Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время отмечается значительный рост количества людей трудоспособного возраста, страдающих гипертонической болезнью, атеросклерозом, ИБС и сахарным диабетом. Эти заболевания являются одним из основных этиологических факторов в развитии таких заболеваний сетчатки, как возрастная макулодистрофия (ВМД) и диабетическая ретинопатия.
Центральные инволюционные хориоретинальные дистрофии сетчатки встречаются у 25-40% лиц старше 70 лет (Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я., 1990). Возраст лиц, страдающих сенильной дистрофией желтого пятна, колеблется в пределах 40-80 лет. Заболевание представляет собой двусторонний хронический дистрофический процесс. Заболевание обычно проявляется после 60 лет, сначала в одном глазу, а примерно через 4 года развиваются аналогичные изменения в парном глазу.
По официальным данным Всемирной организации здравоохранения, 3% населения земного шара страдает сахарным диабетом. Ежегодно регистрируется более 600 тыс. вновь выявленных случаев заболевания, а каждые 15 лет число больных диабетом удваивается. Всего в современном мире насчитывается 150 млн. больных сахарным диабетом, в 2010г. по прогнозам их будет уже порядка 230 млн., а в 2025г.- около 300 млн. (Балашевич Л.И., Бржеский В.В., Измайлов А.С. и др., 2004).
Тяжесть этих заболеваний определяется двусторонним поражением, центральной локализацией процесса на глазном дне и серьезным снижением качества жизни. За последнее время эти заболевания диагностируются не только в пожилом, но и в молодом возрасте, что приводит к первичной инвалидности в 11% случаев у лиц трудоспособного возраста, а у пожилых - 28% случаев (ЛибманЕ.С, Шахова Е.В., 2003).
Лечение больных с ВМД и диабетической ретинопатией остается сложной, а подчас и далекой от положительного решения проблемой современной
'-л
2 офтальмологии. Терапия должна быть систематическая и длительная, направленная на замедление процесса заболевания, устранение или уменьшение его клинических проявлений и восстановление зрительных функций. Существование гематоофтальмического барьера вынуждает использовать высокие дозировки препаратов для достижения терапевтических концентраций внутри глаза, что повышает риск развития побочных эффектов и ухудшает фармакоэкономические аспекты лечебного процесса.
Ни один из существующих способов доставки лекарственных средств внутрь глаза не решает проблемы проницаемости действующих веществ через гематоофтальмический барьер.
Остается актуальной разработка и введение в практику новых методов лечения и способов доставки лекарственных веществ, к заднему отделу глаза. В связи с этим возникла необходимость исследовать эффективность лечебного действия диодного лазера позволяющего преодолевать гематоофтальмический барьер и способствовать запуску каскадных реакций, тжводящих к выработке организмом собственных биологически активных веществ, благотворно влияющих на сосудистый тонус и уровень метаболизма.
Цель работы
Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения больных с «сухой» формы ВМД и препролиферативной диабетической ретинопатией на основе применения локального управляемого внутриглазного воспаления и возможностей адресной доставки лекарственных средств в задний отдел глаза.
Задачи исследования
1. Разработать методику применения диодного лазера для создания зон управляемого воспаления и повышенной проницаемости гематоофтальмического барьера у больных с «сухой» формой ВМД, препролиферативной диабетической ретинопатией.
2. Оценить эффективность и безопасность монотерапии контактным
диодным лазером, как источника дозированного воздействия, для создания зон
управляемого воспаления у больных с «сухой» формой ВМД,
препролиферативной диабетической ретинопатией.
-
Оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии контактным диодным лазером и парабульбарных инъекций ретиналамина, поступающего через зоны повышенной проницаемости в области зубчатой линии у больных с «сухой» формой ВМД, препролиферативной диабетической ретинопатией.
-
Оценить результаты традиционной консервативной терапии у больных с «сухой» формой ВМД и препролиферативной диабетической ретинопатией.
