Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы (эпидемиология, факторы риска, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, современны подходы к лечению возрастной макулярной дегенерации) 9
Глава 2. Материал и методы 45
Глава 3. Клинико- морфофункциональные и иммунологические особенности различных форм ВМД 53
3.1. Клинико-морфофункциональные особенности пациентов с поздними формами ВМД 54
3.2. Особенности гемодинамики глаза при разных формах ВМД 60
3.3. Особенности локального и системного иммунного статуса глаза при разных формах ВМД 63
Глава 4. Результаты лечения неоваскулярной вмд препаратом луцентис 66
4.1. Динамика клинико-морфофункциональных изменений на фоне антиангиогенной терапии Луцентисом 67
4.2 Изменение показателей гемодинамики сосудов глаза на фоне антиангиогенной терапииЛуцентисом 70
4.3. Изменения содержания VEGF и PEDF в слезной жидкости и сыворотке крови 84
Выводы 99
Практические рекомедации 100
Список литературы 1
- Материал и методы
- Особенности гемодинамики глаза при разных формах ВМД
- Особенности локального и системного иммунного статуса глаза при разных формах ВМД
- Изменение показателей гемодинамики сосудов глаза на фоне антиангиогенной терапииЛуцентисом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из основных причин снижения зрения, вплоть до слепоты и слабовидения, среди взрослого населения (Либман Е.С., 2000, 2006; Астахов Ю.С., 2008; Нероев В.В., 2009, 2011). С возрастом заболеваемость, частота и темпы прогрессирования ВМД нарастают, составляя менее 10% в возрасте от 43 до 54 лет и более чем втрое выше в возрастной группе от 75 до 85 лет (Klein R., Klein B.E., 1992, 1993).
Заболевание включает в себя совокупность изменений центральной области сетчатки, связанных с возрастом, которые можно условно разделить на последовательные стадии (Кацнельсон Л.А., 1990; Измайлов А.С., 2001; Лысенко В.С., 2001; Акопян В.С., 2002; Иванишко Ю.А., 2006). Начальные признаки ВМД (ранняя стадия) включают появление мелких ретинальных друз. Промежуточная стадия ВМД характеризуется появлением крупных друз, как правило, в сочетании с пигментными миграциями. Позднюю стадию ВМД ознаменовывает возникновение хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) или «географической атрофии» в зоне фовеа, приводящих к значительному снижению зрения (American Academy of Ophtalmology; 2005). Среди случаев поздней стадии ВМД на долю атрофической формы приходится около 10%, влажная форма ВМД развивается в 90% (Soubrane G., 1990; Freud K.V.,1993). Факторы, влияющие на возникновение тех или иных изменений и определяющие развитие одной из форм поздней ВМД (неоваскулярной и атрофической), остаются до конца неясными.
В последние годы активно изучается роль иммунологических факторов в развитии данной патологии. Показано, что друзы содержат иммунологически активные молекулы, а также фрагменты клеток пигментного эпителия (ПЭ) (Johnson L.V., 2001). Прогрессирование патологического процесса и развитие поздних форм ВМД сопровождается усугублением локальной ишемии, нарушением тканевой перфузии и гиперпродукцией ангиогенных ростовых факторов. Возникает дисбаланс между про- и антиангиогенными факторами, что приводит к нарушению физиологической стабильности сосудистой системы, запуская патологический ангиогенез (Bandello F., 2010; Risau W., 1997). Среди целого ряда ростовых факторов семейство VEGF является ключевым регулятором ангиогенеза при ВМД (Ferrara N., 2003; Honda M., 2000; Ishibashi T., 1997).
Однако развитие неоваскуляризации зависит не только от уровня экспрессии проангиогенных факторов, но и от уровня продукции антиангиогенных факторов (Adams R.H., 2007; Distler J.H.W., 2003; Tabruyn S.P., 2007). Главным ингибитором ангиогенеза является фактор, выделенный из ПЭ - PEDF. Этот цитокин продуцируется не только клетками ПЭ, но и эндотелиальными клетками ретинальных сосудов (Streilein J.W., 1997; Ambati J., 2003; Tombran-Tink J., 2004). Особенности иммунопатогенеза атрофической ВМД остаются неясными, что определяет наш интерес к целенаправленному изучению данной проблемы.
