Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1 Общие представления об ангиитах сетчатки 12
1.2. Клиника, этиопатогенез и лечение болезни ильса (идиопатический или изолированный ангиит сетчатки) 18
1.3. Ангииты сетчатки при различных воспалительных заболеваниях глаза 26
1.3.1. Ангиит сетчатки как следствие инфекционного поражения...26
1.3.2. Поражение сосудов сетчатки при васкулите диска зрительного нерва...32
1.3.3. Ангиит сетчатки при интермедиарном увейте...35
1.4. Клиника, этиопатогенез и лечение поражения сосудов сетчатки при системной красной волчанке 38
1.5. Клиника, этиопатогенез и лечение ангиита сетчатки при болезни бехчета 46
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 64
2.1. Характеристика методов исследования 64
2.2. Характеристика обследованных больных 71
2.2.1. Характеристика больных ангиитом сетчатки при воспалительных заболеваниях глаза . 72
2.2.2. Характеристика больных ангиитом сетчатки при болезни Бехчета...74
2.2.3. Характеристика больных с поражением сосудов сетчатки при системной красной волчанке... 79
2.2.4. Характеристика больных изолированным ангиитом сетчатки 81
ГЛАВА III. Клинические, иммунологические и гемореологические особенности некоторых видов ангиитов сетчатки 84
3.1. Ангииты сетчатки при различных воспалительных заболеваниях глаза 84
3.1.1. Клинические проявления ангиитов сетчатки при различных воспалительных заболеваниях глаз 84
3.1.2. Лабораторные исследования у больных с ангиитами
сетчатки при воспалительных заболеваниях глаз 106
3.1.2.1. Исследование инфекционного и тканеспецифического иммунитета у больных ангиитом сетчатки при различных воспалительных заболеваниях глаз м 110
3.1.2.2. Состояние гемостаза у больных ангиитами сетчатки при воспалительных заболеваниях глаза 116
3.1.3 Резюме... ... ... 119
3.2. Ангииты сетчатки при болезни бехчета 126
3.2.1. Клинические особенности поражения сосудов сетчатки при болезни Бехчета „..126
3.2.2. Лабораторные исследования у больных ангиитами сетчатки
при болезни Бехчета. 137
3.2.2.1 Гематологические и иммунные нарушения при болезни Бехчета ~ 137
3.2.2.2 Изучение клеточного иммунитета у больных болезнью Бехчета... .. ... ... 144
3.2.2.3 Роль антифосфолипидных антител в окклюзивных процессах при болезни Бехчета...—... 147
3.2.2.4 Особенности распределения антигенов главной системы гистосовместимости при болезни Бехчета..—... ...149
3.2.3. Резюме 153
3.3. Поражение сосудов сетчатки при системной красной волчанке 159
3.3.1. Характеристика поражения сосудов сетчатки при системной красной волчанке 159
3.3.2. Связь поражения сосудов сетчатки с не глазными проявлениями СКВ 171
3.3.3. Сравнительная оценка гематологических и иммунных нарушений у больных СКВ с и без поражения сосудов сетчатки 176
3.3.4. Поражение сосудов сетчатки при системной красной волчанке и вторичный антифосфолипидный синдром 181
3.3.5. Уровни тромбоксана и простациклина у больных системной красной волчанкой и поражение сосудов сетчатки 190
3.3.6. Тромбоцитопения, нарушение агрегации тромбоцитов у больных СКВ и поражение сосудов сетчатки...194
3.3.7. Исследование фибринолитической активности у больных СКВ 200
3.3.8. Резюме...203
3.4. Клинико-иммунологические особенности и изменение гемостаза у больных изолированным ангиитом сетчатки 213
3.4.1. Клиническая характеристика изолированного ангиита сетчатки...213
3.4.2. Общеклинические, иммунологические и гематологические нарушения при изолированном ангиите сетчатки...233
3.4.3. Резюме...243
ГЛАВА IV. Комплексная терапия ангиитов сетчатки, профилактика рецидивов и осложнений 251
4.1. Лечение ангиитов сетчатки при воспалительных заболеваниях глаз 251
4.1.1 Лечение ангиита сетчатки при генерализованном увейте и хориоретините 251
4.1.2. Лечение ангиита сетчатки при периферическом увейте... 256
4.1.3. Лечение васкулита диска зрительного нерва...262
4.1.4. Лечение ангиита сетчатки при остром некрозе сетчатки 263
4.1.5. Резюме... 264
4.2. Лечение ангиита сетчатки при болезни бехчета 267
4.2.1 Резюме 274
