Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные возможности лечения синдрома «сухого глаза». (обзор литературы) .11
1.1. Синдром «сухого глаза» и его клинико-социальное значение 12
1.2. Принципы лечения синдрома «сухого глаза» .19
1.2.1. Консервативное лечение больных с синдромом «сухого глаза» 19
1.2.2. Хирургическое лечение больных с синдромом «сухого глаза» и патологией глазной поверхности 30
1.3. Обтурация слезоотводящих путей в лечении
синдрома «сухого глаза» 32
ГЛАВА 2. Характеристика пациентов с синдромом «сухого глаза», методов их обследования и лечения (материалы и методы) 45
2.1. Характеристика обследованных больных .45
2.2. Методы обследования больных с синдромом «сухого глаза», использованные в работе 50
2.2.1. Традиционные офтальмологические методы 50
2.2.2. Методы исследования продукции и функционирования слезной пленки 54
2.3. Методы лечения больных с синдромом «сухого глаза», использованные в работе . 62
2.3.1. Методы местной консервативной терапии больных с синдромом «сухого глаза» .63
2.3.2. Методы обтурации слезоотводящих путей в лечении больных с синдромом «сухого глаза» 64
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов 73
ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика различных методов обтурации слезоотводящих путей в лечении больных с синдромом «сухого глаза» 74
3.1.Результативность консервативной терапии в лечении больных с синдромом «сухого глаза» 74
3.1.1. Клинико-функциональная характеристика синдрома «сухого глаза»различной этиологии у обследованных больных 74
3.1.2. Результативность применения препаратов «искусственной слезы» в лечении больных с синдромом «сухого глаза» 86
3.2. Возможности временной лечебной обтурации слезоотводящих путей 96
3.3. Эффективность постоянного закрытия слезоотводящих путей .131
3.3.1. Силиконовые обтураторы слезных точек 135
3.3.2. Конъюнктивальное покрытие слезных точек 140
3.3.3. Термокоагуляция слезных канальцев 146
3.3.4. Отдаленные результаты постоянной обтурации слезоотводящих путей 150
3.3.5.Результативность повторных вмешательств, направленных на обтурацию слезоотводящих путей 153
Заключение .159
Выводы 173
Практические рекомендации .174
Список литературы 175
- Хирургическое лечение больных с синдромом «сухого глаза» и патологией глазной поверхности
- Методы лечения больных с синдромом «сухого глаза», использованные в работе .
- Клинико-функциональная характеристика синдрома «сухого глаза»различной этиологии у обследованных больных
- Отдаленные результаты постоянной обтурации слезоотводящих путей
Введение к работе
Актуальность.
Проблема лечения больных с синдромом «сухого глаза» представляет актуальность на протяжении уже многих лет. При этом распространенность этого заболевания продолжает расти, увеличившись почти вдвое, по сравнению с 1980г [Marquardt R., Wenz F.N., 1989; Майчук Ю.Ф., 2003]. Причиной этого явления служат все более широкое распространение компьютерного зрительного и «офисного» синдромов, все возрастающее число лазерных рефракционных операций, повсеместное распространение контактной коррекции зрения. Указанные обстоятельства позволяют считать синдром «сухого глаза» болезнью цивилизации.
При этом в общей структуре синдрома «сухого глаза» достаточно значимой проблемой является рост распространенности тяжелых и особо тяжелых клинических форм этого заболевания. Как известно, нитчатый кератит, «сухой» кератоконъюнктивит, глазной рубцующийпемфигоид, язва роговицы ксеротического генеза и др. служат не только проявлениями и осложнениями ксеротического процесса, но и являются нередкой причиной потери зрительных функций, а иногда – и глазного яблока [Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1994; Кудряшова Ю.И., 2007; Сомов Е.Е., Ободов В.А., 2011 и др.].
В последние годы достигнут существенный прогресс в лечении больных с синдромом «сухого глаза». При этом, если в терапии пациентов с легкой и среднетяжелой клиническими формамизаболевания в большинстве случаев достаточно слезозамещающей терапии, то в лечении больных с тяжелой и особо тяжелой формами ксероза ее традиционно дополняют обтурациейслезоотводящих путей [Herrick R.S., 1994; Сомов Е.Е., Ободов В.А., 2011 и др.].
В настоящее время известно достаточно много способов временной и постоянной обтурациислезоотводящих путей, использующихся в лечении больных с синдромом «сухого глаза».
