Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I «Современные представления о клинических особенностях диагностики и лечения патологии органа зрения у пациентов с хроническими гепатитами В и С» (обзор литературы) 12
1.1. Общая клиническая характеристика этиопатогенеза и лечения хронических гепатитов В и С 12
1.2. Анализ основных нарушений органа зрения при хронических вирусных гепатитах и в процессе лечения на основе интерферонотерапии 18
1.3. Анализ основных форм глазной патологии при противовирусной терапии хронических гепатитов 27
ГЛАВА II Материал и методы исследования 34
2.1. Методика проведения клинических исследований, общая характеристика пациентов 34
Объем и структура клинических исследований 37
2.2. Методика комплексного клинического обследования пациентов 38
2.3. Методики комплексного лечения пациентов 40
2.4. Методика статистической обработки полученных данных 43
ГЛАВА III Результаты работы и обсуждение 44
3.1. Результаты исследования клинических особенностей диагностики и лечения глазной патологии у пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С 44
3.1.1. Результаты сравнительной оценки клинико-функциональных проявлений и особенностей лечения синдрома сухого глаза 44
3.1.2. Результаты сравнительной оценки клинико-функциональных проявлений и особенностей кератитов и увеитов 56
3.2. Результаты исследования состояния органа зрения пациентов с хроническими вирусными гепатитами в процессе проведения противовирусной терапии 71
Заключение 88
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Анализ основных нарушений органа зрения при хронических вирусных гепатитах и в процессе лечения на основе интерферонотерапии
- Анализ основных форм глазной патологии при противовирусной терапии хронических гепатитов
- Методики комплексного лечения пациентов
- Результаты сравнительной оценки клинико-функциональных проявлений и особенностей кератитов и увеитов
Введение к работе
Актуальность работы
В настоящее время заболевания хроническими гепатитами различной этиологии занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности у взрослого населения во всем мире. Ежегодно от заболеваний печени, обусловленных вирусом гепатита В (HBV), умирает около 1 миллиона человек, среди всех причин смертности последствия HBV-инфекции занимают 10-е место в мире (Rai R., 2007). Согласно данным Всемирной организации здравоохранения 3% населения земного шара (около 170 миллионов человек) заражены вирусом гепатита С (HCV), при этом заболевание в 85% случаев переходит в хронический процесс, заканчивающийся через 15 - 25 лет циррозом или первичным раком печени (Бурневич Э.З., 2007). При этом следует отметить, что для снижения риска осложнений и летальности от вирусных гепатитов применяется комплексная противовирусная терапия (ПВТ), основанная на препаратах, имеющих в основе интерферон-а, который обладает противовирусной активностью и иммуностимулирующими свойствами.
В большинстве случаев вирусные гепатиты представляют собой системное заболевание, протекающее с закономерным развитием разнообразных внепеченочных проявлений, которые нередко выходят на первый план в клинической картине. Данное положение связано с тем, что печень является ведущим органом, обеспечивающим динамическое равновесие белков, липидов, углеводов, ферментов, биологически активных веществ, а также поддержание водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия. Нарушения указанных механизмов приводит к выраженным изменениям микроциркуляторного русла, которые могут проявляться в различных органах и тканях и способствуют вторичным клиническим проявлениям. При этом в ряде случаев внепеченочные проявления могут приобретать ведущее значение в клинической картине заболевания (Ramos-Casals M. с соавт.,2003).
Накопленный опыт диспансерного офтальмологического наблюдения за пациентами с хроническими гепатитами различной этиологии указывает на возможные различные клинические проявления со стороны органа зрения, к числу которых, в первую очередь, относятся синдром сухого глаза, кератит, увеит, нейро- и ретинопатия. При этом частота возникновения данной патологии, непосредственно связанной с вирусом гепатита, составляет от 4% - 5% до 10%-20% (Кушнир В.Н. , 2003; Ann N. Y. с соавт., 2007; Chawla A. С соавт., 2007). Кроме того, установлено влияние вируса гепатита С на мейбомиевые железы (Jorgensen С. с соавт., 2003; Ramos-Casals М. с соавт. 2001). Наряду с этим, важно также отметить, что проведение терапии с использованием интерферона-а в 18%-50% случаев может сопровождаться патологическими изменениями в сетчатке и зрительном нерве (Tokai R. С соавт., 2001; Hayasaka S. с соавт.,2006). В то же время проведенный анализ литературных данных указывает лишь на единичные исследования, рассматривающие клинические особенности развития альтернативной инфекционной патологии органа зрения, возникающей на фоне хронических вирусных гепатитов.
