Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о взаимосвязи синдрома «сухого глаза» и хронического блефарита (обзор литературы) 13
1.1. Клинико-социальное значение синдрома «сухого глаза» и хронического блефарита .14
1.1.1. Особенности формирования и функционирования липидного слоя слезной пленки у здоровых людей и больных хроническим блефаритом 14
1.1.2. Клинические особенности хронического блефарита различной этиологии 18
1.2. Патогенез синдрома «сухого глаза» у больных с хроническим блефаритом .22
1.3. Современные возможности диагностики синдрома «сухого глаза» и хронического блефарита .26
1.3.1. Клинико-функциональная диагностика синдрома «сухого глаза» .26
1.3.2. Современные возможности оценки продукции и качества липидного слоя слезной пленки .30
1.3.3. Лабораторная диагностика синдрома «сухого глаза» и хронического блефарита 31
1.4. Современные методы лечения больных с синдромом «сухого глаза» и хроническим блефаритом .36
1.4.1. Методы лечения синдрома «сухого глаза» 36
1.4.2. Методы лечения хронического блефарита 41 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 47
Глава 2. Материал и методы диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» у больных с хроническим блефаритом, использованные в работе 47
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов .47
2.2. Методы клинио-функционального исследования органа зрения у пациентов с синдромом «сухого глаза» и хроническим блефаритом 50
2.2.1. Традиционные методы офтальмологического обследования и их особенности .51
2.2.2. Методы оценки состояния век и конъюнктивы у пациентов с хроническим блефаритом .53
2.2.3. Методы функциональной диагностики синдрома «сухого глаза» 57
2.3. Методы лабораторного обследования больных с хроническим блефаритом 61
2.3.1. Лабораторные методы выявления хронического блефарита..62
2.3.2. Цитологические методы исследования при синдроме «сухого глаза» и хроническом блефарите .67
2.4. Методы лечения больных, использованные в работе 70
2.4.1. Лечение синрома «сухого глаза» 70
2.4.2. Методы лечения хронического блефарита .73
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования .75
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика синдрома «сухого глаза» у больных с хроническим блефаритом .77
3.1. Особенности развития и течения синдрома «сухого глаза» у больных с хроническим блефаритом .77
3.1.1. Частота развития ксероза глазной поверхности у больных с различным клиническим течением хронического блефарита 77
3.1.2. Клиническая характеристика синдрома «сухого глаза» у больных с хроническим блефаритом 85
4 3.1.3. Особенности продукции и стабильности прероговичной слезной пленки у больных с синдромом «сухого глаза» на фоне хронического блефарита 97
3.2. Результаты лабораторных исследований у больных с хроническим блефаритом и синдромом «сухого глаза» .109
3.2.1. Характер выявленных инфекционных агентов у больных с хроническим блефаритом 109
3.2.2. Морфологическая характеристика эпителия конъюнктивы у больных с синдромом «сухого глаза» и хроническим блефаритом 116
Глава 4. Результаты лечения больных с синдромом «сухого глаза» и хроническим блефаритом .127
4.1. Результативность массажа век в сравниваемых группах больных .129
4.2. Использование комплекса гигиены век в лечении пациентов с хроническим блефаритом и синдромом «сухого глаза» 132
4.3. Результаты этиотропной терапии больных с хроническим блефаритом 142
4.4. Сравнительная эффективность применения препаратов «искусственной слезы» у пациентов с синдромом «сухого глаза» на фоне хронического блефарита 152
4.5. Использование методик временной и постоянной обтурации слезоотводящих путей у пациентов с синдромом «сухого глаза» на фоне хронического блефарита 158
Заключение 167
Выводы .189
Практические рекомендации .191
Список литературы 193
- Современные возможности диагностики синдрома «сухого глаза» и хронического блефарита
- Методы оценки состояния век и конъюнктивы у пациентов с хроническим блефаритом
- Частота развития ксероза глазной поверхности у больных с различным клиническим течением хронического блефарита
- Использование комплекса гигиены век в лечении пациентов с хроническим блефаритом и синдромом «сухого глаза»
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы всё большее внимание офтальмологов привлекает синдром «сухого глаза» (ССГ), представляющий собой многофакторное заболевание, частота обнаружения которого за последние 30 лет возросла в 4,5 раза и сегодня составляет более 15% среди населения цивилизованных стран мира [Ruprecht K.W. еt al., 2001, Бржеский В.В., 2009 и мн. др.].