В качестве временных обтураторов в разные годы широкое
практическое применение получали желатиновые и коллагеновые
имплантаты [Foulds W., 1961; Patel S., Grierson D., 1994], цианакрилатные
клеи [Patten J., 1976], отрезки шовных нитей из кетгута, викрила и других
рассасывающихся с разной скоростью материалов [Сомов Е.Е., Бржеский
В.В., 1994]. Вместе с тем, существенные ограничения по доступности и
стоимости препятствуют широкому внедрениюв клиническую
практикубольшинства из них.
Ассортимент способов постояннойобтурациислезоотводящих путей еще более разнообразен. Среди них наиболее широко используются жесткие силиконовые полимерные пробочки-обтураторы [Freeman J.M., 1975; Herrick R., 1992 и др.], которые вводят в слезные точки или канальцы с помощью специальных проводников.
Существуют и хирургические способы закрытия слезоотводящих
путей. Среди них весьма эффективной и относительно малотравматичной
является операция конъюнктивального покрытия слезной точки по J.Murube
(1986-1996). Свободный лоскут-трансплантат конъюнктивы автор
заимствовал с ее бульбарного отдела. Е.Е.Сомов и В.В.Бржеский (2006)
модифицировали технику операции, исключив иссечение ткани, а слезную
точку закрывали легким натяжением предварительно мобилизованного
лоскута тарзальной конъюнктивы. Менее широкое клиническое
распространение получили операции эксцизии слезного канальца [Sysi R., 1949], «эктропионизации» нижней слезной точки [Murube J., 1986], «точечной» тарзорафии [Murube J., 1995], перевязки слезных канальцев [Тихомиров П.Е., 1949], наружной тарзорафии [Рудин В.В., 1894], сшивания хрящей век в месте локализации слезных точек и др.
Обилие способов обтурациислезоотводящих путей закономерно поднимает вопрос об их сравнительной эффективности и, соответственно, выборе оптимальных методов препятствия оттоку слезной жидкости из конъюнктивальной полости на временной или постоянной основе. При этом представляет интерес оценка возможностей рассматриваемого метода лечения в комплексе мероприятий, осуществляемых больным с различными этиопатогенетическими и клиническими формами синдрома «сухого глаза». Ответа на эти вопросы в доступной литературе нами не обнаружено.
Степень разработанности темы исследования.
Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа значительного объёма выборок обследованных и результатов исследований. Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензированных научных изданиях.
Цель исследования
на основании сравнительной оценки клинико-функциональной эффективности различных способов обтурациислезоотводящих путей, определить их выбор и последовательность применения в комплексном лечении больных с синдромом «сухого глаза».
Для достижения указанной цели предполагалось решить
следующиезадачи:
1. На основании результатов комплексных клинико-
функциональныхисследований, выделить основные патогенетические и клинические формы роговично-конъюнктивального ксероза у обследуемого контингента больных с синдромом «сухого глаза» различной этиологии.
2. Оценить эффективность инстилляций препаратов «искусственной
слезы» в лечении больных ссиндромом «сухого глаза», в зависимости отего
этиологии, патогенеза и клинического течения.
3. Изучить эффективность временной обтурации слезных канальцев в
комплексном лечении больных ссиндромом «сухого глаза», в зависимости
отего этиологии, патогенеза и клинического течения.
4. Сравнить эффективность различных способов постоянной
обтурациислезоотводящих путей (силиконовые пробочки для слезных точек,
покрытие слезных сосочковконъюнктивой, диатермокоагуляция и перевязка
слезных канальцев) в комплексном лечении больных ссиндромом «сухого
глаза», в зависимости отего этиологии, патогенеза и клинического течения.
5. Изучить отдаленные клинические результаты различных способов
постоянной обтурациислезоотводящих путей и, в случаях восстановления их
проходимости, определить рациональные способы их повторной обтурации.
6. Разработать алгоритм последовательных мероприятий по
обтурациислезоотводящих путей больным с различной этиологией,
патогенезом и клиническим течением синдрома «сухого глаза».
Научная новизна работы.
Впервые определена клинико-функциональная эффективность
инстилляций препаратов «искусственной слезы» при лечении больных ссиндромом «сухого глаза» различной этиологии, патогенезом и степенью тяжести. Доказана возможность повышения эффективности комплексного лечения таких больных, путем обтурации их слезоотводящих путей.
Впервые оценена результативность временной обтурации слезных канальцев у больных ссиндромом «сухого глаза», резистентным кинстилляциям препаратов «искусственной слезы», в зависимости отэтиологии, патогенеза и особенностей клинического течения заболевания.
