Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Современный взгляд на этиологию, патогенез и клиническое течение первичного птеригиума
1.2 Обзор существующих методов диагностики и лечения первичного птеригиума
Собственные исследования
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Клиническая характеристика больных 34
2.2 Основные методы исследования 35
2.2.1 Стандартные методики 35
2.2.2 Цитологическое исследование 38
2.2.3 Оптическая когерентная томография 42
2.2.4 Флюоресцентная ангиография 43
ГЛАВА 3. Результаты диагностических исследований у больных первичным птеригиумом 46
3.1 Результаты стандартных методик исследования 46
3.2 Результаты цитологического исследования первичного птеригиума 49
3.3 Синдром «сухого глаза» у больных первичным птеригиумом 56
3.4 Оптическая когерентная томография в диагностике первичного птеригиума 67
3.5 Результаты исследования локальной микроциркуляции на различных стадиях формирования первичного птеригиума 76
ГЛАВА 4. Новый способ хирургического лечения птеригиума 85
Обсуждение полученных результатов 98
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Обзор существующих методов диагностики и лечения первичного птеригиума
- Основные методы исследования
- Цитологическое исследование
- Синдром «сухого глаза» у больных первичным птеригиумом
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время птеригиум является одним из распространенных заболеваний глаз среди населения, проживающего в жарком, засушливом климате (Волоховская З.П. и соавт., 1981; Viso E. et al., 2011), в том числе среди жителей южных регионов Российской Федерации (Житенко Н.А. и соавт., 2006). Остаются открытыми многие вопросы, касающиеся патогенеза этого заболевания, дифференциальной диагностики его стационарной и прогрессирующей форм, причин высокой доли послеоперационных рецидивов.
В настоящее время в литературе имеются противоречивые данные об этиопатогенезе первичного птеригиума. Сообщается о возможной этиологической роли ультрафиолетового излучения (Liang Q.F. et al., 2010), хронической ирритации «глазной поверхности» (Максименко А.Н. и соавт., 1991), инфекционных агентов (Piecyk-Sidor M. et al., 2009), наследственной предрасположенности (Holland E.J. et al., 2002), синдрома «сухого глаза» (ССГ) (Lekhanont K. et al., 2006). Продолжение исследований этиопатогенеза является принципиальным для разработки профилактических мер в отношении возникновения первичного птеригиума.
Основным методом исследования птеригиума в настоящий момент по-прежнему является биомикроскопия (Holland E.J. et al., 2002; Anduze A.L., 2009). Однако нередко с ее помощью бывает трудно отличить прогрессирующую форму птеригиума, при которой показано хирургическое лечение, от стационарной, когда допустима выжидательная тактика (Тихомиров П.Е., 1960). Уже одно это делает актуальным поиск путей оптимизации диагностики первичного птеригиума среди современных проблем офтальмологии.
Основным методом лечения птеригиума в настоящий момент остается хирургический (Кански Д., 2009). Описано множество современных способов хирургического лечения первичного птеригиума (Фокин В.П. и соавт., 2004; Канюков В.Н. и соавт., 2008). Одним из критериев эффективности при этом является частота возникновения послеоперационных рецидивов заболевания, которая, по данным литературы, в среднем достигает 40% (Аветисов С.Э., 2008). Не вызывает сомнений, что своевременная правильная технология хирургии первичного птеригиума является залогом отсутствия в дальнейшем рецидивов. Повторные же вмешательства чреваты не только офтальмологическими осложнениями, но и немалыми психологическими переживаниями пациента, снижающими качество его жизни. Таким образом, по-прежнему актуальным является поиск оптимального варианта хирургического лечения птеригиума, характеризующегося наименьшей частотой рецидива.
Степень разработанности проблемы
Обсуждаемым остается вопрос о возможной этиологической роли ССГ при птеригиуме. Многочисленные популяционные исследования демонстрируют прямую связь распространенности ССГ и птеригиума (Кугоева Е.Э. и соавт., 1996; Chaidaroon N. et al., 2003; Balogun M.M. et al., 2005; Lekhanont K. et al., 2006; Bandyopadhyay R. et al., 2010). Однако до сих пор остается неоднозначным мнение исследователей о том, что же является первичным, ССГ или птеригиум в силу свойственных ему изменений конфигурации «глазной поверхности».
