Введение к работе
В настоящее время разрабатываются новые малотравматичные методики проведения дакриоцисториностомии, основанные на использовании современного эндоскопического и лазерного оборудования. В клинической практике для формирования соустья применяют аргоновые (Massaro В.М. с соавт. 1990), диодные (Азнабаев М.Т. с соавт. 2005, Кравченко А.В. 2006, Астахов Ю.С. с соавт. 2007, Plaza G. с соавт. 2007), неодимовые (Давыдов Д.В. с соавт. 2004, Карпищенко С.А. с соавт. 2008, Pearlman S.J. с соавт. 1997, Piaton J.M. с оавт. 2001), эрбиевые (Caversaccio М. с соавт. 2001) и гольмиевые (Moore W.M. с соавт. 2002, Morgan S. с соавт. 2004) лазеры.
В последние годы в хирургии наибольший интерес представляет собой излучение гольмиевого лазера на длине волны 2,08 - 2,12 мкм, которое хорошо поглощается внутритканевой водой, неглубоко проникает в окружающие ткани, транслируется по оптоволокну. К тому же импульсный режим работы и высокая пиковая мощность обеспечивают локальное кратковременное воздействие на объект, достигая требуемой деструкции ткани вплоть до ее абляции, что позволяет избежать обширных термических повреждений окружающих структур (Грачев СВ. 2003).
Среди клинико-экспериментальных исследований в
оториноларингологии, ортопедии, урологии, гинекологии имеются работы по изучению воздействия излучения гольмиевого лазера на хрящ, костные структуры и мягкие ткани (Грачев СВ. 2003, Мазо Е. Б. с соавт. 2003, Лазко Ф.Л. с соавт. 1998, Nishioka N. S. с соавт. 1989, Rosenerg С. с соавт. 1990, Stein Е. с соавт. 1990) и крайне мало сообщений, посвященных морфологическим исследованиям последствий воздействия излучения гольмиевого лазера на слизистую оболочку полости носа человека (Janda Р. с соавт. 2002). В офтальмологической литературе опубликованы результаты единичных экспериментальных исследований по определению наиболее
оптимальных параметров излучения диодного лазера для создания костных перфораций (Клявлин Р.Р. 2002, Кравченко А.В. 2006). Однако, данные об определении оптимальных параметров излучения гольмиевого лазера для создания «костного окна» при дакриоцисториностомии отсутствуют. В отечественной печати мы не встретили работ, посвященных клиническому применению гольмиевого лазера в области дакриологии.
Все исследователи единодушны во мнении, что лазерные методики дакриоцисториностомии обладают рядом преимуществ, таких как, малая травматичность, быстрота проведения, бескровность вмешательства (Азнабаев М.Т. с соавт. 2005, Астахов Ю.С. с соавт. 2007, Pearlman S.J. с соавт. 1997,Riera М. С соавт. 2007, Mirza S. с соавт. 2007 и др.). Но данные выводы не подтверждены фактическим материалом изучения продолжительности проведения трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии с помощью излучения гольмиевого лазера. Эффективность лазерных дакриоцисториностомии по данным различных авторов варьирует от 47% до 100 % (Dalez D. с соавт. 1996, Zhang С. с соавт. 2002). Процесс избыточного рубцевания после лазерной операции является главной причиной рецидива. Однако, вопросы профилактики повреждающего действия лазерного излучения во время операции не освящены. Остается дискутабельным вопрос о необходимости интубации сформированного соустья имплантатами. Малочисленны работы по определению диагностических критериев отбора пациентов для проведения дакриоцисториностомии с применением лазерных технологий (Кузнецова Н.В. 2003, Астахов Ю.С. с соавт. 2007).
Цель исследования: экспериментальное и клиническое обоснование применения излучения гольмиевого лазера на длине волны 2,08 мкм при трансканаликулярной дакриоцисториностомии.
Задачи исследования.
1. Определить оптимальный способ воздействия и параметры излучения гольмиевого лазера для формирования остеоперфораций в
эксперименте. Стандартизировать условия проведения экспериментальных исследований.