-
Сравнить эффективность стандартной консервативной терапии с монотерапией контактным диодным лазером и комбинированной терапией диодным лазером и парабульбарных инъекций ретиналамина у больных с «сухой» формой ВМД и препролиферативной диабетической ретинопатией.
3. Научная новизна
Научная новизна работы заключается в следующем:
1. Разработана технология применения периферической
транссклеральной лазерной коагуляции, основанной на дозированном
локальном воспаление, для лечения больных с «сухой» формой ВМД и
препролиферативной диабетической ретинопатией.
-
Определена клиническая эффективность периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции, позволяющей, также создать очаг локального управляемого воспаления (эффект аутобиотерапии), что положительно влияет на зрительные функции у больных с «сухой» формой ВМД, диабетической препролиферативной ретинопатией.
-
Определена. клиническая эффективность периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции, позволяющей
4 создавать зоны повышенной проницаемости в области зубчатой линии, через которые лекарственные вещества более активно поступают к заднему отрезку глаза, что связано с временным локальным разрушением слоя пигментного эпителия.
4. Разработаны рекомендации по применению методов, использующих концепцию управляемого воспаления, для лечения больных с «сухой» формой ВМД, диабетической препролиферативной ретинопатией.
4. Практическая значимость работы
-
Разработана методика периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции, направленная на повышение зрительных функций у больных с «сухой» формой ВМД, препролиферативной диабетической ретинопатией.
-
Внедрен в клиническую практику новый способ доставки лекарственных препаратов к заднему отрезку глазного яблока у больных с «сухой» формой ВМД, препролиферативной диабетической ретинопатией.
3.Определена клиническая эффективность периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции, сочетающей в себе эффект стимуляции обмена веществ в сетчатке и зрительном нерве и создание «зон повышенной проницаемости», через которые лекарственные вещества, в частности Ретиналамин поступают к заднему отрезку глаза, что благотворно сказывается на остроте и поле зрения.
4. Составлены рекомендации по применению концепции управляемого воспаления для лечения больных с «сухой» формой ВМД, препролиферативной диабетической ретинопатией.
5. Основные положения, выносимые на защиту
1. Предложена новая модифицированная операция - периферическая транссклеральная ретинальная диодная лазерная коагуляция, выполняемая при
5 помощи диодного лазера в диапазоне инфракрасного излучения для лечения
«сухой» формы ВМД, диабетической препролиферативной ретинопатии.
2. Данная операция не только сопоставима по эффективности с
традиционным консервативным лечением, но и оказывает более выраженное
влияние на зрительные функции у больных с «сухой» формой ВМД,
диабетической препролиферативной ретинопатией.
3. Применение операции периферической транссклеральной ретинальной
диодной лазерной коагуляции в сочетании с парабульбарными инъекциями
ретиналамина эффективнее, чем использование обычного консервативного
лечения, особенно в отдаленном периоде после лечения.
6. Внедрение результатов работы
Методики лечения «сухой» формой ВМД и диабетической препролиферативной ретинопатии внедрены в клиническую практику 13 и 15 глазных отделений, консультативно диагностического центра и Московского городского глаукомного центра городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова.
7. Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры офтальмологии лечебного факультета, проблемной научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, на совместном заседании кафедр офтальмологии и глазных болезней ГОУ ВПО Сам ГМУ Росздрава и коллектива СКОБ им. Г.И. Брошевского.
8. Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них одна в центральной печати.
9. Объем проведенных исследований
Клинические исследования выполнены у 180 больных (315 глаз). Для статистической обработки использовали программное обеспечение Statistic 6.0. При изложении результатов пользовались методами описательной статистики. Все количественные показатели представлены в форме среднее значение (М) ± стандартное отклонение (S). Для суждения о значимости различий между сравниваемыми показателями рассчитывали критерии Стьгодента (Student's t-values). Статистически значимыми признавали значения р<0,05.
10. Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 6 - ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 143 страницах компьютерного текста; иллюстрирована 54 рисунками и 23 таблицами. Список литературы включает 218 источников, из них 119 отечественных и 99 зарубежных авторов.