В отечественной и зарубежной литературе имеются данные о цитологической диагностике птеригиума. Н.А. Житенко (2008) при исследовании соскоба бульбарной конъюнктивы установила, что с увеличением размеров крыловидной плевы нарастают явления дистрофии. Цитологическими критериями прогрессирования птеригиума, по мнению автора, являются укрупнение эпителиальных клеток, распыление хроматина, зернистость ядер. Однако применение в указанной работе обычного метода цитологического исследования позволяло получать лишь фрагментарный клеточный материал, что ограничивает информативность его микроскопического изучения. Более полную информацию о клеточном строении конъюнктивальной поверхности может дать импрессионная цитология, сочетающая в себе информативность гистологического исследования и неинвазивность обычного цитологического исследования (Egbert P.R. et al., 1977).
С.М. Chan и соавт. (2002) при исследовании птеригиума c помощью импрессионной цитологии отмечают наличие признаков чешуйчатой метаплазии и большое количество гранул муцина на поверхности птеригиума, однако авторы не приводят данные о стационарном или прогрессирующем характере исследованных птеригиумов, о стадии заболевания, используют импрессионную цитологию изолированно от стандартных методов исследования ССГ (тесты Шимера, Норна, применение витальных красителей). Следует отметить, что широко применяемая в зарубежной клинической практике методика импрессионной цитологии практически не освещена в отечественной литературе.
Предпринимались единичные попытки использования оптической когерентной томографии (ОКТ) при диагностике птеригиума. А.Г. Щуко и соавт. (2010) сообщают об идентичности ОКТ-сканов и гистологических срезов птеригиума. Зарубежные авторы с помощью ОКТ на небольшой группе пациентов исследовали пингвекулу, первичный и рецидивирующий птеригиум и пришли к выводу, что ОКТ позволяет визуализировать анатомические взаимоотношения роговицы и конъюнктивы, а также оценивать результаты хирургического лечения птеригиума (Soliman W. et al., 2012). Однако возможности применения ОКТ с практической целью – для дифференциальной диагностики стационарной и прогрессирующей форм птеригиума и уточнения показаний к хирургическому лечению – в указанных работах не освещены.
В классических работах по флюоресцентной ангиографии (ФАГ) переднего сегмента глазного яблока встречаются единичные упоминания о сосудистой сети птеригиума (Петраевский А.В., 2003; Amalric P. et al., 1971; Labro J.B., 1971). Э.Н. Билалов (1998) считает, что при птеригиуме отмечается развитие изолированной микроциркуляторной системы, которая включает исходящие исключительно из задних конъюнктивальных сосудов крупные артериальные стволы и развитую новообразованную сосудистую сеть, что обусловливает необходимость тотального удаления птеригиума. Упоминаний в литературе о применении ФАГ с помощью последних современных модификаций цифровой аппаратуры, расширяющих возможности анализа локальной микроциркуляции у больных птеригиумом, не отмечено.
На сегодняшний день описано множество способов хирургического лечения первичного птеригиума. Однако наиболее технически простые из этих способов характеризуются высокой частотой рецидива заболевания (Hirst L.W., 2003; Alpay A. et al. 2009), а наиболее сложные, но при этом достаточно эффективные (Шишкин М.М. и соавт., 2004; Бородин Ю.И. и соавт., 2007; M. Fossarello et al., 2004), не всегда осуществимы в повседневной клинической практике.
Цель работы
Разработать оптимальный алгоритм диагностики и лечения первичного птеригиума с использованием современных офтальмологических методов исследования и нового способа хирургического лечения.
Задачи исследования
-
Провести клинико-цитологические исследования у больных первичным птеригиумом и на основе их результатов выявить возможное отличие цитологической картины стационарной и прогрессирующей форм птеригиума.
-
На основании результатов клинико-цитологических исследований установить значимость патогенетической роли ССГ в развитии птеригиума.
-
Разработать диагностические критерии результатов ОКТ и ФАГ, свидетельствующие о процессе перехода прелимбальной пингвекулы в первичный птеригиум.