4.3. Лечение поражения сосудов сетчатки при системной красной волчанке 276
4.3.1. Резюме...282
4.4. Лечение изолированного ангиита сетчатки 283
4.4.1. Консервативное лечение изолированного ангиита сетчатки 283
4.4.2. Лазеркоагуляция и хирургические методы лечения изолированного ангиита сетчатки... 289
4.4.3. Резюме...294
Заключение. 297
Выводы . 338
Практические рекомендации 344
Список литературы:
- Клиника, этиопатогенез и лечение болезни ильса (идиопатический или изолированный ангиит сетчатки)
- Характеристика больных ангиитом сетчатки при воспалительных заболеваниях глаза
- Ангииты сетчатки при различных воспалительных заболеваниях глаза
- Лечение ангиитов сетчатки при воспалительных заболеваниях глаз
Введение к работе
Ангиит сетчатки представляет собой патологический процесс, основным морфологическим признаком которого является воспаление и некроз сосудистой стенки, приводящий к ишемическим изменениям сетчатки и как следствие этого снижению зрения или его полной потери. Это обуславливает высокий процент инвалидности по зрению у больных молодого возраста, поскольку заболевание чаще всего встречается во второй или третьей декадах жизни. Ангиит сетчатки может развиваться как сопутствующий признак при заболеваниях глаза или организма, а также как изолированный процесс. Существует широкий спектр системных васкулитов и офтальмолог должен знать об этих заболеваниях, поскольку сетчатка представляет собой субстрат, на котором можно досконально прижизненно исследовать состояние сосудов. Работы, опубликованные в отечественной и зарубежной литературе, рассматривали отдельные частные вопросы проблемы и основывались на небольшом материале. Несмотря на то, что известны общие признаки поражения сосудов при ангиитах сетчатки, нет четкого описания клинических особенностей поражения ретинальных сосудов при отдельных нозологических формах, а также характерных для них осложнений. Противоречивы данные о патогенезе различных форм ангиитов сетчатки и их осложнений. Вопросы лечения ангиитов сетчатки остаются нерешенными или спорными до настоящего времени. Всё это дало основание для осуществления настоящего исследования с целью восполнения пробелов в этой сложной проблеме.
Цель исследования: Изучить клинические проявления наиболее часто встречающихся форм ангиитов сетчатки; определить роль иммунологических и гемореологических нарушений в патогенетических механизмах их развития; разработать комплексные методы медикаментозной терапии и профилактики рецидивов, а также определить показания к лазерному и хирургическому лечению..
Задачи исследования:
Определение основных клинических характеристик и особенностей течения наиболее часто встречающихся форм ангиитов сетчатки (при воспалительных заболеваниях глаз, системной красной волчанке, болезни Бехчета и изолированном ангиите сетчатки).
Выявление особенностей флюоресцентной ангиографической картины этих форм АС, служащих их дифференциальной диагностике. Определение значения ФАГД на различных этапах наблюдения и лечения больных АС.
Изучение роли иммунологических нарушений в развитии АС при воспалительных заболеваниях глаз, системной красной волчанке, болезни Бехчета и изолированном ангиите сетчатки и их осложнений.
Определение гемореологических изменений и изучение их влияния на окклюзивные процессы при названных формах ангиитов сетчатки.
Выяснение возможных механизмов развития АС при воспалительных заболеваниях глаз, системной красной волчанке, болезни Бехчета и изолированном ангиите сетчатки.
Разработка патогенетически обоснованных схем консервативной терапии различных форм ангиитов сетчатки.
Определение показаний и условий для проведения хирургических вмешательств больным ангиитами сетчатки.
Разработка мер по профилактике рецидивов ангиитов сетчатки и их осложнений.
Научная новизна работы:
На большом клиническом материале при длительном динамическом наблюдении установлена роль воспалительного процесса в глазу и системных заболеваний организма в развитии ангиитов сетчатки.