Цель работы
Исследование клинических особенностей диагностики и лечения патологии органа зрения у пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С при диспансерном наблюдении на этапе развернутой клинической картины и в процессе комплексного лечения на основе препаратов интерферона.
Основные задачи работы:
-
Исследовать основные клинические проявления (частоту возникновения, выраженность основных жалоб, вероятность рецидива) синдрома сухого глаза у пациентов с хроническими вирусными гепатитами на этапе развернутой клинической картины.
-
Исследовать основные клинические проявления (частоту основных жалоб, характер процесса) воспалительных поражений глаз (инфекционные кератиты, увеиты) у пациентов с хроническими вирусными гепатитами на фоне развернутой клинической картины.
-
Провести клиническую сравнительную оценку эффективности стандартного лечения воспалительных заболеваний глаз у пациентов с хроническими вирусными гепатитами и у пациентов, получающих стандартную терапию с дополнительным применением иммуномодулирующих препаратов и гепатопротекторов (контрольная группа).
-
Исследовать основные клинические закономерности (характер, частоту, продолжительность) осложнений со стороны органа зрения, возникающих в процессе комплексного лечения пациентов с хроническими вирусными гепатитами препаратами интерферона.
-
Разработать алгоритмы диагностики и лечения патологии глаз, возникающей у пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С при диспансерном наблюдении и в процессе стационарного лечения препаратами интерферона.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Ведущим клиническим проявлением и в ряде случаев первым клиническим признаком хронических вирусных гепатитов со стороны органа зрения является синдром сухого глаза, характеризующийся в отличие от традиционной симптоматики более частым возникновением основных жалоб, замедленным восстановлением слезной пленки в процессе стандартного (препаратами искусственной слезы) лечения, а также более ранним возникновением рецидивов.
-
Воспалительные поражения глаз (кератит, увеит) при хронических вирусных гепатитах характеризуются сочетанными формами воспалительного процесса с выраженной экссудацией, удлинением сроков и исходов лечения по продолжительности купирования жалоб и патологических изменений, а также недостаточной эффективностью общепринятой терапии.
-
Проведение пациентам с хроническими вирусными гепатитами комплексного лечения препаратами интерферона сопровождается транзиторными осложнениями со стороны органа зрения (синдром сухого глаза, нейропатия, ретинопатия), связанными с нарушением микроциркуляции, характеризующейся отрицательной динамикой общеклинических и биохимических показателей крови.
Научная новизна работы
Впервые в офтальмологической практике исследованы клинические особенности диагностики и лечения патологии органа зрения у пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С при диспансерном наблюдении на фоне развернутой клинической картины и в процессе комплексного лечения препаратами интерферона.
Установлено, что у пациентов с хроническими вирусными гепатитами на фоне развернутой клинической картины отмечается возникновение синдрома сухого глаза и воспалительных поражений глаз (кератит, увеит), которые по сравнению с контрольной группой пациентов характеризуются более частым (на 8,6%-33,9%) возникновением ведущих для данного синдрома жалоб, удлинением сроков и исходов лечения по продолжительности купирования жалоб и патологических изменений роговицы и сосудистой оболочки (в среднем на 2,0-2,4 дня) и повышенной (на 9,0%) вероятностью рецидивов.
Доказано, что включение в стандартную терапию воспалительных заболеваний глаз иммуномодулирующих препаратов и гепатопротекторов обеспечивает у пациентов с хроническими вирусными гепатитами существенное сокращение времени купирования клинико-субъективных показателей зрения (в среднем на 1,5-2,0 дня, р<0,05), сопоставимое по абсолютным значениям с контрольной группой пациентов.
Определено, что проведение пациентам с хроническими вирусными гепатитами комплексного лечения на основе препаратов интерферона сопровождается транзиторными осложнениями со стороны органа зрения, проявляющимися синдромом сухого глаза (в 74,3% случаев), нейропатией (в 35,1% случаев) и ретинопатией (в 9,5% случаев).