Изучена сравнительная эффективность различных методов постоянной обтурациислезоотводящих путей (силиконовые пробочки для слезных точек, конъюнктивальное покрытие слезных сосочков, диатермокоагуляция и
перевязка слезных канальцев) в комплексном лечении больных ссиндромом «сухого глаза» различной этиологии, патогенезом и степенью тяжести.
Впервые определена рациональная последовательность выполнения различных методов повторной обтурациислезоотводящих путей при самопроизвольном восстановлении проходимости слезных канальцев, предварительно закрытых менее надежным методом.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Определены показания к обтурациислезоотводящих путей у больных с
синдромом «сухого глаза», получающих инстилляции препаратов
«искусственной слезы». Определена последовательность основных этапов временной и постоянной (в том числе повторной) обтурациислезоотводящих путей в комплексном лечении больных с синдромом «сухого глаза», в зависимости от его этиологии, патогенеза, степени тяжести и характера предшествующих лечебных манипуляций.
Обоснована необходимость обтурации одновременно обоих слезных канальцев в комплексном лечении больных с синдромом «сухого глаза».
Определены показания к повторнойобтурациислезоотводящих путей, которую целесообразно выполнять при самопроизвольном восстановлении слезоотведения после предшествующей их обтурации и при возобновлении клинических симптомов роговично-конъюнктивального ксероза.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы
явилось последовательное применение методов научного познания.
Работа выполнена вдизайне сравнительного открытого исследования с
использованием клинических, инструментальных, аналитических и
статистических методов.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок исследования. Методы статистической обработки полученных результатов
адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа значительного объёма выборок обследованных и результатов исследований. Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензированных научных изданиях. По теме диссертации опубликовано 6 печатные работы, в том числе 3 – в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Юбилейной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии (Санкт-Петербург,2010г.)., Научно-практической конференции офтальмологов «Невские Горизонты - 2010» (Санкт-Петербург, 2010г)., Научно-практической конференции офтальмологов «Невские Горизонты - 2012» (Санкт-Петербург, 2012г).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Отсутствие клинического эффекта от закапывания больным с ССГ препаратов «искусственной слезы», в сочетании со снижением слезопродукции, может быть компенсировано обтурациейслезоотводящих путей, первым этапом которой является временное закрытие обоих слезных канальцев рассасывающимися обтураторами.
-
Наиболее результативным, однако наиболее травматичным способом постоянного закрытия слезоотводящих путей служит перевязка слезных канальцев, эффективная во всех случаях, а наиболее деликатным, однако наименее надежным – обтурация слезных точек силиконовыми пробочками.
3. Наибольший эффект от обтурациислезоотводящих путей, независимо от ее
способа, может быть достигнут при закрытии сразу обоих слезных
канальцев.
4. Показанием к повторной обтурациислезоотводящих путей при лечении
больных с синдромом «сухого глаза» служит восстановление проходимости
хотя бы одного слезного канальца, если оно сопровождается возобновлением клинической симптоматики ксероза глазной поверхности.
Личный вклад автора в проведение исследования
Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Доля личного участия автора в проведении исследований(планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка, интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций) – 100%.
Внедрение результатов научных исследований в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы
офтальмологического отделения Клиники ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский
государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава
России, отделения микрохирургии глазаСПб ГБУЗ«Мариинская больница», а
также используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии с курсом
клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский
государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 38 таблиц, иллюстрирована 28 рисунками (19 фотографий и 9 графиков) и 3 схемами. Список использованной литературы включает 133 источника (39 отечественных и 94 зарубежных).
Хирургическое лечение больных с синдромом «сухого глаза» и патологией глазной поверхности
Первая операция рассматриваемого плана была предложена В.П.Филатовым и В.Е.Шевалевым еще в 1951 году. Она предусматривала пересадку стенонового пpотока околоушной слюнной железы непосредственно в конъюнктивальную полость. Однако в связи с технической сложностью и, главное, тpавматичностью, эта операция уже практически утратила свое значение. В то же время в последние годы все большее распространение стала получать операция пересадки в конъюнктивальную полость подъязычных малых слюнных желез [Murube J. et al., 1986]. Авторы сообщают об их хорошей приживляемости и высокой функциональной способности в своде конъюнктивы. Однако, неудовлетворительный косметический результат рассматриваемого вмешательства (в своде конъюнктивы при удачном приживлении желез они хорошо заметны в виде красной мясистой «гранулирующей» ткани), в сочетании с относительно невысоким функциональным результатом, ограничивают применение этой операции лишь рамками глазного рубцующего пемфигоида. И, наконец, рассмотренные вмешательства предусматривают функциональную состоятельность слюнных желез, которая имеет место далеко не во всех случаях синдрома «сухого глаза», что существенно ограничивает их широкое клиническое применение.