Выявлены клинические разновидности центральных, периферических и центро-периферических ангиитов сетчатки.
Впервые представлены клинические варианты ангиитов сетчатки при
воспалительных заболеваниях глаз, болезни Бехчета, системной красной волчанке, изолированном ангиите сетчатки.
Впервые представлены чёткие ангиографические характеристики различных форм ангиитов сетчатки, служащих их дифференциальной диагностике.
Впервые определено значение ФАГД на различных этапах наблюдения и лечения больных ангиитами сетчатки.
Доказана высокая значимость лабораторных иммунологических и гемореологических тестов в диагностике ангиитов сетчатки и определении прогноза их течения.
Определена роль иммунологических и гемореологических нарушений в патогенезе различных форм ангиитов сетчатки и их осложнений.
Разработана система лечебных мероприятий с использованием консервативных, лазерных и хирургических методов лечения ангиитов сетчатки.
Практическая значимость результатов исследования.
Выявленный комплекс клинических и ангиографических характеристик позволяет дифференцировать различные формы ангиитов сетчатки, а, следовательно, правильно проводить диагностику.
Выявленные гемореологические и иммунологические нарушения, с одной стороны, дают дополнительные возможности в дифференциальной диагностике ангиитов сетчатки, а с другой стороны, являются важными факторами дополнительной оценки фазы активности процесса, что учитывается при назначении больному той или иной терапии.
Разработка дифференцированной патогенетически обоснованной терапии АС позволяет успешно бороться с активным воспалительным процессом, предупреждать рецидивы заболевания, лечить имеющиеся и предупреждать появление возможных осложнений, результатом чего является:
повышение или сохранение зрительных функций пациентов,
снижение процента инвалидности, а значит их социальная реабилитация. уменьшение сроков лечения больных ангитами сетчатки, а следовательно, и затрат с этим связанных.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ ПОЛОЖЕНИЯ.
Выявленный симптомокомплекс клинических, ангиографических, иммунологических и гемореологических характеристик ангиитов сетчатки различного генеза (воспалительные заболевания глаза, болезнь Бехчета, системная красная волчанка, изолированный ангиит сетчатки).
Разработанные схемы дифференцированной терапии изученных форм ангиитов сетчатки и их осложнений, а также профилактика их рецидивов.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 68 научных работ: 67 статей (17 в
иностранной печати), 1 информационное письмо.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии отдела патологии сетчатки МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва 1993г), Международной конференции офтальмологов Россия-Генуя (Одесса 1993 г), 1-м Всеукраинском съезде ревматологов (Тернополь, 1993г.), Интернациональном симпозиуме ревматологов (Женева, 1993 г.), 6-ой интернациональной конференции по болезни Бехчета ( Париж, 1993 г.), VI Всероссийском съезде офтальмологов (Москва 1994 г.), 7-ой интернациональной конференции по болезни Бехчета (Тунис, 1996г.), 2-м Всероссийском съезде ревматологов (Тула 1997 г.), 8-ой интернациональной конференции по болезни Бехчета (Италия, 1998), конференции ревматологов «Кортикостероиды в лечении ревматических заболеваний» (Москва 1999г.), VII Всероссийском съезде офтальмологов (Москва 2000г.), 9-ой интернациональной конференции по болезни Бехчета (Корея 2000г.), ежегодном международном конгрессе ревматологов (Ница, 21-24 июня 2000г.), научной конференции МНИИ глазных болезней им.
Гельмгольца (октябрь 2000г.), Всероссийском съезде ревматологов (Рязань, 2001г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (Москва, 20-21 ноября 2001 г.), Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 8-12 апреля 2002 г.), 2-ой Всероссийской конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной хирургии» (Москва, 13-14 апреля 2002 г.), 10-ом съезде научного общества офтальмологов Украины (Одесса, 28-30 мая 2002г), 10-ой интернациональной конференции по болезни Бехчета (Берлин, 27-29 июня 2002 г.), научно-практической конференции «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Саратов. 18-19 сентября 2003г.).
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, четырёх глав (обзор литературы, методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, списка литературы. Список литературы включает 424 источника, из которых 34-отечественных и 390 -иностранных. Диссертация изложена на 388 страницах, включает 100 таблиц и 40 рисунков.