Вместе с тем, на сегодняшний день достаточную актуальность представляют и вторичные, симптоматические формы ССГ, развивающиеся в том числе на почве хронических воспалительных заболеваний век и конъюнктивы. В частности, вторичный ССГ обнаружен у 73,7%-79,4% больных с хроническим блефаритом [Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 1998; Kaerher T., 1998; Майчук Ю.Ф., 2000, Полунин Г.С. и др., 2005; Майчук Д.Ю., 2006]. С другой стороны, и хронический блефарит, в свою очередь, имеет достаточно высокий удельный вес в структуре всех причин ССГ. Так, по данным P.J.Driver et al. (1996), Ю.Ф.Майчук и Е.В.Яни (2002) и др., явления блефарита с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ) выявлены у 35-65% больных с признаками ССГ. В связи с этими обстоятельствами, Г.С.Полунин с соавт. (2006) предложили выделять т.н. блефароконъюнктивальную форму синдрома «сухого глаза». Авторы обнаружили ее в 60-65% случаев от общего числа пациентов с ССГ.
Однако, несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения ССГ, равно, как и блефарита, многие аспекты проблемы сочетания хронического блефарита с явлениями ССГ требуют исследований и практических решений.
В частности, остаются не изученными особенности клинической картины ССГ у таких больных, в зависимости от выраженности дисфункции мейбомиевых желез и характера их секреции. Требуют практического решения и вопросы клинической и лабораторной диагностики, а также лечебной тактики в отношении больных с синдромом «сухого глаза», протекающим на фоне хронического блефарита.
Рассмотренные обстоятельства и явились побудительным мотивом к выполнению данного исследования.
Степень разработанности темы исследования. Основанием для выполнения диссертации служат исследования зарубежных и отечественных учёных-офтальмологов [Астахов Ю.С., Бойко Э.В., Бржеский В.В., Егоров Е.А., Майчук Д.Ю., Майчук Ю.Ф., Полунин Г.С., Сомов Е.Е., Junk A.K., Kaerher T., Lemp M.A. и др.]. В их работах подробно изучены проблемы этиопатогенеза, клинического течения и лечения синдрома «сухого глаза», а также и хронического блефарита, во всем многообразии его клинических форм.
При этом в литературе практически отсутствуют данные об особенностях клинико-лабораторной диагностики ССГ у больных с хроническим блефаритом, с учётом особенностей секреции мейбомиевых желез и степени их дисфункции, характера возбудителя хронического блефарита, возраста и пола пациентов, а также осложнений блефарита халязионами.
Недостаточно изучены и возможности лечения больных с ССГ, протекающим на фоне хронического блефарита: не описан клинический эффект массажа век, недостаточно освещены специфические особенности гигиенической обработки век и
комплексной, в том числе и этиотропной терапии блефарита. Недостаточно изучены особенности использования препаратов «искусственной слезы», а также обтурации слёзных канальцев у больных с ССГ, протекающим на фоне блефарита.
Цель исследования: На основании результатов комплексного клинико-
лабораторного исследования определить рациональный перечень и
последовательность лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых
больным с синдромом «сухого глаза», развившимся на почве хронического блефарита. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Изучить частоту развития ССГ у больных с хроническим блефаритом, в зависимости от их возраста, пола и характера секреции мейбомиевых желез, а также от его осложнения халязионами.
-
Охарактеризовать клиническое течение синдрома «сухого глаза», а также формирование и функциональное состояние прероговичной слезной пленки у больных с хроническим блефаритом.
-
Разработать критерии оценки анатомо-функционального состояния мейбомиевых желез и свободного края века, а также состояния слезного мениска и изучить их диагностическую информативность у больных с ССГ, развившимся на фоне хронического блефарита.
-
Исследовать состав микрофлоры конъюнктивальной полости детей и взрослых с хроническим блефаритом, в том числе при его осложнении халязионами, а также при сочетании с ССГ.
-
Изучить морфологические изменения эпителия конъюнктивы больных с хроническим блефаритом, в том числе при его осложнении халязионами, а также при сочетании с синдромом «сухого глаза».
-
Определить особенности, объём и последовательность диагностических мероприятий, осуществляемых больным с синдромом «сухого глаза», протекающим на фоне хронического блефарита.
-
Оценить результативность различных методов лечения больных с ССГ на фоне хронического блефарита, включающих мероприятия по этиотропному лечению блефарита, гигиене век, а также инстилляции препаратов «искусственной слезы» и обтурацию слезоотводящих путей.
Научная новизна
В работе впервые изучены особенности клинического течения синдрома «сухого глаза», развившегося у больных с хроническим блефаритом, в сочетании с комплексной оценкой функционального состояния слезных, мейбомиевых желез и прероговичной слезной пленки, а также с цитологическим и микробиологическим исследованием их конъюнктивы.
Разработаны и апробированы в клинической практике методы количественной оценки функционального состояния мейбомиевых желез и свободного края века (индекс деформации свободного края века, окклюзионный и общий мейбомиевый индексы), а также слезного мениска (индекс слезного мениска).
