Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Морфология и патогенез возрастной макулярнои дегенерации сухой формы. методы лечения 11
1.1. Морфология и функции пигментного эпителия сетчатки, мембраны Бруха, хориокапилляров. Возрастные изменения 11
1.2. Патогенез сухой формы возрастной макулярной дегенерации 17
1.3. Гистопатология сухой формы возрастной макулярной дегенерации 21
1.4. Электроретинография — оценка функционального состояния сетчатки 29
1.5. Патогенетическая медикаментозная терапия сухой формы возрастной макулярной дегенерации 31
1.6. Антиоксидантные препараты и витаминно-минеральные комплексы 33
1.7. Нейропептиды в офтальмологии 35
1.8. Электролечение в комплексном лечении глазных заболеваний 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика обследованных больных и клинические методы исследования .41
2.1.1. Материалы исследования 41
2.1.2. Методы исследования 43
2.2. Методы диагностики сухой формы возрастной макулярной дегенерации 44
2.2.1. Инструментальные методы диагностики сухой формы возрастной макулярной дегенерации 46
2.2.2. Электрофизиологические методы диагностики возрастной макулярной дегенерации 46
2.2.3. Лазерные сканирующие системы в оценке структуры макулярной области 55
2.2.4. Оптическая когерентная томография 55
2.3. Аналитический электрофорез - физико-химический метод определения биодоступности препарата
ГЛАВА 3. Результаты и обсуждение собственных исследований 63
3.1. Определение биодостушюсти препарата Ретиналамин 63
3.1.1. Методика эндоназального электрофореза Ретиналамина 65
3.1.2. Методика эндоназальной гальванизации 67
3.1.3. Методика субконъюнктивальных инъекций Ретиналамина 67
3.2. Общая оценка офтальмологического статуса пациентов 68
3.2.1. Офтальмологический статус пациентов до лечения 68
3.2.2. Сравнение динамики показателей исследований остроты зрения, компьютерной периметрии до и после терапии Ретиналамином 71
3.2.3. Показатели электрофизиологических методов до и после лечения Ретиналамином у больных с сухой формой возрастной макулярной дегенерации 76
3.3. Оценка эффективности методов лечения 113
Заключение 117
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список сокращений, применяемых в диссертации 125
Список литературы
- Гистопатология сухой формы возрастной макулярной дегенерации
- Нейропептиды в офтальмологии
- Инструментальные методы диагностики сухой формы возрастной макулярной дегенерации
- Сравнение динамики показателей исследований остроты зрения, компьютерной периметрии до и после терапии Ретиналамином
Гистопатология сухой формы возрастной макулярной дегенерации
Возрастная макулярная дегенерация - прогрессирующее заболевание, проявляющееся хроническим дегенеративным процессом в пигментном эпителии, мембране Бруха и хориокапиллярном слое макулярной сетчатки [123, 124].
Офтальмологи обозначали ВМД в разные годы следующими терминами: центральная инволюционная дистрофия сетчатки, центральная сенильная дегенерация, сенильная макулодистрофия, возрастная макулопатия, возрастная макулярная дегенерация, атеросклеротическая макулярная дистрофия, семейные друзы, дистрофия по типу Кунта-Юниуса, центральная хориоретинальная дистрофия.
К настоящему времени сформировалась единая точка зрения, что все эти виды патологии — проявление одного заболевания, которое во многих зарубежных работах последних лет описывается как «age-related macular degeneration» (AMD) - «связанная с возрастом макулярная дегенерация» (ВМД).
В соответствии с МКБ-10 код заболевания — Н35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса.
