Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди клинических форм первичной глаукомы наиболее тяжелой в прогностическом отношении считается закрытоугольная форма, что обусловлено особенностями клинического течения и тяжестью исходов (Нестеров А.П., 1975, 2008; Шилкин Г.А., 1982; Тахчиди Х.П., 2000; Егоров Е.А., 2006; Foster P.J., 2001; Quigley H.A., 2007; Rich R., 2012).
Выявлено преобладание первичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) у лиц с гиперметропическим типом строения глазного яблока – короткая переднезадняя ось в сочетании с «толстым» хрусталиком и мелкой передней камерой (Мачехин В.А., 1975; Шилкин Г.А., 1982; Нестеров А.П., 2008; Lowe R., 1969, 1981; Devereux J.G. et al, 2000; Guttman G.S., 2006). Именно этот тип глаз является доминирующим у коренных жителей Узбекистана более чем в 70 % случаев (Ильина Т.Г., 1970; Кремкова Е.В., 1993; Набиев А.М., 2007).
Патогенетические особенности ЗУГ определяют самые разнообразные топографические соотношения структур переднего сегмента глаза и иридоцилиарной зоны, обуславливающие развитие различных типов внутриглазных блоков (относительного зрачкового, при синдроме плоской радужки, хрусталикового и др.) (Егорова Э.В. с соавт., 2005; Иванов Д.И., 2007; Pavlin C.J. et al., 1992; Ritch R. et al, 2003).
Исследователи отмечают, что с возрастом, при формировании и прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика, смещении его вперед, появлении псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) топографические соотношения структур переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны претерпевают изменения (Егорова Э.В. с соавт., 2006; Тахчиди Х.П. с соавт., 2007; Марченко А.Н., 2012; Obstbaum S.A., 2000; Hayashi K. et al, 2001; Liu C.J. et al, 2006).
Диагноз ЗУГ при наличии характерных симптомов «короткого» глаза, гониоскопически подтвержденных закрытием УПК, не представляет сложности. Однако общепринятые методы исследования, как правило, не позволяют достоверно оценить ведущий механизм блокады УПК. Вместе с тем, доказано, что в современной диагностике ЗУГ несомненными преимуществами перед общепринятыми методами исследования обладает ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), позволяющая определить анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны, участвующих в блокаде УПК (Иванов Д.И., 2004; Егорова Э.В. и др. 2005, Тахчиди Х.П. и др., 2007; Pavlin C.J. et al., 1992; Marchini G. et al., 1998; Ritch R. 1998, 2003; Mandell M. A. et al., 2003; Sihota R. et al., 2005). Использование диагностических возможностей УБМ в выявлении механизмов развития первичной ЗУГ в настоящее время явно недостаточно.
Согласно данным литературы, пациенты с ПЭС представляют собой популяцию с высоким риском развития первичной ЗУГ (Нестеров А.П., 2004; Lauden W.E., Shaffer R.N., 1974; Wishart P.K. et al., 1985; Gross F.J. et al., 1994; Rotchford A.P. et al., 2003). Целенаправленных диагностических исследований, касающихся изменений анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны, при первичной ЗУГ на фоне ПЭС не проводилось.
Отсутствие информативных критериев определения доминирующей роли хрусталика в возникновении блокады УПК не позволяет объективно оценить ситуации, где удаление хрусталика, особенно при отсутствии в нем помутнений, следует расценивать как операцию выбора для нормализации офтальмотонуса (Федоров С.Н. и др., 1992; Першин К.Б., 1996; Greve E.L., 1988; Gunning F.R. et al, 1991; Hayashi K., 2001; Nonako A. et al., 2005; Hong C., 2007).
Базовым методом в хирургическом лечении ЗУГ до последнего времени остается лазерная иридэктомия (ЛИ), направленная на устранение дисбаланса в объемах и давлении между передней и задней камерами глаза при относительном зрачковом блоке (Краснов М.М., 1980; Акопян В.С., 1983; Магарамов Д. А., 1989; Семенов А.Д., 1997; Liebmann J.M., Ritch R., 1996; Friedman D.S., 2001; Hsiao C.H. et al, 2003; He M. et al, 2007). Однако, наряду с высокой результативностью ЛИ (до 74%) непосредственно после вмешательства, в ряде случаев (6-8%) отмечен кратковременный гипотензивный эффект или его снижение со временем (Alsagoff Z. et al, 2000; Aung T., 2001; Rosman M. et al, 2002; Wang J.K., 2004; Nonako A. et al, 2005; Polikoff L.A., 2005). Трактовка причин несостоятельности ЛИ по данным литературы неоднозначна.