Тема данного исследования подсказана моим учителем профессором Львом Абрамовичем Кацнельсоном. Работа выполнялась при его поддержке и руководстве, за что я ему очень благодарна.
Клиника, этиопатогенез и лечение болезни ильса (идиопатический или изолированный ангиит сетчатки)
Впервые заболевание сосудов сетчатки описал Бирмингемский офтальмолог Генри Илье, как сочетание повторных кровоизлияний сетчатки и стекловидного тела, носовых кровотечений и запоров у молодых лиц [115]. Не все офтальмологи относили болезнь Ильса к отдельной нозологической форме..Так, Duke-Elder WS. считал, что она является клинической формой различных заболеваний [НО]. И действительно диагностика причин, так называемых, идиопатических геморрагии выявила, что они могут быть обусловлены такими заболеваниями, как: саркоидоз, СКВ, сахарный диабет, серповидноклеточная анемия, заболевания соединительной ткани. Однако в настоящее время большинство авторов признают, что болезнь Ильса существует как отдельная форма заболевания сосудов сетчатки, при которой воспалительный процесс развертывается на уровне ретинальных сосудов [И, 127,142, 269, 340, 420] с различной степенью развития неперфузируемых зон сетчатки, полос сопровождения, сосудистыми нарушениями, неоваскуляризацией сетчатки и гемофтальмами [260].
Хотя это заболевание называют идиопатическим периферическим флебитом [118], подчеркивая таким образом, что в процесс вовлекаются периферические вены, до сих пор нет четкого представления, поражаются ли при этом только вены или ещё и артерии [142]. В последнее время в литературе это заболевание описывается под названиями идиопатический АС [156, 289-290] или изолированный АС [11, 420]. Chang TS с соавт. в 1995 году представили характерные признаки нового синдрома, в который входят АС, множественные макроаневризмы, нейро-ретинит, отсутствие периферической капиллярной перфузии [82]. Данное заболевание отличается значительным снижением зрения вследствие сочетания экссудативнои макулопатии и ишемии сетчатки.
В 1996 году George RK. с соавт. предложили называть АС, протекающий без инфекционных, сопутствующих системных или различных воспалительных заболеваниях глаза, первичным АС. Однако авторы подчеркнули, что такой диагноз может быть поставлен только после детального обследования больного и исключения каких-либо других возможных причин процесса [140].
Идиопатический АС чаще встречается у лиц тридцати лет с вариациями в возрасте от 13 до 69 лет [11, 83, 144]. Существовала точка зрения, что болезнь Ильса преимущественно поражает мужчин [83,142,144], однако исследования последних лет выявили одинаковую частоту заболевания мужчин и женщин [11, 156, 319]. В 50-90% случаев процесс двухсторонний [11,117,144,207].
В начале идиопатического АС появляется экссудат вокруг одной или нескольких периферических венул, который, по мнению некоторых авторов, может резорбироваться без каких-либо последствий [11, 83]. Если же заболевание прогрессирует, возникают множественные окклюзии венул, перивенулярная или артериолярная экссудация и ретинальные геморрагии [83]. Нарушение капиллярной перфузии приводит к неоваскуляризации сетчатки и ДЗН [11, 144, 155, 156, 290], которая в свою очередь в 7-40% случаев осложняется неоваскулярной глаукомой [11, 83, 142, 144, 290, 309, 310], глиальной пролиферацией [11, 83, 144] и в 15-23% случаев отслойкой сетчатки [11, 83, 142, 144, 290]. Кровотечение из пораженных сосудов или из позже развивающейся неоваскуляризации сетчатки может привести к гемофтальму, который встречается в 40-80% случаев и неоднократно повторяется [11, 144, 155, 259, 290, 309, 310]. Сочетание ретинальной окклюзии с неоваскуляризацией сетчатки обнаруживается в 63-70% случаев [11, 144, 155]. Облитерация периферических сосудов, локальный ликидж из сосудов с экссудацией подтверждается ангиографическим исследованием глазного дна [11, 156, 290, 384]. Распространение процесса к заднему полюсу глаза вызывает в 26-60% случаев макулярный отёк [11, 144, 156, 290], образование эпиретинальных мембран, разрыв сетчатки в макулярной зоне и отсутствие капиллярной перфузии [11,290].