До настоящего времени, несмотря на многочисленные исследования, посвященные ВМД, патогенез этого заболевания остается окончательно не выясненным. Во многих работах последних лет у зарубежных авторов обозначены четыре основополагающие теории патогенеза ВМД: первичное старение пигментного эпителия и мембраны Бруха [132, 172, 183], повреждение продуктами перекисного окисления липидов хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки [186], первичные генетические дефекты мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки [110], патологические изменения кровоснабжения глазного яблока [127]. Нарушения микроциркуляции в хориокапиллярах, являющихся единственным источником кровоснабжения макулярной зоны, на фоне возрастных изменений в пигментном эпителии и мембране Бруха, могут послужить толчком к началу развития дистрофического процесса, а затем влиять и на тяжесть его проявления.
В настоящее время ВМД считается генетически обусловленным заболеванием. Появление генетического дефекта создает предрасположенность к развитию заболевания. Полиморфизм генов проявляется при сочетании генетических нарушений с факторами риска заболевания. В 2005 г. на хромосоме IqSl был идентифицирован ген фактора Н (известный как complement factor Н (CFH) или HF1). Теперь он расценивается как основной фактор риска развития ВМД. Далее последовала идентификация еще одного локуса - 7t 926 и других, кодирующий фактор В (CFB), а также фактор комплемента СА и Cj. В последнее время существенную роль в патогенезе ВМД отводят оксидативному стрессу, заключающемуся в повреждении тканей глаза вследствие дисбаланса в системе образования свободных радикалов и антиоксидантной защиты [37]. Образованию активных форм кислорода в сетчатке способствуют: высокий уровень метаболизма, воздействие коротковолновой части спектра видимого света, инфракрасных и ультрафиолетовых лучей [83]. Перекисное окисление липидов приводит к образованию больших молекулярных цепочек. Они не распознаются энзимами клеток ПЭС, не распадаются и с возрастом накапливаются, образуя друзы. Токсическое действие свободных радикалов реализуется через повреждение липидов клеточной мембраны, поверхностных протеинов и трансмембранных гликопротеидов. Чувствительность сетчатки к продуктам окислительного стресса и свободным радикалам определяется тремя основными факторами: - во-первых, сетчатка постоянно подвергается сочетанному воздействию света и кислорода (поскольку сетчатка - очень интенсивно кровоснабжаемая ткань), что создает идеальные условия для синтеза свободных радикалов [96]; - во-вторых, она содержит в большом количестве полиненасыщенные жирные кислоты, которые наиболее чувствительны к окислению и являются основным субстратом перекисного окисления липидов [186]; активные формы кислорода реагируют с жирными кислотами на клеточной мембране, приводя к дегенерации фоторецепторов; - в-третьих, сетчатка, особенно в наружных отделах, очень чувствительна к гипоксии [105]. Обобщая результаты этих исследований, можно с уверенностью сказать, что ВМД относится к многофакторным заболеваниям. Типы возрастной дегенерации желтого пятна
О старческой дегенерации желтого пятна как особом клиническом случае впервые сообщил Отто Хааб в 1885 г. [131], когда описал разнообразные пигментные и атрофические изменения в зоне макулы, вызывающие прогрессивное ухудшение центрального зрения у пациентов свыше 50 лет. У большинства пациентов изменения остаются начальными, представляющими друзы и гипо- или гиперпигментацию ПЭС. При сухой форме постепенное исчезновение пигментного эпителия сетчатки образует круговую область атрофии. Со временем границы зоны атрофии становятся очень четкими, W. R. Green и Key [127] предложили термин «ареолярная атрофия». Пораженные области теряют зрительную функцию, так как потеря пигментного эпителия сетчатки связана с отмиранием фоторецепторов, а также с различной степенью хориоидальнои атрофии.