Указанные обстоятельства послужили причиной смещения акцента в хирургическом лечении синдрома «сухого глаза» в сторону операций, направленных на создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости.
Наибольшее распространение получили различные способы создания искусственной непроходимости слезоотводящих путей глаза. Согласно существующим представлениям, показаниями к ним служат:
- существенное снижение слезопродукции (суммарной – менее 5мм/ 5 мин и основной – менее 2 мм/ 5 мин);
- выраженные ксеротические изменения роговицы (нитчатый кератит, ксеротическая язва и др.);
- потребность в чрезмерно частых (более 6 раз в сутки) инстилляциях препаратов «искусственной слезы» [Бржеский В.В., 2010].
Перед проведением процедуры окклюзии слезных точек или канальцев необходимо убедиться в проходимости у осматриваемого больного слезоотводящих путей в силу, по крайней мере, двух обстоятельств. Во-первых, в случае непроходимости слезных канальцев их дальнейшая обтурация нецелесообразна. При этом уменьшение высоты слезного мениска и другие признаки дефицита влаги в конъюнктивальной полости могут быть закономерно связаны со значительным снижением слезопродукции. Во-вторых, если у больного с синдромом «сухого глаза» не проходим носослезный проток и имеются признаки скрыто протекающего хронического дакриоцистита (отсутствие слезостояния и отделяемого характерны для дакриоцистита при ССГ), то окклюзия слезных точек может спровоцировать развитие флегмоны слезного мешка. В последнем случае H.J.Glatt (1991), J.L.Marx et al. (1992) и др. рекомендуют сначала выполнить дакриоцисториностомию, а уже затем – окклюзию слезных канальцев. В результате обтурации слезоотводящих путей, независимо от метода ее выполнения, в конъюнктивальной полости задерживается естественная слеза пациента, снижается и даже восстанавливается ее осмолярность [Freeman J.M., 1975; Dohlman C.H , 1978; Gilbard J.P et al., 1989] и в какой-то мере нормализуется метаболизм конъюнктивы и роговицы. Как правило, в различные сроки после рассматриваемой процедуры уменьшаются площадь прокрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями, а также выраженность объективных признаков ксероза [Turberville A.W et al., 1982] и [Willis R.M et al., 1987]. Что же касается стабильности слезной пленки и, особенно, субъективных симптомов заболевания, то тенденция к их нормализации обычно становится явной уже в первые дни после окклюзии слезных точек или канальцев. Кроме того, рассматриваемая процедура также способствует пролонгации эффекта закапанной в глаз искусственной слезы, что позволяет существенно сократить частоту ее инстилляций, а в некоторых случаях и вовсе их прекратить. Рассмотрению различных методов искусственного закрытия слезоотводящих путей в лечении больных с синдромом «сухого глаза» посвящен следующий раздел обзора литературы.
Искусственное ограничение оттока слезной жидкости в лечении синдрома «сухого глаза». Манипуляции и хирургические операции рассматриваемого плана, несмотря на их объединение единой целью, существенно различаются не только по способу выполнения, но и по продолжительности эффекта обтурации. На схеме 2 представлена структура методов искусственного закрытия слезоотводящих путей, использующихся в лечении больных с синдромом «сухого глаза».
Все рассматриваемые методы могут быть разделены на две большие группы: временные (кратковременные и долговременные) и постоянные.
Кратковременная обтурация слезоотводящих путей преследует цель оценить эффективность закрытия слезоотводящих путей в комплексном лечении конкретного пациента с ССГ. Кроме того, она эффективна в целях диагностики синдрома «сухого глаза» ex juvantibus, когда природа дегенеративных изменений глазной поверхности, несмотря на проведенное обследование больного, все же остается неизвестной. И, наконец, исследованиями Л.П.Прозорной и В.В.Бржеского (2007-2013) доказана клиническая эффективность временной обтурации слезоотводящих путей (в том числе, выполненной повторно) в лечении больных с ССГ. В последнем случае в период временной окклюзии слезных канальцев (в среднем, 5-10сут.) авторам удавалось существенно уменьшить выраженность клинических проявлений ксероза глазной поверхности и компенсировать клиническое течение заболевания [Прозорная Л.П., Бржеский В.В., 2009].