Сосудистая теория патогенеза ВМД включает первичные нарушения кровообращения в хориоидее, которые впоследствии приводят к поражению ПЭ (Friedman E.A., 1997, 2000; Harris A., 1999; Lutty G., 1999; Ciulla T.A., 2001). Однако особенности изменений глазного кровотока при различных клинических формах ВМД недостаточно изучены в настоящее время. Помимо качественной оценки нарушений гемоциркуляции в сосудистой оболочке глаза, важную роль играет количественная оценка состояния кровотока в сосудах сетчатки и хориоидеи с определением основных гемодинамических параметров. Полученные данные могут быть использованы для оценки особенностей клинических форм ВМД и результатов антиангиогенной терапии.
Лечение ВМД остается трудной и до конца нерешенной задачей. В настоящее время основные лечебные мероприятия направлены на борьбу с ХНВ с помощью ингибиторов ангиогенеза, в частности, препаратом Луцентис. Как было показано в крупномасштабных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях, интравитреальные инъекции Луцентиса приводят к снижению активности новообразованных сосудов, уменьшению степени выраженности макулярного отека и улучшению зрения этих пациентов (Rosenfeld P.J., 2006; Carl D.R., 2008; Lalwani G.A., 2009; Schmidt-Erfurth U., 2010). Однако неясными для каждой конкретной клинической ситуации остаются прогноз функциональных результатов лечения и причины резистентности к антиангиогенной терапии, которая, по данным различных авторов, составляет от 10 до 30% случаев.
Все это делает актуальным комплексное целенаправленное изучение поздней ВМД, особенностей клинических, иммунологических и гемодинамических изменений на фоне антиангиогенной терапии.
Целью работы явилось определение клинико-функциональных и иммунологических особенностей неоваскулярной и атрофической форм ВМД, критериев прогнозирования и оценки эффективности антиангиогенной терапии.
Задачи:
-
Изучить клинико-гемодинамические особенности поздней ВМД на основании современного комплексного обследования, включающего флюоресцентную ангиографию глазного дна, оптическую когерентную томографию, допплерографические методы и провести сравнительный анализ исследований показателей при неоваскулярной и атрофической формах ВМД.
-
Определить иммунологические особенности атрофической и неоваскулярной форм поздней ВМД и провести корреляцию с результатами клинико-морфофункциональных показателей.
-
Изучить влияние анти-VEGF терапии на клинико-функциональные и иммунологические показатели у пациентов с неоваскулярной ВМД.
-
Разработать критерии прогнозирования результатов и оценки эффективности терапии Луцентисом.
Научная новизна
-
Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование, направленное на выявление патогенетических особенностей неоваскулярной и атрофической форм поздней ВМД.
-
Впервые определены особенности регионарного глазного кровотока при атрофической и неоваскулярной формах ВМД.
-
Изучены изменения гемодинамики в сосудах глаз на фоне антиангиогенной терапии при неоваскулярной форме ВМД.
-
Выявлены иммунологические факторы, влияющие на клинико-морфофункциональный результат лечения Луцентисом у пациентов с неоваскулярной формой ВМД.
Практическая значимость
1. Определены допплерографические и иммунологические критерии дифференциальной диагностики неоваскулярной и атрофической форм ВМД.
2. Разработаны гемодинамические и иммунологические критерии эффективности анти-VEGF терапии при неоваскулярной ВМД.
3. Разработан алгоритм клинико-иммунологического мониторинга больных, получающих анти-VEGF терапию, направленный на повышение эффективности лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексное клинико-иммунологическое исследование позволяет выявить патогенетические особенности влажной и атрофической форм поздней ВМД: значительное повышение уровня VEGF в сыворотке крови при атрофической форме и снижение до минимального уровня PEDF при неоваскулярной форме ВМД.
2. Изменения регионарного глазного кровотока при поздних формах ВМД характеризуются снижением систолической скорости кровотока и увеличением вазорезистентности в системе ЦАС и ЗКЦА.