В настоящее время четко дано определение клинических проявлений сухой формы ВМД. К ним относятся: твердые друзы, мягкие друзы, скопление пигмента или его атрофия. По данным отечественных и зарубежных офтальмологов существует много вариантов классификаций ВМД. В основе классификации российской школы офтальмологии лежат особенности клинической картины ВМД. Л. А. Кацнельсон и соавт. [41, 42], подразделили ВМД на следующие формы. 1. Неэкссудативная («сухая») форма включает клинические проявления: друзы, дефекты пигментного эпителия, перераспределение пигмента, атрофию пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя. 2. Экссудативная («влажная») форма проявляется в виде: - экссудативной отслойки пигментного эпителия; - экссудативной отслойки нейроэпителия; - формирования нсоваскулярной мембраны; - экссудата вно-геморрагической отслойки пигментного и нейроэпителия. 3. Рубцовая форма - формирование субретинального дисковидного фиброзного рубца. Современные рекомендации по лечению «сухой» формы ВМД основаны на классификации
AREDS (Age-Related Eye Disease Study — Исследование возрастных глазных заболеваний). Эта классификация ВМД была предложена на основании результатов проспективного многоцентрового рандомизированного клинического исследования AREDS, проводившегося в 1998-2001 годах с целью исследовать развитие и факторы риска возрастной катаракты и ВМД, а также эффективность антиоксидантов и минералов при этих двух состояниях.
Для ВМД используется следующая классификация. Отсутствие ВМД (стадия 1 AREDS) — отсутствие или небольшое количество мелких друз (диаметр 63 мкм). Ранняя стадия ВМД (стадия 2 AREDS) - множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124 мкм) или изменения пигментного эпителия сетчатки.
Промежуточная стадия ВМД (стадия 3 AREDS) - множество друз среднего размера, может быть одна большая друза (диаметр 125 мкм) или географическая атрофия, не затрагивающая центральной ямки.
Нейропептиды в офтальмологии
Следующая важная модификация ЭРГ - это мелькающая (ритмическая) ЭРГ, т. е. ЭРГ, зарегистрированная на стимул постоянной интенсивности, предъявляемый с различной частотой. Ритмическая ЭРГ регистрируется после колбочкового ответа на белый стандартный стимул с частотой 30 Гц постоянной интенсивности, в фотопических условиях на светлом фоне, подавляющем палочковую активность. Фликер-ответ отражает функцию колбочковой системы сетчатки. Регистрация фликер-ЭРГ в условиях световой адаптации снижает дискомфорт и позволяет стандартизировать условия адаптации [75].
Выделение фотопической и скотопической активности в мелькающей ЭРГ основано на различной способности нейронов сетчатки воспроизводить световой ритм. Максимально возможная частота мельканий, воспроизводимая колбочками, составляет 50-100 Гц, палочками- 10-20 Гц. Оценка амплитудных параметров РЭРГ на частоту стимуляции 30 Гц и выше позволяет более тонко тестировать состояние колбочковой системы сетчатки. Следует иметь в виду, что природа ритмического ответа существенно зависит от энергии предъявляемых световых мельканий.
Для высоких яркостей вспышек РЭРГ на большие частоты стимуляции имеет главным образом фоторецепторную природу, т. е. отражает колбочковый рецепторный ответ без вклада активности элементов более глубоких отделов сетчатки. Однако при умеренных интенсивностях раздражения в генерации высокочастотной РЭРГ начинают принимать участие и нейроны внутреннего ядерного слоя сетчатки. Снижение интенсивности стимулирующего света создает еще один эффект, имеющий значение для практической электроретинографии, а именно: в суммарном ритмическом ответе сетчатки на высокие частоты возрастает вклад активности нейронов макулярной зоны. Использование умеренных интенсивностей засвета определяет возрастание ценности высокочастотной РЭРГ в диагностике заболеваний макулярной области сетчатки.
Для патологии палочковой системы характерно отсутствие ритмического ответа ЭРГ на низкие частоты при сохранности ответов на высокие частоты в фотопических условиях регистрации. Чрезвычайно важными являются также физиологические особенности низкочастотной РЭРГ. Глиальные мюллеровские клетки сетчатки неспособны воспринимать световой ритм свыше 1 -А Гц. И поэтому, если при одиночных стимулах света b-волна ЭРГ отражает активность неирональных элементов внутреннего ядерного слоя, опосредованную буферными свойствами глиальных клеток Мюллера, то ритмическая ЭРГ на мелькающие стимулы является сигналом, отражающим суммарную, результирующую активность только неирональных элементов сетчатки, не опосредованную глией. Различие в генерации ЭРГ и низкочастотной РЭРГ определяет возможность получения нового диагностического геста в клинической электрорстшюграфии. Он основан на сопоставлении степени изменений этих биопотенциалов и позволяет опосредованно оценивать глиальные и нейрональные изменения в сетчатке.
