия роговицы [29], кровотечения из радужки и новообразованных сосудов мембран [88], передние увеиты [38, 163], грыжа стекловидного тела [13, 85], витреальные и ретинальные геморрагии [152], макулопатия [224], отслойка сетчатки [151], смещение ИОЛ [208]. Частым осложнением процедуры ИАГ-лазерной дисцизии является транзиторная офтальмогипертензия [51, 93, 145, 220, 223], частота развития которой может достигать 60-75% [76, 123, 125].
Кроме того, при проведении ИАГ-лазерной дисцизии ЗМ велика вероятность повреждения оптики интраокулярной линзы (ИОЛ), что снижает эффективность ранее проведенной хирургической операции. На возможность повреждения ИОЛ при выполнении лазерной процедуры указывают многие авторы [76, 80, 124, 146]. Оптически деятельная зона линзы повреждается в 4-10% случаев [88,123].
Надо отметить, что многие хирурги намеренно отдают предпочтение лазерному методу дисцизии ЗМ. В особенности это касается тех случаев, когда речь идёт об артифакичном глазе, так как манипуляции с ЗМ в условиях наличия искусственного хрусталика (особенно ИОЛ с фиксацией в капсульном мешке) более затруднительны, чем при афакии [35, 58, 60,75, 148].
7 Несмотря на высокий уровень развития современной микрохирургии
глаза, при проведении инструментальной («ножевой») капсулотомии возможность развитие осложнений манипуляции составляет 1-5% [89, 128]. К осложнениям хирургии ЗМ относится отслойка сетчатки, синдром Ирвина-Гасса, иридоциклит, грыжа стекловидного тела, повреждение радужки, де-центрация ИОЛ, кровотечение и повреждение ИОЛ.
В то же время хирургическое рассечение ЗМ является методом выбора при лечении определенного контингента больных с обширными и плотными ЗМ, а также при наличие большого объёма регенераторного компонента ВК, когда технические возможности лазерных технологий не позволяют применять их без значительного риска развития тяжёлых осложнений. Кроме того, в ряде случаев (низкая оптическая плотность роговицы, грубые фиброзные зрачковые мембраны, наличие нистагма, отсутствие соответствующего лазерного оборудования) хирургическая дисцизия выступает как безальтернативный метод лечения ЗМ.
В хирургии ЗМ существует множество оригинальных оперативных приёмов, созданы специальные инструменты для облегчения выполнения манипуляции, но ни один из них нельзя назвать универсальным. В то же время для большинства офтальмохирургов возможности их применения сильно ограничены по причине отсутствия массового производства соответствующего инструмента.
Таким образом, в широкой офтальмологической практике набор универсальных цистотомов для дисцизии ЗМ на сегодняшний день отсутствует. Разработка, экспериментальная и клиническая апробация такого набора инструментов, позволяющих расширить показания для хирургической дисцизии ЗМ и минимизировать операционную травму, является актуальной задачей современной микрохирургии глаза.
8 Цель исследования: разработка, экспериментальное и клиническое обоснование выбора метода дисцизии зрачковых мембран различной этиологии в зоне иридо-хрусталиковой диафрагмы.
Задачи исследования:
Разработать набор цистотомов для выполнения дисцизии зрачковых мембран различной этиологии транскорнеальным и трансцилиарным доступом.
Экспериментально проверить эффективность предложенных инструментов и оценить их преимущества перед существующими аналогами.
Оптимизировать технику дисцизии зрачковых мембран в зависимости от анатомо-топографических особенностей их локализации.
Провести анализ ближайших и отдалённых результатов ножевой дисцизии у больных со зрачковыми мембранами различной этиологии.
Провести анализ ближайших и отдалённых результатов ИАГ-лазерной дисцизии у больных со зрачковыми мембранами различной этиологии.
6 Разработать алгоритм выбора метода дисцизии зрачковых.
Научная новизна.