Первоначально для кратковременной обтурации слезоотводящих путей использовали желатиновые и коллагеновые имплантаты [Foulds W., 1961; Patel S., Grierson D., 1994].
Однако они оказались малоэффективными. Лишь коллагеновые нити (отрезками длиной 3-5мм) сегодня используются для временной обтурации слезных канальцев с целью прогнозирования целесообразности постоянного закрытия слезоотводящих путей [Herrick R., 1992; Бржеский В.В. и др., 2009].
Промежуточное положение между временными и постоянными обтураторами слезных канальцев занимают так называемые долговременные их обтураторы Smart Plug, позволяющие блокировать отток слезы по слезоотводящим путям на протяжении нескольких месяцев (до полугода).
Рассматриваемые обтураторы изготовлены из термолабильного акрилового полимера. При комнатной температуре обтуратор Smart Plug представляет собой тонкий жесткий стержень длиной 10мм и диаметром 0,4мм. В то же время, после имплантации в слезный каналец под влиянием температуры тела обтуратор размягчается, укорачивается и расширяется, в виде гелеобразной клейкой массы полностью заполняя просвет слезного канальца. При этом он сохраняется в просвете канальца на протяжении многих месяцев [Burgess P.I. et al., 2008].
Методы лечения больных с синдромом «сухого глаза», использованные в работе .
Лечебные мероприятия, выполненные всем обследованным нами больным с синдромом «сухого глаза», включали инстилляции препаратов «искусственной слезы» и симптоматические средства. При наличии системных заболеваний лечение дополняли соответствующими терапевтическими мероприятиями, назначенными ревматологом (эндокринологом, гинекологом или другим специалистом). Через месяц проводимых терапевтических мероприятий все больные были разделены на три группы. Первую составили 73 пациента (122 глаза, 37,8%), у которых консервативная терапия оказалась эффективной. Всем этим пациентам соответствующие терапевтические мероприятия были продолжены.
Во вторую (основную) группу наблюдения вошел 121 больной (201 глаз, 62,2%), которому в виду отсутствия значимого клинического эффекта от консервативной терапии была выполнена обтурация слезоотводящих путей одним из рассмотренных ниже способов. Показанием к этой процедуре, наряду с неэффективностью медикаментозной терапии, явилось снижение всех компонентов слезопродукции по результатам описанных выше функциональных проб. Все эти больные после обтурации слезоотводящих путей также продолжали получать и консервативную терапию.
Третья группа явилась контрольной. Всем таким больным (33 больных, 58 глаз; 17,8%) также была показана обтурация слезоотводящих путей по причине недостаточной эффективности медикаментозной терапии, в сочетании со снижением слезопродукции. Критерием для включения пациентов в контрольную группу явился их отказ от обтурации слезоотводящих путей по различным субъективным обстоятельствам. Данные пациенты продолжали получать лишь консервативную терапию.
Более подробные обстоятельства включения обследованных пациентов в ту или иную группу наблюдения представлены в главе 3.
Основу проводимых терапевтических мероприятий составили инстилляции препаратов «искусственной слезы» различной вязкости. Среди растворов низкой вязкости выбор осуществляли между бесконсервантными препаратами натриевой соли гиалуроновой кислоты: Хило-Комод (Ursapharm, Германия), Хилабак (Thea, Франция), Визмед (TRB Chemedica, Швейцария). Среди гелевых препаратов «искусственной слезы» были использованы композиции Офтагель (Santen, Финляндия), Видисик (Bausch+Lomb, Германия), Систейн (Alcon, США), Визмед-гель (TRB Chemedica, Швейцария). Назначение препарата «искусственной слезы» осуществляли по следующим правилам [Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003]. Больным с легкой и особотяжелой формами роговично-конъюнктивального ксероза лечение начинали с инстилляций одного из бесконсервантных препаратов «искусственной слезы» низкой вязкости с частотой 3-4 раза в день. Выбор препарата из указанного выше перечня осуществляли индивидуально, ориентируясь на ощущения комфорта после закапывания и результаты объективного обследования больного. Так, ощущение даже минимального дискомфорта и/или отсутствие улучшения со стороны клинико функциональных показателей являлись поводом для смены препарата на его аналог. Таким же образом определяли частоту закапываний препарата: показанием к каждой последующей инстилляции препарата являлось возобновление субъективного дискомфорта, купированного предыдущим его закапыванием.