Впервые изучена зависимость характера и выраженности клинических проявлений ССГ от количественных параметров, характеризующих анатомо-
функциональное состояние мейбомиевых желез, оцениваемое индексом деформации края века, окклюзионным и общим мейбомиевым индексами.
Установлено, что частота развития и выраженность клинических проявлений ССГ зависят от характера секреции мейбомиевых желез, пола, возраста и осложнений хронического блефарита халязионами.
По результатам исследований определены перечень и последовательность выполнения основных лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых больным с синдромом «сухого глаза», протекающим на фоне хронического блефарита.
Теоретическая и практическая значимость работы
Определен перечень наиболее информативных методов диагностики синдрома «сухого глаза», развившегося на фоне хронического блефарита, и обоснована рациональная последовательность их постановки.
Разработаны и апробированы в клинической практике простые и доступные для каждого практикующего врача методы оценки анатомо-функционального состояния свободного края века, мейбомиевых желез и слезного мениска.
Определены диагностические критерии цитологического исследования эпителия конъюнктивы при сочетании ССГ с бактериальной и/или хламидийной инфекцией, позволяющие оценивать наличие и выраженность его ксеротических изменений.
Предложен алгоритм лечебных мероприятий, ориентированный на особенности клинического течения блефарита и ССГ, включающий этиотропную терапию блефарита, гигиену век, а также комплексное лечение синдрома «сухого глаза».
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось
последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа значительного объёма выборок обследованных и результатов исследований.
Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензированных научных изданиях. По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе 6 – в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Юбилейная научная конференции, посвящённая 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2005); Фёдоровские чтения – 2006: Научно– практическая конференция: «Современные методы диагностики в офтальмологии.
Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (Москва, 2006); VII
Международная научно–практическая конференция «Современные технологии
катарактальной и рефракционной хирургии – 2006» (Москва, 2006); II Конгресс
Межрегиональной Ассоциации врачей-офтальмологов. ХII международный
офтальмологический конгресс «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2006); Научно-
практическая конференции с международным участием: «Российский
общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008); VII Всероссийская
научно-практическая конференция с международным участием «Фёдоровские чтения
- 2008» (Москва, 2008); Юбилейная научная конференция, посвящённая 75-летию
основания первой в России кафедры детской офтальмологии (Санкт-Петербург,
2010); Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвящённая
120-летию кафедры и клиники офтальмологии» (Томск, 2011); Научно-практическая
конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад»
(Уфа, 2012); Научно-практическая конференция «Невские горизонты» (Санкт-
Петербург, 2012); «Наука и медицина ХХI века: традиции, инновации, приоритеты»:
48 Межрегиональная научно-практическая медицинская конференция (Ульяновск,
2013); Научно-практическая конференция офтальмологов УрФО «Актуальные
проблемы офтальмологии» (Екатеринбург, 2013).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Клиническое течение синдрома «сухого глаза» у больных с хроническим блефаритом имеет специфику, определяющуюся характером секреции мейбомиевых желез и осложнениями хронического блефарита, а также возрастом и полом пациента.
-
Индекс деформации свободного края века, окклюзионный и мейбомиевый индексы позволяют оценивать анатомо-функциональное состояние свободного края века и мейбомиевых желез.
-
Цитологическое исследование эпителия конъюнктивы дополняет возможности дифференциальной диагностики воспалительного и ксеротического процесса у больных с ССГ на фоне хронического блефарита, ориентируя соответствующим образом лечение таких больных.
-
В лечении больных с синдромом «сухого глаза» на фоне хронического блефарита основные терапевтические мероприятия должны быть направлены на гигиену век, лечение блефарита и дополнительные – на купирование ССГ.
Личный вклад автора в проведение исследования
Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Доля личного участия автора в проведении исследований (планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка, интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций) – 100%.
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в практику работы офтальмологического отделения Клиники ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, отделения микрохирургии глаза Мариинской больницы Санкт-Петербурга, включены в учебный
процесс (последипломное обучение врачей-офтальмологов) кафедры офтальмологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 33 таблицы, иллюстрирован 18 рисунками и 3 схемами. Список использованной литературы включает 277 источников (187 отечественных и 90 зарубежных).
Современные возможности диагностики синдрома «сухого глаза» и хронического блефарита
В клинической диагностике ССГ основное значение имеет целенаправленный расспрос больного с детальным анализом жалоб и данных анамнеза, специфичных для развития ксероза [LempM.A., 1994, HhH., 1995]. При этом большую роль играет выяснение факторов риска развития ССГ (в том числе артефициальных) и патогномоничных субъективных признаков ксероза [Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003].
При осмотре внимание уделяют состоятельности и частоте мигательных движений век (в норме – около 12 миганий в минуту) [HhH., 1999]. Посредством биомикроскопии определяют высоту слёзного мениска у заднего края нижнего века (в норме – около 0,2мм), а также оценивают состояние конъюнктивы: складки, инъекцию сосудов, рубцы [HhH., 1999].