Теоретическая значимость работы заключается в определении основных механизмов возникновения осложнений со стороны органа зрения у пациентов с хроническими вирусными гепатитами в процессе комплексного лечения препаратами интерферона, связанных с нарушением микроциркуляции, характеризующейся отрицательной динамикой общеклинических и биохимических показателей крови (в 74%-100% случаев).
Практическая значимость работы заключается в разработке алгоритмов диагностики и лечения патологии глаз, возникающей у пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С при диспансерном наблюдении и в процессе комплексного лечения препаратами интерферона.
Внедрение работы
Результаты диссертационной работы реализованы в виде методического пособия для врачей «Диагностика и лечение патологии органа зрения у пациентов с хроническими вирусными гепатитами» (2013 г.), включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», применяются в практической работе стационара МБУЗ «Офтальмологическая клиническая больница» и ФГБУЗ Центральная медико-санитарная часть №165 ФМБА России.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены в рамках работы: IX съезда офтальмологов России (г.Москва, 2010 г.), IX Всероссийской школы офтальмолога (г.Москва 2010 г.), XI Всероссийской школы офтальмолога (г.Москва 2013г.), конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (г.Москва 2013г.).
Материалы диссертации представлены в 13 научных работах, в том числе в одной монографии и 5-ти статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных изданиях.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 16 рисунками. Список цитируемой литературы содержит 212 источников, из которых 44 отечественных авторов и 168 иностранных.
Анализ основных нарушений органа зрения при хронических вирусных гепатитах и в процессе лечения на основе интерферонотерапии
Рассматривая основные направления лечения хронических вирусных гепатитов, следует подчеркнуть, что первичная цель терапии состоит в необходимости купирования активной фазы репликации ДНК или РНК вируса. Если она достигнута и зафиксирована, то значительно сокращается риск осложнений и летальность [3, 12]. «Золотым» стандартом в лечении хронических вирусных гепатитов служат препараты, содержащие интерферон-а (ИФН). Они обладают как противовирусной активностью, так и иммуностимулирующими свойствами. В основе действия интерферонов лежит множество факторов, которые включают индукцию 2 5 олигоаденилат синтетазы, РНК зависимых протеинкиназ, фактора индукции белкового синтеза, блокирование вирусного повторного ответа (т.е. иммуномодулирующего и антипролиферативного эффектов). Соответственно при лечении хронической вирусной инфекции доминирующим действием интерферона-а является стимуляция иммунного ответа [1, 13, 26, 37].
На сегодняшний день ИФН-а2а одобрен к применению для лечения хронической HCV-инфекции [3, 12]. При этом он очень часто вызывает симптомы, напоминающие проявления простудного заболевания, степень выраженности которых может изменяться от умеренной до ярко выраженной. Обычно эти проявления уменьшаются после первых недель лечения. Также он обладает миелосупрессивным действием, поэтому возникает необходимость проведения регулярных исследований для своевременного выявления нейтропении и тромбоцитопении. При использовании препарата, содержащего интерфероны, возможно усиление имеющихся или манифестация скрытых аутоиммунных нарушений. В связи с этим все аутоиммунные заболевания, за исключением гипотиреоза, служат противопоказанием для проведения курса лечения подобными препаратами [43,65,75,110].
Для пролонгирования действия ИФН в течение последних лет применяется процесс пегилирования. В его основе лежит присоединение к молекуле ИФН полиэтиленгликоля. В результате образуется пегилированный интерферон, который имеет в сравнении с обычным интерфероном целый ряд преимуществ [134, 170, 212]. Пегилированные интерфероны имеют сниженную скорость системного клиренса и приблизительно 10-кратное увеличение периода полураспада в сравнении с обычным ИФН-а. В результате пегилирования увеличивается устойчивость молекулы ИФН к действию разрушающих ее ферментов, повышается ее биологическая активность и снижается иммуногенность. Эти свойства дают возможность вводить препарат только один раз в неделю, что положительно влияет на психологический статус пациентов перед началом и во время лечения. При проведении ряда исследований была выявлена меньшая токсичность пегилированных ИФН по сравнению с обычным ИФН- а [150, 50].