-
Разработать диагностические критерии результатов ОКТ, позволяющие отличить стационарную форму первичного птеригиума от прогрессирующей и дающие основания для хирургического лечения на ранних стадиях формирования птеригиума.
-
Разработать новый способ хирургического лечения первичного птеригиума, снижающий частоту рецидивов заболевания, сравнить его эффективность со способом хирургического лечения по Мак-Рейнольдсу.
Научная новизна результатов исследования
-
В результате применения клинических и цитологических методов исследования впервые была выявлена значимость роли ССГ в патогенезе первичного птеригиума; отмечено цитологическое различие конъюнктивальной ткани в области птеригиума при его стационарной и прогрессирующей формах.
-
Впервые с помощью ОКТ переднего сегмента глазного яблока были установлены субклинические признаки возникновения, а также последующего прогрессирования первичного птеригиума, что позволило определить показания к раннему хирургическому лечению заболевания.
-
Впервые с помощью ФАГ изучены изменения микроциркуляции в назальном отделе бульбарной конъюнктивы на различных стадиях формирования первичного птеригиума.
-
Предложен новый способ хирургического лечения первичного птеригиума, снижающий частоту его рецидивов.
-
Разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм для больных первичным птеригиумом.
Теоретическая и практическая значимость работы
-
В ходе клинико-цитологических исследований был установлен один из факторов этиопатогенеза первичного птеригиума – ССГ.
-
На основании результатов ОКТ и ФАГ были уточнены этапы патогенеза заболевания: трансформация пингвекулы в птеригиум, динамика формирования птеригиума по отношению к структурам переднего сегмента глаза, отличия стационарной от прогрессирующей стадии заболевания.
-
В ходе ФАГ переднего сегмента глазного яблока были описаны особенности васкуляризации назального отдела бульбарной конъюнктивы на различных этапах формирования птеригиума.
-
Результаты проведенного исследования позволяют, опираясь на разработанный диагностический алгоритм, выбрать оптимальную тактику лечения больных первичным птеригиумом, что является важным для клинической практики.
-
Предложенный вариант хирургического лечения птеригиума повышает эффективность лечения за счет снижения частоты рецидивов заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выявлено, что конъюнктивальная ткань в области первичного птеригиума и пингвекулы характеризуется аномальной цитологической картиной.
-
Доказано, что ССГ является фактором риска развития первичного птеригиума.
-
Установлено, что использование ОКТ переднего сегмента глазного яблока позволяет проводить дифференциальный диагноз стационарной и прогрессирующей клинических форм птеригиума, и в комплексе с данными ФАГ выявлять субклинические признаки трансформации пингвекулы в птеригиум. Полученные результаты дают возможность определить показания к хирургическому лечению первичного птеригиума на ранних стадиях его формирования.
-
Предложен способ хирургического лечения птеригиума, способствующий сокращению сроков реабилитации, стимулирующий эпителизацию роговицы, снижающий частоту послеоперационных рецидивов заболевания.
Внедрение результатов исследования
Разработанные новый алгоритм диагностики и новый способ хирургического лечения птеригиума внедрены в работу отделения микрохирургии глаза (взрослое) ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1», офтальмологического отделения ГУЗ «Клиническая больница № 6» г. Волгограда.