Пациентам с тяжелой клинической формой роговично конъюнктивального ксероза, а также больным с ксерозом средней степени тяжести рекомендовали закапывать в конъюнктивальную полость один из гелевых препаратов «искусственной слезы» с частотой 3-4 раза в день. Выбор препарата из достаточно большого их перечня, а также определение оптимальной частоты его инстилляций осуществляли по изложенным выше правилам.
Всем пациентам с синдромом «сухого глаза», развившимся на почве синдрома Съегрена, системные лечебные мероприятия, направленные на компенсацию основного заболевания, были назначены ревматологом, с климактерическим синдромом – гинекологом-эндокринологом, а с эндокринной офтальмопатией – эндокринологом. Пациенты с нарушением иннервации слезных желез на почве интракраниального патологического процесса находились под наблюдением невропатолога (нейрохирурга).
Всем больным из основной группы выполнена обтурация слезоотводящих путей глаза одним из описанных ниже способов.На первом этапе всем была произведена т.н. временная обтурация слезоотводящих путей. Методика ее выполнения состояла в следующем.
После однократной инстилляционной анестезии конъюнктивальной полости 0.4%- раствором оксибупрокаина (Инокаин, Promed Exports LTD, Индия), сначала в нижний, а затем и в верхний слезный каналец с помощью пинцета для завязывания швов вводили по 2 отрезка шовной рассасывающейся коллагеновой (или кетгутовой) нити диаметром 2/0-4/0 длиной 3-4мм (рис.6 и рис.6a). Убеждались в отсутствии выстояния из слезной точки кончика последнего введенного в каналец отрезка, во избежание травмирования им глазного яблока. Манипуляцию завершали закапыванием в конъюнктивальную полость антибактериального препарата (0.05%- пиклоксидина гидрохлорид (Витабакт, Thea, Франция) или 0.3%-тобрамицина (Тобрекс, Alcon, США)).
Клинико-функциональная характеристика синдрома «сухого глаза»различной этиологии у обследованных больных
Целью основного этапа исследований явилась сравнительная оценка эффективности различных методов лечения синдрома «сухого глаза». Они включали как инстилляции препаратов «искусственной слезы», так и использование различных методов закрытия слезоотводящих путей глаза. С учетом того, что обтурацию слезоотводящих путей традиционно выполняют при отсутствии эффекта от консервативной терапии, на первом этапе исследований (в течение месяца) был оценен клинико-функциональный эффект препаратов «искусственной слезы».
Сведения о результативности консервативных терапевтических мероприятий в лечении больных с синдромом «сухого глаза» различного генеза представлены в первом разделе главы.
Результативность консервативной терапии в лечении больных с синдромом «сухого глаза».
Лечебные мероприятия, выполненные всем обследованным нами больным с синдромом «сухого глаза», на первом этапе включали инстилляции препаратов «искусственной слезы».
Назначение основных фармакологических групп таких препаратов (глазные капли низкой вязкости или гели) традиционно было ориентировано на клиническую форму синдрома «сухого глаза», диагностированную нами по результатам клинико-функционального обследования таких больных.
Результаты обследования пациентов с синдромом «сухого глаза» различной этиологии представлены в разделе 3.1.1.
Клинико-функциональная характеристика синдрома «сухого глаза» различной этиологии у обследованных больных. При оценке выраженности ксеротических изменений глазной поверхности обследованных больных с синдромом «сухого глаза», в работе использована классификация В.В.Бржеского и Е.Е.Сомова (2002). В соответствии с ней, критериями дифференциальной диагностики рассматриваемых клинических форм синдрома «сухого глаза» послужили:
- для легкой клинической формы – наличие на фоне клинических признаков роговично-конъюнктивального ксероза гиперлакримии (индекс слезного мениска более 2);
- для ССГ средней степени тяжести – снижения основной слезопродукции на фоне наличия клинических признаков ССГ (индекс слезного мениска 2);
- для тяжелой формы роговично-конъюнктивального ксероза – выраженные изменения эпителия роговицы и конъюнктивы дегенеративного характера: признаки «сухого» кератоконъюнктивита, нитчатого кератита, рецидивирующей эрозии роговицы и др.;
- для особо тяжелой формы синдрома «сухого глаза» – изменения роговицы и/или конъюнктивы, угрожающие потерей не только зрительных функций, но и глазного яблока: ксеротическая язва роговицы, глазной рубцующий пемфигоид, чешуйчатая метаплазия эпителия конъюнктивы.