Прогноз зрительных функций зависит, главным образом, от появления окклюзии ретинальных сосудов [11, 290, 309, 310, 371], особенно если ишемический процесс развивается в макулярной зоне [66], а также таких осложнений, как: неоваскуляризация сетчатки, рецидивирующий гемофтальм, неоваскулярная глаукома, отслойка сетчатки [11, 83, 290]. Ретроспективный анализ, проведенный рядом авторов, показал, что больные с ишемической формой АС имели значимо более низкие зрительные функции по сравнению с неишемической формой заболевания [11,290].
Хотя для идиопатического АС характерно отсутствие системного заболевания, которое могло бы обусловить клиническую картину поражения сосудов сетчатки [65, 269, 340], Murphy RP. с соавт. обнаружили у этих больных изменения неврологического статуса и билатеральное нейросенсорное нарушение слуха [259]. Описывается также поражение вестибулярного аппарата при АС [259,319].
Этиология болезни Ильса неизвестна. В начале её изучения в качестве причины воспалительного процесса предполагалась туберкулёзная инфекция, однако, позже это предположение не подтвердилось, хотя у этих лиц выявляется гиперчувствительность к туберкулину [14, 117, 207, 260, 319]. Имеются работы о циркулирующих иммунных комплексах, повышенном уровне иммуноглобулинов, антител к антигенам фоторецепторов, нарушении клеточно-опосредованного реагирования [46, 193, 340]. Kumano Y. с соавт. выявили гипериммуноглобулинемию D у больных с идиопатическим АС. Ими также прослежена линейная корреляция между уровнем IgD и процентным содержанием Т-лимфоцитов, экспрессирующими эти иммуноглобулины [218]. Также у этих больных отмечено увеличение экспрессии ИЛ-2 на периферических лимфоцитах, которая снижалась на одну треть через 3 месяца после назначения больным циклоспорина [103].
Характеристика больных ангиитом сетчатки при воспалительных заболеваниях глаза
Группа включала 77 человек. Поражение сосудов сетчатки встречалось при следующих воспалительных заболеваниях глаза: генерализованный увеит (ГУ), периферический увеит (ПУ), хориоретинит (ХР), васкулит ДЗН (ВДЗН), острый некроз сетчатки (ОНС) (таблица № 2-2).
Как видно из таблицы № 2-3, самыми молодыми пациентами были лица с ПУ (19.7±7.8 лет). Их средний возраст достоверно отличался от больных с другими формами воспаления глаза (р 0.0000). Больные ГУ, ХР, ВДЗН, и ОНС были старше, чем больные ПУ, но в среднем их возраст не превышал 32 года и был примерно одинаковым (соответственно 31.2±11.5, 30.5±11.5, 27.9±2.7, 29.8±9 лет). Таким образом, все пациенты находились в молодом трудоспособном возрасте.
Значимых различий в частоте поражения мужчин и женщин не отмечено (таблица № 2-4). Изучалось поражение сосудов сетчатки у 59 пациентов с ББ. Срок наблюдения от 3 до 10 лет (средний срок наблюдения 4.1±1.29 лет).
ББ протекала в 2-х формах: с поражением глаз (35 пациентов-1 группа) и без поражения глаз (24 пациента-2 группа). АС встречался у 26 (74,3%) пациентов первой группы. У остальных больных этой группы был склерит (3 человека), передний увеит (4 человека) или задний увеит (2 человека). Достоверность диагноза оценивалась по критериям международной группы по изучению ББ 1990 г. [407].. В таблице № 2-7 представлены большие и малые признаки ББ в изучаемых группах больных. Из таблицы № 2-7 следует, что все больные ББ имели язвы полости рта. Язвы гениталий встречались у всех больных ББ без поражения глаз и у 97.1% больных ББ с глазной формой. Кожные проявления найдены у 94.3% больных первой группы и у 87.5% второй. Тест патергии обнаруживался чаще у больных ББ с поражением глаз по сравнению с больными без поражения глаз (соответственно 97.1% и 79.2%; р=0.0360).