Предложен оригинальный набор цистотомов для проведения дисцизии зрачковых мембран на афакичных и артифакичных глазах (трансцилиарным и транскорнеальным доступом), позволяющий выполнять рассечение мембран любой локализации и протяженности и уменьшить травмати-зацию интраокулярных структур (патенты № 2080103 и 2114571, приоритет от 22.04.94, авторы А.А. Каспаров, Е.А. Пивин, А.Г. Френкель, И.Г. Шамсутдинов)
Экспериментально доказано, что разработанные цистотомы требуют приложения минимального усилия при рассечении стандартной биологической мембраны, по сравнению с существующими аналогами (нож Сато, цистотом Sharpoint, микроцистотом конструкции С.Н. Федорова).
Впервые предложен алгоритм выбора метода дисцизии ЗМ (ножевой
или ИАГ-лазерный), основанный на проведении комплексного анализа ряда факторов: этиология ЗМ, анатомо-топографические особенности локализации ЗМ, состояние ЗЭР.
Практическая значимость.
Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный набор цистотомов для передней и задней мембрано- и капсулотомии транскорне-альным и трансцилиарным доступом. Использование предложенного микрохирургического инструментария позволяет выполнять дисцизию ЗМ различной этиологии с минимальной травматизацией внутриглазных структур во время операции и не представляет трудностей в техническом исполнении. Набор цистотомов внедрен в клиническую практику и широко используется при вьшолнении хирургических вмешательств в операционной ГУ НИИ глазных болезней РАМН.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Предложенный набор дисцизионных ножей (цистотомов) позволяет выполнять рассечение зрачковых мембран в зоне иридо-хрусталиковой диафрагмы с использованием транскорнеального и трансцилиарного доступа и минимальной интраоперационной травмой структур переднего отрезка глаза.
Прилагаемое усилие при рассечении ЗМ предлагаемым дисцизионным ножом меньше, чем у существующих аналогов, а особенности оригинальной конструкции облегчает процесс дисцизии и упрощает хирургическую технику.
Выбор метода дисцизии ЗМ (ножевой или ИАГ-лазерный) зависят от этиологии зрачковой мембраны, состояния заднего эпителия роговицы и анатомо-топографических особенностей структур переднего отрезка.
10 Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на [??^
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3, входящие в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента на изобретение.
Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» ГУ НИИ глазных болезней РАМН (Протокол № gg от Ш 2008 г.).
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель включает 237 источников, из которых 113 отечественных и 124 зарубежных авторов.
Причины формирования зрачковых мембран при различной патологии органа зрения
Техника вмешательства при катаракте на современном уровне развития микрохирургии глаза позволяет выполнить операцию практически без осложнений. Повсеместное распространение технологии малых разрезов, постоянное совершенствование техники операции, использование методов ультразвуковой и лазерной факоэмульсификации с имплантацией современных гибких ИОЛ стали фактически стандартом современной хирургии катаракты [20, 84,134,139,150,158,227].
Низкая травматичность хирургического вмешательства способствовала резкому сокращению частоты послеоперационных осложнений, но не ликвидировала их полностью. Несмотря на применение самых современных технологий, использованию высокоточного микрохирургического инструментария, разработку ИОЛ новых конструкций из биологически инертных полимеров [97, 98, 181], а также назначению мощного арсенала средств антибактериальной и противовоспалительной терапии в раннем послеоперационном периоде [188, 217], такие осложнения как формирование зрачковых мембран (ЗМ) воспалительного генеза и помутнение сохранной задней капсулы (ЗК) катарактального хрусталика не являются большой редкостью.
Так, по данным различных авторов, частота развития ранней воспалительной реакции в виде фибринозного иридоциклита с формированием зрачковой мембраны в послеоперационном периоде составляет 0,5-32,2% [11,15,35,80,83,207]. В группу риска по возникновению послеоперационной экссудативной реакции с образованием ЗМ входят пациенты с наличием предшествующей патологии органа зрения (глаукома, увеит, диабетическая ангиоретинопа-тия, травма), а также больные с острыми и хроническими общесоматическими заболеваниями [15, 33].