3. Полученные клинико-морфофункциональные результаты через 18 месяцев наблюдения свидетельствуют об эффективности препарата Луцентис в 88% случаев у пациентов с неоваскулярной ВМД.
4. Иммунологические факторы (VEGF и PEDF в слезной жидкости и сыворотке крови) влияют на клинико-функциональный результат лечения Луцентисом и могут рассматриваться в качестве критериев прогнозирования результатов лечения Луцентисом у пациентов с неоваскулярной формой ВМД.
5. Корреляция динамики показателей глазного кровотока и клинико-функциональных изменений позволяет расценивать максимальную систолическую скорость и индекс вазорезистентности в ЦАС и ЗКЦА как дополнительные критерии оценки эффективности лечения Луцентисом.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012, 2013), 12-ой конференции Европейского общества ретинологов «Euroretina 2012» (Милан, 2012), международной конференции «The 4th World Congress on Controversies in Ophthalmology (COPHy) (Будапешт, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2- в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, отдела патологии сетчатки и зрительного нерва.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материал и методов, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 41 отечественных и 260 зарубежных источников. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, 26 рисунка.
Материал и методы
Роль наследственного фактора подтверждается эпидемиологическими исследованиями в семьях, где выявлены случаи ВМД [149, 189, 213, 246, 250, 253, 293]. Открытие главного ВМД - ассоциированного гена произошло в 2005 году, когда был идентифицирован ген фактора комплемента Н [70, 97, 98, 103, 134, 140, 142, 169, 298]. Фактор комплемента Н- ингибиторный ген системы комплемента врожденного иммунитета. Он регулирует систему комплемента, которая, в свою очередь, регулирует атаку иммунной системы против различных инфекций и патологических клеток, нормальные клетки при этом не повреждаются Пациенты, гомозиготные по аллели риска Y402H фактора комплемента Н, характеризуются увеличением риска развития ВМД в 7,4 раза [169].
Выявлены также другие гены, тесно связанные с риском развития ВМД. Это АКМ82(также известный как LOC387715) и HTRA1, которые локализованы на хромосоме 10q26. ВМД- ассоциированные полиморфизмы генов ARMS2 (rsl0490924; A69S) и HTRA1 (rsl 1200638) находятся в тесном неравновесном сцеплении, что делает неразличимым влияние каждого гена на статистический анализ [151]. Позже, группа исследователей показала, что именно ген ARMS2 обеспечивает высокую взаимосвязь хромосомы 10q26 с развитием ВМД [158].
Генетическая предрасположенность к ВМД отличается у представителей разных этнических групп. Например, ген фактора комплимента Н незначительно ассоциирован с ВМД у представителей жителей Японии и Китая, тогда как некоторые аллельные формы LOC387715/HtrAl, напротив, запускают развитие ВМД у них в большей степени [280]. Однако прогрессирование ВМД обусловлено не только выше описанными негативными факторами, но и увеличением продолжительности жизни и улучшением качества диагностики, позволяя рассматривать данную патологию не только как медицинскую, но и как существенную социально-экономическую проблему.
Патогенез ВМД остается до конца неясным и является главным объектом изучения многих исследований. Помимо генетических дефектов, а также первичного старения пигментного эпителия и мембраны Бруха [10,13, 22, 27, 35, 38, 60 , 92 , 119, 133, 219, 265], огромный вклад в возникновении ВМД имеют развитие иммунного воспаления [36, 16, 251, 152, 209] гипоксия с нарушением тканевой перфузии, которые до сих пор рассматриваются как наиболее значимые звенья патогенеза этого заболевания [222, 195,202].
