Содержание к диссертации
Введение
1.1. Распространенность и этиология экзофории, осложненной 14
V–синдромом горизонтального типа 14
1.2. Классификация гетерофорий 20
1.3. Методы обследования пациентов с экзофорией, осложненной V– синдромом горизонтального типа 23
1.4. Исторические аспекты хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа 32
1.4.1. Теории возникновения V–синдрома горизонтального типа 35
1.4.2. Показания и возраст для проведения хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа 39
1.4.3. Хирургическое лечение пациентов с экзофорией, осложненной 42
V– синдромом горизонтального типа 42
1.4.4. Осложнения 50
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Клиническая характеристика больных 52
2.3. Статистические методы исследования 57
3.1. Клиническая характеристика больных предложенным диагностическим обследованием 65
ГЛАВА 4. Технология проведения вертикальной транспозиции мышц горизонтального действия сочетанно с коррекцией величины экзофории 80
5.1. Анализ послеоперационных осложнений у пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа 128
Заключение 132
Практические рекомендации 149
Библиографический список используемой литературы 151
- Методы обследования пациентов с экзофорией, осложненной V– синдромом горизонтального типа
- Показания и возраст для проведения хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа
- Клиническая характеристика больных предложенным диагностическим обследованием
- Анализ послеоперационных осложнений у пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа
Введение к работе
Актуальность проблемы
Возможность достижения бинокулярного зрения обеспечивается как правило симметричным положением глаз и наличием сенсорного слияния. Постоянное стремление к слиянию в единый зрительный образ обеспечивает правильное положение глаз. Это идеальная форма положения глазных яблок в страбизмологии определяется как ортофория (от греческого оrtos – прямой, phoria – стремление). Как известно, большинство людей имеет ту или иную степень горизонтальной гетерофории – эзофории или экзофории. Из всех форм форий экзофория диагностируется от 65 до 75% случаев (Добромыслов А.Н., 1962; Knapp P., 1963; Поспелов В.И., 1986; Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1992; Водовозов А.М., 2000; Шевич И.А., Роземблюм Ю.З., 2004). Причинами экзофории являются врожденные или приобретенные аномалии в строении орбит и глазных яблок, аномалии прикрепления или расположения экстраокулярных мышц (Гончаренко Е.В., Мечева В.А., 2007; Кащенко Т.П., Поспелов В.И., 2005; Burian H.M., 1966; Costenbader F.D., 1950; Жукова О. В., 2012).
При экзофории на этапе обследования рекомендуется многими авторами проведение тестов диссоциации (т.е. разобщение полей зрения обеих глаз), выявляющие отсутствие стремления к слиянию (Попелянский Я.Ю., 2004; Поспелов В.И., 1984; Jampolsky A., 1962; Lange W., 1993). При обследовании пациентов с экзофорией, необходимо определение величины экзофории, которое проводится тестом с перекрыванием (cover-test), при котором происходит отклонению прикрываемого глаза к виску и после его открывания сопровождается полным возвращением глаз в первичную позицию, т.е. в симметричное – прямое положение по отношению к другому глазу (Кащенко Т.П., 2007; Поспелов В.И., 1999; Alpern M., Kincaid W.M., 1959; Knapp P., 1958; Kushner B.J., 2005). Это обследование необходимо для определения не только величины экзофории по горизонтали, но также возможное наличие синдромов (А–, V–, Х–, Y–), при которых величина девиации изменяется при взгляде вверх и вниз (Емченко В.И., 1998; Смольянинова И.Л., Кащенко Т.П., 2006; Costenbader F.D., 2005; Knapp P., 1971). V–синдром обусловлен до 85% случаев дисфункцией мышц «нижнего этажа» (Попова Н.А., 2001; Gallaway M., Scheiman M., Gobin M.H., 1968; Gobin M.H.,1986; Noorden G.K. von, 1996). Однако в возникновении V–синдрома могут принимать участие мышцы горизонтального действия.