2. Провести сравнительный анализ повреждающего действия
излучения гольмиевого (2,08 мкм) и диодного (0,97 мкм) лазеров при
получении остеоперфораций в эксперименте.
-
Изучить особенности воздействия излучения гольмиевого лазера на костную ткань лабораторных животных (кроликов) при различных энергетических параметрах в остром и хроническом опыте in vivo.
-
Исследовать характер морфологических изменений инцизионных биоптатов слизистой оболочки полости носа человека в эксперименте при воздействии излучения гольмиевого лазера в зависимости от его энергетических параметров.
5. Разработать и апробировать в клинике усовершенствованную
технологию трансканаликулярной дакриоцисториностомии с применением
излучения гольмиевого лазера и оценить ее эффективность.
Научная новизна.
Предложено устройство для стандартизации условий проведения эксперимента по формированию отверстий в выделенных костных препаратах излучением гольмиевого лазера при бесконтактной технологии воздействия.
Впервые в эксперименте на изолированных костных препаратах бараньей лопатки и костной ткани лопатки лабораторных животных (кроликов) в условиях эксперимента in vivo определены оптимальная технология воздействия и параметры излучения гольмиевого лазера для формирования остеоперфораций.
Впервые на гистологическом уровне изучено повреждающее действие излучения гольмиевого лазера при различных энергетических параметрах на инцизионные биоптаты слизистой оболочки полости носа человека.
Впервые при анализе макроскопической картины остеоперфораций (цифровая фоторегистрация и компьютерная обработка изображений)
показаны преимущества использования излучения гольмиевого лазера (2,08 мкм) по сравнению с излучением диодного лазера (0,97 мкм).
Доказана клиническая эффективность и преимущества предложенной усовершенствованной технологии проведения трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии.
Изучены объективные показатели временных затрат при проведении трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии.
Практическая значимость работы.
Разработаны оптимальные технология воздействия и энергетические параметры излучения гольмиевого лазера для формирования соустья при трансканаликулярной дакриоцисториностомии.
Определены методики образования «костного окна» необходимого диаметра.
Установлена целесообразность использования методов идентификации ямки слезного мешка с помощью диафаноскопии слезного мешка и компьютерной томографии средней зоны лица при отборе пациентов для проведения трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии.
Выработаны методы профилактики дистанционного повреждения слизистой оболочки полости носа излучением гольмиевого лазера во время проведения трансканаликулярной дакриоцисториностомии.
Предложены меры предупреждения интраоперационного повреждения системы доставки лазерного излучения.
Показана необходимость интубации имплантатами образованного соустья после трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В результате проведенных экспериментальных исследований
определены оптимальные параметры излучения гольмиевого лазера (2,08 мкм) и предложена технология формирования соустья при трансканаликулярной дакриоцисториностомии.
-
Полученные в ходе эксперимента результаты дали возможность применить излучение гольмиевого лазера (2,08 мкм) для проведения трансканаликулярнои дакриоцисториностомии у пациентов с дакриоциститом.
-
Применяемые диагностические критерии позволили выработать показания и противопоказания к трансканаликулярнои лазерной дакриоцисториностомии с использованием излучения гольмиевого лазера (2,08 мкм).
-
Предложенная усовершенствования операция трансканаликулярнои дакриоцисториностомии с применением излучения гольмиевого лазера (2,08 мкм) позволила повысить эффективность вмешательства и уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых исследователей НИИ ГБ РАМН (Москва, апрель 2008); на III Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов МНТК МГ (Москва, июнь 2008); на Российском общенациональном офтальмологическом форуме МНИИ им.Гельмгольца (Москва, октябрь 2008); на научно-практической конференции НИИ ГБ РАМН (Москва, сентябрь 2009), на заседании проблемной комиссии НИИ глазных болезней РАМН от 14.12.2009.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией. Получен патент РФ № 74063 на полезную модель, подана заявка № 2009139484 на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Похожие диссертации на Экспериментальное и клиническое обоснование применения гольмиевого лазера при трансканаликулярной дакриоцисториностомии
