Введение к работе
Актуальность проблемы. Глаукома является одной из актуальных проблем современной офтальмологии. Несмотря на успехи хирургического лечения глаукомы, достигшего совершенства на основе микрохирургической техники и патогенетических подходов (М. М. Краснов, 1964—1990, А. П. Нестеров, 1964—1990, А. Я. Бунин, 1974—1989), заболевание остается одной из причин неизлечимой слепоты.
Среди многочисленных вариантов антиглаукоматозных операций (АГО) наиболее распространенной, безопасной, доступной в техническом исполнении, остается трабекулэк-томия.
Ведущей причиной снижения гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций является избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в различные сроки после вмешательства (М. М.Краснов, Л. А. Малахова, 1980). Это осложнение встречается у 15—35% оперированных больных глаукомой (Е. А. Егоров, А. Э. Бабушкин, 1987, lerndal, 1980), причем при увеличении сроков наблюдения эффективность АГО еще более снижается (М. М. Краснов, Л. А. Малахова, 1980). Способствуют рубцеванию в зоне хирургического воздействия послеоперационные осложнения (В. Г. Абрамов, Е. А. Вакурин, 1976), недостаточный объем иссекаемой части трабекулы (С. С. Атлер, 1982), закрытие зоны операции гониосинехиями, которые являются последствием послеоперационных иритов (К. Р. Беленький, Р. И. Исмагилова, 1975). Избыточное развитие руб-цовой ткани возможно между конъюнктивой, теноновой капсулой и эписклерой (Л. Н. Колесникова, Л. Н. Карюкина, 1980, А. П. Нестеров с соавт., 1983, 1984), а также в области иссечения трабекулы и шлеммова канала (О. Г. Чекмарева, 1984).
Заживление послеоперационных ран является весьма
сложным процессом, в котором участвует множество факторов, Среди них особое значение имеют фибронектин, циклические нуклеотиды, соматотропний гормон, продукты пере-кисного окисления липидов, состояние клеточного и гуморального иммунитета. Необходимость исследования биохимических и иммунных механизмов обусловлено тем, что они, во-первых, оказывают прямое влияние на характер развития репаративной регенерации, во-вторых, реализуются в молекулярных механизмах дистрофических изменений дренажной системы глаза при открытоугольной глаукоме (А. Я. Бунин, 1985—1988), в-третьих, в литературе отсутствуют сведения о взаимосвязи этих факторов с процессом рубцевания путей оттока и гипотензивным эффектом антиглаукоматозных операций.
Характеристики рубца после АГО носят в основном описательный характер. Флюоресцентная лимфоангиография бульбарной конъюнктивы (Б. Н. Алексеев, В. Ф. Шмырева, А. Л. Полуторнов, 1989) позволяет более детально исследовать рубцовые процессы после АГО, но требуют дополнительного оборудования.
С целью профилактики рубцевания используют преимущественно хирургические приемы: иссечение теноновой оболочки в проекции поверхностного лоскута склеры (ПЛС), (Л. Н. Колесникова с соавт., 1984, А. П. Нестеров с соавт., 1986), иссечение эписклеральной ткани ПЛС (А. П. Нестеров, 1987), имплантация между ПЛС и ложем задней капсулы хрусталика (М. М. Краснов с соавт., 1984), вискозной гемо-статической губки (И. Я. Баранов с соавт., 1988), введение под конъюнктиву 0,25% раствора новокаина (Ю. А. Тюри-ков, 1980). Более перспективно применение цитостатиков— проспидина и фторурацила, позволяющих подавить рубцевание в области операции (Б. Н. Алексеев, В. Ф. Шмырева, А. Л. Полуторнов, 1989).
Одним из путей борьбы с избыточным рубцеванием путей оттока ВГЖ после антиглаукоматозных операций служит уменьшение интенсивности травматического воспаления, как первого этапа репаративной регенерации. Среди медикаментозных средств выраженным противовоспалительным действием обладают кортикостероиды. Из физических факторов необходимым требованиям соответствует низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ) (Е. А. Линник, Л. В. Сумская, 1983). Не менее важно воздействие на уже сформировавшиеся рубцы, что возможно с помощью проте-
олитических ферментов (например, коллализина и лекозима) (O'Neill, Shea, 1973).