В таблице 6 представлены данные клинико-функционального обследования больных с ССГ, развившимся на почве первичного нарушения слезопродукции. По результатам выполненных нами исследований, из 15 больных с нарушением иннервации, у 4 (4 глаза; 26.7%) диагностирована средне-тяжелая, у 6 (6; 40.0%) – тяжелая и у 5 (5; 33.3%) – особо тяжелая форма ксероза эпителия глазной поверхности. Из 8 больных с отсутствием слезной железы (после ее экстирпации) у 4 (4 глаза; 50.0%) синдром «сухого глаза» характеризовался легким, а у других 4 больных (4; 50.0%) – средне-тяжелым клиническим течением. Как видно из таблицы 6, синдром «сухого глаза» у таких больных характеризовался субъективными и объективными признаками роговичноконъюнктивального ксероза, выраженность которых оказалась пропорцио-нальной его клинической форме. Характерной чертой такого синдрома «сухого глаза» явилось снижение слезопродукции: всех ее компонентов – у больных с нарушением иннервации слезных желез и рефлекторного – с отсутствием слезной железы. Вместе с тем, у больных рассматриваемой группы обнаружено и снижение стабильности прероговичной слезной пленки, пропорционально степени тяжести ксероза глазной поверхности. У больных с синдромом «сухого глаза», развившимся на почве повышенной испаряемости слезной пленки (вследствие дисфункции мейбомиевых желез), роговично-конъюнктивальный ксероз, в целом, имел значительно менее тяжелое клиническое течение, чем при нарушении иннервации слезных желез, однако более легкое, чем у больных с отсутствием слезной железы (таблица 7). В частности, из 34 больных (68 глаз) с дисфункцией мейбомиевых желез климактерического генеза легкая форма ксероза диагностирована у 14 женщин на 28 глазах (41.2%), ксероз средней тяжести – у 17 на 34 (50.0%) и тяжелый ксероз глазной поверхности – у 3 пациенток на 6 глазах (8.8%). Из 29 больных (51 глаз) с мейбомиевым блефаритом синдром «сухого глаза» оказался несколько более выраженным: легкая форма ксероза зафиксирована у 9 пациентов на 18 глазах (35.3%), средней тяжести – у 13 на 26 (51.0%) и тяжелая – у 7 больных (7 глаз; 13.7%).
Как видно из данных, представленных в таблице 7, особенности клинического течения синдрома «сухого глаза» у больных рассматриваемой группы также определялись причиной дисфункции мейбомиевых желез.
Отдаленные результаты постоянной обтурации слезоотводящих путей
Материал данного этапа исследований составили результаты длительного (в пределах до 2 лет) наблюдения за 75 больными (119 глаз), перенесшими постоянную обтурацию слезоотводящих путей, выполненную различными способами (см. таблицу 36).
Установлено, что ни один из использованных методов постоянной обтурации слезоотводящих путей не является абсолютно надежным. В частности, восстановление проходимости обтурированных канальцев наблюдалось на каждом четвертом глазу после обтурации слезных точек силиконовыми пробочками и после покрытия слезного сосочка свободным лоскутом конъюнктивы; на каждом третьем глазу – после коагуляции слезных точек и вертикальных отделов слезных канальцев и в 38.5% случаев – после покрытия слезных сосочков смещенным лоскутом тарзальной конъюнктивы. При этом реканализация слезоотводящих путей становилась возможной после восстановления проходимости даже одного слезного канальца из двух обтурированных. Рассмотрим особенности реканализации слезоотводящих путей при различных видах их обтурации.
В отдаленные сроки после закрытия слезных точек силиконовыми пробочками фирмы FCI отток слезной жидкости был восстановлен на 15 из 58 глаз (25.9%). Причем на 4 из 15 глаз (26.7%) наблюдалась реканализация обоих слезных канальцев, а на остальных 11 глазах (73.3%) – только одного канальца (на 8 глазах – нижнего и на 3 - верхнего).
При этом основной причиной ненадежности обтурации явилось выпадение пробочки-обтуратора (14 из 19 глаз; 73.7%) с его потерей пациентом. Реже (3 глаза; 15.8%) отмечена дислокация обтуратора , еще реже (2; 10.5%) – его самостоятельное удаление больным по неосторожности.
Вместе с тем, утяжеление клинического течения ксероза глазной поверхности отмечено лишь на 12 из 15 глаз (80.0%) с реканализацией слезоотводящих путей: на 4 глазах – с потерей обтураторов из обеих слезных точек (100.0%), на 6 – из нижней (75.0%) и на 2 - из верхней (66.7%). Эти обстоятельства служат дополнительным подтверждением обязательной обтурации обоих слезных канальцев в лечении больных с синдромом «сухого глаза».