Для лечения хронических гепатитов также могут применяться другие противовирусные препараты, такие как рибавирин, ламивудин, как самостоятельно, так и в сочетании с ИФН-а [48, 66, 77, 89, 97, 125]. Но они применяются гораздо реже из-за более высокой частоты рецидивов инфекции и устойчивости к этим препаратам [13, 24, 152, 160]. Таким образом, из вышеизложенного следует, что лечение хронических вирусных гепатитов проводится препаратами, стимулирующими иммунную систему, что может привести к развитию различных внепеченочных проявлений, в том числе и патологии органа зрения. 1.2. Анализ основных нарушений органа зрения при хронических вирусных гепатитах и в процессе лечения на основе интерферонотерапии
Вопрос о влиянии хронических поражений печени различной этиологии на другие органы и системы рассматривался давно. Так, первые публикации относительно влияния гепатитов на патологию органа зрения появились в 1983 году [145, 147]. Печень играет центральную роль в обеспечении динамического равновесия белков, липидов, углеводов, ферментов, биологически активных веществ, а также в поддержании водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия. При расстройстве этих механизмов в совокупности с изменениями в микроциркуляторном русле печени и организме в целом возникают нарушения иммунного статуса, которые, на определенном этапе, являются факторами, способствующими возникновению и развитию патологии органа зрения [22]. Кроме того, по данным литературы, персистенция HBV и HCV в крови сопровождается проникновением их в структуры и жидкости организма, в том числе и глаза [23, 129].
По данным Кушнира В.Н. [22, 23], были выявлены существенные нарушения микроциркуляции крови при различных повреждениях печени, возникающих при ХГВ. Наиболее характерными признаками служили микроаневризмы, агрегация эритроцитов, замедление кровотока и наличие единичных ишемических зон. В результате проведенных исследований было выявлено ухудшение периваскулярных, сосудистых и реологических изменений у больных с хроническими поражениями печени. Указанная патология, по мнению автора, является результатом происходящих в организме больных с поражением печени патологических процессов, ведущих к деструктивным изменениям стенок микрососудов, нарушению их проницаемости, ухудшению кровообращения и, как следствие, гипоксии тканей глазного яблока, что согласуется с данными иностранной литературы [58, 64, 82].
Видимых изменений со стороны сетчатки у больных с хроническими поражениями печени обычно не выявляется, однако, в некоторых публикациях [40, 45, 46], уделяется внимание снижению общего уровня обменных процессов в сетчатке, возникающих вследствие нарушения ее трофики. По данным литературы, у больных с хроническими гепатитами отмечается снижение критического числа слияния мельканий (КЧСМ) и увеличение площади слепого пятна, свидетельствующие об атрофических изменениях внутреннего слоя сетчатки и аксонов ганглиозных клеток, образующих зрительный нерв. Среди других клинико-морфологических особенностей течения глазной патологии на фоне хронических гепатитов, в зарубежной литературе, выделяется снижение чувствительности роговицы во всех квадрантах, возникающее, предположительно, вследствие угнетения функции цилиарных нервов [40, 58].
Анализ основных форм глазной патологии при противовирусной терапии хронических гепатитов
Методика комплексного клинического обследования пациентов основывалась на общеклинических, инструментальных и лабораторных методах. Клиническое офтальмологическое обследование включало в себя: - сбор анамнеза с учетом анализа медицинской документации о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также проведенных ранее операциях, в том числе и офтальмологических; - наружный осмотр глаза и его придаточного аппарата; - определение остроты зрения (без и с коррекцией) на проекторе цифровых оптотипов в составе комбайна «Carl Zeiss Jena -1200»; - биомикроскопию, проводившуюся при помощи щелевой лампы в составе комбайна фирмы «Carl Zeiss Jena -1200» с учетом анализа состояния конъюнктивы (отек или признаки ксероза), прозрачности и структуры роговицы (наличие инфильтратов и дефектов эпителия), глубины передней камеры, состояние влаги передней камеры (прозрачности и наличия воспалительного выпота), состояния радужной оболочки (наличия отека и других воспалительных изменений), ширины и формы зрачка (наличие задних синехий), прозрачности хрусталика и состояния передних отделов стекловидного тела; - определение внутриглазного давления (по Маклакову или при помощи бесконтактного тонометра «NT 1000»); - осмотр сетчатки и задних отделов стекловидного тела методом прямой офтальмоскопии ручным офтальмоскопом фирмы «Heine»; - кинетическую периметрию на приборе «Octopus 9000» или статическую периметрию при помощи компьютерного периметра «Периком»; - исследование стабильности слезной пленки (пробу Ширмера и тест на время разрыва слезной пленки, выполняющийся с использованием флуорисцина 0,1%).