Одной из причин недостаточного гипотензивного эффекта ЛИ является отсутствие адекватного учета особенностей темнопигментированной радужной оболочки, получившей название губчатой у пациентов Азиатского региона, что не позволяет сразу образовывать сквозное отверстие и требует большого количества импульсов с высокой энергией излучения, приводящих к развитию реактивной гипертензии, отягощающей течение глаукоматозного процесса (Lederer C.M.J., Price P.K., 1983; Lowe R.F., 1988; Kim Y.Y., Jung H.R., 1997; Alsagoff Z. et al., 2000; Teoh L.O. et al., 2000, Aung T. et al., 2001; Rosman M. et al., 2002). В связи с этим была разработана технология одномоментной, ступенчатой комбинированной ЛИ, которая позволила уменьшить травмирующий эффект лазерного излучения (Егорова Э.В., Семёнов А.Д., Файзиева У.С., 2003). В литературе отсутствуют сведения о результатах использования появившихся в последние годы современных Nd:YAG лазеров с удвоенной частотой и полупроводниковой накачкой с длиной волны 532 нм вместо Argon лазера.
Вышеизложенные, спорные и должным образом нерешенные, проблемы диагностики и лечения первичной ЗУГ определили актуальность, своевременность, цель и задачи настоящих исследований.
Цель исследования: повышение эффективности реабилитации пациентов – коренных жителей Узбекистана с первичной ЗУГ, путём создания системы дифференциальной диагностики типов внутриглазных блоков и патогенетически ориентированных методов хирургического лечения.
Для реализации поставленной цели определено последовательное решение следующих задач:
-
Выявить анатомо-топографические особенности структур переднего сегмента глаза при первичной ЗУГ и определить совокупность наиболее информативных УБМ симптомов, специфичных для различных типов внутриглазных блоков.
-
Обосновать и предложить дифференцированный подход к выбору патогенетически ориентированного метода лечения различных типов внутриглазных блоков при первичной ЗУГ.
-
Оценить влияние ПЭС на пространственно-функциональные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ, определить их роль в нарушении офтальмотонуса.
-
Исследовать структурно-морфологические особенности отложений псевдоэксфолиативного материала при первичной ЗУГ.
-
Разработать технологию ЛИ с учётом специфики анатомической структуры тёмнопигментированной «губчатой» радужки коренных жителей Узбекистана и оценить её эффективность при различных механизмах блокады УПК при первичной ЗУГ.
-
Разработать показания к факоэмульсификации хрусталика и оценить её эффективность при лечении первичной ЗУГ с различными типами внутриглазных блоков.
-
Создать алгоритмы диагностики и лечения пациентов с первичной ЗУГ.
Научная новизна исследования
-
Впервые с использованием метода УБМ доказано, что смещение цилиарного тела вперед относительно склеральной шпоры при первичной ЗУГ обуславливает уменьшение глубины передней камеры, смещение вперед, в сторону роговицы, иридохрусталиковой диафрагмы и ограничение функционального пространства для физиологического движения цилиарных отростков с увеличением их контакта с пигментным листком радужки.
-
Впервые прижизненно с помощью УБМ визуально подтверждены возникающие при развитии первичной ЗУГ различные типы блокады УПК, найдены их качественные и количественные критерии, показана возможность их сочетания в одном глазу и необходимость дифференцированной, патогенетически ориентированной тактики их устранения. При этом самостоятельно, в отдельном виде, у коренных жителей Узбекистана встречаются только хрусталиковый и зрачковый блоки.
-
Впервые на случайной выборке 161 глаз 94 пациентов – коренных жителей Узбекистана с первичной ЗУГ определено, что ПЭС встречается в 63,4% случаев, играя триггерную функцию в возникновении блокады УПК и способствуя развитию сочетания зрачкового блока и блока по типу iris plateau в одном глазу, возникновению признаков сегментарного зрачкового блока на глазах с первичной ЗУГ, индуцированной хрусталиком.
-
Впервые проведенное сравнительное морфологическое изучение биоптатов передней капсулы хрусталика, полученных у пациентов с глазными проявлениям ПЭС на глазах без глаукомы и с ЗУГ, показало отсутствие отличий в структуре отложений на них псевдоэксфолиативного материала и подтвердило зависимость его ультраструктурных особенностей только от стадии развития глазных проявлений ПЭС, достоверно определяемых ультразвуковой биомикроскопией.
-
Впервые подтверждено визуально, что при блоке УПК, индуцированном хрусталиком, наряду со смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед по оптической оси глаза, изменением конфигурации задней камеры, в 90,7% случаев существует активный витреальный компонент в виде полной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с формированием ретровитреального пространства.
-
Впервые морфометрический анализ линейных и угловых параметров структур иридоцилиарной зоны в корреляции с уровнем ВГД подтвердил патогенетические механизмы гипотензивного эффекта факоэмульсификаци хрусталика в лечении первичной ЗУГ с хрусталиковым блоком и сочетанием внутриглазных блоков в одном глазу, что позволяет рекомендовать удаление хрусталика в подобных случаях как патогенетически ориентированный метод хирургического лечения.
Практическая значимость работы
-
Обосновано, что дифференциальная диагностика различных типов внутриглазных блоков при первичной ЗУГ и выбор патогенетически обоснованной тактики лечения могут быть проведены на основании морфометрических данных, выявляемых при УБМ и расцениваемых в качестве диагностических критериев.
