Введение к работе
Актуальность темы. Согласно последним данным, возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) страдают около 20% людей старше 65 лет. ВМД является одной из основных причин потери центрального зрения у пожилых больных, приводящей к стойкой и необратимой инвалидизации по зрению, значительно снижающей качество жизни пациента. У 80-90% больных определяется сухая форма заболевания, у остальных - влажная, сопровождающаяся неоваскуляризацией, экссудацией и фиброзом тканей.
В последнее десятилетие сухая форма ВМД «помолодела». При диспансерных осмотрах ее нередко обнаруживают у сорокалетних. На IV Международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (2006) Гусева М.Р., Дубовская Л.А. и Маркова И.Ю. предоставили данные об обнаружении сухой формы макулодистрофии даже у детей младшего школьного возраста.
Факторами риска развития ВМД являются: возраст (Beatty S., 2001), пол (Hammond B.R., Curran-Celentano J., Judd S. 1996), наследственная предрасположенность (Nolan J., ARVO), курение (Thornton J., Edwards R., Mitchell P., 2005), избыточное потребление алкоголя (ChoE., Hankinson S.E., Willett W.C., 2000), избыточный вес (demons Т.Е., Milton R.C., Klein R., 2005), повышенная инсоляция (Delcourt С, Carriere I., Ponton-Sanchez A., 2001), операции по поводу катаракты (Klein B.E., Klein R., 1982), сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия и атеросклероз) (Delcourt С, Michel F., Colvez А., 2001). Одним из факторов появления и прогресснрования начальных и неоваскулярных форм ВМД является сниженное содержание антиоксидантов лютеина и зеаксантина, находящихся в макуле (Eye Disease Case-Control Study Group, 1993; Khachik F. et al., 1997; Krinsky N.I. et al., 2003; Landrum J.T. et al., 2001).
Из-за высокого потребления кислорода, содержания полиненасыщенных жирных кислот, действия коротковолновой части света сетчатка подвержена оксидативному стрессу, а для клеток макулярного пигмента характерен высокий уровень апоптоза (Thomson L.R. et al., 2002). Лютеин и зеаксантин оказывают протекторное действие на поврежденную, в связи с фотохимшеским воздействием, сетчатку. Эти каротиноиды в норме находятся в желтом пятне и экранируют нейроны сетчатки от воздействия коротковолновой части света (Richer S. et al., 2004). Недостаточный прием с пищей этих каротиноидов может привести к уменьшению плотности и концентрации макулярного пигмента в центральной зоне (Lin S.C., 1994; Rivellese M.J., 2003; Neuringer М. et al., 2004). При добавлении этих каротиноидов в пищу в
достаточном количестве так же, как при приеме других антиоксидантов и микроэлементов на 25% снижается риск возникновения тяжелых форм ВМД, уменьшаются симптомы уже развившейся ВМД (Age-Related Eye Disease Study Research Group (AREDS), 2001; Petrunia, 2001). Прием в течение длительного времени лютеина и зеаксантина не опасен для здоровья. Антиоксидант ликопин (Bernstein RS. et al, 2001) оказывает протекторное действие на сетчатку, снижая образование липофусцина в пигментном эпителии (Delori F.C. et al, 2005). Подобными свойствами обладают антоцианы и флавоноиды,- находящиеся в экстракте черники (Налобнова Ю.В., Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., 2003; Чеснокова Н.Б., 2005).
Данные ряда работ, , посвященных изучению иммунных нарушений при ВМД, демонстрируют важное значение в патогенезе заболевания вазопролиферативных факторов, факторов с пролиферативной активностью, аутоиммунных нарушений (Евсегнеева ИВ. и соавт., 2007; Будзинская М.В. и соавт, 2007). Информация о соматическом статусе и отдельных звеньях иммунитета у больных ВМД довольно ограничена.
На современном этапе можно выделить несколько основных направлений лечения ВМД: консервативную терапию, использование лазерной энергии, фотодинамическую терапию и хирургические методы. Наряду с применением препаратов, обеспечивающих улучшение микроциркуляции в хориоидее и обменных процессов в сетчатой оболочке, довольно широкое применение получила лазерная терапия, преимущества которой очевидны - неинвазивность и атравматичность. Используется два вида лазерного воздействия - биостимулирующее и коагулирующее.
Одной из альтернатив лазерного лечения поздних форм ВМД является метод фотодинамической терапии (ФДТ) (Bressler N.M, Bressler S.B., 2000; Ciulla Т.А. et al 1999; Rivellese M.J, Baumal C.R., 2000), который представляет собой лечебное воздействие, включающее в себя три обязательных компонента: фотосенсибилизатор (ФС), энергию света и кислород, являющийся составляющей эндогенного характера (Скобелкин O.K., 1997; Странадко Е.Ф., 1999; Weishaupt К., Gomer С. J., Dougherty Т., 1976). Проводится направленный поиск оптимальных и доступных фотосенсибилизаторов. В настоящее время перспективы связаны с отечественным препаратом Аласенс, получаемого на основе гидрохлорида 5-аминолевулиновой кислоты (производится в ФГУП «ГНЦ «НИОПИК» по оригинальной технологии).