Наиболее стойкий эффект обтурации слезоотводящих путей отмечен после покрытия слезных сосочков свободным лоскутом бульбарной конъюнктивы по J.Murube (1996). Во всех 3 случаях реканализации слезных канальцев после такой операции, отмечено утяжеление клинических признаков роговично-конъюнктивального ксероза. При этом причиной этого явления явилась дислокация лоскута конъюнктивы с последующим его сокращением и лизисом (на 2 глазах – с обоих слезных сосочков и на одном – с нижнего слезного сосочка).
Реканализация слезоотводящих путей после покрытия слезных сосочков отсепарованным и смещенным лоскутом тарзальной конъюнктивы по методике Е.Е.Сомова и В.В.Бржеского (2006) случалась наиболее часто (38.5% случаев). Ее причиной послужила спонтанная репозиция смещенного лоскута конъюнктивы в сторону его прежнего физиологического положения. При этом на 3 глазах из 5 (60.0%) такое «обратное смещение» лоскута случилось на обоих слезных сосочках, а на остальных двух глазах (40.0%) – только на нижнем. Утяжеление же клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза при этом произошло на 3 глазах (60.0%), притом с реканализацией обоих слезных канальцев (100.0%).
После диатермокоагуляции слезных точек и вертикальных отделов слезных канальцев восстановление проходимости слезоотводящих путей в отдаленные сроки после вмешательства отмечено на 12 из 36 глаз (33.3%). Реканализация «обтурированных» слезных канальцев происходила уже на 3-7-й день после операции, вскоре после отторжения струпа .
При этом на 5 глазах (41.7%) восстановилась проходимость обоих слезных канальцев, на 4 (33.3%) – только нижнего и на 3 (25.0%) – только верхнего слезного канальца.
Утяжеление клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза произошло на 10 из 12 глаз (83.3%) с восстановлением проходимости слезоотводящих путей и было свойственно, главным образом, пациентам с реканализацией обоих слезных канальцев (5 глаз; 100.0%), а также с восстановлением проходимости нижнего слезного канальца (4; 100.0%), реже – верхнего канальца (1 глаз; 33.3%).
Всем больным с утяжелением клинического течения роговично конъюнктивального ксероза на почве восстановления слезоотведения после безуспешной постоянной обтурации, соответствующие процедуры (операции) были повторены (раздел 3.3.5. работы). Материал данного этапа исследований составили результаты динамического наблюдения за 20 больными (28 глаз), постоянная обтурация слезоотводящих путей у которых, в связи с восстановлением проходимости слезоотводящих путей в силу разных обстоятельств (см. раздел 3.3.4.), эффекта не имела. Всем таким больным слезоотводящие пути были обтурированы повторно, либо аналогичным способом, либо с использованием других методов (таблица 37.). В частности, из 7 больных (12 глаз) с восстановлением проходимости слезных канальцев и утяжелением клинических признаков ксероза глазной поверхности после безуспешной обтурации слезных точек силиконовыми пробочками-окклюдорами, у 6 пациентов на 10 глазах (83.3%) выполнено повторное блокирование слезных точек аналогичными силиконовыми пробочками. При этом на 4 глазах были повторно обтурированы обе слезных точки, на 5 – только нижняя и на одном глазу – только верхняя, то есть слезные точки, обтураторы в которых отсутствовали (12 из 14 случаев; 85.7%) или были дислоцированы (2 из 14; 14.3%).
После повторной обтурации слезных точек у рассматриваемых пациентов, долговременный эффект был достигнут у 3 больных на 5 глазах (50.0%). При этом у двух пациентов устойчиво блокированными оказались обе слезных точки на одном глазу и нижняя – на парном, и у третьего – верхняя слезная точка на одном глазу. У оставшихся 3 пациентов (5 глаз) произошла повторная потеря обтуратора в течение 3-5 месяцев после имплантации (в том числе, у двух больных – на одном глазу из обеих слезных точек). Всем таким больным, с учетом утяжеления у них клинического течения роговично конъюнктивального ксероза, выполнено покрытие слезных сосочков реканализированных слезных канальцев свободным лоскутом конъюнктивы по методике J.Murube (1996). Результативность покрытия слезных сосочков конъюнктивой по методике J.Murube (1996) у рассматриваемых больных составила 60.0% (3 из 5 глаз) и сохранялась на протяжении всего наблюдения. Успешной операция оказалась у одного больного - на обоих слезных сосочках правого и нижнем слезном сосочке левого глаза и у одного пациента (на нижнем слезном сосочке одного глаза).