Послеоперационный период является выражением ответной реакции глаза на нанесённую хирургическую травму и характеризуется развитием репаративных процессов, заканчивающихся выздоровлением. Оперативное вмешательство на глазу является своего рода дозированной травмой, в ответ на которую возникает реактивное воспаление, протекающее по общебиологическим законам в три фазы: альтеративную, экссудативную и про-лиферативную, заканчивающуюся восстановлением повреждённых структур [93].
Экссудативная реакция имеет склонность к рецидивам, значительно снижает косметические и функциональные результаты операции, может приводить к заращению зрачка и поверхности ИОЛ плёнкой фибрина с развитием вторичной глаукомы [82].
В результате выраженной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде могут образовываться настолько мощные плёнки и мембраны из организованного экссудата, что интенсивное медикаментозное лечение, включающее и ферментотерапию, оказывается неэффективным. Такие сплошные ЗМ, а также описанные в литературе пролифератив-ные плёнки, окружающие ИОЛ со всех сторон [237] практически не поддаются консервативной терапии и в большинстве случаев требуют повторного оперативного вмешательства [78].
Даже на современном этапе развития офтальмохирургии фиброз и помутнение сохранной в ходе хирургического вмешательства ЗК («вторичная катаракта») остаётся наиболее распространённым осложнением в отдалённом послеоперационном периоде [14, 32, 93, 190, 194]. Термин ВК впервые появился в середине XVTi столетия. В те годы под ВК понимали наличие помутнения в области зрачка, которое оставалось или вновь появлялось после извлечения катарактального хрусталика и делало операцию малоэффективной. В середине XX века ВК стали называть остатки хрусталиковых масс, выявленные после самопроизвольного рассасывания или удаления любой формы первичной катаракты [56, 72]. Так, в группу ВК вошли травматические и полурассосавшиеся врождённые катаракты, вторичные помутнения, сформировавшиеся после различных хирургических вмешательств по поводу возрастных, травматических, осложнённых катаракт.
Необходимо отметить, что многие зарубежные авторы в качестве альтернативны термина «вторичная катаракта» пользуются такими определениями как «вторичные зрачковые мембраны» [117, 162, 170], «вторичные зрачковые хрусталиковые мембраны» [140], «посткатаракты» [180, 195].
Частота развития ВК после экстракции различных видов катаракт варьирует в широком диапазоне: от 1 до 95% [3, 30, 34, 50, 55, 58, 77. 93, 97, 98,99, ПО, 130, 154, 170, 173, 184, 196, 209]. Такой большой разброс данных статистики объясняется неоднородностью анализируемых групп по этиологии катаракты, возрасту пациентов и срокам наблюдения. Кроме того, для оценки состояния задней капсулы разные авторы пользуются неодинаковыми критериями, которые могут включать данные биомикроскопии, степень потери зрительных функций, нарушения контрастной чувствительности, или, чаще всего, необходимость NdrYAG лазерной капсулотомии [93,126, 153,156,164].
Так, ВК встречается значительно чаще после проведения операций по поводу травматических [99], увеальных и врождённых [30, 41, 77, 114, 204] катаракт, в случаях сочетания катаракты с миопией высокой степени [32, 66, 144, 190, 212], глаукомой [197], псевдоэксфолиативным синдромом [21, 173] и др. Развитие ВК зависит от возраста оперируемых больных [93, 106, 169, 180, 232]. Результаты многочисленных исследований показывают, что до 90% больных с катарактой в возрасте 40-50 лет демонстрируют в послеоперационном периоде ту или иную степень фиброза и помутнения ЗК [93, 213, 226], в то время как у пациентов старше 60 лет такие осложнения встречаются в среднем в 3 раза реже [147, 175]. Большая частота встречаемости ЗМ в детской офтальмологической практике (50-95%) обусловлена высокой регенераторной активностью эпителия капсулы хрусталика у детей [106, 129,154, 155,183].