Наличие складокконъюнктивы, расположенных параллельно краю нижнего века в височном квадранте, в зоне перехода средней трети нижнего века в латеральную, в 93% случаев является признаком ССГ [Hh Н., 1995]. При осмотре роговицы оценивают наличие участков ее деэпителизации, зеркальность поверхности и присутствие эпителиальных нитей.
Важную информацию о состоянии эпителия поверхности глазного яблока даёт его витальное окрашивание. В указанных целях используют 0,1-0.2%-раствор флюоресцеина-натрия (окрашивает дефекты эпителия роговицы).
Согласно данным Н.Hh (1999), о патологии свидетельствуют более 10 пятен прокрашивания роговицы флюоресцеином. Для более подробной оценки степени деэпителизации эпителия роговицы H.Brewitt (1997) предложил условно разделить всю ее поверхность на 5 зон (центральная, носовая, височная, каудальная, краниальная), с последующей оценкой степени их прокрашивания по четырёхбалльной шкале (отсутствие прокрашивания, умеренное, отчётливое и сильное).
Помимо флюоресцеина-натрия, для оценки поверхности глазного яблока используют и другие витальные красители. Так, 1%- раствор бенгальского розового (SjgrenH.S., 1933) и 3%- раствор лиссаминового зелёного (NornM.S., 1973) после инстилляции в конъюнктивальную полость окрашивают лишённые муцинового покрытия погибшие и дегенерировавшие (но ещё присутствующие на эпителиальной мембране) клетки роговицы и конъюнктивы [BijsterveldO.P., 1969]. При этом локализация зон прокрашивания поверхности глазного яблока витальными красителями в пределах открытой глазной щели специфична для ССГ [Тseng S.C.G., 1994].
Для исследования по O.P.Bijsterveld (1969) на первом этапе проводят оценку степени прокрашивания глазной поверхности в трёх полях: одном поле роговицы и двух полях конъюнктивы - назальном и темпоральном. Интенсивность окрашивания оценивают по C.Franck (1986): степень «0» -характерно отсутствие пятен красителя, «1» – до 9 пятен, «2» - 10-50; «3» – более 50 пятен. Таким образом, максимально возможный суммарный результат окрашивания в трёх полях составляет 9 баллов. Суммарный показатель менее 3,5 расценивают, как нормальный, более 3,5 - как патологический [HhH., 1999; Павлив А.Б., 2005]. Вместе с тем, клиническая практика показывает, что эпителий роговицы следует оценивать все же с помощью флюоресцеина-натрия, а конъюнктивы – бенгальского-розового.
В диагностике ССГ, особенно в спорных ситуациях, особую значимость приобретают функциональные пробы, призванные оценить продукцию и стабильность прероговичной слезной пленки.
Основным из существующих сегодня тестов оценки стабильности слезной пленки служит проба по M.S.Norn (1969), сегодня широко распространенная в клинической практике. Клинически значимым нарушением стабильности прероговичной слёзной плёнки считают результат теста менее 10с [NornM.S., 1969].
Важным этапом функционального обследования больного с ССГ является оценка слезопродукции по О.Schirmer (1903). Для постановки пробы используют специальные наборы тестовых полосок, производимые различными фирмами.В норме за 5мин. смачивается не менее 15 мм тестовой полоски. Меньшие значения пробы свидетельствуют о снижении суммарной слезопродукции[SchirmerO., 1903]. При чрезмерно быстром промокании тестовых полосок диагностируют гиперсекрецию слёзы.
Вместе с тем, по данным Э.А.Матевосовой (2009), результаты пробы по Ширмер-I в 37% случаевнесут диагностическую ошибку. Так, ложно-высокие значения пробы могут быть следствием усиления рефлекторной слезопродукции при контакте полоски с роговицей, чрезмерном раздражении полосками век и ресниц в случае использования грубой фильтровальной бумаги, а также при открывании век во время исследования. Ложно-низкие значения пробы наблюдают при смещении полоски в медиальную сторону, где идёт активный конкурентный отток слезыпо слёзным канальцам, а также при использовании слишком гидрофобной фильтровальной бумаги.
С целью устранения этих недостатков, K.Kurihashi (1998) предложил заменить фильтровальную бумагу хлопчатобумажной нитью, а В.В.Бржеский и соавт. (1995) -гидрофильной нитью из поливинилового спирта (№60-70, с частотой кручения 200-400 на 0,25м её длины). Однако широкого клинического распространения эти пробы так и не получили.
