Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эпидемия катастроф конца XX века характеризуется резким возрастанием частоты кр&нно-фациальных повреждений. При травме лица измененйя"носоглазничной области определяются в 11,2% случаев /Ипполитов В.П., 1986, БельченкоВА, 1988/. Эпидемиология травматизма в экономически развитых странах сопровождается ростом техногенной /особенно автомобильной/ и криминальной травмы глаз и орбит, приближением ее по тяжести к травме военного времени/Гундорова Р.А., 1994, ДаниличевВ.Ф., 1994/.
Методики коррекции посттравматических деформаций орбиты, устранения диплопии, заключающиеся в пластике нижней стенки орбиты имплантатами, являются стандартными во всем мире. Дискутабельным остается проблема поиска оптимального материала для возмещения орбитального дефекта. Традиционная оперативная методика представляется малоэффективной при особо тяжелых случаях "старых" травматических орбитальных дислокаций /Груша О.В., 1992, Homblass Л., 1988, Casper D. ,1993/.
Удельный вес "старой" травмы в структуре орбитальных повреждений, специфичность лечения пациентов с невозможностью полного восстановления каркасной структуры орбиты /Koornneef L., 1974-77, DemerJ., 1994/, определяют достаточно высокий уровнь инвалидизации этой категории пациентов /Краснов М.М., 1991. Груша О.В., 1975-1997/.
У пациентов с травматическими деформациями орбит классическими клиническими проявлениями являются нарушения бинокулярного зрения. Проблема травматических изменений ретробульбарного пространства при дислокациях глазного яблока
является недостаточно изученной. Смещения ретробульбарной части зрительного нерва при энофтальме не составляли предмета специальных научных исследований /АтьковаЕЛ., 1984, DuttonJ.J., 1994, Goldberg А., 1996/. В работеКугоевой Е.Э., 1985 высказано предположение о возможной связи "расправления компремиро-ванного зрительного нерва в орбите" после уменьшения анофтальма и гипофтальма с повышением остроты зрения. Неясной остается роль фасциального каркаса в комплексе смещений орбитальных структур при травматических дислокациях глазного яблока.
Отмеченные выше, обстоятельства /большая частота и тяжесть "старой" травмы орбиты, молодой возраст пострадавших, малая перспективность полного восстановления функций при "старой" травме/, выраженный косметический дефект, потеря профессиональной ориентации предопредилили актуальность данной проблемы и послужили основой в определении цели и задач настоящего диссертационного исследования.
Целью настоящей работы было изучение в клинике возможности коррекции положения глазного яблока и зрительного нерва при тяжелых "старых" травматических деформациях орбиты, разработка показаний и методик лечения пациентов с дислокациями глазного яблока.
Задачи исследования-.
1. Изучить клинико-топографические особенности смещения орбитальных структур при травматических деформациях орбиты.
-
Разработать комплекс исследований по диагностике оптической нейропатии при дислокациях глазного яблока и зрительного нерва и выработать новые показания для хирургического и консервативного лечения этих пациентов.
-
Исследовать эффект операций по репозиции глаза и зрительного нерва на монокулярные функции в динамике.
-
Разработать хирургическую методику коррекции тяжелых случаев дислокации глазного яблока и структур орбиты.
Научная новизна:
-
На основе комплексного клинического исследования впервые выявлены особенности смещения зрительного нерва, экстраокулярных мышц в постбульбарном пространстве при дислокациях глазного яблока, возникших в результате травматического увеличения объема орбиты.
-
Определены возможные механизмы страдания функций при ретробульбарных смещениях, а также изменения орбитальных структур в результате внутриорбиталы-юго пооїтравматическоі'о фиброза.
-
Впервые выявлены корреляции клинических характеристик при "старой" орбитальной травме с некоторыми особенностями изменений структур орбиты.
-
Впервые доказана возможность повышения функций зрительного нерва после репозиции глазного яблока и зрительного нерва, /коррекция оптической нейропатии/.
-
Разработана семиотика глазной патологии при смещении глазного яблока и зрительного нерва.
-
При анализе результатов реконструктивных операций на орбите установлена высокая диагностическая значимость инструментальных методов исследования /компьютерной томографии, ультразвуковой дуплексной доплерографии, зрительных вызванных потенциалов/, позволяющих с достоверностью определять динамику оптической нейропатии.
-
Предложен способ дозированной репозиции глазного яблока при грубом анофтальме и изменениях зрительного нерва при "старой" орбитальной травме.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту,
-
Репозиция глазного яблока у части пациентов должна осуществляться с учетом оптической нейропатии и дислокаций постбульбарных структур орбиты.
-
Обоснована целенаправленность хирургического вмешательства для репозиции хода зрительного нерва в орбите.
-
Обоснована возможность реабилитации монокулярных функций при тяжелейших травматических деформациях орбиты.
Теоретическая и практическая ценность работы:
-
Установлено, что выраженные дислокации глазного яблока при тяжелых травмах орбиты сопровождаются комплексом смещений, а в ряде случаев - деформаций ретробульбарных структур.
-
Разработана и внедрена в практику поэтапная методика лечения выраженной дислокации глазного яблока и зрительнот нерва при "старой" травме орбиты.
-
Обоснована возможность повышения монокулярных функций зрения после репозиции глазного яблока и зрительного нерва.
-
Определены новые показания к комплексному лечению пациентов с тяжелой орбитальной травмой.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на 7 Прибалтийском съезде офтальмологов, Каунас, Литва /1992/, на 6 съезде офтальмологов России, Москва /1994/, наб Съезде Восточного Нейрорадиологического общества, Виллнямсбург, США /1994/, на 80 Конгрессе радиологического общества Северной Америки, Чикаго, США/1994/, представлены на 14 съезде европейского общества пластической и реконструктивной хирургии глаза, Утрехт, Нидерланды /1996/. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии НИИГБ РАМН "Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия" /1997/.
Публикации и другое формы внедрения. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Разработаны методы диагностики и лечения пациентов с особо тяжелыми дислокациями глазного яблока. Разработан комплекс инструментов для хирургии орбиты. Внедрены в клиническую практику и используются в клинике НИИ ГБ РАМН и кафедры глазных болганей ММА им. И.М.Сеченова.
Шьєм и.структура раооты;
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих данные собственных исследований и обсуждения; выводов, списка использованной литературы, который включает 210 источниов, из них 59 отечественных и 151 иностранных. Работа содержит 9 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками, 17 фотографиями.
Автор приносит искреннюю благодарность научному руководителю - академику РАМН, профессору Краснову ММ. за ценные указания, постоянное руководство и практическую помощь при выполнении работы. Особую благодарность автор выражает доценту кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. ИМ.Сеченова Филимонову Г.П. за помощь в разработке оптимальных методик орбитальной визуализации, проведение КТ орбит и трактовкі дислокаций зрительного нерва при травмах орбиты. Автор глубоко признателен ведущему научному сотруднику института дефектолоп РАО, д.п.н. Зислиной Н.Е, а также заведующему лабораторией клинической физиологии зрения НИИ ГБ им. Гельмгольца профессор Яковлеву А.А., д.м.н. Шамшиловой AJvl., к.м.н. Эскиной Э.И. за исследование зрительных вызванных потенциалов, заведующей лабораторией МНТК "Микрохирургия глаза" Бокоевой А.Т. за проведение ультразвуковой дуплексной доплерографии, коллектив кафедры глазных болезней Московской медицинской академии имеж И.М. Сеченова, врачам П хирургического отделения НИИГБ РАМІ сотрудникам оперблока НИИ ГБ РАМН за помощь и поддержку прі выполнении работы.