Методы лечения зрачковых мембран
Все хирургические вмешательства, направленные на лечение ЗМ любой этиологии (чаще всего осуществляемые по поводу помутнения ЗК и формирования ВК в послеоперационном периоде) можно разделить на две группы: манипуляции с оставлением плёнки в глазу (дисцизия) или, что более радикально, с полным или частичным удалением мембраны из глаза (эксцизия). Дисцизии отдают предпочтение П.И. Лебехов и соавт. (1977) [54], И.Ю. Трофимова (1977) [87], В.В. Шмелёва (1988) [102], R.H. Keates, R.H. Sherman (1973) [162]. Эксцизию центральных отделов ВК осуществляют М.Т. Азнабаев (1977) [3], В.А. Мачехин и соавт. (1979) [61], И.В. Морхат (1978) [62], С.Н. Фёдоров и соавт. (1982) [94], Н.П. Нарбут (1983) [65], М. Potocky и соавт. (2001) [211]. А.С. Смеловский (1985) [79] и В.Н. Трубилин (1987) [88] находят более оправданным дифференцированный подход к выбору метода операции в зависимости от клинических особенностей ВК. Инструментальная капсулотомия или капсулоэктомия показана в случаях, когда помутнения в зрачковой области становятся явной помехой для зрения и чаще всего производятся при снижении остроты зрения до 0,4 и ниже [93 1992,174]. О сроках оперативного вмешательства по поводу ВК единого мнения среди офтальмологов нет. Так, R.P. Kratz (1975) [171] предлагает проводить операцию до 3-х месяцев после экстракции катаракты, исходя из того, что в это время цинновы связки ещё не утратили способность к сокращению, которое должно помочь развести края отверстия. С другой стороны, С.Н. Фёдоров и Э.В. Егорова (1985) [92] считают оптимальным, если время между операцией ЭКК и капсулотомией составляет 12 месяцев и более. В этом случае количество ретинальных осложнений после дисцизии значительно уменьшается, однако техническая сложность вмешательства увеличивается из-за уплотнения капсулы. В связи с этим авторам представляется более целесообразным проводить рассечение или иссечение капсулы через 6 месяцев после основной операции, когда полностью завершаются воспалительные процессы и стабилизируется клинико-функциональное состояние оперированного глаза.
Для выполнения этих вмешательств в качестве оперативного доступа используются лимбальный разрез [62, 157], парацентез в лимбе [54, 87, 176], роговичный разрез [71, 165], парацентез в роговице [67, 88, 102], подход через плоскую часть цилиарного тела [49,94, 182, 187, 214] и через базальную колобому радужки [23, 41, 88, 89, 91].
С целью проведения дисцизии или эксцизии ЗМ используются множество различных инструментов: игловидный нож Zeigler [116, 176], ножи Graefe, Sato, Haab, Wheller, Sharpoint [22, 65, 72, 133, 168, 236], дисцизион-ный нож [3, 67], два дисцизионных ножичка [87, 111, 112], нож-пинцет [16], нож и шпатель [162], фиксационная игла и нож [172], пинцет и нож 23 ницы различных конструкций [1, 41, 62, 70, 94, 135], пинцет и/или крючок [86, 91, 105], микроцистотом [65, 88, 89, 93], модифицированная инъекционная игла [28, 221, 234], витреотом гильотинного типа [42, 127], витрэк-тор [177,205] и витреофаги [4, 48, 160,186].
Предложены различные варианты техники оперативного вмешательства, осуществляемые исходя из наличия соответствующего инструментария, и в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Так, традиционный вариант капсулотомии через парацентез описывают R. Livernois, R.M. Sinskey (1981) [176]. После лимбального парацентеза ножом Haab или Zeigler инструмент направляют за плоскость ИОЛ и движением его книзу производят рассечение ЗМ в центральном участке. C.W. Simcoe (1979) [221] производит рассечение ЗМ с помощью инъекционной иглы, предварительно не расширяя зрачок. Через парацентез иглу вводят в переднюю камеру, отводят инструментом край радужки книзу до тех пор, пока конец иглы не попадёт за плоскость оптической части ИОЛ. После капсулотомии игла удаляется, а радужка возвращается в исходное состояние, предотвращая пролапс стекловидного тела, который может иметь место при расширенном зрачке. Аналогичной техникой пользуются Р.Н. Wallar и О. Transtason (1983) [234], однако перед операцией производят дилятацию зрачка, с целью облегчения заведения кончика иглы за плоскость ИОЛ.