Особое место занимает экзофория, осложненная V–синдромом горизонтального типа. Отличительным и очень важным диагностическим элементом при этом состоянии является наличие бинокулярного зрения во всех позициях взора и отсутствие вертикальной девиации у пациента в прямой позиции взора и в положении аддукции-абдукции. Очень важным диагностическим этапом обследования пациентов с экзофорией и V–синдромом является определение величины экзофории в диагностических позиции взора и при взгляде вверх и вниз (Емченко В.И., 2009; Сергиевский Л.И., 1951). Этим пациентам при проведении хирургического лечения будет недостаточно коррекции величины экзофории только по горизонтали. В послеоперационном периоде у таких пациентов даже при незначительном смещении взора вверх от первичной позиции будет сохраняться диссоциация зрительных осей с косметически видимым дефектом отклонения кнаружи одного из глаз (Чернышева С.Г., 2011; Поспелов В.И., Абрамчик С.М., 1999; Clark R.A., 2000; Britt M.T., 2013). В ряде монографий, в частности, зарубежных авторов, большее внимание уделяется хирургическому лечению V–синдром горизонтального типа, при котором авторы рекомендуют проводить симметричные рецессии наружных прямых мышц с транспозицией вверх в сочетании, при необходимости, с резекцией одной или обеих медиальных мышц с их транспозицией вниз (Britt M.T., Velez F.G., 2003; De Decker W., 1988; Demer J.L., 2008; Knapp P., 1971; Noorden G.K. von, 1993). Однако нет единого мнения о допустимых объемах вертикальной транспозиции экстраокулярных мышц (ЭОМ) горизонтального действия, в сочетании с коррекцией величины экзофории (Knapp P., 1958).
Таким образом, возникает насущная необходимость более глубокого изучения состояния глазодвигательного аппарата при экзофории, осложненной V–синдромом горизонтального типа, для усовершенствования диагностики, определения тактики и методов хирургического лечения с повышением его эффективности. Изложенное явилось обоснованием к проведению настоящего исследования.
В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилось повысить эффективность диагностического обследования и хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа.
Задачи исследования
1. Разработать алгоритм диагностического обследования пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, на базе усовершенствования традиционных и разработанных новых диагностических методов исследования глазодвигательной системы.
2. Разработать дозированную методику хирургического лечения экзофории, осложненную V–синдромом горизонтального типа.
3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения по предложенной методике с результатами традиционного хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа.
4. Определить показания и противопоказания предлагаемого способа хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа.
Научная новизна исследования
1. Впервые разработана методика оценки конвергенции по отстоянию ближайшей точки конвергенции (БТК) при взгляде прямо, вверх и вниз с выделением IV степеней устойчивости конвергенции, соответственно при I-ой степени – БТК при взгляде вверх от 10 до 15 см, при взгляде прямо – от 8 до10 см, при взгляде вниз – до 8 см; при II-ой степени – БТК при взгляде вверх от 16 до 20 см, при взгляде прямо – от 11 до 15 см, при взгляде вниз – от 9 до 10 см; при III-ей степени – БТК при взгляде вверх от 21 до 25 см, при взгляде прямо – от 16 до 20 см, при взгляде вниз – от 11 до 15 см; при IV-ой степени – БТК при взгляде вверх от 26 до 30 см, при взгляде прямо – от 20 до 25см, при взгляде вниз – от 16 до 20 см.
2. Впервые разработана методика оценки степени выраженности V–синдрома по Гиршбергу и на синоптофоре, путем определения разницы между величиной экзофории при взгляде вверх и вниз, которая позволила выделить у пациентов три степени выраженности V–синдрома: при слабой степени выраженности V–синдрома эта разница составляет от 7 до 10; при средней степени – от 11 до 20, при выраженном V–синдроме – более 20.
3. Впервые на основе полученных данных разработан алгоритм диагностического обследования пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, включающий как проведение традиционных методов диагностики при патологии глазодвигательной системы, так и предложенные методики исследования степени устойчивости конвергенции и степени выраженности V–синдрома, позволяющие оценить результаты проведенного хирургического лечения.
4. Впервые предложена методика вертикальной транспозиции мышц горизонтального действия при хирургическом лечении пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, заключающаяся в проведении одномоментно и сочетанно рецессии латеральной мышцы со смещением ее сухожилия вверх от 1/2 до всей ширины сухожилия и срединной дубликатуры медиальной мышцы со смещением ее сухожилия вниз от 1/2 до всей ширины сухожилия, в зависимости от степени выраженности V–синдрома.
Практическая значимость
1. Предложенный алгоритм диагностического обследования пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, с исследованием состояния конвергенции при взгляде прямо, вверх и вниз (по отстоянию ближайшей точки конвергенции) и выделением IV степеней устойчивости конвергенции, с определением величины экзофории при взгляде прямо, вверх и вниз с выделением 3-х степеней выраженности V–синдромом по Гиршбергу и на синоптофоре, позволяет сделать целесообразный выбор метода, вида и объема хирургического лечения.
2. Предложенная хирургическая методика позволяет создать оптимальные условия для максимального уменьшения величины экзофории и V–синдрома горизонтального типа, а также стабилизировать и сохранить бинокулярные функции. В ряде случаев достигается выздоровление за счет перехода декомпенсированных форм экзофории в субкомпенсированные при сопутствующем V–синдроме средней и выраженной степени, что сопровождается отсутствием жалоб на диплопию, особенно при взгляде вверх, и удовлетворительным косметическим эффектом. Более полноценное функциональное восстановление отмечено при субкомпенсированных и компенсированных формах экзофории в сочетании со слабым V–синдромом.