Сведения об апробации диссертации
Материалы диссертации докладывались на 70-ой юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Волгоград, 2012 г.; научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов», Астрахань, 2012 г.; «VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме», Москва, 2013 г. Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России (протокол № 11 от 19.03.2014). Работа прошла этическую экспертизу Регионального Независимого Этического Комитета ГУ Волгоградский Медицинский Научный Центр (протокол № 170-2013 от 01.03.2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 6 в изданиях, рецензируемых ВАК. Получен патент РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
Обзор существующих методов диагностики и лечения первичного птеригиума
В настоящее время единой точки зрения на этиопатогенез птеригиума не существует. Выделяют несколько возможных этиологических факторов заболевания. Множество эпидемиологических исследований свидетельствуют о значительной этиологической роли ультрафиолетового излучения. Отмечается зависимость частоты встречаемости птеригиума от географической широты, в которой проживает популяция [117, 145]. Установлено, что птеригиум наиболее распространен среди населения, проживающего в географической зоне повышенной инсоляции между 30 северной широты и 30 южной широты [97, 141]. У сельского населения, занятого трудом на открытом воздухе, частота встречаемости птеригиума выше по сравнению с городским населением [162]. По данным некоторых авторов, ультрафиолетовый свет, попадающий в глаз с темпоральной стороны, фокусируется на назальном лимбе – в месте точной локализации назального птеригиума, что является причиной локального повреждения стволовых клеток лимба, служащих барьером между роговичным и конъюнктивальным эпителием [105, 106, 135]. В экспериментальном исследовании было показано, что ультрафиолетовое излучение приводит к гиперплазии эпителия и дистрофии боуменовой мембраны [137]. Другие авторы указывают на способность ультрафиолетового излучения активировать оксидативные механизмы, о чем свидетельствует повышенный уровень каталазы в образцах ткани птеригиума по сравнению с нормальной конъюнктивой [185]. Ультрафиолетовое излучение может вызывать мутацию гена-супрессора p53, что приводит к нарушению регуляции апоптоза в клетках лимба, таким образом, начинается сверхпродукция коллагена, обусловливающая рост птеригиума [152]. Другим возможным этиологическим фактором образования птеригиума является хроническое раздражение «глазной поверхности». Птеригиум чаще встречается у тех людей, конъюнктива которых по условиям жизни и работы постоянно подвергается раздражению ветром, пылью, сухим воздухом с примесями [12, 20, 21, 51, 76].
Некоторые авторы сообщают о возможной наследственной предрасположенности к формированию птеригиума. Имеются данные о возможном аутосомно-доминантном типе наследования птеригиума [126]. Сообщается также о связи полиморфизма гена VEGF-460C с формированием птеригиума у женщин: носительницы аллели С имеют повышенный риск развития птеригиума в молодом возрасте [194]. Другие авторы отмечают, что полиморфизм гена цитохрома P4501A1 является фактором риска развития птеригиума и может служить маркером заболевания [107]. Имеется сообщение о клиническом случае птеригиума у мальчиков-близнецов 12 лет, что поддерживает теорию о наследственной предрасположенности птеригиума [101]. A. L. Anduze [84] считает, что по наследству передается не само заболевание, а лишь способные оказывать влияние на появление птеригиума фенотипические особенности, такие как выстояние глазного яблока из орбиты, количество и качество слезной пленки, частота мигательных движений, чувствительность тканей к ультрафиолетовому излучению.
Некоторые исследователи придают значение возможной инфекционной природе птеригиума, а именно потенциально онкогенным вирусам. Отмечается наличие вируса папилломы человека в ткани птеригиума у 27,6% пациентов, тогда как в конъюнктиве контрольной группы этот вирус встречается лишь в 9,7% случаев, что указывает на возможную синергическую роль вируса папилломы человека в патогенезе птеригиума [151]. Другие исследователи не находят статистически значимой разницы во встречаемости данного вируса в ткани птеригиума по сравнению с группой сравнения, не исключая, однако, его роли в патогенезе птеригиума [161]. Сообщается также об обнаружении в 22% случаев в ткани птеригиума 1 типа вируса простого герпеса, который не отмечается в конъюнктиве здоровых глаз [109]. Некоторые исследователи указывают на возможную этиологическую роль вируса Эпштейна-Барра, который обнаруживался в ткани птеригиума в 30% случаев и не обнаруживался в конъюнктиве здоровых глаз [134].