Как известно, недостаточность основной слезопродукции компенсируется повышением рефлекторной, причем объём суммарной продукции слёзной жидкости при этом может не только не снижаться, а иногда – и повышаться [Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 1998; McDonaldJ., 1969]. В силу указанных обстоятельств необходимо разграничивать доли каждого компонента секреции слезы, а не завершать исследование, измерив только суммарную слезопродукцию. Для этого сначала определяют количество суммарной, а затем – основной слезопродукции и по разности результатов вычисляют величину рефлекторной секреции слезы.
Методы оценки состояния век и конъюнктивы у пациентов с хроническим блефаритом
В работе мы руководствовались классификацией J.J.Kanski (2003), подразделившего блефарит по локализации процесса на передний (простой чешуйчатый), задний (мейбомиевый) и смешанный.
Поскольку объектом наших исследований являлись пациенты с хроническим блефароконъюнктивитом, то из наблюдения были исключены больные с изолированным передним блефаритом. При этом основное внимание было уделено состоянию свободных краев век и мейбомиевых желез.
При общем осмотре оценке подлежали достаточность смыкания век, характер и частота мигательных движений, правильность роста ресниц. Особое внимание уделено оценке контуров свободных краев век и их конгруэнтности. В ходе биомикроскопии исследовали состояние слёзных точек, свободного края век и выводных протоков мейбомиевых желез. При осмотре конъюнктивы обращали внимание на рубцы, халязионы, фолликулы, сосочки и твёрдые конкременты. Для оценки степени дистрофических изменений конъюнктивы оценивали снижение её эластичности по наличию и выраженности складок, наползающих на свободный край века (т.н. конъюнктивохалазис), по методике H.Hh (1995): Степень «0» - отсутствуют; 1-мелкие складки, не достигающие нормального уровня слёзного мениска; 2 - складки единичные, но соответствуют высоте нормального слёзного мениска; 3 – складки многочисленные, несколько выше слёзного мениска в норме; 4 -множественные высокие складки конъюнктивы, наползающие на свободный край века.
В ходе биомикроскопии, помимо 0,1% раствора флюоресцеина-натрия, выявляющего дефекты эпителия роговицы, использован 3%-раствор лиссаминового зелёного, окрашивающий погибшие, но ещё присутствующие эпителиальные клетки роговицы и конъюнктивы. Локализацию зон прокрашивания в пределах только открытой глазной щели расценивали, как признак синдрома «сухого глаза» (по Тseng S.C.G., 1994); расположение зон прокрашивания, дополнительно, и в участках, прикрытых веками - как следствие хронического воспаления конъюнктивы.
Выделительную функцию мейбомиевых желез оценивали по методике M.S.Norn (1994), где норма – на межрёберном крае века видны отверстия их выводных протоков; стеноз – выводные протоки не контурируют, но при надавливании пальцем на хрящ в их просвете появляется капля секрета; облитерация - секрет отсутствует.
На основе осмотра, биомикроскопии и результатов последнего из перечисленных исследования, нами предложен совокупный показатель выделительной функции мейбомиевых желез: общий мейбомиевый индекс (ОМИ) - равен сумме величин окклюзионного индекса и индекса деформации свободного края век. Результат выражали в абсолютных величинах.
Окклюзионный индекс (ОИ) призван оценить количество облитерированных протоков мейбомиевых желез. Результаты выражали в абсолютных величинах. ОИ в норме = 0;
ОИ=1: наличие единичных облитерированых протоков (по Норну); ОИ=2: многочисленные облитерированые протоки составляют не более 50% от общего количества выводных протоков на крае века;
ОИ=3: облитерированые протоки составляют более 50% общего количества выводных протоков на крае века.
Индекс деформации (ИД)свободного края века – отражает влияние рубцов и халязионов на конгруэнтность век при смыкании глазной щели. Результаты ранжируют в абсолютных величинах. ИД в норме = 0; ИД=1: присутствие единичных рубцов на свободном крае века, либо пальпебральной конъюнктиве и/или одного халязиона, без нарушения конгруэнтности свободных краёв век;
ИД=2: наличие множественных деформирующих рубцов и/или халязионов, с нарушением конгруэнтности краёв век, однако при сохранении полного смыкания глазной щели;
ИД=3: множественные деформирующие рубцы свободного края века и/или халязионы, приводящие к неполному смыканию глазной щели.
Регистрацию полученных результатов производили отдельно для нижнего и для верхнего века, с последующей оценкой суммарного показателя для каждого глаза. Общий мейбомиевый индекс исследуемого глаза по данной градации может составить от 0 до 12. В зависимости от его величины, затем определяли степень дисфункции мейбомиевых желез: легкая – 1 балл; средней степени – 2, тяжёлая - от 3 до 6 и особо тяжёлая – от 7 до 12 баллов. Предложенная градация степени дисфункции мейбомиевых желез основана на полученном нами ранее клиническом опыте.