Описание собственной методики регистрации ритмической ЭРГ
Усредненную ритмическую ЭРГ (РЭРГ) на различную частоту предъявления стимула регистрируют с помощью электрода - контактной линзы без роговичной части (конструкции О. И. Щербатовой и соавт.). В качестве источника светового стимула используют импульсную лампу ИФК-120, вмонтированную в шаровой ретиностимулятор. Угловой размер стимула составляет 110. В качестве общих рекомендаций для технической реализации метода предлагается обязательное тестирование сетчатки как при низких (8-12 Гц), так и при высоких (30 Гц) частотах ее раздражения мелькающим светом при использовании умеренных энергий вспышек (10-20 кд/м2). Применение ярких (насыщающих) стимулов света допускается при селективном исследовании только функционального состояния колбочковых рецепторов.
В наших исследованиях применялась частота 30 Гц. Энергетическая экспозиция иа уровне роговицы составляет 0,36 мкДж/см (яркость 16 кд/м ).
Форма высокочастотной РЭРГ (30 Гц) приближается к синусоидальной и представляет собой последовательность монофазных колебаний. Амплитуда РЭРГ рассчитывается по наиболее типичной (или средней) волне от ее отрицательного пика до положительного пика (R3-R4, рисунок 17). Низкочастотная РЭРГ (8-12 Гц) состоит из целого комплекса волн, амплитуда которых рассчитывается от пика отрицательного отклонения (волна а) до пика соответствующей позитивной волны.
График ритмической ЭРГ в норме. Критериями клинически значимых отклонений при оценке МЭРГ и РЭРГ на стимул являются отсутствие ответа или значительное снижение амплитуды и удлинение латентности всех пиков, значительные различия в амплитуде и латентности при стимуляции правого и левого глаза со снижением амплитуды и удлинении латентности при стимуляции худшего глаза [76, 79]. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что методы регистрации МЭРГ и РЭРГ могут быть использованы и использовались в нашей работе для раннего выявления и оценки стабилизации патологического процесса в макулярной области. Сравнение макулярной ЭРГ и РЭРГ на высокие частоты стимуляции показало, что изменения этих биоэлектрических ответов сетчатки не всегда совпадают при разных патологиях. При ВМД МЭРГ является более чувствительным тестом, хотя РЭРГ также снижается по мере прогрессирования процесса, но в меньшей степени. Методика привлекательна неинвазивностью, объективностью, не требует расширения зрачка, практически независима от возраста. Для исследования одного глаза требуется всего 5-7 мин. Результаты хорошо воспроизводимы при повторных замерах.
Методы увеличивают возможность выявления и уточнения уровня и степени поражения центральной зоны сетчатки, а также выявлять побочное действие различных лекарственных препаратов и эффективность лечения.
Инструментальные методы диагностики сухой формы возрастной макулярной дегенерации
Дистрофические заболевания сетчатки представляют собой одну из проблем современной офтальмологии, поскольку являются одной из причин необратимой потери зрения лиц среднего и пожилого возраста в развитых странах мира. Возрастная макулярная дегенерация — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением пигментного эпителия, мембраны Бруха, хориокапиллярпого слоя. ВМД является одной из лидирующих причин необратимой слепоты, а в развитых странах, с учетом растущей продолжительности жизни, - основной. Также надо принять во внимание, что увеличивается период профессиональной деятельности среди людей среднего и пожилого возраста.