3. Разработанная методика дозированного усиления медиальной мышцы способом проведения срединной дубликатуры, заключающимся в формировании срединной мышечной складки в 6-7 мм от места прикрепления мышцы, что соответствует объему усиления, с последующим ее подтягиванием и фиксацией к корню мышцы, позволяет уменьшить величину экзофории при взгляде прямо в 93% случаев, снизить риск травматизации мышцы, сократить время проведения манипуляции.
4. По результатам проведенного сравнительного анализа хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, предложенной методикой вертикальной транспозицией мышц горизонтального действия и коррекции величины экзофории с результатами лечения пациентов, которым проводилась коррекция только величины экзофории без учета сопутствующего V–синдрома, была отмечена высокая эффективность хирургического лечения предложенным методом, которая заключалась в уменьшении величины экзофории на 93% с сохранением бинокулярных функций, устранении слабого V–синдром в 100% с переходом в ортофорию у 74% пациентов, уменьшении числа больных с выраженный V–синдром до 95% случаев.
Положения, выносимые на защиту
1. Методики исследования конвергенции с определением устойчивости конвергенции и измерение величины экзофории по Гиршбергу и на синоптофоре при взгляде прямо, вверх и вниз, позволили выявить у пациентов с экзофорией V–синдром, клинически обосновать отсутствие связи с дисфункцией мышц вертикального действия и сделать правильный выбор тактики, вида и объема хирургического лечения.
2. Разработанная методика определения 3-х степеней выраженности V–синдрома горизонтального типа, является эффективной и позволяет провести дозированную вертикальную транспозицию мышц горизонтального действия в объёме от 1/2 до всей ширины сухожилия для получения максимально положительного эффекта, в зависимости от выраженности V–синдрома.
3. Разработанная методика дозированного усиления срединной дубликатурой медиальной мышцы, является эффективной в 93% случаев и позволяет сократить время проведения манипуляции, обладает меньшей травматизацией, как самой мышцы, так и окружающих тканей, не влияет на конвергенцию.
4. Разработанная методика вертикальных транспозиций латеральной мышцы вверх в сочетании с рецессией и медиальной мышцы вниз со срединной дубликатурой является эффективной при соблюдении правил транспозиции, заключающихся в дозированном перемещении сухожилий мыщц горизонтального действия от 1/2 до всей ширины сухожилия, параллельно лимбу, по дуге экватора, и позволяет устранить слабый V–синдром в 100% случаев с переводом в ортофорию, уменьшить число больных со средним и выраженным с переводом в слабый V–синдром в 95% случаев с сохранением бинокулярных функций.
Внедрение в практику
Разработанные и усовершенствованные новые диагностические методики и технология хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, внедрены в клиническую практику Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Калужского, Иркутского и Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.
Основные положения и выводы диссертации включены в программу цикла тематического усовершенствования врачей по теме «Современная страбизмология: тактика и методы хирургического лечения косоглазия, применение ботулотоксина типа А в офтальмологии» Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Москва, 2011).
Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на различных конференциях, в том числе: на Научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2011); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2011); VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012); Научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2012); (Москва, 2012); Всероссийском круглом столе «Хирургические методы лечения косоглазия» с интернет-трансляцией», посвященном 85-летию со дня рождения С.Н. Федорова (Новосибирск, 2012); Офтальмологическом конгрессе с международным участием, приуроченным к 80-летию Казахского НИИ глазных болезней (Алматы, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях. Разработан и внедрен 1 патент РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; разработка и совершенствование диагностических методик при обследовании пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа и алгоритм их применения; технология проведения вертикальной транспозиции мышц горизонтального действия сочетанно с коррекцией величины экзофории; оценка функциональных результатов хирургического лечения), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 56 таблиц, проиллюстрирована 20 рисунками. Список литературы содержит 242 библиографических источника, из них 64 отечественных и 178 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.
Методы обследования пациентов с экзофорией, осложненной V– синдромом горизонтального типа
Ортофория, т.е. состояние «идеального» мышечного равновесия в по-ложении глаз наблюдается достаточно редко: в 70-80 % случаев встречается гетерофория (греч. geteros – другой) являющееся проявлением скрытого ко-соглазия [1, 2, 3, 4, Ошибка! Источник ссылки не найден., 40, 57, 58, 200]. Это состояние обоих глаз характеризуется тем, что в покое непостоянно (при разобщении) они могут принимать такое положение, при котором зрительная ось одного глаза отклоняется или кнутри (эзофория), или кнаружи (экзофо-рия), или кверху (гиперфория), или книзу (гипофория). Экзофория встреча-ются гораздо чаще эзофории. В 50-90% случаев развитию расходящегося ко-соглазия предшествует экзофория, но закономерности обязательного разви-тия экзотропии при существующей экзофории не отмечено [144, 151, 153, 154, 156, 173]. Большинство современных теорий сходятся на мнении о многообразии этиологических факторов возникновения экзофории [79, 87, 91, 92, 93, 107, 109, 161, 200].