Обсуждаемым остается вопрос о возможной этиологической роли синдрома «сухого глаза» (ССГ) при птеригиуме. Многочисленные популяционные исследования демонстрируют прямую связь распространенности ССГ и птеригиума. Так, в одном исследовании птеригиум обнаруживался у 53,8% лиц с ССГ [164]. В другом исследовании отмечается, что время разрыва слезной пленки у больных птеригиумом снижено по сравнению с группой контроля [180]. Также установлено снижение показателей теста Ширмера, проводимого с инстилляционной анестезией, в группе глаз с птеригиумом по сравнению с контрольной группой [98]. Исследователи из Индии отмечают снижение показателей как теста Ширмера, так и времени разрыва слезной пленки у больных птеригиумом [150]. Отечественные авторы указывают на уменьшение высоты слезного мениска у пациентов с некоторыми патологическими изменениями «глазной поверхности», в т.ч. с птеригиумом [31]. Несмотря на обилие данных литературы о связи ССГ и птеригиума открытым остается вопрос о том, что же из них является первичным. У пациентов с односторонним птеригиумом установлено снижение времени разрыва слезной пленки на обоих глазах, что указывает на этиологическую роль нестабильности слезной пленки в развитии птеригиума [165]. Дегидратация и альтерация слезной пленки приводит к утрате защиты поверхности конъюнктивы и роговицы от воздействия термических и химических раздражителей, что ведет к формированию пингвекулы, а затем и птеригиума [84].
Основные методы исследования
Таковы три основные группы оперативных вмешательств по поводу первичного птеригиума, существующие в настоящее время. Учитывая пролиферативную теорию патогенеза птеригиума, многие авторы рассматривают птеригиум как новообразование, предлагая дополнять хирургическое лечение первичного птеригиума адъювантным лечением – лучевой или химиотерапией.
Бета-облучение – наиболее старый способ адъювантной терапии, который обычно применяется после удаления птеригиума с «обнажением склеры». Чаще всего применяются контактные аппликаторы со стронцием-90. В отечественной литературе имеются данные о положительных результатах лечения птеригиума с использованием послеоперационного бета-облучения 31 больного [27]. В зарубежном исследовании показано, что у 33 больных, получивших лучевую терапию по поводу первичного птеригиума, рецидива заболевания отмечено не было [123]. Авторы считают, что послеоперационное облучение, начатое в первые 24 часа после операции, является эффективным методом предупреждения рецидива птеригиума после хирургического лечения. Учитывая наличие серьезных осложнений бета-терапии, таких как склеромаляция, изъязвление, инфекция и лучевая катаракта [186], различные авторы пытаются найти баланс между безопасностью и эффективностью лучевой терапии. Они предлагают отличающиеся по общей дозе и числу фракций схемы облучения. Одни авторы оптимальной считают общую дозу облучения 2500 cGy, разделенную на 5 фракций [123]. Другие авторы утверждают, что облучение в дозе 40 Gy более эффективно предотвращает развитие рецидива птеригиума по сравнению с дозой 20 Gy без склеромаляции, особенно при больших птеригиумах у молодых пациентов [198]. В рандомизированном клиническом исследовании было установлено, что разницы в частоте рецидива птеригиума при применении высокодозного облучения (5 Gy в течение 7 фракций) по сравнению с низкодозным облучением (2 Gy в течение 10 фракций) нет, однако косметический эффект значительно лучше при низкодозном облучении [196]. Отечественные авторы в ходе длительного наблюдения отмечают целесообразность, безопасность и высокую эффективность бета-облучения в комбинированном лечении рецидивирующего птеригиума [6].
В настоящее время во всем мире получил распространение другой вид адъювантной терапии птеригиума – химиотерапия. Первые сообщения в отечественной литературе о применении препаратов с цитостатическим эффектом появились в 60-х годах ХХ века. Многие авторы отмечали хороший терапевтический эффект при комбинированном лечении с использованием препарата ТиоТЭФ [38, 62, 63]. В настоящее время при лечении птеригиума применяют цитостатик митомицин С. Его используют до операции, интраоперационно или в послеоперационном периоде.
Имеются данные гистологического исследования об изменении ткани птеригиума при предоперационном субъконъюнктивальном введении митомицина С. Эти изменения свидетельствуют об ингибировании фиброваскулярной активности в ткани птеригиума, что ведет к деградации экстрацеллюлярного матикса и аксонов нервов. Это может подтверждать эффективность субконъюнктивальных предоперационных инъекций в снижении частоты рецидивирования птеригиума [177].
При интраоперационном использовании цитостатика удаление птеригиума способом «закрытого обнажения склеры» или по Арльту дополняют 3-х минутной аппликацией митомицина С в дозировке 0,2 мг/мл [124]. Сообщается о достаточно низкой частоте рецидива птеригиума при интраоперационных аппликациях митомицина С, составляющей 12% [112]. Отечественные авторы предлагают после иссечения птеригиума фиксировать к обнаженной склере полимерную пленку, пропитанную митомицином С, вследствие чего достигается локальное дозированное пролонгированное действие антиметаболита [68].