А.И. Горбань и О.А. Джалиашвили (1982) [22] предлагают технику клапанного вскрытия ЗК узким катарактальным ножом через прокол в области лимба. Лезвие проводится непосредственно под плёнкой, чтобы по возможности не повредить передней гиалоидной мембраны, и пилящими движениями одновременно производят в капсуле два сходящихся разреза.
Ряд авторов для рассечения ЗМ, дисцизии задней капсулы и удаления вторичной катаракты предлагает инструменты собственной конструкции. Л.Х. Шоттер (1960) [111] разработал оригинальный способ рассечения ЗМ с помощью двух тонких дисцизионных ножичков. После одновремен 24 ного вкола инструментами через периферию роговицы на противоположных точках одного меридиана, оба ножичка вводят в переднюю камеру, причём их лезвия лежат в горизонтальной плоскости и обращены режущим краем друг к другу. Производится прокол периферии плёнки одним из ножичков и инструмент продвигается под мембраной по направлению ко второму лезвию. Затем оба ножичка поворачиваются вокруг своей оси примерно на 60 так, чтобы их режущие края были направлены друг к другу над и под мембраной соответственно. Поднимая лезвие ножичка, расположенного под плёнкой и опуская лезвие ножичка, находящегося над ней (т.е. действуя как браншами ножниц), производят рассечение мембраны между ними.
B.C. Беляев (1962) [16] при эксцизии ЗМ и удалении плёнчатых катаракт использует инструмент, обладающий одновременно функцией ножа и пинцета. После прокола роговицы, острие инструмента поворачивается по направлению к плёнке, последняя подсекается по зрачковому краю. Затем, открывая и закрывая бранши ножа-пинцета, хирург отслаивает часть плёнки, которая захватывается «клювом» пинцета и подтягивается к месту па-рацентеза.
Методы клинического обследования больных
В работе были использованы рутинные методы офтальмологического исследования. Предоперационное обследование больных включало: ? визометрию с помощью аппарата Рота и таблиц Сивцева-Головина; ? аппланационную тонометрию по Гольдману на щелевой лампе Opton SL-30 (Opton, ГДР) и бесконтактную тонометрию; ? периметрию на полушаровом сферопериметре Гольдмана (Opton, Германия), с использованием тест-объекта 4/Щ — 4/V по 8 часовым меридианам (через каждые 45) или компьютерную периметрию на приборе Humphrey Field Analyzer П (Carl Zeiss). Исследование проводили не всем пациентам из-за низкой остроты зрения; и биомикроскопию при помощи щелевой лампы SL-30 (Opton, Германия). Оценивали состояние конъюнктивы, роговицы и роговичного трансплантата (при его наличии), глубину передней камеры и прозрачность ее влаги, состояние радужки (наличие дистрофических изменений, синехий), характер и особенности ЗМ, положение ИОЛ, наличие помутнений в стекловидном теле и т.д.; и гониоскопию при помощи трехзеркальной линзы Гольдмана (Ocular Instruments, США). Оценивали степень открытия угла, выраженность пигментации дренажной зоны, наличие гониосинехий, локализацию и состояние послеоперационной фистулы у больных с оперированной глаукомой; бинокулярную офтальмоскопию на щелевой лампе Opton 30-SL (Германия) и асферической линзы +78D (Volk, США). В связи с отсутствием визуализации глазного дна, у ряда пациентов в качестве дополнительных методов исследования были использованы: ультразвуковое В-сканирование в режиме серой шкалы на многофункциональном диагностическом приборе Voluson 730 Pro (Krez), с помощью линейного датчика SP частотой 10-16 мГц; ? электрофизиологические исследования (порог электрической чувствительности сетчатки, лабильность и критическая частота слияния мельканий); определение ретинальной остроты зрения (ретинометр Rodenstock). Кроме того, в комплекс обязательных предоперационных исследований входил подсчет клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР), который проводили при помощи эндотелиального микроскопа. Для анализа толщины ЗМ и ее топографо-анатомических особенностей ряду больных выполняли ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) на приборе ОТІ. Фоторегистрацию переднего отрезка глаза в до- и послеоперационный период проводили на фотощелевой лампе SL-75 (Opton, Германия) на цветную негативную пленку «Kodak 200» и лампе BQ-900 (Haag-Streit, Швейцария), с адаптированной к ней цифровой фотокамерой (Canon EOS 350D). Осмотр больных проводился накануне операции, ежедневно во время нахождения пациента в стационаре, 1 раз в неделю в течение 1-го месяца наблюдения, затем 1 раз в месяц в течение полугода, далее 1 раз в 3-6 месяцев.