Из малых критериев ББ наиболее часто в обеих группах встречался артрит (1-я группа—82.9%, 2-я группа-70.8%). Обращает на себя внимание поражение ЦНС, которое у больных с глазной формой ББ присутствовало достоверно чаще по сравнению с больными ББ без поражения глаз (соответственно 57.1% и 20.8%, р=0.0122). Частота выявления других малых признаков ББ существенно не отличалась в обеих группах.
Для достоверного диагноза ББ необходимо наличие язв полости рта и два других больших критерия. В таблице № 2-8 представлены данные количества больших и малых критериев ББ у больных с и без поражения глаз.
Как следует из таблицы № 2-8, у всех больных было 3 или более больших признаков, что подтверждало достоверность диагноза ББ. Почти у 90% больных первой группы были все 5 признаков ББ. У большинства больных имелись 2 или 3 малых диагностических признака (1-я группа-74.2%, 2-я группа-70.8%).
Сравнение групп больных ББ с и без поражения сосудов сетчатки не позволило выделить достоверных различий по возрасту и длительности заболевания (таблица № 2-9).
У мужчин в 2 раза чаще встречалась ББ с поражением глаз, чем без их поражения (р=0.0055). Женщины же в 1.5 раза чаще имели ББ без глазных проявлений, но эти различия статистически не достоверны. У мужчин АС встречался в 3.3 раза чаще, чем у женщин (р=0.0003) (таблица № 2-9).
Как видно из таблицы № 2-10, больные были представлены в основном южными европеоидами. Следует отметить, что у средних европеоидов в 4 раза чаще встречалась ББ без поражения глаз (р=0.0177). У южных европеоидов наоборот чаще встречалась ББ с поражением глаз, однако это различие статистически не достоверно.
Среди средних европеоидов с ББ женщины поражались в 2.5 раза чаще (9 больных-71.4%), чем мужчины (5 больных-28.6%), но эти различия статистически не значимы. ББ с глазными проявлениями была у 3 из 5 мужчин (60%) и у 1 из 9 женщин (11.1%), что указывает на то, что мужчины примерно одинаково часто имели ББ с и без поражения глаз (р= 1.0000), а вот женщины чаще болели ББ без поражения глаз (р=0.0033).
Среди южных европеоидов с ББ мужчины поражались в 6 раз чаще (31 больной -86,1%), чем женщины (5 больных- 13.9%; рО.ОООО), при этом 19 (61.3%) из 31 мужчины и 4 (80%) из 5 женщин имели ББ с глазными проявлениями, т.е. и мужчины и женщины чаще имели форму ББ с поражением глаз.
В подавляющем числе случаев ББ начиналась с появления афт полости рта (69.5%), во второй группе этот процент был выше, чем в первой (соответственно 83.3% и 60%, нд) (таблица № 2-11).
Язвы гениталий, поражение кожи и суставов, а также тромбоз вены встречались в качестве первых проявлений ББ в незначительном проценте случаев (р 0.0000).
Увеит, как первое проявление ББ, выявлялся у больных первой группы в 3.5 раза реже, чем афты полости рта (р=0.0005).
Инвалидность по зрению была у 17 из 35 больных (48.6%). Из них 10 пациентов имели первую группу инвалидности и 7 больных -вторую (все больные с АС).
В основу изучения поражения сосудов сетчатки при СКВ было положено обследование 194 больных достоверной СКВ, находившихся на лечении и наблюдении в лаборатории ревмоэндокринологии (руководитель - проф. З.С. Алекберова) Института ревматологии РАМН (директор -академик РАМН- В.А. Насонова) с октября 1990 по октябрь 1998 года.
Ангииты сетчатки при различных воспалительных заболеваниях глаза
АС при воспалительных заболеваниях глаза был сопутствующим признаком. Первые симптомы заболевания были различными в зависимости от формы воспалительного процесса в глазу (таблица № 3.1-1). Как видно из таблицы № 3.1-1, у большинства больных первыми симптомами заболевания было снижение остроты зрения. У больных ХР, ВДЗН, зрение снижалось из-за поражения сетчатки или ДЗН (соответственно 76.9% и 100%). Снижение зрения у больных генерализованным увеитом (ГУ) и острым некрозом сетчатки (ОНС) было связано с поражением сетчатки (соответственно 45.8% и 40%) и экссудацией стекловидного тела (соответственно 25% и 60%). При периферическом увейте (ПУ) основные жалобы были на «мушки» перед глазом (55.6%) и «затуманивание» зрения (20.6%). На 8 глазах (12.7%) с ПУ заболевание протекало бессимптомно и выявлено только при осмотре периферии глазного дна с 3-х зеркальной линзой. Гемофтальм, как первый признак заболевания, не выявлялся ни у одного из пациентов.