Таким образом, ВМД является экономически и социально значимым заболеванием. Однако многие проблемы лечения остаются до сих пор нерешенными. Важной проблемой является лечения патологических изменений сетчатки на ранних стадиях, поскольку не все известно о темпах прогрессирования дегенеративных изменений, а также о времени их развития. До сих пор не ясен вопрос о скорости прогрессирования ВМД и ожидаемых сроках перехода в более тяжелые стадии заболевания. По данным литературы, основными глазными структурами, поражение которых ведет к падению зрительных функций при ВМД, являются фоторецепторы, пигментный эпителий, мембрана Бруха сетчатки и хориокапиллярный слой сосудистой оболочки. Первичный очаг поражения возникает, вероятно, в пигментном эпителии и мембране Бруха сетчатки, затем в процесс вовлекаются фоторецепторы и хориокапиллярный слой. Поврежденные клетки высвобождают цитотоксические факторы, которые повреждают соседние клетки, расширяя сферу поражения. К повреждающим факторам относят повреждение продуктами перекисного окисления липидов [37, 38, 43, 186], первичные генетические дефекты [126], патологические изменения кровоснабжения глазного яблока [29]. Важный вклад в развитие ВМД вносит нарушение микроциркуляции в хориокапиллярах, являющихся единственным источником кровоснабжения макулярной зоны. К важным факторам риска возникновения микроциркуляторных расстройств относятся артериальная гипертензия, атеросклероз и сердечнососудистые заболевания, повышение массы тела — ожирение (индекс массы тела 30), неполноценное питание.
Таким образом, возможные причины поражения фоторецепторных клеток сетчатки при ВМД известны, однако вопрос о причинно-следственных связях остается пока неразрешенным. Несмотря на существенные успехи, достигнутые в понимании механизмов возникновения и прогрессирования ВМД, многие сведения о патогенезе этого заболевания носят предварительный характер.
С учетом этого мы полагаем, что раннее начало лечения ВМД может повысить возможность стабилизации отрицательной динамики процесса и замедление скорости его прогрессирования уже на самых начальных стадиях заболевания. Современные подходы к медикаментозному лечению основываются на представлениях о патогенезе и этиологических факторах развития ВМД и направлены на улучшение микроциркуляции и обменных процессов в пигментном эпителии, мембране Бруха, хориокапиллярном слое.
На сегодняшний день разработаны многочисленные методы лечения [25, 27, 33, 59], включающие в себя медикаментозное (в том числе и цитомедины), хирургическое, фотодинамическое, лазерное, введение ингибиторов ангиогенеза. Включение в схему комплексного лечения, путем введения препарата методикой эндоназального электрофореза является одним из новых направлений в комплексной терапии ВМД. Отмечены преимущества использования в офтальмологической практике методики эндоназального электрофореза [44, 67, 82]: неинвазивность метода, отсутствие болевых ощущений, отсутствие аллергических реакций на глазной анестетик, комфортность, отсутствие формирования рубцовых изменений конъюнктивы. Необходимо отметить, что вводимые в пара- и ретробульбарное пространство лекарственные препараты вызывают механическое сдавливание сосудов, усугубляя ишемию тканей глазного яблока и включая механизм порочного круга: ишемия—отек-ишемия. Введение препарата физиотерапевтическим методом в глазное яблоко позволяет избежать этого, так как депо лекарственного препарата образуется на уровне межклеточного и клеточного пространства. Ретиналамин обладает высокой гигроскопичностью и быстро проникает в ткани глазного яблока, таким образом, введение пептидного лекарственного средства методом эндоназального электрофореза при ВМД позволяет безболезненно и неинвазивно доставлять лекарственное вещество к патологическому очагу без нарушения целостности окружающих тканей. Эффект от проведенного лечения проявляется сразу же и отмечается самими пациентами: - повышается острота зрения; — уменьшается количество скотом.