Хотя ВМД не является классическим воспалительным заболеванием, в развитии этого заболевания воспалительные клетки играют важную роль. Показано, что начальные проявления ВМД - друзы, представляющие собой внеклеточные отложения (расположенные между РПЭ и мембраной Бруха, а также внутри нее) содержат фрагменты клеток РПЭ и иммунологически активные молекулы (амилоид Р и В, фрагменты системы комплемента СЗ, С5 и C5b-9 , CD46) [ 141, 85, 282, 291]. В зоне формирования друз наблюдаются признаки иммуно-ассоциированного воспаления- белки острой фазы, клеточная инфильтрация (макрофаги, лимфоциты, гигантские клетки), иммуноглобулины, происходит активация комплемента и микроглии, вызывающих продукцию целого ряда провоспалительных цитокинов и хемокинов. Прогрессирование патологического процесса и развитие поздних форм ВМД (неоваскулярная и атрофическая ВМД), сопровождается усугублением локальной ишемии, нарушением тканевой перфузии, что также приводит к гиперпродукции ангиогенных ростовых факторов. Возникает дисбаланс между про- и антиангиогенными факторами, что приводит к нарушению физиологической стабильности сосудистой системы, запуская патологический ангиогенез [223,42,66, 126,127].
Активация ангиогенеза представлена повышением уровня целого ряда ростовых факторов: фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста семейства фибробластов(РОР), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста (TGF), фактор некроза опухоли (FNO-a), инсулиноподобный фактор роста (IFG), эпидермальный фактор роста (EGF), индуцируемый гипоксией фактор (HIF), стромальный фактор роста (SDF), интерлейкины (IL-1,6,8,13), ангиопоэтины, сосудистые эндотелиальные кадерины (VE кадерин) [203, 100]. Среди которых, семейство VEGF является ключевым регулятором как нормального ангиогенеза (во время эмбриогенеза), так и ангиогенеза при разных заболеваниях, сопровождающихся развитием неоваскуляризации, в частности, ВМД [126, 171, 238, 296, 127, 65, 66, 56]. VEGF- гликопротеиновый гомодимер с молекулярной массой 45 кДа, встречающийся в четырех основных изоформах -VEGF-121,-165,-189,-206 [104], каждая из которых характеризуется собственной молекулярной массой, способностью связывать гепарин и кислоту, что обеспечивает возможность связываться с поверхностью клетки и внеклеточным веществом. При гипоксии синтез VEGF в клетках ПЭ значительно увеличивается. Он секретируется с базальной части клеток в межклеточный матрикс, а затем проникает через мембрану Бруха к сосудам собственно сосудистой оболочки. Связываясь с клетками эндотелия хориокапилляров, VEGF запускает сигнальный каскад, который вызывает синтез белков, контролирующих клеточную пролиферацию. Последнее приводит к развитию аномальных сосудов.
Особенности гемодинамики глаза при разных формах ВМД
Кровоток в глазной артерии (ГА) определяли от места изгиба сосуда вокруг зрительного нерва до верхнего угла орбиты (в среднем на глубине 20 мм). Для спектра ГА характерно наличие заостренной систолической волны, узкой зоны спектра с концентрацией частот в систолу вблизи их максимального значения и высокой пологой диастолической составляющей. В норме спектры кровотока, полученные в ГА, были симметричны с обеих сторон. Центральную артерию сетчатки (ЦАС) и центральную вену сетчатки (ЦВС) лоцировали в толще ствола зрительного нерва на расстоянии 2 мм от заднего полюса глаза. Спектры этих сосудов обычно накладываются друг на друга. Задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА) - медиальные и латеральные - идентифицировали параллельно стволу зрительного нерва в его ретробульбарной части на расстоянии 1,5 - 2,5 мм от зоны проекции ЦАС. Поток крови в них направлен строго в сторону глазного яблока. ЗКЦА заканчивались сосудистыми сплетениями в проекции угла, образованного стволом зрительного нерва и склерой. Задние длинные цилиарные артерии (ЗДЦА) визуализировались латеральнее места расположения ЗКЦА.
После проведения идентификации орбитальных сосудов, переходили к выполнению импульсной допплерографии с количественной оценкой допплеровского спектра кровотока по следующим показателям: максимальной систолической скорости (Vsyst), конечной диастолической скорости (Vdiast), индекса резистентности или периферического сопротивления Pourselot (RI).
Vsyst - наибольшая линейная скорость движения отдельных частиц крови в потоке в момент его максимального ускорения в систолу, отражается в самом большом по величине отклонении допплеровской кривой. Vdiast - зависит от сопротивления кровотоку дистальнее точки измерения: чем больше это сопротивление, тем меньше диастолическая скорость. RI - рассчитывается как соотношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей к максимальной систолической скорости: RI= (Vsyst-Vdiast)/Vsyst. Определение его необходимо для оценки состояния сосудистой системы проксимальнее и дистальнее исследуемого сосуда. Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории иммунологии и вирусологии (руководитель - д.б.н., профессор О.С. Слепова).