Экспериментально и клинически обоснована безопасность, высокая эффективность и целесообразность однократного интраоперационного использования митомицина С в низких дозах [69]. По данным других авторов, интраоперационная аппликация митомицина С в дозировке 0,4 мг/мл очень эффективна в снижении доли рецидива птеригиума - рецидив отмечался лишь в 6 из 243 глаз [110]. Субконъюнктивальная инъекция 0,1 мл 0,02% митомицина С за 1 месяц до удаления птеригиума с «обнажением склеры» - быстрая, несложная и безопасная манипуляция. Ее эффективность сравнима с пластикой конънктивы с интраоперационной двухминутной аппликацией митомицина С [160].
Описывается оригинальная методика удаления птеригиума, сопровождающаяся интраоперационой аппликацией митомицина С и тарзораффией [167]. Автор сообщает о статистически значимом снижении частоты рецидива птеригиума по сравнению с контрольной группой, где применялось удаление птеригиума с тарзоррафией без митомицина С.
Митомицин С применяют также в виде капель в послеоперационном периоде. Назначают 4-х кратные инстилляции 0,4 или 0,2 мг/мл в течение 4-14 дней [124]. Частота рецидивов при таком назначении препарата колеблется от 0 до 38% [86].
Имеются данные, что аутопластика свободным лоскутом конъюнктивы характеризуется более низким числом рецидивов птеригиума по сравнению с техникой «обнажения склеры», дополненной обработкой метамицином С [133]. Среди осложнений, вызываемых применением митомицина С, описаны значительная боль, конъюнктивальная гранулема, киста конъюнктивы, грибковый склерит, склеромаляция, некроз и даже перфорация склеры [83, 110, 112, 119, 124]. При использовании митомицина С также отмечается снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы, поэтому препарат необходимо применять до удаления головки птеригиума во избежание контакта препарата с роговицей [91, 116].
Цитологическое исследование
Учитывая наличие на поверхности птеригиума и пингвекулы цитологических признаков чешуйчатой метаплазии, характерной для синдрома «сухого глаза», была проведена его прицельная клинико-цитологическая диагностика у пациентов с начальной стадией птеригиума.
Было обследовано 30 пациентов (19 женщин и 11 мужчин) с первичным птеригиумом I степени. Во всех случаях птеригиум располагался с назальной стороны. У 5 больных он отмечался на обоих глазах. Соответственно одностороннее поражение отмечалось у 25 больных. На втором глазу у этих пациентов обнаруживалась пингвекула. Возраст пациентов колебался от 42 до 83 лет (в среднем 62,6 года).
Анализировались жалобы и анамнез. При обследовании пациентов использовались биомикроскопия с фоторегистрацией, окрашивание «глазной поверхности» витальными красителями (лиссаминовым зеленым и флюоресцеином натрия), функциональные тесты (Ширмера I и Норна), а также цитологическое исследование. Все перечисленные методики осуществлялись на обоих глазах.
При биомикроскопии определялись степень птеригиума, наличие и вид пингвекулы на втором глазу, отмечались специфические и параспецифические признаки синдрома «сухого глаза» [7]. При инстилляции 1% раствора флюоресцеина и применении стерильных диагностических полосок с лиссаминовым зеленым оценивалось наличие на поверхности конъюнктивы и роговицы точечных дефектов и дистрофически измененных участков эпителия в пределах открытой глазной щели, патогномоничных для синдрома «сухого глаза». Функциональные тесты (Ширмера I и Норна) проводились по общепринятым методикам [7].
Клиническая диагностика синдрома «сухого глаза» дополнялась
импрессионным цитологическим исследованием конъюнктивы. Оно выполнялось всем 30 пациентам с птеригиумом на обоих глазах по описанной выше методике. Аппликацию фрагмента фильтровальной бумаги выполняли в
биомикроскопически интактном темпоральном отделе бульбарной конъюнктивы в 3-4 мм от лимба во всех исследуемых глазах. Назальный отдел конъюнктивы, занятый птеригиумом или пингвекулой, был исключен из исследования, поскольку, как было описано выше, ткань птеригиума в некоторых случаях характеризуется парадоксальной гиперплазией бокаловидных клеток. Это состояние способно маскировать общее снижение числа этих клеток в слизистой при синдроме «сухого глаза».