Инструментальные офтальмологические методы исследования выполнялись по показаниям и включали: эхографию, оптическую когерентную томографию и фотосъемку глазного дна.
Лабораторные методы исследования включали в себя: микроскопию мазков конъюнктивы, общеклинические и биохимические анализы крови, полимеразноцепную реакцию, проводившуюся для определения наличия, количества и генотипа вируса в крови [38], а также иммуноферментный анализ на антигены к гепатиту С и В, который проводился для определения наличия хронического вирусного процесса.
Следует особо выделить следующие методические особенности выбора информативных методов оценки функционального состояния зрительного анализатора. Применительно к рассматриваемым видам глазной патологии воспалительного характера традиционные методы оценки не всегда представляются информативными в плане статистического анализа в силу как низкого исходного уровня параметров зрительной системы, так и значительного анализа показателей среднестатистического отклонения, характеризующих неоднородность группы. К примеру, клинические исходы заживления глубоких язвенных дефектов и (или) сохранение выраженных плавающих noMVTHeroffl в стекловидном теле не позволяют статистически достоверно отразить динамику остроты зрения. Наряду с этим, при проведении лечебных мероприятий основными целевыми установками терапии являлись купирование жалоб и симптомов заболевания. Исходя из изложенного и в соответствии с общепринятыми клиническими стандартами, в качестве ведущих критериев сравнительной оценки результатов были приняты: - продолжительность и выраженность характерных жалоб (чувство «инородного тела» или «песка» в глазу, слезотечение и т.д.), оцениваемые по специально разработанной анкете; - динамика клинических признаков заболевания, включая их исчезновение. - длительность проводимой терапии (по показателю койко-дня).
Методики комплексного лечения пациентов
Терапия хронических вирусных гепатитов В и С основывалась на применении препаратов интерферона-а, пегилированных интерферонов и рибавирина. Дозы препаратов интерферона-а составили 3-5 млн. ME п/к через день; при терапии пегилированными интерферонами они назначались от 1,0 до 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к; комбинированная терапия - 3 млн. ME в комбинации с рибавирином 1200-1600 мг/сут. Характеристика проводимой терапии представлена в таблице 3.
Методики комплексного лечения пациентов
Последовательность действий, описанная в представленном на рис. 11 алгоритме, можно разделить на два этапа. Первый включает определение этиологии или причин, вызывающих характерные особенности течения заболевания. Второй этап описывает действия врача, направленные на повышение эффективности лечения.
В рамках первого этапа проводится выяснение анамнеза, в процессе которого учитывается перенесенные пациентом заболевания (желтухи, лихорадки неясной этиологии), а также возможная инфицированность вирусами гепатитов В и С. Наряду с этим, необходимо проведение лабораторных методов обследования, включающих биохимический анализ крови, иммунограмму, а также проведение при обнаружении специфических изменений (повышение аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, изменение показателей субпопуляции лимфоцитов, появление циркулирующих иммунных комплексов, изменение структур иммуноглобулинов) иммуноферментного анализа для выявления антител к вирусам гепатитов В и С. При отсутствии необходимого титра антител возможно проведение ПЦР для определения вирусов в крови. В случае отсутствия вирусов гепатита или антител к ним в крови необходимо проведение дальнейшего обследования для выяснения истинной причины вышеописанного течения заболевания, которой могут служить другие гепатотропные вирусы (вирусы гепатитов D, Е, F, G, TTV, герпес I и II типов, вирус Эпштейн-Бара, цитомегаловирус) или заболевания, ведущие к снижению общего иммунитета, например, туберкулез, токсоплазмоз и др.