Для оценки локальных иммунологических показателей исследовали слезную жидкость (СЖ) из глаз с ранними и поздними формами ВМД. Системные иммунологические сдвиги оценивались по результатам тестирования сыворотки крови (СК). Показатели оценивали до начала терапии Луцентисом, а также через 1 месяц после каждой инъекции.
В качестве скринингового метода для оценки локального и системного иммунного (цитокинового) статуса больного был выбран высокочувствительный и специфичный тест — иммуноферментный анализ (ИФА), с помощью которого определяли выработку про- и антиангиогенного факторов VEGFHPEDF.
Для определения содержания VEGF использовали тест систему «Human VEGF-A BioLISA», Bender MedSystems; чувствительность- 7,26 пг/мл, диапазон концентраций - от 16 до 2000 пг/мл. Содержание PEDF определяли с помощью тест системы «Chemokine PEDF Sandwich ELISA kit», Chemicon international (чувствительность - 0,9 нг/мг, диапазон определяемых концентраций - от 0,9 до 62,5 нг/мг). Забор проб проводился по стандартной методике. Пробы хранилисьпри t - 70С.
Введение лекарственных средств в стекловидное тело интравитреальное введение 0,5 мг (0,05 мл) Ранибизумаба (Луцентис, Новартис, Швейцария) осуществлялось в условиях операционной с соблюдением правил асептики под местной анестезией. Инъекция проводилась в 4 мм от лимба, через плоскую часть цилиарного тела. За 2-3 дня до и после инъекции назначались 3-х кратные инстилляции антибиотиков. Повторные инъекции ингибиторов ангиогенеза осуществлялись не ранее, чем через 1 месяц.
Методы статистической обработки материала При анализе полученных результатов количественные переменные описывались числом пациентов, средним арифметическим значением, стандартным отклонением от среднего арифметического значения, минимальным и максимальным значением. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами).
Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. Для оценки полученных результатов использовались t-критерий Стьюдента и критерий Шеффе множественных сравнений в зависимости от типа распределения. Расчет выполнялся на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatSoft Inc., USA), а также с помощью компьютерной программы «Biostat». Линейные величины сравнивали с помощью t критерия Стьюдента, нелинейные - с помощью критерия %2 Пирсона, при малой выборке использовали точный критерий Фишера. Достоверным считали отличие при р 0,05.
Информация, содержащаяся в протоколах, вводилась в компьютер вручную, после чего проводилась программная и визуальная проверка данных на полноту, допустимые диапазоны, логические и медицинские взаимосвязи. Все ошибки, обнаруженные в ходе процесса контроля качества, были исправлены.
Особенности локального и системного иммунного статуса глаза при разных формах ВМД
Важным критерием оценки состояния гемодинамики в глазных сосудах малого диаметра является индекс периферического сопротивления, или индекс резистентности (RI).
На глазах с неоваскулярной ВМД RI в ГА находился в пределах нормы (0,72±0,01, при нормальном значении 0,71±0,04), в группах с атрофической формой и друзами наблюдалось незначительное его повышение (0,74± 0,02 и 0,78± 0,08 соответственно; р 0,05).
Статистически достоверное повышение RI по сравнению с контролем выявлено в ЦАС на глазах с неоваскулярной и атрофической формами ВМД (0,78 ± 0,03 и 0,76 ± 0,02 соответственно, контроль- 0,63± 0,03). У пациентов с сухой ВМД RI в ЦАС находился в пределах нормы (0,69±0,02).
Исследование индекса резистентности в ЗКЦА выявило значительное повышение этого показателя у пациентов с поздними формами ВМД по сравнению с контролем (табл.2). Максимальное повышение RI наблюдали в группе с атрофической ВМД (0,74±0,04). При сухой форме ВМД изменений RI в ЗКЦА не наблюдалось (0,62±0,02).