Ряд авторов отмечают нарушения состояния мышечного баланса глазо-двигательных мышц горизонтального действия, связанного с морфологиче-скими изменениями и сенсорно-моторными дискинезиями в структуре мы-шечных волокон прямых латеральной и медиальной мышц [20, 84, 93, Ошибка! Источник ссылки не найден., 115, 123, 143, 233]. Одна из теорий возникновения экзофории, предложенная Duane A. (1897), основывается на нарушении иннервационного баланса между конвер-генцией и дивергенцией [126]. В противоречие этой теории Bielschowsky A. выдвигал теорию существования гиперфункции прямых латеральных мышц, приводящих к постоянному стремлению дивергировать [76]. По его мнению в своей теории Duane A. не учитывал особенности анатомических и механи-ческих факторов, таких как: форму и размер орбиты, состояние ретробуль-барной клетчатки, функциональное состояние глазных мышц, их длину, эла-стичность, связь с фасциями и связками орбит. Kushner B.J. (1988) отмечал роль высокого показателя аккомодативной конвергенции к аккомодации у 60% пациентов с экзофорией, особенно при рефракционных изменениях [12, 13, 23, 34, 41, 51, 53, 56, 63, 66, 87, 111, 112, 118, 154, 157]. Исследования 100 детей дошкольного возраста, проведенные В. И. Сердюченко (1990) методом Маддокса с расстояния 33 см, у 50 (50%) чело-век выявили ортофорию, у 20 (20%) – эзофорию, у 30 (30%) – экзофорию. Автор считает, что повышенный стимул к аккомодации, возбуждая аккомо-дативную конвергенцию, приводит при фиксации для близи к сдвигу в сто-рону эзофории. Напротив, сниженная аккомодационная способность и свя-занная с ней в ряде случаев пониженная аккомодативная конвергенция, могут проявиться наличием экзофории при фиксации близких предметов [51, 175, 180].
Благодаря существованию устойчивого фузионного рефлекса при эк-зофории сохраняется бинокулярное зрение. Только при нарушении условий фузии с недостаточностью конвергенции, возможны проявления декомпен-сирующего характера экзофории. Конвергенция (устойчивость конверген-ции) имеет прямое отношение к возникновению экзофории. При исследова-нии конвергенции многие авторы предлагают учитывать положение бли-жайшей точки конвергенции [11, 13]. Ближайшая точка конвергенции при бинокулярном ее определении лежит ближе к глазам, чем монокулярная. От-мечено авторами, что в процессе зрительной работы, ближайшая точка кон-вергенции значительно приближается к глазам, оставаясь в этом положении даже после часа отдыха. При значительном перенапряжении внутренних прямых мышц и утомлении возможно отклонение одного из глаз кнаружи: развивается сначала экзофория, а затем – экзотропия [11]. Этот возникающий дисбаланс в глазодвигательной системе может сопровождаться дискомфор-том, диплопией и астенопическими жалобами [179, 192, 202]. Астенопия при экзофории (сочетание аккомодативной и мышечной форм), в зависимости от причин возникновения, отмечается чаще на близком расстоянии [11, 56, 57, 118]. Непостоянная диплопия является стимулом для сохранения бинокуляр-ных функций, поскольку в ответ на появление физиологического двоения из коры головного мозга поступает сигнал, мгновенно корригирующий тонус глазодвигательных мышц, и два изображения предмета сливаются в единый образ [2, 98, 189, 241]. Однако, при условиях стойкой диплопии, формирует-ся механизм подавления второго изображения в коре головного мозга, кото-рое на фоне увеличивающего скрытого угла косоглазия может спровоциро-вать декомпенсацию экзофории и привести к развитию постоянного расхо-дящегося косоглазия [235, 240].
Проявления экзофории и возникающие при этом жалобы, Griffin J. (1995) и другие авторы выделили в четыре последовательных этапа [139]: на первом этапе ортофория и, редко возникающая при взгляде вдаль экзофория, не сопровождаются клиническими проявлениями; на втором этапе вблизи редко возникает экзофория, преобладает ортофория, но возникающая экзо-фория при взгляде вдаль, сопровождается клиническими жалобами в виде диплопии; при развитии третьего этапа происходит переход экзофории, воз-никающей близи, в экзотропию и клинически сопровождается наличием би-нокулярного зрения вблизи и развитием скотомы подавления вдаль; четвер-тый этап является завершающим в формировании экзотропии как вблизи, так и вдаль с отсутствием бинокулярного зрения.
