Введение к работе
Актуальность исследования: Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)– одно из самых распространенных заболеваний глаз, угрожающих значительным снижением зрения и инвалидностью во второй половине жизни. По официальным материалам Центра ВОЗ по профилактике устранимой слепоты (2003), распространенность этой патологии по обращаемости составляет 300 на 100 тыс. населения, а в связи с изменениями демографической ситуации распространенность ВМД будет расти (Либман Е.С., 2006). Заболевание встречается в 40% случаев среди лиц старше 40 лет, в 58–100% - старше 60 лет (Williams R.A.2003). В России заболеваемость ВМД составляет 15 на 1000 населения (Либман Е.С, 2000). В последнее время отмечается значительный рост частоты этого заболевания преимущественно у молодого трудоспособного населения, что ведет к инвалидности в 11% случаев. В пожилом возрасте частота инвалидности колеблется в пределах 28% случаев (Мошетова Л.К., 2006).
«Влажная» форма ВМД, наблюдается примерно в 10% случаев, характеризуется появлением тяжелых экссудативных и геморрагических изменений на глазном дне с частым развитием хориоидальной или субретинальной неоваскулярной мембраны и фиброзными проявлениями, приводящие с резкой потере центрального зрения (Туманова А.Л., Еременко А.И., 2002; Мошетова Л.К., Нестеров Е.А. 2006).
В настоящее время выявлено множество патогенетических звеньев в развитии влажной формы ВМД, роль которых необходимо учитывать в лечебном процессе. В ряде исследований показано, что при ВМД частичная отслойка задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) встречается в 66,6%, что в 1,5 больше, чем в глазах без дегенеративных изменений на сетчатке. Механическое воздействие частично отслоенной ЗГМ на макулу способствует развитию дистрофических процессов в макуле (Onde F, Yilmaz G., 2000).
В последние годы много внимания уделяется иммунологическим факторам в патогенезе ВМД. Васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF) и его специфические рецепторы играют ключевую роль в ангиогенезе (Ferrara N., 2002). Трансформирующий фактор роста (TGF) является одним из ключевых медиаторов образования фиброваскулярного рубца в исходе субретинального неоангиогенеза и тесно связан с фиброгенезом в терминальной стадии заболевания (Будзинская М.В., Балацкая Р.В., 2008). Локальный иммунологический статус может свидетельствовать об активности болезни и переходе в терминальную стадию.
До настоящего времени не существует универсальной схемы лечения, так как и клиническое течение болезни отличается многообразием. Лазерное лечение долгое время оставалось относительно эффективным методом лечения влажных форм ВМД, при этом стабилизация функциональных показателей зрительного анализатора наблюдается не более чем в 22% случаев (Гузун О.В., Чечин П.П., 2002, Figueroa M.S., 1994). Применение фотодинамической терапии с фотосенситивным веществом, при которых происходят тромбоз и облитерация субретинальной неоваскуляризации показало удовлетворительные результаты, однако метод по сравнению с классической лазеркоагуляцией малодоступен, так как является дорогостоящей процедурой (Аветисов С.Э., Будзинская М.В., 2005; Егоров Е.А., Прокофьева М.И., 2003).
Витрэктомия с удалением ЗГМ, по мнению некоторых авторов, считается патогенетически обоснованным методом лечения ВМД (Глинчук Я.И., 1987; Столяренко Г.Е.,1989, Mojana F. et al., 2008). Установлено, что витрэктомия с удалением ЗГМ, способствует не только устранению витреомакулярной тракции, но и улучшает трофику. Данные исследования указывают на то, что эффективным направлением лечения ВМД может послужить витреоретинальная хирургия в комбинации с другими методами терапии (Ikeda T., Sawa H., 2000). Однако витреоретинальная хирургия (ВРХ) может сопровождаться серьезными осложнениями, такими как пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), которая может развиваться в авитреальном глазу (Шишкин М.М., 2000; Kreiger A.E., 1993; Charteris D.G.,1995).
За последние несколько лет выявлена высокая эффективность интравитреального применения ингибиторов VEGF у пациентов с экссудативной формой ВМД. К сожалению, эффективность этого метода кратковременна, что требует повторных введений препарата. По литературным данным в лечении выполняется от 3 до 5 инъекций в течении года. В некоторых случаях кратность интравитреальных введений может достигать до 24 раз в течение двух лет (Geitzenauer, Wolfgang, 2008). Естественно, что при такой частоте хирургических вмешательств увеличивается риск возникновения различного рода интра- и послеоперационных осложнений. К ним относятся гемофтальм (0,03 %), разрыв и отслойка сетчатки (0,02 %), инфекционный эндофтальмит (0,04 %), травматическая катаракта (0,06 %), воспалительный и пролиферативный процесс. На долю осложнений воспалительного характера приходится 0,2- 1 % случаев. Современные исследования ориентированы на разработку комбинированных методов терапии с целью усиления и пролонгирования эффективности лечения, а также уменьшения частоты вмешательств.