В последнее время разрабатываются методы трансгенной терапии с целью предупреждения патологического ангиогенеза. Перспективным является метод аутотрансплантации лоскута ПЭС и хориоидеи у пациентов с экссудативной ВМД (Алпатов
C.A., Щуко А.Г., Малышев ВВ., 2007)
В связи с изложенным интерес представляли сравнительная оценка состояния сетчатки у больных ВМД разных стадий с применением современных методов диагностики соматического и гуморального иммунного статусов, изучение клинического эффекта разных видов лечения и экспериментальное обоснование применения препарата Аласенс с целью угнетения ангиогенеза сосудов в зонах пролиферирующих клеток тканей глаза.
Целью работы явилось изучение эффективности различных видов лечения возрастной макулярной дегенерации, экспериментальное обоснование применения препарата Аласенс в фотодинамической терапии.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
Изучить диапазон светочувствительности сетчатки при разных стадиях возрастной макулярной дегенерации и определить клиническую и диагностическую значимость клннико-функциональных и иммунологических показателей.
Изучить реакции системного и локального гуморального иммунитета у больных с разными стадиями возрастной макулярной дегенерации.
Изучить клиническую эффективность медикаментозного метода лечения и низкоинтенсивного лазерного воздействия (890нм) у больных с ранней стадией возрастной макулярной дегенерации.
Изучить клинико-иммунологическую эффективность витаминно-минерального комплекса «Фокус» у больных с разными стадиями возрастной макулярной дегенерации.
Получить экспериментальное обоснование фотодинамического эффекта применения препарата Аласенс в сочетании с локальным низкоинтенсивным лазерным облучением зон сосудистой пролиферации конъюнктивы и сетчатки в условиях раневого процесса.
Научная новизна исследования
Сравнительное изучение сенсомоторной реакции сетчатки при разных стадиях возрастной макулярной дегенерации и сочетанных формах возрастной макулярной дегенерации с другой патологаеи позволило установить взаимосвязь между количеством скотом центрального поля зрения, временем сенсомоторной реакции и стадией заболевания, количеством друз.
Выявлена клинико-функциональная и иммунологическая эффективность витаминно-
минерального комплекса «Фокус» при возрастной макулярной дегенерации различных стадий в виде улучшения зрительных функций и положительного воздействия на продукцию иммуноглобулинов.
Выявлены высокие функциональные результаты лечения ранней стадии возрастной макулярной дегенерации локальным низкоинтенсивным лазерным излучением (890 нм) и монотерапии витаминно-минеральным комплексом «Фокус».
Впервые экспериментально обоснован фотодинамический эффект в зонах сосудистой пролиферации при применении препарата Аласенс в сочетании с локальным низкоинтенсивным лазерным облучением (632,8нм) в виде угнетающего воздействия на ангиогенез сосудов конъюнктивы и сетчатки в условиях раневого процесса.
Практическая значимость работы
Результаты компьютерной кампиметрии с учетом времени сенсомоторной реакции сетчатки у больных с возрастной макулярной дегенерацией являются дополнительным критерием оценки функционального состояния сетчатки.
Применение витаминно-минерального комплекса «Фокус» в виде монотерапии способствует улучшению и/или стабилизации зрительных функций не только у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, но и при диабетической макулопатии, вторичных макулярных дегенерациях различного генеза.
При ранней стадии макулярной дегенерации клинический эффект выше при применении локального низкоинтенсивного лазерного воздействия (890нм) в сравнении с медикаментозной терапией.
Прогностическими критериями оценки эффектов лечения возрастной макулярной дегенерации являются острота зрения, время сенсомоторной реакции, уровни иммуноглобулинов класса А в слезной жидкости.
5. Экспериментально доказан фотодинамическй эффект препарата Аласенс в сочетании с
локальным низкоинтенсивным лазерным облучением (632,8нм) в виде угнетающего
воздействия на ангиогенез сосудов конъюнктивы и сетчатки в зонах пролиферирующих клеток.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Отличительной клинической особенностью ранней стадии возрастной макулярной дегенерации являются изменения в центральном поле зрения, наиболее часто расположенные в зоне 0 - 5 от точки фиксации. При поздней стадии или эксцентричном расположении
патологического процесса изменения расположены в зоне 0 - 10. Сильная положительная взаимосвязь выявлена между количеством относительных скотом 5-10, абсолютных скотом 0 - 5, 5 - 10, 0 - 10, временем сенсомоторной реакции сетчатки и формой заболевания и количеством друз при ранней стадии возрастной макулярной дегенерации.
Использование витаминно-минерального комплекса «Фокус» в віще монотерапии приводит к улучшению зрительных функций у больных ранней стадией возрастной макулярной дегенерации, у больных диабетической макулопатией и глаукомой, сочетанной с возрастной макулярной дегенерацией.
Фотодинамическое воздействие препарата Аласенс в сочетании с локальным низкоинтенсивным лазерным облучением (632,8нм) приводит к угнетению ангиогенеза, внутрисосудистому тромбозу и последующему запустеванию сосудов конъюнктивы и сетчатки в зонах пролиферирующих клеток.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на XI международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2006г.), V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (2007г.), XIII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2008г.), совместном заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета и ГШИЛ по проблемам микрохирургии глаза ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», кафедры офтальмологии ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» 11 июня 2008г., V международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (2008г.), на заседании межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 20 мая 2009 г.
Публикации
По материалам работы опубликовано 10 статей (из них 7 - в центральной печати).
Структура и объем работы