Недостаточно полно разработаны клинические методы оценки интенсивности репаративных процессов в области антиглаукоматозных операций. Отсутствуют достоверные и доступные способы прогнозирования рубцевания покровных тканей глазного яблока в послеоперационном периоде у больных открытоугольной глаукомой.
Не исследована возможность использования локального электрофореза кортикостероидов и протеолитических ферментов, криотерапии, комплексного применения ИГНЛ и медикаментов в регуляции репаративных процессов после АГО с целью предупреждения рубцевания или воздействия на уже сформировавшиеся рубцы в зоне хирургического вмешательства у больных первичной глаукомой.
Следовательно, в настоящее время в проблеме хирургического лечения глаукомы имеется комплекс вопросов, требующих изучения и решения, что и определило выбор данной темы работы.
Цель работы. Целью работы является создание системы мер профилактики избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций на основе комплесного клинико-эк-спериментального изучения патогенетических особенностей формирования рубцовой ткани, разработки критериев прогнозирования и методов регуляции репаративных процессов в хирургии первичной глаукомы.
Цель работы достигается решением следующих конкретных задач:
-
Экспериментально изучить особенности репаративных процессов в склере после АГО.
-
Разработать в эксперименте способы регуляции репа-ративной регенерации тканей глаза в области хирургического вмешательства:
а) Изучить влияние криопексии поверхностного лоскута
склеры на процесс заживления.
б) Обосновать патогенетическую медикаментозную тера
пию коллализином для уменьшения интенсивности репара-
тивной регенерации в области операции.
в) Изучить действие излучения гелий-неонового лазера на
интенсивность диффузии лекарственных веществ в лекарст
венной форме и в тканях глаза, а также патогенетические
механизмы взаимодействия ИГНЛ с тканями глаза.
г) Исследовать возможность применения комбинирован-
ной медикаментозной и лазерной терапии в регуляции компенсаторно-приспособительных процессов.
-
Разработать методику клинической оценки интенсивности репаративной регенерации в области антиглаукома-тозной операции.
-
Исследовать интраокулярное кровообращение у больных с различным гипотензивным эффектом антиглаукоматоз-ных операций.
-
Оценить влияние исходного морфологического состояния путей оттока внутриглазной жидкости на характер рубцевания в зоне АГО.
-
Исследовать перекисное окисление липидов и состояние антиокислительной системы, содержание фибронектина и соматотропного гормона в крови и влаге передней камеры, циклических нуклеотидов в склеральной ткани у больных от-крытоугольной глаукомой с различным характером рубцевания после антиглаукоматозных операций.
-
Определить роль факторов клеточного и гуморального иммунитета в обеспечении компенсаторно-приспособительных процессов после АГО.
-
Создать систему прогнозирования характера заживления тканей глазного яблока после хирургического лечения у больных первичной глаукомой.
-
Сконструировать устройства для физиотерапевтического воздействия на область АГО с целью снижения интенсивности рубцевания.
10. Клинически апробировать способы коррекции репара
тивной регенерации тканей глаза в области хирургического
воздействия у больных первичной глаукомой:
а) разработать клиническую методику интраоперацион-
ной криопексии поверхностного лоскута склеры;
б) исследовать действие коллализина на интенсивность
репаративной регенерации после антиглаукоматозных опе
раций;
в) определить возможность клинического применения ме
тода локального электрофореза на область антиглаукоматоз-
ной операции;
г) исследовать эффективность комплексной медикаментоз
ной и лазерной терапии, направленной на создание оптималь
ных условий заживления в зоне АГО;
д) изучить характер общего действия ИГНЛ при облуче
нии глазного яблока.