Результаты исследований, проведенных с использованием перечисленных методов, отражены в следующих главах. Лазерную фотодеструкцию ЗМ проводили после достижения максимального мидриаза с помощью ИАГ-лазерного офтальмохирургического аппарата «АЛОФ мх — 01 оптимум», (Россия). Для профилактики развития экссудативной реакции и транзиторного повышения ВГД в ответ на лазерное воздействие, пациентам превентивно назначали стандартную медикаментозную терапию, включающую: ацетазоламид (диакарб) 0,25 г и дикло-фенак натрия 0,1 г внутрь 2 раза в день (3 дня до и 3 дня после лазерной процедуры), «дикло-ф» или «индоколлир» 0.1% по 1 капле 3 раза в день в течение 2 недель (7 дней до и 7 дней после ИАГ-лазерной дисцизии ЗМ). Выбор энергии импульса подбирали ступенчато, начиная с 2,0-3,0 мДж в сторону увеличения. Количество импульсов варьировало от 7 до 56, в зависимости от плотности и толщины ЗМ. Формируемый диаметр отверстия в ЗК составлял 1,5—2,5 мм. При ретролентальной локализации ЗМ использовали метод дисцизии по типу «вскрытия консервной банки». При этом из центральной зоны ЗМ выкраивали диск, который затем фрагментировали на мелкие части. Иссекать диск начинали снизу и продолжали по часовой стрелке. После пересечения оставшейся перемычки сформированный лоскут дробили на мелкие части. Техника устранения прелентальньгх ЗМ не отличалась от описанной выше, за тем исключением, что манипуляцию проводили при минимальном значении энергии, достаточной для разрушения мембраны. В случае отложения преципитатов на поверхности ИОЛ использовали метод их «сдувания» гидродинамической волной расфокусированного излучения ИАГ-лазера [37]. При этом пилотирующий луч наводили на объект воздействия, затем добивались расфокусировки пятна наведения, смещая его кпереди на 0.5-1,0 мм, после чего серией импульсов формировали направленный гидродинамический удар, приводящий к «сдуванию» преципитатов. Во время проведения этой манипуляции энергию импульса уменьшали до 1-2,5 мДж. При наличии новообразованных сосудов в составе ЗМ проводили их предварительную коагуляцию с помощью полупроводникового лазера (А/=532 мкм), входящего в состав офтальмологической системы «IRIS Ocul-Light GL/GLx» (США).
Результаты исследования режущих усилий цистотомов различной конструкции
Исследование режущих усилий испытуемых инструментов (микро-цистотом Федорова, нож Sato, цистотом для задней капсулотомии фирмы Shartpoint и цистотом конструкции Пивина-Каспарова) проводили на стандартной модели биологической мембраны, в качестве которой использовали плацентарную часть амниона толщиной 100-150 мкм. Описание экспериментальной установки и хода эксперимента приведено в соответствующем разделе главы И.
Микроцистотом конструкции С.Н. Федорова (Рис. 3.1) представляет собой нож-крючок, толщина рабочей части которого составляет 0,1 мм, а высота 0,2 мм. На внутренней поверхности рабочей части имеется режущая кромка. Рабочая часть цистотома выполнена в виде конуса с плавным переходом диаметра от 0.6 до 0,1 мм близ режущей части.