Таким образом, анализ результатов наших исследований выявил, что при начальной и промежуточной стадии ВМД имело место нарушение магистрального кровотока (снижение Vsyst и повышение RI в ГА), а поздние формы ВМД сопровождались увеличением вазорезистентности в ЦАС и ЗКЦА. При этом, более выраженные нарушения кровотока имели место в ЗКЦА, в которых отмечалось достоверное снижение Vsyst и повышение RI. В отличие от неоваскулярной формы ВМД, при атрофической форме регистрировали снижение показателей Vsyst в ЦАС, что свидетельствует о дефиците кровотока не только в хориоидальных, но и в ретинальных сосудах при этой форме ВМД. 3.3. Особенности локального и системного цитокинового статуса глаза при разных формах ВМД
Иммунологические исследования проводилось до начала специфической терапии (антиангиогенной терапии Луцентисом). Объектом исследования явились глаза как с неоваскулярной и атрофической формами ВМД (поздняя стадия ВМД, или категория AREDS 4), так и парные глаза с друзами (начальная и промежуточная стадии ВМД, или категории 2, 3 AREDS).
Определяли уровни про- и антиангиогенных факторов VEGF и PEDF в слезной жидкости (СЖ) и сыворотке крови (СК).
Анализ локального и системного цитокинового статуса глаза при разных формах ВМД представлен в таблице №3.
Результаты исследования обнаружили тенденцию к повышению уровня VEGF в СЖ в глазах с поздними формами ВМД по сравнению с контрольной группой. Вместе с тем, отмечен широкий разброс индивидуальных показателей (от 585 до 1907 пг/мл - в глазу с ХНВ). В пробах СЖ при неоваскулярной и атрофической формах ВМД определили примерно равные уровни VEGF, что составило 1329±231пг/мл и 1339±279 пг/мл соответственно, при контрольных значениях-1142±40 пг/мл. В парных глазах с друзами содержание VEGF в СЖ было выше уровня этого показателя при поздних формах и составило 1577±234 пг/мл, что, однако, достоверно не превышало средний контрольный уровень (р 0,05). В парных глазах с друзами содержание VEGF в СЖ составило 1577±234 пг/мл, что, в отличие от поздних форм, наиболее заметно превышало средний контрольный уровень, однако это повышение являлось статистически недостоверным (р 0,05).
Содержание PEDF в СЖ глаз с неоваскулярной и атрофической формами ВМД существенно не отличалось от контроля, составляя 28±7,4 нг/мг, 23±4,2 нг/мг и 23±5,2 нг/мг соответственно. Сравнение проб СЖ из глаз с неоваскулярной ВМД с пробами из парных глаз, с начальными или промежуточными стадиями заболевания, также не выявило статистически значимых отличий. Тем не менее, в парных глазах секреция PEDF, как и VEGF, была несколько выше (33±2,6нг/мг, р 0,05).
При атрофической форме сравнительный анализ иммунологических показателей с парным глазом не проводился в связи с преимущественно двусторонним поражением «географической» атрофией, и, следовательно, малым числом клинических случаев разных категорий по AREDS.
Примечание: n-число глаз, - достоверность различий иммунологических показателей по сравнению с группой контроля(р 0,05) Исследование СК не выявило значимых сдвигов показателей системного уровня VEGF у пациентов с неоваскулярной ВМД. Прослеживалась лишь тенденция к повышению содержания VEGF у этих больных (260±48 пг/мл, р 0,05). У пациентов с атрофической формой ВМД наблюдали более выраженное повышение VEGF по сравнению с нормальными значениями (358±137 пг/мл и192±62 пг/мл; р 0,05).
Содержание PEDF в СК в обеих клинических группах было ниже, чем в группе контроля (4±0,7 пг/мл), составляя 1,29±0,08 пг/мл и 2,13±1,16 нг/мл при неоваскулярной и атрофической формах соответственно. Достоверное снижение при этом наблюдалось при неоваскулярной ВМД (р 0,05).
Таким образом, нами отмечена тенденция к ослаблению местной секреции обоих изучавшихся факторов (VEGF и PEDF) на поздней стадии (как атрофической, так и неоваскулярной форме) заболевания по сравнению с начальной и промежуточной стадиями. Вероятно, это связано с временным компенсаторным увеличением продукции про- и антиангиогенных ростовых факторов на ранних стадиях заболевания.