У человека с ортофорией зрительные оси отклоняться немного к нару-жи при взгляде вверх и сходятся при взгляде вниз. Объяснить это можно нормальными анатомо-физиологическими особенностями: при взгляде вверх-вдаль возникает стимул на дивергенцию, при взгляде вблизи возникает сти-мул на конвергенцию [103, 108, 110, 135, 136]. Увеличение стимула отклоне-ния кнаружи при взгляде вверх может свидетельствовать о нарушении функ-ции прямых латеральных мышц, что сочетается с избыточной дивергенцией, увеличение стимула отклонения при взгляде вниз свидетельствует о наруше-нии функции медиальных мышц и сопровождается недостаточной конвер-генцией, что подтверждается работами Duane A., а соответственно эта фи-зиологическая особенность может являться причиной появления V–синдрома, не связанного с гиперфункцией мышц вертикального действия [129].
По мнению В.И. Поспелова, Л.А. Хребтовой (1986) отмечена опреде-ленная зависимость возникновения и прогрессирования миопии на фоне эк-зофории: дисфункция прямых латеральных мышц с ослабленной аккомода-цией может привести к удлинению переднее – заднего отрезка глаза [41]. Од-нако, эта теория и на сегодняшний день весьма дискутабельна.
Появление непостоянных жалоб у пациентов на диплопию при взгляде вверх на фоне экзофории вызвало интерес у многих зарубежных авторов, за-нимающихся смешанными видами как гетеротропий, так и гетерофорий.
Показания и возраст для проведения хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа
Как уже было сказано выше, устранение гетерофорий рекомендовано многими как отечественными, так и зарубежными авторами проводить, в ос-новном, с целью сохранения бинокулярного зрения [6, 7, 19, 61, 202]. По-следние годы для современной хирургии косоглазия стали характерными ща-дящими, дозированными операции с распределением окончательного эффек-та на одну, две и более глазодвигательных мышц. По частоте применяемых хирургических методик на сегодняшний день, рецессия латеральной прямой мышцы и резекция медиальной прямой мыш-цы являются лидирующими. Впервые рецессия, предложенная Pflugk М. (1905), применялась для устранение только содружественного косоглазия и по существу являлась до-зированной тенотомией [7]. Вмешательство рассчитана на ослабление избы-точного действия усиленной мышцы с перемещении её кзади после ее отсе-чения от склеры и последующей фиксации к ней на новом месте швами или швом. За последние годы рецессия не только не потеряла свое значение, а, напротив стала одной из излюбленных операций как в нашей стране, так и за рубежом при хирургическом лечении как гетеротропий, так и гетерофорий. Действие ослабленной мышцы можно усилить с помощью проведения резек-ции, предложенной Mller K. (1893). Усиление при этой операции достигает-ся иссечением части или всего сухожилия, а также мышечной ткани [6, 7].
При проведении хирургического лечения экзофории учитывается со-стояние конвергенции и величина скрытого угла косоглазия. При нормальной конвергенции и величине угла косоглазия до 10-15 рекомендовано прово-дить одновременно на обоих глазах рецессии латеральных прямых мышц. При величине угла косоглазия 20-25 требуется проведение операции в 2 эта-па: первый этап - бинокулярная рецессия латеральных прямых мышц, второй этап – резекция медиальной прямой мышцы на одном глазу. При увеличении угла косоглазия до 30-40 к перечисленным хирургическим вмешательствам добавляют резекцию медиальной прямой мышцы на втором глазу. При ос-лабленной конвергенции с целью созданий оптимальных условий для ее вос-становления рекомендуют проводить первым этапом сочетание рецессии ла-теральной прямой мышцы и резекции медиальной прямой мышцы на глазу с выраженным ослаблением конвергенции. Проведение второго этапа хирур-гического лечения зависит от величины остаточного угла и может быть про-веден в отсроченном периоде аналогичным объемом на втором глазу [77, 83, 89, 118, 203]. По мнению многих авторов в послеоперационном периоде по-лучить небольшой гиперэффект (до 5-7) более выгодно и функционально для восстановления конвергенции [7, 152, 200].