Инструмент конструкции Пивина-Каспарова представляет собой модификацию цистотома Sharpoint (Рис. 3.4). При тех же линейных размерах рабочей части, цистотом имеет дополнительный режущий элемент в виде пирамиды с ориентированным к ручке заостренным ребром. Пира 47 мида расположена под углом 30 к горизонтальной плоскости. Размеры пирамидального элемента 0.15 мм. Предложено два варианта цистотома: для передней и задней мембрано или капсулотомии, отличающиеся расположением «пирамиды» (с внутренней или наружной стороны изгиба кончика ножа). Цистотом конструкции Пивина-Каспарова (для передней капсулотомии)
С точки зрения физики, режущее усилие в максимальной степени концентрируется у точки приложения режущей кромки, а величина прикладываемого к инструменту усилия прежде всего зависит от площади сечения этой кромки. Из приведенных выше данных следует, что минимальные размеры режущей части имеют сразу три цистотома (конструкции Пивина-Каспарова, цистотом Sharpoint и микроцистотом Федорова).
Тем не менее, как показывают результаты эксперимента, особенности конструкции рабочей части названных инструментов существенным образом сказываются на величине режущего усилия (Табл. 3.1).
Сравнительный анализ полученных данных свидетельствует, что в отличие от инструмента собственной конструкции цистотом Федорова и Sharpoint требуют приложения примерно в 3,5 раза, а нож Sato - в 4,5 большего усилия для рассечения мембраны. Результаты были статисти 48 чески достоверны при сравнении средних во всех экспериментальных сериях (Табл.3.1). Вероятным объяснением этому факту является различие в профиле рабочей части (плоская или конусовидная) у микроцистотома Федорова и Sharpoint. Кроме того, очевидное преимущество цистотома конструкции Пивина-Каспарова перед прототипом заключается в наличии миниатюрного (0,15 мм) пирамидального режущего элемента, существенно снижающего величину режущего усилия (при разрезании мембраны боковой гранью цистотома, получены сравнимые результаты с инструментом Sharpoint).
Инструмент собственной конструкции: Пирамидальный режущий элемент 4,00±0,15 н Боковая режущая грань 12,74±0,16 Примечание: использован однофакторный дисперсионный анализ с введением по правки Бонферрони при множественных сравнениях).Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что по сравнению с остальными испытуемыми инструментами, цистотом конструкции Пивина-Каспарова требует приложения наименьшего усилия для рассечения стандартной мембраны в эксперименте. Благодаря малой величине усилия и концентрации разрушающего эффекта у острия пирамидального элемента в месте его вкола предложенньш инструмент можно четко вести по запланированной линии разреза. Значительная величина разрушающего усилия у других цистотомов обусловлена большей площадью режущей кромки (цистотом Sharpoint), массивностью режущей части (нож Sato) и конусовидным крючкообразным ее профилем (микро-цистотом Федорова).
Миниатюрность рабочей части предложенного инструмента позволяет вводить его в переднюю камеру через прокол роговицы, дает возможность работать им при сохранной передней камере, что создает оптимальные условия для рассечения ЗМ различной этиологии. Наличие двух вариантов цистотома позволяет рассекать ЗМ локализаванную как пре-, так и ретролентально, используя роговичный и трансцилиарный доступ, что особенно актуально в условиях нарушенной анатомии переднего сегмента и сниженной плотности клеток заднего эпителия роговицы.
Кроме того, важным преимуществом предлагаемого инструмента, выгодно отличающего его от других моделей и прототипа является возможность работы в двух плоскостях, что позволяет рассечь мембрану крестообразно. Это минимизирует операционную травму и существенно упрощает техническую сторону процедуры дисцизии для хирурга.
![Оптимизация применения гемазы при внутриглазных кровоизлияниях, тромбо- и фибринообразовании (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4417/202135.png "Оптимизация применения гемазы при внутриглазных кровоизлияниях, тромбо- и фибринообразовании (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Сажин Тимур Геннадьевич")