Целенаправленный сравнительный анализ показателей, полученных у больных с неоваскулярной и атрофической формами ВМД, не выявил существенной разницы в содержании VEGF и PEDF в СЖ. Наиболее заметные различия между двумя формами поздней ВМД отмечены при исследовании периферической крови (системные иммунные сдвиги). Обнаружено значительное повышение уровня VEGF в СК при атрофической форме и максимальное снижение уровня PEDF- при неоваскулярной форме ВМД. Мы полагаем, что эти данные представляют интерес для расширения понимания иммунопатогенеза ВМД и требуют дальнейших исследований.
Изменение показателей гемодинамики сосудов глаза на фоне антиангиогенной терапииЛуцентисом
Ретроспективный анализ выявил зависимость результатов антиангиогенной теарпии от исходного иммунного фона, которая представлена в таблице №11.
Положительный клинико-функциональный результат (улучшение и/или стабилизация зрительных функций) наблюдали у всех пациентов с высоким, по сравнению с контролем, исходным уровнем VEGF в СЖ глаз с ХНВ (1685±83 пг/мл). Следует отметить, что у этих пациентов содержание VEGF в СЖ глаз с ХНВ всегда было выше, чем в парных глазах (849±207 пг/мл; р 0,05).
Положительный результат лечения был достигнут и у большинства пациентов -42 глаза (97,7%) со средним, близким по значению с группой контроля содержанием VEGF в СЖ глаз с ХНВ (1084± 44 пг/мл). В СЖ парных глаз этих пациентов уровень VEGF составлял 1053± 47пг/мл; р 0,05.
При минимальном, сниженном по сравнению с контролем, уровне VEGF в СЖ глаз с ХНВ применение Луцентиса привело к положительному морфофункциональному результату только в половине случаев (9 глаз; 50% случаев). В остальных 9 глазах наблюдалось прогрессирование процесса. Принципиальным отличием между пациентами с положительным и отрицательным результатами лечения явилось соотношение исходного уровня VEGF в пораженном ХНВ и парном глазах (с ретинальными друзами): при положительной динамике лечения содержание VEGF в глазах с ХНВ (757± 46 пг/мл) было достоверно выше, чем в парном глазу (621± 35пг/мл, р 0,05), тогда как у пациентов с отрицательной динамикой, напротив, более высокий уровень отмечался в парном глазу (1056±123 против 745±92 пг/мл). Таблица №11
Статистически достоверной разницы результатов лечения в зависимости от исходных уровней VEGF в СК обнаружено не было. Однако следует отметить, что при более высоком уровне (272±66 пг/мл) положительный эффект наблюдался несколько чаще, чем при низком (38±9 пг/мл) - 85,7% и 57,1% соответственно (р 0,05).
Наблюдения в динамике обнаружили несколько моделей реагирования больных на анти-VEGF терапию в зависимости от исходных показателей иммунного статуса. Наиболее явно это проявилось при сопоставлении пациентов с исходно высоким и низким уровнем VEGF в СЖ глаз с ХНВ. При высоких фоновых значениях наблюдалось постепенное их снижение после каждой последующей инъекции Луцентиса вплоть до нормализации, что коррелировало с выраженной положительной динамикой или стабилизацией зрительных функций (рис.20)
Рассмотрим клинический пример положительной динамики лечения у пациента с исходно высоким уровнем VEGF в глазу с ХНВ (рис. 21, 22). Клинический пример №3 (рис. 21, 22) У больных с низким фоновым уровнем VEGF в СЖ глаз с ХНВ применение Луцентиса, напротив, вызывало повышение содержания VEGF. Причем, в случаях положительного клинического исхода эта тенденция была стойкой, вплоть до достижения контрольных значений (рис.23).