В случае установления диагноза хронического вирусного гепатита необходимо определить целесообразность добавления к проводимой терапии патологии глаз гепатопротекторов для снижения патологического действия назначенных препаратов на печень и улучшения ее функции, а также иммуномодуляторов для коррекции возникших нарушений иммунитета. После купирования острого воспалительного процесса в глазу пациента следует направить к гастроэнтерологу или инфекционисту для консультации по вопросу возможности проведения курса лечения хронических вирусных гепатитов В и С. Рациональная последовательность действий врача, основанная на применении разработанного алгоритма, позволяет в каждом конкретном случае установить причину возникновения и особенности течения заболеваний глаз, а также провести соответствующую коррекцию выявленной патологии.
Таким образом, в ходе проведенного исследования пациентов с патологией глаз на фоне хронических вирусных гепатитов В и С в стадии интеграции с отсутствием клинико-лабораторных проявлений было установлено, что воспалительную патологию отличает тяжелое часто рецидивирующее течение с выраженной экссудацией и низкой эффективностью общепринятой терапии. Наряду с этим, пациенты с хроническими вирусными гепатитами В и С с воспалительными заболеваниями глаза в отличии от наличия синдромом сухого глаза требуют специфической терапии сопутствующей глазной патологии вследствие того, что использование иммуномодулирующих препаратов и гепатопротекторов увеличивает эффективность лечения.
Результаты исследования состояния органа зрения пациентов с хроническими вирусными гепатитами в процессе проведения противовирусной терапии
Результаты первого осмотра пациентов в процессе проведения противовирусной терапии (4-5 недель) показал, что у 55 пациентов (74,3%) установлен ССГ (5 пациентов со средней степенью тяжести, остальные 50 - с легкой степенью. Диагноз ССГ основывался на сочетании жалоб пациентов (ощущение «инородного тела» в глазу - 43 человека (63,5%), зуд в глазах -18 человека (24,3%), выявленных при биомикроскопии утолщений краев век (55 человек (74,3%о)), уменьшении слезного мениска с появлением пузырьков воздуха в нем (50 человек (67,6%). Наряду с этим, у 67,6% пациентов отмечалось увеличение времени разрыва слезной пленки до 10-13 сек.
Результаты второго осмотра пациентов (8-9 недель) показали, что клинические проявления ССГ сохранились только у 14 пациентов (18,9%), при этом выраженность симптоматики соответствовала легкой степени. Наряду с этим, у 10 пациентов (13,5%) в ходе проведения осмотра были выявлены признаки нейропатии, которые включали концентрическое сужение полей зрения на 5-10 и снижение КЧСМ на 3-5 Гц/св от исходного, также у 2 (3,3%) определялась небольшая стушеванность границ диска зрительного нерва. Наряду с этим, в одном случае (1,4%) было выявлено явления ретинопатии, субъективно проявляющееся жалобами на появление «плавающих помутнений перед глазами». Дальнейшее проведение офтальмоскопии позволило выявить точечные кровоизлияния в парамакулярной зоне (рис.12).
Результаты сравнительной оценки клинико-функциональных проявлений и особенностей кератитов и увеитов
Методика комплексного клинического обследования пациентов основывалась на общеклинических (сбор анамнеза, определение остроты зрения, биомикроскопия, прямая офтальмоскопия и др.) инструментальных (эхография, оптическая когерентная томография, фотосъемку глазного дна) и лабораторных (посев с роговицы, общеклинические и биохимические анализы крови, полимеразноцепная реакция и др.) методах. Наряду с этим, оценивались продолжительность и выраженность характерных жалоб, динамика клинических признаков заболевания и длительность проводимой терапии (по показателю койко-дня).
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась общепринятыми методами. При этом для каждого ряда значений определяли среднее значение, среднеквадратичное отклонение и погрешность среднего значения для 95 %-ной доверительной вероятности. Параметры линейных зависимостей определяли методом регрессионного анализа. Достоверность различий между выборками определяли с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Ньюмена-Кейлса. Непосредственные вычисления производились на IBM-совместимом персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Excel» и «Statistica 6.0».
Результаты исследования клинических особенностей диагностики и лечения глазной патологии у пациентов с хроническими вирусными гепатитами показали, что основной группе пациентов отмечалось более частое (по сравнению с контрольной группой) возникновение слезотечения, а также быстрой утомляемости и покраснения глаз при зрительной нагрузке (на 8,6%-26,2% соответственно). Наряду с этим, полученные данные свидетельствуют о различиях между выраженностью ССГ у пациентов различных групп, выражающихся в более частом (на 11,5%) проявлении среднее степени тяжести.