Неоднозначно на сегодняшний день мнение хирургов об объемах про-ведения рецессии латеральной прямой мышцы и резекции медиальной пря-мой мышцы. Основной вопрос: существуют ли пределы перемещения сухо-жилий при рецессии, а также мышечной ткани после резекции? Многие авторы рекомендуют обращать внимание на анатомические особенности латеральной и медиальной мышц, характеризующиеся следую-щими показателями: латеральная мышца - расстояние от лимба до корня (су-хожильная часть) составляет 6,3мм±0,6, длина сухожилия 7,2 (4,0-11,0), ши-рина сухожилия – 9,6 (8,0-13,0), расстояние от корня мышцы до наружного края нижней косой мышцы – 10мм; медиальная мышца - расстояние от лимба до корня (сухожильная часть) составляет 4,7±0,6, длина сухожилия 3,0 (1,0-7,0), ширина сухожилия – 10,4 (8,0-13,0) [200]. Вайнштейн Б.И. (1988) рекомендует не перемещать мышцу за экватор (не далее 12 мм), в противном случае мышца потеряет свое вращательное действие. При отстоянии латеральной прямой мышцы от лимба в 7-7,6 мм предпочтительней выполнять её рецессию на 4,5 -5 мм. При резекции следует остерегаться обширного иссечения сокращающийся части брюшка медиаль-ной мышцы, поэтому при длине сухожилия в 3мм медиальную мышцу резе-цируют на 6 мм [7].
Parks M.M. и Mitchell K. рекомендовали выполнять хирургическое ле-чение пациентов с экзодевиацией (явной и скрытой) только при величине де-виации более 15 пр.дптр. Объемы ослабления – рецессии латеральной пря-мой мышцы, напрямую зависят от величины девиации: при величине в 15 пр.дптр – рецессия латеральной прямой мышцы выполняется в объеме 4 мм, с увеличением девиации на каждые 5 пр.дптр необходимо проводить увели-чение рецессии латеральной прямой мышцы на 1 мм. При величине более 50 пр.дптр выполняется рецессия – 7 мм в сочетании с резекцией медиальной прямой мышцы [202, 203].
По мнению W. Rssman (1991) при планировании объема рецессии ла-теральной прямой мышцы следует учитывать, что при длине глаза 23 мм-24 мм минимальным эффективный объем – 5мм, максимальным эффективный физиологический – 9 мм [80].
По мнению Noorden G.K. von (1996) объем эффективной рецессии ла-теральной прямой мышцы может выполняться до 6 мм, а у взрослых пациен-тов при величине экзодевиации более 70 пр.дптр. рекомендовано проводить рецессию в объеме от 10 до 12 мм от места прикрепления без выраженных ограничений при отведении [202]. Расположение латеральной прямой мыш-цы в дали от вращательного экватора глаза и длина дуги контакта мышцы со склерой равная 13,25 мм, позволяют проводить рецессию латеральной пря-мой мышцы в больших объемах (до 10-12 мм), что считается физиологиче-ским допустимым. Расположение медиальной прямой мышцы у вращательного экватора глаза и длина дуги контакта мышцы со склерой 6,33 мм позволяет проведе-ние резекции в объеме до 6 мм [202]. Однако, поскольку сухожильная часть медиальной мышцы довольно короткая, при резекции удаляется интенсивно васкуляризованная мышечная ткань, поэтому при резекции мышцы отмеча-ется значительное кровотечение.
Клиническая характеристика больных предложенным диагностическим обследованием
После проведенного диагностического обследования пациентам кон-трольной и основной групп было выполнено хирургическое лечение с учетом критерий выбора хирургического объема.
Пациентам (74 чел.) контрольной группы было выполнено хирургиче-ское лечение экзофории традиционными методиками, при проведении кото-рых не учитывалось наличие V–синдрома горизонтального типа. В зависимо-сти от объема хирургического лечения пациенты были разделены на три группы: –1-я группа – 40 человек (54,05%) – выполнялись двухсторонние ре-цессии латеральных мышц без вертикальной транспозиции; – 2-я группа – 21 человек (28,35%) – выполнялась на одном глазу ре-цессия латеральной мышцы с резекцией медиальной мышцы без вертикаль-ной транспозиции этих мышц; – 3-я группа – 13 человек (17,55%) – выполнялась на одном глазу ре-цессия латеральной мышцы с резекция медиальной мышцы без вертикальной транспозиции этих мышц, на втором глазу – рецессия латеральной мышцы без ее вертикальной транспозиции (таблица 5.4).