В таблице № 3.1-2 представлена средняя острота зрения больных при различных формах воспаления глаза.
Среднее значение остроты зрения у больных ГУ, ХР, и ПУ было примерно одинаковым и находилось в пределах 0.25-0.5. Средняя острота зрения у больных ВДЗН была несколько ниже (0.18±0.12, рО.0000), а у больных ОНС значительно ниже (0.03±0.03, рО.0000).
Воспалительный процесс был активным почти у всех больных. Исключением была только одна пациентка, у которой ОНС на одном глазу сочетался с субатрофией парного глаза (вследствие перенесенного 20 лет назад ОНС).
Течение заболевания было различным в зависимости от нозологической формы воспаления глаза.
При ГУ заболевание было острым в 4.2%, подострым -12.5%, хроническим -83.3%. Хронический процесс протекал в часто рецидивирующей форме в 37.5% и как вялотекущий процесс в 45.8%.
При ПУ у всех больных воспаление было хроническим, при этом в 3.2% случаев рецидивы происходили редко, в 9.5% -часто и в 87.3% отмечено вялое течение процесса.
При ХР заболевание было острым в 15.4%, подострым в 15.4%, хроническим в 69.2%. Редко рецидивирующая форма отмечена в 7.7%, часто рецидивирующая форма в 61.5%.
У всех больных ВДЗН процесс был подострым, а ОНС - острым.
Тип течения воспаления глаза оказывал влияние на течение АС. Острое течение заболевания подразумевало и острое течение воспаления сосудов сетчатки (г=0.83). При хроническом течении воспалительного процесса глаза АС также был хроническим (г=0.95).
Поражение сосудов сетчатки проявлялось в изменении калибра сосудов; их извитости; появлении экссудации по ходу сосудов в виде полос сопровождения или сплошной экссудации в виде «муфт», создающих впечатление окклюзии; истинной окклюзии сосудов, выявляемой флюоресцентным ангиографическим исследованием; наличии микроаневризм; гемофтальма, геморрагии сетчатки; ретинальной неоваскуляризации.
На начало наблюдения глазное дно не офтальмоскопировалось из-за выраженной клеточной реакции стекловидного тела у 4 больных на 5 глазах. У 2 больных на 2 глазах (ГУ) глазное дно стало просматриваться в процессе лечения. У 2 больных (3 глаза) с ОНС офтальмоскопия стала возможной в момент проведения витрэктомии.
В зависимости от формы воспаления глаза в процесс вовлекались артерии или вены (таблица № 3.1-3). При ГУ и ХР чаще поражались артерии и вены одновременно (соответственно 62.5% и 76.9%),
изолированное изменение вен встречалось реже (соответственно 37.5% нд и 23.1% нд), а изолированное изменение артерии вообще не обнаруживалось (соответственно р 0.0015 и р 0.0000). У всех больных с васкулитом ДЗН и ПУ патологические изменения касались вен. При ОНС поражались главным образом артерии.
Лечение ангиитов сетчатки при воспалительных заболеваниях глаз
Поскольку АС при генерализованном увейте (ГУ) и хориоретините (ХР) был сопутствующим признаком, то лечение было направлено на купирование основного процесса. При первичном обращении этиология заболевания была не известна, поэтому всем больным назначались антибиотики широкого спектра действия, преимущественно аминогликозидного ряда. При установлении причины заболевания применялась этиотропная терапия. С целью купирования экссудативной реакции ретинальных сосудов всем больным назначались кортикостероиды.
Важнейшим условием эффективного действия антибактериальных препаратов при туберкулёзном процессе является непрерывное и длительное назначение не менее двух препаратов одновременно, ни один из противотуберкулёзных препаратов не может применяться самостоятельно [33].
Выбор метода лечения, сочетаний препаратов, их комбинаций, длительности применения был индивидуальным и обусловлен активностью, локализацией и распространенностью процесса.