Результаты лечения пациентов с ССГ свидетельствуют о схожей динамике в обеих группах пациентов. При этом купирование симптомов ССГ в обеих группах начиналось практически одновременно, что в целом свидетельствует об эффективности терапии препаратами искусственной слезы. Наряду с этим, выявлена тенденция (р 0,05) к более быстрому восстановлению показателей биомикроскопического обследования и слезной пленки у пациентов контрольной группы.
Таким образом, клинические проявления синдрома сухого глаза у пациентов с хроническими вирусными гепатитами (по сравнению с контрольной группой пациентов с аналогичными симптомами без хронического гепатита) характеризуются более частым (на 8,6%-26,2%) возникновением ведущих для данного синдрома жалоб (слезотечение, покраснение глаз), выраженность которых соответствует более тяжелой степени ССГ, замедленным восстановлением слезной пленки (по тесту Ширмера, в среднем на 3,2 дня, р 0,05) в процессе стандартного (препаратами искусственной слезы) лечения, а также более ранним (в среднем, на 2,4 месяца, р 0,05) возникновением рецидивов. При этом в 25% случаев возникновение синдрома сухого глаза явилось первым клиническим признаком хронического вирусного гепатита.
Результаты проведенных исследований, накопленный клинический опыт позволил разработать в рамках настоящего исследования алгоритм диагностики и лечения ССГ при хронических вирусных гепатитах В и С, включающий последовательность проведения методов диагностики и лечения для оптимизации лечебных мероприятий.
Результаты сравнительной оценки клинико-функциональных проявлений и особенностей кератитов и увеитов выявил различия в частоте возникновения «ощущения инородного тела» и «слезотечения», которое в основной группе было на 11,8%-33,9% чаще, чем в контрольной. Сравнительная оценка объективных клинических проявлений выявила, что у пациентов основной группы определялись (по сравнению с пациентами контрольной) преимущественно смешанные формы воспалительного процесса (кератоиридоциклит отмечался на 15,3% чаще), более высокая вероятность развития увеита (на 14,2%) и сочетанных поражений равных увеальных отделов и периферии сетчатки (на 2,9%), а также наличие микроаневризм и геморрагии на глазном дне (отмечалось в 2,6% случаев только у пациентов основной группы). При этом в 20% случаев возникновение воспалительной патологии глаз явилось первым клиническим признаком хронического вирусного гепатита.
Результаты сравнительной оценки эффективности лечения воспалительной патологии глаз у пациентов основной (хронический вирусный гепатит) группы (А-стандартная терапия, Б- стандартная терапия в сочетании назначение иммуномодулирующих препаратов и гепатопротекторов) и контрольной (без гепатита) групп свидетельствуют о выраженными, статистически значимыми различиями между продолжительностью купирования симптомов заболевания у пациентов основной «А» и контрольной группы, проявляющимися удлинением купирования жалоб (в среднем, на 2,0 дня, р 0,001), патологических изменений роговицы и сосудистой оболочки (в среднем, на 2,3-2,4 дня, р 0,01). Наряду с этим, выявлены статистически значимые различия по исследуемым показателям у пациентов основной группы, проявляющиеся удлинением в подгруппе «А» купирования жалоб (в среднем, на 1,5 дня, р 0,01), патологических изменений роговицы и сосудистой оболочки (в среднем, на 1,5-2,0 дня, р 0,05).
Важно отметить, что на основании анализа статистических данных о времени пребывания больных в стационаре установлено, что средний показатель койко-дня в 1 группе выше по сравнению с контрольной (р 0.05), при этом в 1Б группе он все же ниже, чем в 1А группе - у пациентов с увеитами в группах 1А и 1Б он составил 18,1 и 16,9 соответственно, по сравнению со 2 группой - 12,9, а у пациентов с кератоиридоциклитами 13,5 во 2 группе по сравнению с 16,0 и 18,5 у пациентов из групп 1А и 1Б. При этом самый высокий процент пациентов с выздоровлением был в 1Б группе - 68,8%.
Похожие диссертации на Клинические особенности диагностики и лечения патологии органа зрения у пациентов с хроническими вирусными гепатитами
-