11. Изучить влияние электрофореза протеолитических
ферментов на гидродинамику глаза у больных глаукомой, подлежащих оперативному лечению.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработанная система мер профилактики избыточного рубцевания при первичной глаукоме позволяет оценивать, прогнозировать и дифференцированно воздействовать на характер репаративной регенерации тканей глаза в области ан-тиглаукоматозной операции.
-
Исходное морфологическое состояние склеры и трабе-кулы у больных глаукомой оказывает влияние на результаты АГО. С нарастанием степени дистрофических изменений в путях оттока внутриглазной жидкости вероятность повышения офтальмотонуса в послеоперационном периоде увеличивается.
-
Выраженность послеоперационного воспаления и вероятность избыточного рубцевания зоны АГО обусловлена характером иммунного ответа на операционную травму. Увеличение количества В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов (за счет Е-РОК теофиллинустойчивых клеток, обладающих хелперной активностью), циркулирующих иммунных комплексов, показателя НСТ-теста, наряду с сенсибилизацией к тканевым антигенам склеры и трабекулы, вызывает усиленный иммунный ответ, проявляющийся в выраженной воспалительной реакции и, как следствие, облитерации путей оттока, созданных во время АГО.
-
При повышении уровня плазменного фибронектина более 520 мкг/мл, соматотропного гормона в сыворотке более 0,5 нг/мл и во влаге передней камеры более 100 нг/мл вероятность рубцевания в области хирургического вмешательства у больных первичной глаукомой и повышения ВГД значительно увеличивается.
-
Интраоперационная криопексия поверхностного лоскута склеры и субконъюнктивальное введение коллализина повышают гипотензивный эффект АГО.
-
Метод локального электрофореза кортикостероидов в раннем послеоперационном периоде уменьшает выраженность воспалительной реакции, а протеолитических ферментов в более поздние сроки после АГО вызывает нормализацию ВГД за счет улучшения оттока ВГЖ.
-
Низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера ускоряет диффузию медикаментов в лекарственной форме, повышает проницаемость тканей глаза для лекарственных веществ, что усиливает его местное противовоспалительное действие и способствует формированию нежных рубцов.
Научная новизна работы. Впервые создана, научно обоснована, апробирована и внедрена в клиническую практику система профилактики избыточного рубцевания тканей глаза в области антиглаукоматозной операции, включающая прогнозирование и лечебные инграоперационные и послеоперационные способы регуляции репаративных процессов.
Настоящая система представлена совокупностью отдельных разработок по следующим направлениям:
изучен процесс репаративнои регенерации тканей глаза после АГО в эксперименте с помощью световой и сканирующей электронной микроскопии;
впервые определено значение исходного морфологического состояния соединительной ткани дренажной системы глаза у больных глаукомой для развития компенсаторно-приспособительных процессов в области хирургического вмешательства;
впервые показано значение нарушения процесса пере-кисного окисления липидов в предрасположенности к избыточному рубцеванию тканей глаза у больных глаукомой;
впервые исследована у больных глаукомой роль фиб-ронектина, соматотропного гормона крови и влаги передней камеры, циклических нуклеотндов склеры в регуляции репаративнои регенерации после АГО;
показано значение исходного состояния клеточного и гуморального иммунитета в процессе заживления после хирургического лечения глаукомы;
впервые всесторонне обоснован и апробирован метод комплексной медикаментозной и лазерной терапии для регуляции репаративнои регенерации в области хирургического вмешательства при глаукоме (авт. свид. СССР № 1474908);
— впервые установлен факт общего антиоксидантного действия излучения гелий-неонового лазера при облучении глазного яблока;
впервые использован метод локального электрофореза лекарственных веществ в послеоперационном периоде АГО для создания оптимальных условий заживления (авт. свид. СССР № 1235499, отраслевое рац. предложение № 0-2636);
сконструировано устройство для локального электрофореза лекарственных веществ в зону антиглаукоматозной операции (авт. свид. СССР № 942744);
впервые доказана возможность снижения интенсивности репаративнои регенерации в области АГО с помощью коллализина;
обоснован и апробирован метод интраоперационной
криопексии поверхностного лоскута склеры для профилактики избыточного рубцевания вновь созданных операцией путей оттока внутриглазной жидкости;
разработан физиотерапевтический метод лечения глаукомы нормализующий ВГД и позволяющий отсрочить хирургическое вмешательство (авт. свод. СССР № 1342500);
в работе впервые сформулирована концепция механизма избыточного рубцевания зоны хирургического вмешательства у больных глаукомой.