Таким образом, улучшается качество жизни больного, что очень важно для дальнейшего медицинского наблюдения и лечения пациента. С учетом длительного сохранения лечебного эффекта (до 3 месяцев) и безболезненности процедуры, а при повторном курсе лечения -стабилизации патологического процесса, можно говорить об эффективности предложенного метода эндоназального электрофореза Ретиналамина.
Клинические наблюдения в группах пациентов, применявших ретино- и нейропротекторные препараты, как правило, основываются на субъективной оценке сохранности зрительных функций пациентами и, в первую очередь, острота и поля зрения [35, 36, 58]. Естественно, препарат, который обладает ретинопротекторными свойствами (т. е. защищает сетчатку от патогенных воздействий) в случае ВМД должен увеличить функциональную активность сетчатки. В своей работе мы поставили своей задачей определить защитное действие Ретиналамина, введенного методом эндоназалыюго электрофореза, с использованием субъективных и объективных методов диагностики: электрофизиологических и морфометрических. Всем больным было выполнено полное офтальмологическое обследование, включающее визорефрактометрию, тонометрию, компьютерную периметрию и биомикроскопию с асферическими линзами, но чувствительность этих методов невысока. Зато оба объективных метода имеют свои преимущества, которые помогают выявлять и регистрировать наименьшие, часто не различимые глазом изменения и объективно оценивать различные их параметры (таблица 56).
Сравнение динамики показателей исследований остроты зрения, компьютерной периметрии до и после терапии Ретиналамином
Группу № 4 составили 30 человек (60 глаз), средний возраст 65,3±0,3 года, из них мужчин было 9 (30%), женщин - 20 (70%). В исследовании эти пациенты получали курс эндоназальной гальванизацией - 10 процедур. Курс лечения был проведен дважды, с перерывом в 6 месяцев.
Группу № 3 (контрольную) составили 30 человек (60 глаз), средний возраст 64,3±0,5 года, из них мужчин было 10 (33,3%), женщин - 20 (66,6%). В исследовании эти пациенты получали имитацию физиотерапевтического лечения - эндоназального электрофореза, без подключения электрического тока.
По стандартным методам обследования зафиксированы следующие изменения: - наблюдалось статистически значимое увеличение остроты зрения (р 0,01). До лечения средняя острота зрения пациентов в группе № 4 составила 0,7±0,13, в группе № 3 - 0,73±0,11. Через 3 месяца после курса лечения средняя острота зрения увеличилась до 0,86±0,15 в группе № 4, в группе № 3 она составила 0,72±0,17. Через 6 месяцев в группе № 4 средняя острота зрения стала снижаться до 0,75±0,31, в группе № 3 она составила 0,71±0,13. После повторного 10-дневного курса лечения средняя острота зрения достигла 0,85±0,29 в группе № 4, в группе № 3 острота зрения не менялась и составила 0,71±0,18 (в условных единицах); - при автоматической статической периметрии у пациентов групп № 4 и № 3 были обнаружены относительные скотомы в центральной зоне. До лечения средний процент относительных скотом в группе № 4 составил 6,9%, а в группе № 3 - 6,4%. Через 3 месяца после курса лечения относительных скотом было 6,2%; через 6 месяцев — 6,4%. После повторного 10-дневного курса лечения относительных скотом было 6,1%).
Таким образом, у пациентов группы № 4, которые получали лечение эндоназальной гальванизацией, наблюдалось статистически значимое увеличение остроты зрения и снижение процента относительных скотом на фоне лечения (таблица 6).
В результате проведенных исследований нами установлено, что гальванический ток повышает остроту зрения и уменьшает процент относительных скотом (р 0,05). В контрольной группе результаты остаются стабильными.
Показатели макулярной электроретинограммы В данном разделе мы отдельно оценивали значимость эффекта препарата Ретиналамин, постоянного тока и их взаимодействия во всех исследуемых временных точках и во всех группах. Для удобства расчетов переименуем временной фактор: фоновая точка - точка 1, точка 2 - через 3 месяца, точка 3 - через 6 месяцев, точка 4 - через 6 месяцев + повторный курс лечения (10 дней).