При сборе анамнеза было установлено, что трудовая деятельность 24 (80%) пациентов с птеригиумом была связана с работой на открытом воздухе, в сельском хозяйстве, в условиях повышенной температуры и запыленности. У 16 (84,2%) из 19 женщин на момент осмотра отмечались климактерические расстройства. При анализе жалоб пациентов было установлено, что характерная для обоих глаз болевая реакция на инстилляцию индифферентных капель отмечалась у 10 (33,3%) пациентов, плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха – у 19 (63,3%) пациентов, ощущение сухости в глазах – у 9 (30%) пациентов, ощущение «инородного тела», «рези» и «жжения» в конъюнктивальной полости - у 23 (76,7%) пациентов, слезотечение – у 22 (73,3%) пациентов (рис. 9). У всех пациентов эти симптомы имелись со стороны обоих глаз.
Из специфических объективных признаков синдрома «сухого глаза» на обоих глазах у 7 (23,3%) пациентов обнаруживалось уменьшение слезного мениска, у 8 (26,7%) пациентов отмечались слизистые нити в конъюнктивальном отделяемом, у 3 (10%) пациентов присутствовало медленное «разлипание» конъюнктивы при оттягивании нижнего века. Такие параспецифические объективные признаки, как локальный отек бульбарной конъюнктивы и ее «вялая» гиперемия, определялись практически у всех пациентов (96,7%), включения в слезной пленке обнаруживались у 15 (50%) пациентов (рис. 10). Вся эта субъективная и объективная симптоматика, характерная для синдрома «сухого глаза», касалась обоих глаз (рис. 11, 12). При этом существенной разницы в ее проявлениях в глазах с птеригиумом или «парных» глазах нами отмечено не было.
В., 45 лет. Биомикроскопическая картина левого глаза (назальный отдел). Имеется первичный птеригиум I степени При окрашивании «глазной поверхности» лиссаминовым зеленым дистрофически измененные участки эпителия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели в обоих глазах определялись у 26 (86,7%) больных (рис. 13, 14). Дистрофические изменения эпителия роговицы обоих глаз определялись у 17 (56,7%) пациентов (рис. 15, 16).
В отличие от лиссаминового зеленого раствор флюоресцеина способен визуализировать дефекты эпителиального покрова. При инстилляции 1% раствора флюоресцеина точечные дефекты эпителия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели определялись в обоих глазах у 27 (90%) больных (рис. 17, 18). Точечные эпителиальные дефекты роговицы обоих глаз определялись у 19 (63,3%) пациентов (рис. 19, 20). Результаты окрашивания «глазной поверхности» при начальном первичном птеригиуме представлены в таблице 11.
Синдром «сухого глаза» у больных первичным птеригиумом
С целью повышения эффективности хирургического лечения птеригиума был разработан способ1 операции, снижающий частоту рецидивов заболевания. Из первой основной группы было прооперировано 45 пациентов (53 глаза) с прогрессирующим птеригиумом по данным биомикроскопии и оптической когерентной томографии.
Пациенты были разделены на две подгруппы. 23 пациента (27 глаз), составившие первую подгруппу, были прооперированы предложенным способом. В 4 глазах отмечался птеригиум I степени, в 10 глазах имел место птеригиум II степени, в 13 глазах – птеригиум III степени. В первой подгруппе (15 мужчин и 8 женщин) средний возраст составлял 67 лет.
Вторая подгруппа, состоящая из 22 пациентов (26 глаз), прооперированных классическим способом по Мак-Рейнольдсу, использовалась для сравнения. В 3 глазах отмечался птеригиум I степени, в 9 глазах имел место птеригиум II степени, в 14 глазах – птеригиум III степени. Средний возраст пациентов второй подгруппы (14 мужчин и 8 женщин) составлял 66,3 года.