При ухудшении зрительных функций изменение содержания VEGF носило волнообразный (непоследовательный) характер (рис.24). Следует отметить, что такой тип реакции на анти-VEGF терапию имел место при ХНВ, в сочетании с массивными кровоизлияниями. Изменение содержания VEGF в СЖ при неблагоприятном клинико-функциональном результате у пациентов с исходно низким уровнем VEGF Рассмотрим пример неблагоприятного результата лечения неоваскулярной ВМД с обширным макулярным кровоизлиянием у пациента с исходно низким уровнем VEGF в слезной жидкости (рис.25, 26). Клинический пример №4 (рис. 25, 26)
Пациент С, 62 года. Диагноз: ОЙ- Возрастная макулярная дегенерация, ОС-неоваскулярная форма, с макулярным кровоизлиянием. До лечения максимально корригированная острота зрения- 0,2. Рис. 25 А. Цветная фотография глазного дна. В области заднего полюса глазного дна определяется массивное пре- и субретинальное кровоизлияние. Б. ОКТ. Высокая геморрагическая отслойка пигементного эпителия, с локальной отслойкой нейроэпителия по периферии. Хориоидальная неоваскуляризация не визуализируется.
Тот же пациент через 2 месяца наблюдения (2 инъекции Луцентиса) максимально корригированная острота зрения— 0,1. В. Цветная фотография глазного дна.
В заднем полюсе глазного дна проминирующий фокус хориоидальной неоваскуляризации с частично организовавшимися геморрагиями и остаточными «свежими» - вокруг фокуса. г.окт Фокус гиперрефлективности, соответствует хориоидальной мембраны. Макулярный кистовидный отек.
Исследование защитного фактора PEDF на фоне анти-VEGF терапии Луцентисом не выявило изменений этого фактора в слезной жидкости и сыворотке крови.
Таким образом, полученные нами данные подтвердили представление о целенаправленном воздействии Луцентиса на локальную выработку VEGF, индикатором которой служило содержание этого фактора в СЖ. Возможным объяснением широкого разброса показателя VEGF могут быть особенности клинической картины, давность процесса, а также участие целого ряда других иммунологически активных факторов (ангиогенных, провоспалительных) в патогенезе ХНВ, которые могут доминировать на разных этапах развития патологии.
Вполне ожидаемым явилось вызванное антиангиогенной терапией снижение исходно повышенного уровня VEGF в СЖ глаз с ХНВ до нормальных значений, сочетавшееся с положительным морфофункциональным эффектом лечения. Вместе с тем, наше внимание привлек тот факт, что лечение Луцентисом могло вызывать не только снижение исходно высокого уровня, но и парадоксальное (учитывая состав препарата) повышение низкого уровня VEGF. При этом в случаях нормализации содержания VEGF в СЖ результат терапии также оказался положительным. В целом, это указывает на иммуномодулирующий эффект Луцентиса, который широко в литературе не обсуждается и, по-видимому, нуждается в целенаправленном изучении.
Случаи «неуспеха» применения Луцентиса, по нашим наблюдениям, также ассоциировались с исходно низким уровнем VEGF в СЖ глаз с ХНВ. У этих пациентов отсутствовала тенденция к нормализации VEGF (нестабильная динамика). Характерным критерием для них являлась статистически значимая разница между низким уровнем VEGF в СЖ глаз с ХНВ и в парных глазах.
Трудно объяснимой остается и отмеченная нами определенная динамика содержания VEGF в СЖ парного глаза в ответ на лечение Луцентисом. Хотя сам феномен содружественной иммунологической реакции (а также биохимической, электрофизиологической) известен и обсуждается в литературе в аспекте двусторонней офтальмопатологии.
Следует отметить, что мы не обнаружили достоверной связи между результатами лечения Луцентисом и содержанием VEGF в СК, а также изменением его после интравитреальных инъекций препарата, что, в целом, подтверждает преимущественно локальное действие Луцентиса. Обобщая представленный материал, мы полагаем, что для углубления понимания причин столь широкого разброса индивидуальных показателей уровня уровней VEGF в СЖ и СК у больных с влажной ВМД, расшифровки «тонких» механизмов действия Луцентиса требуются дальнейшие целенаправленные исследования. Независимо от этого, полученные данные свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода, актуальности иммунологи ческого контроля при решении вопроса о назначении антиангиогенной терапии и прогнозировании ее эффективности.