В качестве примера приводим результаты обследования больной М., 30 лет, с синдромом «сухого глаза» на фоне хронического блефарита, осложнённого рецидивирующими халязионами. При осмотре - неполное смыкание правой глазной щели, единичные облитерированные протоки мейбомиевых желез и 2 мелких халязиона верхнего века в сочетании с единичными облитерированными протоками и грубыми рубцовыми изменениями нижнего века. Левый глаз: единичные облитерированные протоки на верхнем и более 50% - на нижнем веке. Правый глаз (верхнее веко): ОМИ = 1+2=3; (нижнее веко): ОМИ = 1+3=4; суммарно ОМИ правого глаза =3+4=7. Левый глаз (верхнее веко): ОМИ = 1+0=1; (нижнее веко): ОМИ = 3+0=3; суммарно ОМИ левого глаза=1+3=4.
Таким образом, у данной пациентки имеетсяособо тяжёлая дисфункция мейбомиевых желез на правом и тяжёлая дисфункция мейбомиевых желез – на левом глазу.
Оценка характера секреции мейбомиевых желез.В рассматриваемых целях использован диагностический массаж век, который выполняли, путем сдавливания свободных краев обоих век между ногтевыми пластинками пальцев врача, с одновременным смещением краёв век кпереди во избежание надавливания на глазное яблоко (рис.2).
Частота развития ксероза глазной поверхности у больных с различным клиническим течением хронического блефарита
. Особенности развития и течения синдрома «сухого глаза» у пациентов с хроническим блефаритом. Клиническое течение синдрома «сухого глаза» у больных с хроническим блефаритом имело специфику, определявшуюся особенностями клинического течения блефарита, и отличалось от клиники синдрома «сухого глаза» прочей этиологии. Рассмотрение материала исследований следует начать с анализа частоты развития синдрома «сухого глаза» у больных с различными клиническими формами хронического блефарита.
. Частота развития ксероза глазной поверхности у больных с различным клиническим течением хронического блефарита. При изучении взаимосвязи частоты развития ССГ у пациентов с хроническим блефаритом от возраста (табл. 7-9)установлено, что рассматриваемая патология наиболее часто диагностирована у детей 1-3 и 7-9 лет (31 ребенок, 62 глаза: 47,7% и 20, 40: 30,8%, соответственно). У взрослых же частота развития ксероза глазной поверхности при хроническом блефарите возрастает пропорционально их возрасту.
При оценке зависимости частоты развития роговично-конъюнктивального ксероза от типа секреции мейбомиевых желез установлено, что синдром «сухого глаза» в большей степени свойственен пациентам с ее понижением. В частности, среди детей ксероз глазной поверхности на фоне хронического блефарита с гипосекрецией мейбомиевых желез отмечен в 44 случаях (88 глаз; 67,7%), а с гиперсекрецией – только в 21 (42 глаза; 32,3%). У взрослых рассматриваемое соотношение составило 21 (42; 65,6%), против 11(22; 34,4%), соответственно.
Примечательно, что у детей младше 10 лет и у взрослых старше 20 лет гипосекреторнаяформа заболевания диагностирована в 2,6 раза чаще гиперсекреторной (см. табл. 6 и 7). Характеристика зависимости частоты развития роговично-конъюнктивального ксероза от особенностей клинического течения хронического блефарита (его осложнения халязионами) представлена в таблице 8.
Установлено, что наиболее часто хронический блефарит был осложнен халязионами при гипосекреции мейбомиевых желез (24 больных; 48 глаз; 75,0%), против 8 (16, 25,0%) – при гиперсекреции.
При этом выявленной закономерности в рассматриваемой группе подчинялась частота развития роговично-конъюнктивального ксероза,как у детей, так и у взрослых.Так, среди детей ксероз глазной поверхности на фоне халязионов с гипосекрецией мейбомиевых желез отмечен в 18 случаях (36 глаз; 75,0%), а с гиперсекрецией – только в 6 (12 глаз; 25,0%). У взрослых рассматриваемое соотношение также составило 6 (12; 75,0%), против 2 (4; 25,0%), соответственно (см. табл.8).
При оценке зависимости частоты развития ССГ на фоне хронического блефарита, осложнённого халязионами, от пола, установлено, что среди взрослого контингента обследованных рассматриваемая патология диагностирована исключительно у женщин (8; 16 глаз, 100%). В то же время у детей такой отчётливой зависимости не отмечено (14 девочек, 28 глаз, 58,3% против 10; 20 глаз, 41,7% мальчиков) (см. табл. 8).
Выявлены также и возрастные особенности развития ССГ у пациентов, течение блефарита у которых осложнилось халязионами. Так,из 24 детей первой А группы с халязионами и ССГ около половины (10 человек; 41,7%) составили пациенты обоего пола в возрасте 1-3 лет.