Пациентам основной группы (62 чел.) было выполнено хирургическое лечение экзофории с учетом V–синдрома горизонтального типа, вертикаль-ной транспозиции ЭОМ горизонтального действия. В зависимости от объема хирургического лечения пациенты были разделены на три группы: –1-я группа – 32 человека (51,52%) – выполнялись двухсторонние ре-цессии латеральных мышцы с вертикальной транспозицией вверх; – 2-я группа – 14 человек (22,58%) – выполнялась на одном глазу ре-цессия латеральной мышцы с вертикальной транспозиции вверх и срединная дубликатура медиальной мышцы с вертикальной транспозицией вниз; – 3-я группа – 16 человек (25,9%) – выполнялась на одном глазу рецес-сия латеральной мышцы с вертикальной транспозицией вверх и срединная дубликатура медиальной мышцы с вертикальной транспозицией вниз; на втором глазу – рецессия латеральной мышцы с вертикальной ее транспозици-ей вверх.
В контрольной группе у 74-х пациентов до проведения хирургического лечения в результате диагностического обследования был выявлен у 45-ти (58,5%) человек V– синдром слабой степени, у 22-х (28,6%) – средний, у 7-ми (9,1%) – выраженной степени. В основной группе у 62-х пациентов был выявлен у 25-ти (40%) V– синдром слабой степени, в 13-ти (20,8%) – средней, у 24-х (38,4%) – выра-женной (табл.11).
Распределение пациентов как основной, так и контрольной групп на дополнительные группы (1-ю, 2-ю, 3-ю), позволило оценить хирургическую эффективность в каждой из этих дополнительных групп. Для сравнения были взяты 1-я группа контрольной группы у 40-ка ка (54,05%) пациентов выполнялись двухсторонние рецессии латеральных мышц без вертикальной транспозиции и 1-я группа основной группы у 32-х (51,52%) пациентов выполнялись двухсторонние рецессии латеральных мышцы с вертикальной транспозицией вверх.
У 40-ка (54,05%) пациентов контрольной группы (1-я группа), которым были выполнены двухсторонние рецессии латеральных мышц без вертикаль-ной транспозиции, объем рецессий латеральных мышц зависел от величины экзофории при взгляде прямо и показателей ПЗО, по ретроспективным дан-ным из историй болезни оценить состояние конвергенции не представлялось возможным (табл.16).
Рецессия m.r.lateralis – рецессия латеральной мышцы; ПЗО – переднезадний отре-зок глаза
В этой контрольной группе (1-я группа) у 40-а (54,05%) пациентов бы-ли выполнены двухсторонние рецессии латеральных мышц в объемах по 6, 7 и 8 мм по классической методике. Двухсторонняя рецессия латеральной мышцы в объеме по 6 мм была выполнена у 10-ти (13,5%) пациентов с ком-пенсированной экзофорией, I-ой степенью величины экзофории и ПЗО – 24,34±0,4 мм. Двухсторонняя рецессия латеральной мышцы в объеме по 7 мм была выполнена у 14-ти (18,2%) пациентов с субкомпенсированной экзофо-рией, II-ой степенью величины экзофории и ПЗО –24,61±0,17 мм. Двухсто-ронняя рецессия латеральной мышцы в объеме по 8 мм была выполнена у 16-ти (20,8%) с субкомпенсированной экзофорией, II-ой степенью величины эк-зофории и ПЗО – 24,95±0,19 мм. Результаты хирургического лечения показа-ли, что увеличение объемов c 6мм до 8 мм двухсторонней рецессии лате-ральной мышцы связано с удлинением ПЗО на 0,65±0,15 мм и у всех пациен-тов в 75% случаев сопровождается уменьшением величины экзофории при взгляде прямо, выполнение рецессии латеральной мышцы объемами с 6 до 8 мм сопровождалось соблюдением рекомендованных до 14 мм расстояния от лимба до нового места прикрепления мышцы и соответствовала 13,11±0,12 мм. Средняя величина экзофории в контрольной группе (1-я группа) была статистически достоверно уменьшена с 13,53±0,58 до 2,3±0,5 (t=2,07880, p=0,046284, T–test for Dependent Samples).