Противотуберкулёзная терапия назначалась двум пациентам с ГУ. Эти больные получали 20мг гентамицина или 25мг канамицина ретробульбарно одновременно с 2мг дексаметазона ежедневно в течение 10 дней, затем 0.5 мл 5% раствора салюзида ежедневно в течение 15 дней.. Местная терапия проводилась на фоне перорального приёма О.бг бенемицина и О.бг изониазида ежедневно в течение 2 месяцев. Затем в течение 2-3 месяцев больные получали О.бг изониазида и 0.75г протионамида. С целью уменьшения экссудативной реакции сосудов сетчатки обоим больным вводились внутривенно кортикостероиды в сравнительно невысоких дозах (метипред по 250 мг 3 вливания через день-750 мг на курс). По окончании пульс-терапии назначались пролонгированные стероиды (80 мг метипред/депо 1 раз в 7 дней в течение 3-4 месяцев: по 40 мг парабульбарно при поражении обоих глаз или 40 мг парабульбарно и 40 мг внутримышечно при поражении одного глаза). Такая комплексная терапия позволила полностью купировать воспалительный процесс и вместе с исчезновением активных очагов на глазном дне,, клеточной реакции стекловидного тела, преципитатов, исчезли и симптомы АС. Острота зрения повысилась с 0.2-0.4 (среднее значение 0.3±0.1) до 0.5-0.6 (среднее значение 0.56±0.06, р=0.0140). Ремиссия продолжалась в течение 1.5-2 лет наблюдения.
Противотоксоплазмозную терапию получали 6 пациентов с ГУ (всего 10 эпизодов) и 8 пациентов с ХР (12 эпизодов) с токсоплазмозной этиологией процесса. Больные принимали клиндамицин по 150 мг 4 раза в день одновременно с сульфадимезином по 0.5 4 раза в день в течение 3-4 недель. Всем больным назначались кортикостероиды, но методы их введения были различными. Кортикостероидная пульс-терапия проводилась в 7 из 10 случаев с ГУ и в 4 из 12 случаев с ХР. Местно (периокулярно и в инсталляциях) кортикостероиды применялись в 3 из 10 случаев с ГУ и в 8 из 12 случаев с ХР. Пульс-терапия заключалась во внутривенном введении метипреда (250-500 мг) ежедневно в течение 3 дней, а затем ещё 3 внутривенных вливания (250-500 мг метипреда) через день (суммарная доза составила 1.5-3 грамма метипреда). Локальное назначение кортикостероидов состояло в парабульбарном введении 2 мг дексаметазона в течение 10-14 дней, а затем пролонгированных стероидов: 80 мг метипред/депо (по 40 мг парабульбарно при поражении двух глаз или 40 мг парабульбарно и 40 мг внутримышечно при одностороннем процессе) или 2.0 мл дипроспана (по 1.0 мл парабульбарно при поражении двух глаз или 1.0 мл парабульбарно и 1.0 мл внутримышечно при одностороннем процессе) 1 раз в неделю в течение 2-6 недель. Результаты эффективности различных видов кортикостероидной терапии в лечении АС на фоне ГУ и ХР токсоплазмозной этиологии представлена на рисунке № 4.1-1.
Как видно на рисунке № 4.1-1, при ГУ эффективнее было назначение пульс терапии (р=0.0238). При ХР одинаково успешным было назначение кортикостероидов как внутривенно, так и местно.
Результатом терапии ГУ токсоплазмозной этиологии было повышение остроты зрения с 0.1-0.6 (среднее значение 0.38±0.19) до 0.4-0.9 (среднее значение 0.66±0.23, р=0.0227). После купирования активного воспалительного процесса больные получали поддерживающую дозу кортикостероидов по двум схемам: 1) пролонгированные кортикостероиды (метипред/депо-80мг или дипроспан-2,0 парабульбарно или парабульбарно и внутримышечно) каждые 7 дней в течение 1-3 месяцев (5 случаев), 2) преднизолон в дозе 10-15 мг в течение 3-6 месяцев, затем дозу препарата постепенно снижали каждые 5 дней на 2.5 мг (5 случаев) вплоть до полной отмены.