Следующие возрастные «подъёмы»частоты встречаемости ССГ на фоне осложнённых форм блефароконъюнктивита отмечены в 7-9 лет – (8 больных; 33,3%), а среди взрослых пациентов - в 30-31 год – 6 пациентов из 8 (75,0%).
Следует отметить, что у преобладающего большинства пациентовIIIБгруппы (с блефаритом, осложненным халязионами, однако без признаков ССГ), отмечена сходная с описанной выше тенденция. Так, гипофункция мейбомиевых желез диагностирована у 11 из 14 таких детей (22 глаза; 78.6%); взрослые с халязионами без признаков ССГ в IIIБгруппе отсутствовали (см. табл.9). Примечательно, что и при блефарите без признаков ксероза наблюдались возрастные периоды с более высокой частотой встречаемости халязионов, аналогичные таковым в первой группе пациентов: в 1-3 года (5 больных; 35,7%) и 7-9 лет (4; 28.6%).
Таким образом, во всех группах обследованных с хроническим блефаритом превалируют пациенты со снижением секреции мейбомиевых желез. При этом у детей блефарит, осложненный развитием халязионов, встречался чаще в возрастных группах 1-3 и 7-9 лет. Примечательно, что именно в эти возрастные диапазоны отмечено максимальное число случаев сочетания блефарита также и с признаками ССГ (рис.10-11).
У больных же более старшего возраста частота развития блефарита, осложнённого ССГ, в целом, имеет тенденцию к постепенному увеличению с возрастом(см. табл.8).Примечательно также, что у детей7-9 лет высокая частота обнаружения роговично-конъюнктивального ксероза совпадает с периодом первых пубертатных гормональных изменений в организме, а у взрослых женщин – с грудным вскармливанием, либо недавним его прекращением (сроком до 6 мес.) у 4 из 6 обследованных пациенток. Возможно, эти обстоятельства связаны с особенностями эндокринной регуляции секреции мейбомиевых желез, активно обсуждаемой в литературе (SullivanD.A. еtal., 2000).
В зависимости от локализации воспалительных изменений век относительно их межрёберного края, согласно классификации J.J.Kanski (2003), выделены группы пациентов с передним, задним и ассоциированным блефаритом.
Следует отметить, что из настоящего исследования были исключены пациенты с передним (чешуйчатым) блефаритом. Превалирующее большинство в первой группе больных составили взрослые и дети с ксеротическими изменениями глаз на фоне задних блефаритов (60 больных; 61,9% в сравнении с 37; 38,1% - с ассоциированной формой блефарита).
У таких больных воспалительный процесс распространялся на достаточно значительную площадь глазной поверхности, имея в большинстве случаев клинические проявления хронического блефароконъюнктивита. Вместе с тем, мы рассматривали признаки хронического конъюнктивита у таких пациентов в качестве варианта клинического течения хронического блефарита, не расширяя, таким образом, клинический диагноз.
В таблицах 10 и 11представлены клинические признаки роговично-конъюнктивального ксероза, обнаруженные у больных с хроническим задним и ассоциированным блефаритом. Все симптомы, по предложению В.В.Бржеского и Е.Е.Сомова (2003), разделены на специфические (патогномоничные) и неспецифические для синдрома «сухого глаза».
Установлено, что у больных с хроническим блефаритом субъективные проявления и объективные признаки роговично-конъюнктивального ксероза, в целом, сходны с таковыми у пациентов с изолированным артифициальным ССГ (вторая группа больных).
Использование комплекса гигиены век в лечении пациентов с хроническим блефаритом и синдромом «сухого глаза»
При изучении клинической эффективности различных комплексов гигиены ресничного края век, проанализированы результаты лечения 36 взрослых пациентов первой группы (72 глаза) с ССГ и хроническим блефаритом, в том числе 17 (34; 47,2%), – демодекозной этиологии. В исследование также включены 17 пациентов (34 глаза) с хроническим блефаритом без признаков ксероза, в том числе 8 (16; 47,1%), - с демодекозом.
Все пациенты первой и третьей групп старше 10 лет(табл.24 и 25) были разделены на 4 подгруппы.
Из них I и IIподгруппы составили больные с блефаритом различной, однако не демодекозной этиологии, III и IV- с подтверждённым демодекозом. Пациенты Iи III подгрупп получали традиционную схему терапии блефарита (схема А), больным IIи IVподгрупп лечение дополнили комплексом блефарогигиены (схема Б) с использованием фитосредств ухода за веками («Гельтек-Медика», Россия).