Усовершенствовано 2 методики исследования и разработано 6 новых способов лечения.
По результатам работы получено 4 авторских свидетельства, 1 удостоверение на отраслевое рацпредложение, подана 1 заявка на изобретение.
Практическая значимость работы. Все экспериментальные и клинические исследования проведены с целью практического использования их результатов.
Системный подход к изучению патогенетических механизмов рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукоматозных операций позволил получить новые сведения, имеющие значение в понимании некоторых аспектов развития рубцевания и наметить пути дальнейшего повышения эффективности хирургического лечения глаукомы.
Результаты работы внедрены в офтальмологическую практику как новые методы регуляции репаративных процессов после АГО (метод, рекомендации МЗ РСФСР, 1984, метод. рекомендации МЗ СССР, 1989, метод, рекомендации МЗ РСФСР, 1989).
Предложена многофакторная система прогнозирования рубцевания в зоне АГО, включающая исследование местных и общих факторов.
Предложен интраоперационный способ уменьшения интенсивности рубцевания после антиглаукоматозных операций — криопексия поверхностного лоскута склеры.
Детально разработана методика комплексного использования лекарственных веществ и излучения гелий-неонового лазера, обеспечивающая гладкое течение послеоперационного периода. Антиоксидантное действие ИГНЛ проявляется не только в области взаимодействия лазерного излучения с тканями глазного яблока, но и на уровне целостного организма, что повышает эффективность методики и значительно расширяет область ее применения.
Предложена методика локального электрофореза медикаментов в область антиглаукоматозной операции в раннем пос-
леоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения.
Показана возможность использования локального электрофореза протеолитическнх ферментов в область дренажной системы глазного яблока у больных ОУГ, подлежащих оперативному лечению, для нормализации ВГД.
Разработана рациональная схема выбора методов коррекции репаративных процессов на основе местных и общих критериев, позволяющая осуществлять индивидуальный лечебный подход.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность Омской и Воронежской офтальмологических больниц, глазных отделений областных клинических больниц в г. Калинине, г. Свердловске, в Красноярском микрохирургическом центре.
Полученные новые данные используются в учебном процессе на кафедрах глазных болезней Омского и Киевского медицинских институтов.
По результатам работы изданы методические рекомендации МЗ СССР на тему: «Методика комплексного применения лазерного излучения и лекарственных средств в лечении заболеваний глаз» и МЗ РСФСР «Нехирургические методы коррекции репаративных процессов после антиглаукоматоз-ных операций» и «Методика введения лекарственных веществ в гелях в ткани глаза с помощью электрофореза», которые апробированы и внедрены в Уфимском НИИГБ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской конференции по глаукоме (Москва, 1986), на всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов (Одесса, 1989), на V Всероссийском съезде офтальмологов (Уфа, 1987), конференции по применению лазеров в науке и технике (Омск, 1988), на республиканской конференции «Проблемы гистофизиологии соединительной ткани» (Новосибирск, 1989), Всесоюзной школе-семинаре «Оптические приборы в офтальмологии» (Москва, 1989), на совместном заседании кафедры глазных болезней Омского мединститута и научно-практического общества офтальмологов Охмской области (1989), на I Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 1990), на межотделенческой конференции в НИИ глазных болезней имени Гельмгольца (1990).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ, 3 методических рекомендации, получено 4 авторских свидетельства, 1 удостоверение на отраслевое рац. предложение, подана 1 заявка на изобретение.
Объем и структура работы. Основные положения диссертации изложены на 353 страницах машинописи, включая 70 рисунков и 71 таблицу. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 320 отечественных и 159 иностранных источников.