Рассмотрим изменения амплитуды а-волны (мкВ) МЭРГ. Анализ повторных наблюдений амплитуды а-волны, связанных с левым и правым глазом Критерий Стьюдента для парных наблюдений (данные для левого и правого глаза) указывает на неразличимость показателей амплитуды а-волны в левом и правом глазу, средние значения равны соответственно 4,104202±0,3203269 и 4,105042±0,3478381, значимость р=0,9845. Кроме того высокая корреляция (0,952) между показателями амплитуды а-волны в левом и правом глазу свидетельствует о высокой предсказуемости (рисунок 29) одного значения через другое: OD=l,034x OS-0,138.
С учетом морфологической независимости левого и правого глаза, в целях упрощения модели дисперсионного анализа, дальнейшие тесты будем рассматривать для обоих глаз, считая их независимыми.
Исследование соотношения между показателями амплитуды а-волны (мкВ) в фоновой точке и через 3 месяца
Существует высокая корреляция - 0,57 (р 0,0001) между данными амплитуды а-волны в фоновой точке и через 3 месяца.
Для измерения значимости изменений за три месяца рассмотрим прирост амплитуды и используем двухфакторный дисперсионный анализ с фиксированными эффектами Ретиналамина и тока (левый глаз). Получаем значимый эффект Ретиналамина р 0,0001, без препарата среднее абсолютное приращение равно 0,090000±0,035983 (ошибка среднего), с Ретиналамином 0,428333±0,035983, без препарата среднее относительное приращение равно 2,57259±0,962002%, с препаратом 10,80052±0,962002% (р 0,0001). Получаем значимый эффект тока р 0,0001, без Ретиналамина среднее абсолютное приращение равно 0,193333±0,035983 (ошибка среднего), с препаратом 0,325000±0,035983, без препарата среднее относительное приращение равно 5,146088±0,962002%, с препаратом 8,227027±0,962002% (р=0,0025).
Эффект взаимодействия Ретиналамина и тока не значим, т. е. их воздействия аддитивны: без препарата 0,010000±0,050888 без тока и 0,170000±0,050888 с током, с препаратом 0,376667±0,050888 без тока и 0,480000±0,050888 с током. По относительным величинам: без Ретиналамина: 0,43271±1,360476 - группа № 3; 4,71248±1,360476 - группа № 4; с Ретиналамином: 9,85947± 1,360476-группа № 2; 11,74158±1,360476-группа № 1.
Для иллюстрации однородности данных по левому и правому глазу приведем относительные приращения амплитуды а-волны для правого глаза: - без препарата: 0,43271±1,284071 - группа№3; 4,71248±1,284071 - группа № 4; - с препаратом: 9,45461±1,306022 - группа № 2, 11,74158±1,284071 - группа № 1. Согласно дисперсионному анализу [81] для повторных наблюдений (относительные приращения амплитуды а-волны в левом и правом глазу), имеют место значимые эффекты препарата р=0,000000 и тока р=0,016493, эффект взаимодействия препарата и тока не значим р=0,392780, эффект глаза не значим р=0,663356, как и остальные эффекты взаимодействия: р=0,657992 (глаза и препарата), р=0,657992 (глаза и тока), р=0,655248 (глаза и взаимодействия тока и препарата) (рисунок 30).
Значения амплитуды а-волны МЭРГ в 4 группах в четырех временных точках. Для анализа влияния тока и препарата используется двухфакторная модель дисперсионного анализа для повторных наблюдений с частичным планом. Обнаружен значимый эффект тока р=0,00033 (правый глаз р=000115), значимость эффекта препарата на уровне р=0,084 (правый глаз р=0,086). Значимость эффекта взаимодействия препарата и тока равна р=0,19 (правый глаз р=0Д4). Эффекты времени и взаимодействия главных факторов с фактором времени значимы.