Схема А предусматривала массаж мейбомиевых желез по описанной выше (см.гл.2.) методике с периодичностью 2 раза в неделю, после предварительной обработки свободного края век спиртовым раствором АХД– 2000 (содержит 70%- этиловый спирт, эфир, хлоргексидин). После окончания массажа выполняли повторную обработку век спиртовым раствором АХД–2000 (с целью дезинфекции микроповреждений кожи и уничтожения клещей, попавших на поверхность из протоков мейбомиевых желез) с инстилляциями антиcептических средств (Витабакт, Thea) в конъюнктивальную полость.
Кроме того, в домашних условиях пациенты обрабатывали себе ресничные края век спиртовым настоем полыни горькой (Artemisiaabsintium), содержащей кумарин, с периодичностью 2 раза в день.
Схема Б. На первом этапе, в целях очищения кожи век от остатков макияжа, чешуек, корочек и отделяемого мейбомиевых желез, были использованы блефаросалфетки, либо смоченные тёплой водой ватные косметические диски и палочки с нанесённым на них блефарошампунем.
На втором этапе, для «размягчения» секрета мейбомиевых желез, были применены смоченные горячей водой и блефаролосьоном косметические диски или блефаросалфетки в виде компрессов на веки в течение 3–5мин., с последующей обработкой краев век спиртовым настоем полыни горькой.
На третьем этапе с противовоспалительной целью и для увлажнения кожи век, ее обрабатывали одним из блефарогелей, содержащим гиалуроновую кислоту, путем распределения геля массажными движениями на кожу век, включая ресничный край, в течение 1-2мин. Выбор вида блефарогеля (Блефарогель-1 или -2) был обусловлен наличием или отсутствием клеща демодекс в препаратах чешуек с края век и ресниц пациента. При его отсутствии с первого дня лечения был назначен Блефарогель-1. При демодекозной этиологии блефарита был использован Блефарогель-2 (обладающий, согласно инструкции, акарицидным эффектом).
Эффективность комплексного лечения хронического блефарита оценивали по клиническим (купирование субъективного дискомфорта и воспалительных проявлений со стороны век и конъюнктивы), функциональным (индексы, характеризующие состояние мейбомиевых желез), а также лабораторным критериям (исчезновение клеща Demodex по результатам микроскопии препаратов ресниц пациента).
Динамика выраженности клинических симптомов хронического блефарита у пациентов первой и третьей групп представлена в таблице 24.
Как видно из представленных в таблице данных, уже с первой недели лечения определяется отчётливая тенденция к уменьшению степени проявлений объективных и субъективных признаков воспаления краёв век во всех сравниваемых подгруппах первой группы (p 0,05). В большей мере это касается гиперемии краёв век, интенсивности ощущения тяжести век и, особенно, субъективного дискомфорта, который ещё заметнее уменьшается со второй недели терапии. На второй и с 6-й недели лечения отмечены достоверные различия показателей гиперемии краёв век и субъективного дискомфорта у пациентов II и IVподгрупп, получавших комплекс блефарогигиены в дополнение к традиционному лечению (схема Б; p 0,05). В то же время показатели пастозности и утолщения краёв век достоверно не зависели от вида проводимой терапии (p 0,05).
Сходная тенденция прослеживается и в группе больных с хроническим блефаритом без проявлений ксероза, где уже с первой недели лечения также статистически достоверно уменьшились показатели, характеризующие выраженность всех оцениваемых симптомов блефарита, за исключением утолщения краёв век (p 0,05). Степень проявления этого симптома достоверно уменьшилась со второй недели терапии.
Как и у больных основной группы, добавление комплекса блефарогигиены к традиционной терапии заметно повысило ее эффективность. При этом у всех пациентов II и IVподгрупп выраженность гиперемии краёв век на шестой неделе, а также субъективного дискомфорта и ощущения тяжести век на второй неделетакой терапии (схема лечения Б) оказались достоверно ниже (p 0,05) соответствующих значений в «a» и «c»подгруппах больных, получающих традиционное лечение (схема А).
В целом, анализируя клиническую результативность различных схем комплексного лечения блефарита по интегральным показателям субъективного и объективного улучшения, установлено, что уже через 2 недели лечения у большинства пациентов с блефаритом и ССГ зафиксирована положительная динамика субъективных и объективных признаков блефарита.
При этом у больных, получавших традиционную терапию в сочетании с гигиенической обработкой век (схема Б), положительная динамика субъективных и объективных признаков блефарита (16 больных, 32 глаза; 88,9% и 17, 34; 94,4%, соответственно) оказалась заметно более выраженной, чем у больных этой же группы, получавших только традиционное (схема А) лечение (таблица 25). Так, субъективное улучшение отмечено лишь у 10 таких больных (20 глаз; 55.6%), а объективных симптомов – у 13 (26 глаз; 72.2%). При этом различия по сравнению с результатами лечения по схеме Б оказались статистически значимыми в отношении и субъективных (Р 0,01; =5,508), и объективных (Р 0,01; =7,847) клинических признаков блефарита.