В основе предложенного способа хирургического лечения лежит операция удаления птеригиума по Мак-Рейнольдсу. Вместе с тем, для предотвращения начала рецидива в виде образования спаек между травмированными в ходе операции поверхностями роговицы и птеригиума использовалась силикон-гидрогелевая длительного срока непрерывного ношения мягкая контактная линза с предварительно сделанными вырезами по ее краю (рис. 34). Помещенная на роговицу, лимб и отчасти на склеру (под отсепарованное тело птеригиума) сразу же после перемещения тела птеригиума и фиксации его головки в
Петраевский А.В. Способ хирургического лечения птеригиума / А.В. Петраевский, К.С. Тришкин – Патент РФ № 2506936 от 20.02.2014; заявл. 11.04.2012 конъюнктивальном кармане, линза разобщала вышеуказанные травмированные поверхности (рис. 35). Срок ее нахождения на поверхности глазного яблока был выбран нами в соответствии со средним сроком эпителизации роговицы при подобных повреждениях, который составлял 4 суток [58]. Тем самым предотвращался спаечный процесс, являющийся одним из инициирующих факторов рецидива.
Внешний вид подготовленной к операции удаления птеригиума на правом глазу мягкой контактной линзы. Цифрами обозначены: 1 – фрагмент склеральной части линзы, накладывающийся на интактную часть лимба и прелимбальной зоны конъюнктивы; 2 – фрагмент склеральной части линзы, вводящийся под верхний край перемещенного тела птеригиума, покрывающий освобожденные от ткани птеригиума части лимба и прелимбальной зоны склеры; 3 – вырезы в линзе Рис. 35. Финальный этап операции. Контактная линза уложена на роговицу, ее склеральная часть, заключенная между вырезами, введена под перемещенное тело птеригиума. Центровку уложенной линзы осуществляют традиционно по зрачку
Сразу после операции больным назначалась антибактериальная терапия в виде инстилляций. Применение мягких контактных линз пролонгировало действие медикаментов и способствовало созданию в тканях переднего отдела глаза эффективной терапевтической концентрации лекарственных препаратов
С целью ускорения эпителизации роговицы терапию дополняли слезозаменителем на основе гиалуроновой кислоты, поскольку гиалуроновая кислота стимулирует миграцию роговичного эпителия [75] и оказывает благоприятное воздействие на структуру заживающего роговичного эпителия [127]. Основные этапы операции предложенным способом на примере пациентки С., 43 года, представлены на рисунках 36 - 44. Рис. 36. После введения под тело птеригиума 0,1 мл 2% лидокаина, эпибульбарной анестезии 0,4% оксибупрокаином выполняется отсепаровка головки птеригиума от роговицы тупым способом с использованием шпателя
С помощью лезвия проводится тщательная очистка ложа птеригиума, удаляются остатки конъюнктивы с роговицы, лимба и склеры Рис. 38. Под отсепарованным телом птеригиума выполняется диатермокоагуляция кровеносных сосудов склеры
В нижне-внутреннем отделе под конъюнктивой с помощью шпателя формируется карман, выполняется мобилизация тела птеригиума Рис. 40. Выполняется прошивание головки птеригиума П-образным швом с использованием рассасывающегося шовного материала «Safil» 8/0 с последующей ее фиксацией в сформированном кармане
По краю контактной линзы с помощью микроножниц формируются вырезы Рис. 44. Склеральная часть контактной линзы, заключенная между двумя вырезами, вводится под перемещенное тело птеригиума. Край контактной линзы отмечен пунктирной линией
На пятые сутки после операции контактная линза снималась. При наличии полной эпителизации роговицы к лечению добавлялись инстилляционные глюкокортикоиды.
Во второй подгруппе пациентов птеригиум удаляли способом Мак-Рейнольдса, который является эффективным, технически простым, имеет много сторонников среди офтальмохирургов и, по данным литературы, характеризуется достаточно низкой частотой рецидивов [72]. В послеоперационном периоде больным также назначалась антибактериальная терапия в виде инстилляций, эпителизирующие средства. При достижении полной эпителизации роговицы к лечению добавляли глюкокортикоиды в виде инстилляций. После выписки из стационара повторный осмотр проводили через один, три и шесть месяцев после операции.