Анализ послеоперационных осложнений у пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа
Актуальность. Экзофория, осложненная V–синдромом горизонтального типа, относится к патологии глазодвигательной системы, характеризующееся в первую очередь наличием бинокулярного зрения и непостоянным отклоне-нием одного из глаз от точки фиксации кнаружи как при взгляде прямо, так и в большей степени при взгляде вверх, что является патогномонично для V–синдрома. По частоте встречаемости из всех видов форий регистрируется от 65 до 75% случаев, особенно у пациентов в период конституционального формирования (при интенсивном росте и вытяжении). Причины экзофории с V–синдромом без гиперфункции косых мышц полиэтиологичны, это врож-денные или приобретенные аномалии в строении орбит и глазных яблок, аномалии прикрепления или расположения экстраокулярных мышц, особен-ности дивергентно-конвергентных взаимосвязей. Частота возникновения эк-зофории с V–синдромом горизонтального типа и величина экзофории нахо-дятся в прямой зависимости от фузионных резервов, поэтому выделяют по степени компенсации компенсированную, субкомпенсированную и деком-пенсированную формы. Переход от одной формы в виде декомпенсации би-нокулярного зрения к другой отмечается, как правило нарастанием жалоб, основными из которых являются мышечная астенопия, диплопия и видимое отклонения одного из глаз кнаружи преимущественно при взгляде вверх. Особенностью диагностического обследования пациентов с экзофорией тра-диционно было проведение тестов диссоциации для выявления истинной ве-личина скрытой девиации, пробы с перекрыванием (cover – test), исследова-ние величины экзофории крестом Маддокса, определение положительных и отрицательных фузионных резервов на синоптофоре, определение устойчи-вости конвергенции по отстоянию ближайшей точки конвергенции, а также исследование бинокулярного зрения на цветотесте в основном при взгляде прямо. Этот объем обследования очень информативен для пациентов с экзо-форией без V–синдрома и не достаточен для диагностики синдрома. От по-лученных результатов диагностического обследования зависит тактика хи-рургического лечения пациентов с экзофорией и V–синдромом горизонталь-ного типа. Традиционно хирургическое лечение заключалось в коррекции величины экзофории только по горизонтали с проведением операций ослаб-ляющего действия – рецессии латеральной мышцы в различных по объему комбинациях с резекцией медиальной мышцы. Этим подходом в хирургиче-ском лечении косоглазия возможно достижение симметричного положения глаз только в первичной позиции взора. Сохранение параллельности зри-тельных осей в других направлениях взора при этом считается желательным, но не обязательным, из-за сложности достижения такого состояния, в частно-сти, при V–синдроме. В ряде монографий, в частности, зарубежных авторов, хирургическому лечению экзофории с V–синдром горизонтального типа уде-ляется большое внимание. Авторы рекомендуют проводить симметричную рецессию наружных прямых мышц с транспозицией вверх в сочетании, при необходимости, с резекцией одной или обеих медиальных мышц с их транс-позицией вниз. Однако, нет единого мнения о степени выраженности V–синдрома и, соответственно, о допустимых объемах вертикальной транспо-зиции экстраокулярных мышц (ЭОМ) горизонтального действия, в сочетании с коррекцией величины экзофории. Поэтому целью нашей работы было разработать технологию хирурги-ческого лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом гори-зонтального типа.
Для достижения поставленной цели в нашем исследовании нужно было решить следующие задачи разработать и усовершенствовать новые методы диагностического обследования глазодвигательного аппарата при экзофории осложненной V–синдромом горизонтального типа с созданием алгоритма ди-агностического обследования, разработать новую методику хирургического лечения экзофории, осложненной V–синдромом горизонтального типа, с уче-том выраженности V–синдрома и определить схему дозирования эффекта, определить клиническую эффективность предложенной методики хирурги-ческого лечения, определить показания и противопоказания предлагаемого способа хирургического лечения.
Проведение общего традиционного офтальмологического обследова-ния пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, включало: исследование остроты зрения, определение рефракции до и после циклоплегии (циклоплегия по Шмулю – инстилляция 0,5% или 1% раствора тропикамида, трехкратно с интервалом в 5 мин), кератометрию, эхобиометрию, прямую или обратную офтальмоскопию. С целью более де-тального обследования диагностика была усовершенствована дополнитель-ными методами. Исследование величины экзофории при взгляде прямо по-зволило выделить у пациентов исследуемых групп 4-е степени величины эк-зофории: 1-ая степень – до 10, 2-ая степень – от 11 до 15, 3-ая степень – от 16 до 25, 4-ая степень – 25 более.
Была разработана методика оценки конвергенции по отстоянию бли-жайшей точки конвергенции (БТК) при взгляде прямо, вверх и вниз с выде-лением IV степеней устойчивости конвергенции. При I-ой степени – БТК при взгляде вверх от 10 до 15 см, при взгляде прямо – от 8 до10 см, при взгляде вниз – до 8 см; при II-ой степени – БТК при взгляде вверх от 16 до 20 см, при взгляде прямо – от 11 до 15 см, при взгляде вниз – от 9 до 10 см; при III-ей степени – БТК при взгляде вверх 21 до 25 см, при взгляде прямо – от 16 до 20 см, при взгляде вниз – от 11 до 15 см; при IV-ой степени – БТК при взгляде вверх от 26 до 30 см, при взгляде прямо – от 20 до 25см, при взгляде вниз – от 16 до 20 см.
![Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4415/188391.png "Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс] Ветров Юрий Дмитриевич")