Актуальным является разработка малоинвазивных щадящих методов, позволяющих повысить эффективность лечения и снизить риск осложнений, что и определило цель и задачи нашего исследования.
Цель работы
Повышение эффективности хирургического лечения влажной формы ВМД путем разработки комбинированной фармакохирургической малоинвазивной методики и прогнозирования исходов болезни.
Задачи
1. Оценить морфологические изменения сетчатки глаза после однократной и повторной интравитреальной инъекции антиангиогенного препарата в эксперименте.
2. Определить динамику уровня цитокинов и TGF- в слезной жидкости на фоне антиангиогенной терапии у больных с влажной формой ВМД.
3. Изучить эффективность интравитреального применения антиангиогенного препарата Луцентис при влажной форме ВМД.
4. Разработать фармакохирургический способ лечения ВМД на основе малоинвазивной витрэктомии с интраокулярным введением антиангиогенного препарата.
5. Выявить прогностическую значимость клинико-морфологических и иммунологических факторов и уточнить критерии анатомо-функциональных показателей для выбора объема хирургического вмешательства и прогнозирования исходов хирургического лечения ВМД.
Научная новизна
Впервые на основании экспериментальных исследований выявлено усиление пролиферативных изменений в сетчатке глаза после повторных интравитреальных инъекций антиангиогенного препарата.
Изучено изменение уровня трансформирующего фактора роста в слезной жидкости у больных с ВМД на фоне интраокулярного применения антиангиогенного препарата.
Впервые предложен комбинированный фармакохирургический способ лечения влажной формы ВМД на основе задней частичной витрэктомии и интраокулярного введения антиангиогенного препарата.
Определена прогностическая значимость клинико-морфологических и иммунологических факторов и предложены критерии для выбора объема хирургического лечения влажной формы ВМД.
Практическая значимость
-
Разработана и внедрена в клиническую практику комбинированная методика лечения влажной формы ВМД, позволяющая достичь высоких анатомо-функциональных результатов и стабилизации зрительных функций на более длительный срок.
-
Разработанный способ прогнозирования течения болезни в послеоперационном периоде позволяет проводить отбор пациентов на хирургическое лечение на основании клинико-морфологических и иммунологических критериев и снижает необходимость повторных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
Развитие пролиферативного (фиброзного) процесса в сетчатке глаза после повторных интравитреальных инъекций в эксперименте, что необходимо учитывать в клинической практике.
Комбинированный хирургический способ терапии влажной формы ВМД с применением задней частичной витрэктомии с интраокулярным введением антиангиогенного препарата.
Повышение уровня TGF- в слезной жидкости на фоне терапии способствует развитию фиброзного процесса в сетчатке глаза.
Способ прогнозирования течения болезни и отбор пациентов на основе установленных критериев клинико-морфологических и иммунологических показателей, позволяющий повысить эффективность лечения влажной формы ВМД.
Внедрение в практику
Предложенный метод лечения больных с влажной формой ВМД внедрен в Уфимском НИИ глазных болезней. Материалы и основные выводы диссертационной работы включены в лекционный курс и использованы в учебном процессе, в подготовке клинических ординаторов, на циклах усовершенствования и повышения квалификации врачей.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Ижевские родники» (Ижевск, 2008г.), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаз» (Уфа, 2008г.), научно-практической конференции «Витреоретинальный клуб» (Москва, 2009г.), Евро-Азиатской конференции по офтальмологии, (Екатеринбург, 2009г.), научно-практической конференции, посвященной памяти Г. Кунта (Германия, Зенфтенберг, 2009г.), международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010г.), научно-практической конференции «Витреоретинальный клуб» (Москва, 2010г.).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры глазных болезней ИПО и кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, глазного отделения Самарской областной клинической больницы им.М.И.Калинина, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского 29 июня 2010 г.
Публикации и патенты
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, 1 из которых - в издании, рекомендуемом ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований. Получено 2 патента на изобретения РФ: Способ лечения возрастной макулярной дегенерации №2368359 от 27.09.2009 г.; Способ герметизации склеральных доступов №2372066 от 10.11.2009 г..
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает в себя 222 источника, из которых 82 отечественных и 140 зарубежных.