-
Подтверждено, что ЛИ при лечении первичной ЗУГ со зрачковым блоком на ранних стадиях глаукоматозного процесса, без органических изменений УПК, позволяет достигнуть максимального гипотензивного и реконструктивного эффекта с открытием УПК и сохранением зрительных функций, а при первичной ЗУГ с сочетанием внутриглазных блоков в одном глазу может рассматриваться как подготовительный этап к проведению факоэмульсификации хрусталика.
-
Разработанная и клинически апробированная оригинальная технология одномоментной, ступенчатой, комбинированной лазерной иридэктомии с использованием различных источников лазерной энергии, учитывающая специфику структуры тёмнопигментированной «губчатой» радужки коренных жителей Узбекистана, позволяет уменьшить суммарную мощность коагуляционного лазера в 2 раза и суммарную энергию импульсивного лазера в 4 раза, тем самым снижая травматичность лазерного воздействия.
-
Обоснована целесообразность удаления хрусталика методом факоэмульсификации, независимо от его толщины и наличия катарактальных изменений при блоке, индуцированном хрусталиком, и сочетании блоков в одном глазу, что указывает на необходимость включения данного вмешательства в комплекс антиглаукоматозных операций при ЗУГ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанная система диагностики первичной ЗУГ на базе ультразвуковой биомикроскопии даёт возможность определить тип внутриглазного блока или сочетание различных типов блоков в одном глазу, выбрать вид патогенетически обоснованного хирургического лечения.
-
Наличие ПЭС у лиц с первичной ЗУГ, встречающееся в случайной выборке коренных жителей Узбекистана, в 63,4% случаев, способствует асимметрии в пространственных взаимоотношениях структур иридоцилиарной зоны, и является морфологической основой возникновения сочетания внутриглазных блоков в одном глазу, играя роль пускового механизма в блокаде УПК.
-
Лазерная иридэктомия должна рассматриваться как самостоятельная операция при относительном зрачковом блоке и как подготовительная манипуляция к хирургии хрусталика в зоне зрачкового блока при сочетании внутриглазных блоков в одном глазу.
-
Выявленные методом УБМ специфические анатомо-топографические особенности хрусталикового блока при первичной ЗУГ, которые проявляются в смещении вперед хрусталика, независимо от его толщины, изменении конфигурации задней камеры с сокращением расстояния между радужкой и хрусталиком, сочетающиеся в 90,7% случаев с ЗОСТ и формированием ретровитреального пространства, обосновывают необходимость в таких случаях экстракции хрусталика.
-
При блоке, индуцированном хрусталиком, и сочетании блоков в одном глазу, патогенетически обоснованной тактикой хирургического лечения, независимо от наличия и степени выраженности катарактальных изменений, является факоэмульсификация, восстанавливающая пространственные соотношения структур иридоцилиарной зоны и способствующая нормализации данных гидродинамики, сохраняя и улучшая зрительные функции.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии» (Ташкент, 2007), заседаниях республиканского общества офтальмологов Узбекистана (Ташкент, 2007, 2009, 2011), на научно-клинических конференциях ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2009, 2010, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва 2009, 2012, 2013), VII научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2009» (Москва, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009), X международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2009), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2010), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012), научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2012); на Азиатско – Тихоокеанском Конгрессе по глаукоме (Тайпей, 2010), IX Конгрессе Юго-восточного европейского офтальмологического Совета и Черноморского офтальмологического Совета (Стамбул, 2011), XXIX и XXX Конгрессах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Вена, 2011; Милан, 2012), конференции Европейской Ассоциации исследователей в области зрения и офтальмологии (Греция, 2011), IX Съезде офтальмологов Беларуси (Минск, 2011), Всемирном Конгрессе офтальмологов (Абу-даби, 2012), X Европейском Конгрессе глаукоматологов (Копенгаген, 2012), I Азиатско-Тихоокеанском Конгрессе глаукоматологов (Бали, 2012), ХХVI Конгрессе Азиатско-Тихоокеанского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Сингапур, 2013), V Всемирном Конгрессе глаукоматологов (Ванкувер, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликована 44 печатная работа, из них 15 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ и 10 – в международной печати. Получены 22 патента РФ на изобретение, 1 свидетельство РФ на полезную модель, 1 свидетельство РФ об официальной регистрации Базы данных по закрытоугольной глаукоме у лиц монголоидной расы.
Реализация результатов работы
Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития РФ, а также Клинической офтальмологической больницы Минздрава Республики Узбекистан.
Материалы диссертации включены в курс лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры глазных болезней Московского государственного медицинского стоматологического университета, а также курсантов Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздравсоцразвития России и кафедры офтальмологии Ташкентского института усовершенствования врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 270 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 39 рисунками и схемами. Библиографический список использованной литературы включает 91 отечественный и 278 зарубежный источники.
